ACUERDO FINANCIERO

ACUERDO FINANCIERO

Entiendo que mi seguro dental es un contrato entre la compañía de seguros y yo, y no entre la compañía de seguros dental y Xx. Xxxx, y que sigo siendo plenamente responsable de todos los gastos dentales que mi compañía de seguros no paga (mi parte se estima en el momento de mi visita). En el caso de que no tenga seguro dental, el pago en su totalidad, es requerido en el momento del servicio. Estos cargos se deben pagar en efectivo, cheque, tarjeta de crédito (Visa, MasterCard, Discover o American Express) También cedo todos los beneficios del seguro a Xx. Xxxx. Cualquier pago recibido por el Xx. Xxxx, de cualquier cobertura de seguros, será acreditado a mi cuenta. Entiendo que el seguro paga por un programa de tarifas UCR que no es necesariamente el mismo que el programa de tarifas de esta oficina, y que la diferencia de seguro citado es sólo una estimación, por lo que cualquier diferencia entre lo que ha sido citado y es efectivamente pagado por mi compañía de seguros es mi responsabilidad. Entiendo que todos los honorarios citados serán válidos durante 3 meses a partir de la fecha el plan de mi tratamiento. Además, entiendo que un cargo por atraso será agregado a cualquier saldo vencido y que un cargo de servicio se añadirá a cualquier cheque devuelto. Citas: Estoy de acuerdo en que debo de comunicarme con la oficina de Tu Dentista para cambiar o cancelar mis citas con el dentista o la higienista con previo aviso de 48 horas. Nuestra oficina tiene un cargo de $50.00 por cada hora que hemos reservado para su tratamiento. Para evitar este cargo por favor de llamar a nuestra oficina mínimo de 48 horas antes de su cita. Por este medio doy mi consentimiento para la divulgación de mis registros rutinarios de salud pertinentes para el procesamiento de mis reclamaciones de seguros dentales (si procede) o con el propósito de consultar con otros proveedores de salud y especialistas en lo que respecta a mi tratamiento.
Paciente / Firma del Tutor Legal Fecha
Firma del Doctor	Fecha