INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Acuerdo financiero del paciente
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Deducible/coaseguro: Todos los coaseguros y deducibles aplicables deben pagarse al momento del servicio. Se proporcionará un estimado y el pago deberá realizarse antes de que se presten los servicios. Esto no constituye un pago final y cualquier saldo adicional adeudado que se adjudique después del reclamo del seguro deberá pagarse al momento de recibir la factura. Iniciales
Copagos: Su compañía de seguros nos exige cobrar los copagos al momento del servicio. Debido a las leyes estatales y federales, no se eximirán los copagos. Iniciales
Cheques: Los cheques devueltos pueden estar sujetos a una tarifa de $30.00. Iniciales
Pacientes que pagan en efectivo: Es posible que los montos que pague en su consulta programada no sean su pago final. Pueden devengarse otros costos para dicha cita, los cuales incluyen pero no se limitan a, análisis de laboratorio, radiografías, inyecciones, procedimientos especiales o cargos adicionales por la cita en el consultorio. Iniciales
Presentación de reclamos: Como una cortesía, Palomar Health Medical Group le facturará a su seguro. Una cotización de beneficios no es garantía de pago. Nosotros enviaremos sus reclamos y lo ayudaremos hasta que estos sean resueltos. Se espera el pago de su compañía de seguros dentro de los 45 días. Después de los 45 días, lo contactaremos para el pago total. Usted es responsable de todos los servicios no cubiertos, de acuerdo con las pautas de su compañía de seguros. Si recibimos notificación de que usted no es elegible para recibir cobertura o que nosotros no tenemos contrato con su seguro, usted será responsable de todos los cargos incurridos y del pago adeudado al momento de recibir la factura. Su compañía de seguros puede necesitar que usted les proporcione cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir con su solicitud en forma oportuna. Usted es responsable de brindar copia de sus tarjetas del seguro más recientes para todos los planes de salud aplicables. Las cuentas adeudadas por más de 90 días pueden ser derivadas a una agencia de cobranzas. Iniciales
Servicios de atención preventiva: Los exámenes de rutina pueden estar cubiertos por su seguro. Cuando se aborda una inquietud médica al momento de su consulta, ya no aplicarán los beneficios de atención preventiva. Pueden incurrir tarifas adicionales, lo que incluye pero no se limita a copagos, deducibles y coaseguros. Iniciales
Servicios complementarios: Los procedimientos ambulatorios de laboratorio y radiología los facturará un proveedor externo por separado. Por favor comuníquese directamente con él si tiene alguna pregunta relacionada con su factura. Iniciales
Cesión de beneficios: P or e l p resente se x xxxxx a utorización p ara e ntregar i nformación, s egún p ueda s er n ecesaria (en cumplimiento con las pautas de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos - HIPAA, por sus siglas en inglés) para procesar y completar mi reclamo del seguro, y el pago de beneficios médicos debe realizarse directamente a Palomar Health Medical Group por todos los servicios prestados. Iniciales
Incumplimiento de citas: Por favor observe que se aplicará una tarifa de cancelación de $25.00 por las citas a las que no acuda por no cumplir con cancelarlas con 24 horas de antelación a su cita programada. Estos cargos serán su responsabilidad y se le facturarán directamente. Por favor ayúdenos a servirlo mejor asistiendo a sus citas programadas regularmente.
Si en algún momento experimenta dificultades financieras y debe realizar coordinaciones para planes de pago especiales, por favor comuníquese con nuestra oficina de facturación.
He leído y comprendo los enunciados más arriba. Iniciales
Acepto cumplir con las políticas financieras xx Xxxxxxx Health Medical Group y entiendo que soy financieramente responsable del pago de todos los servicios o tratamientos médicos administrados con mi cuenta.
Firma del paciente / tutor Fecha
Nombre del paciente (por favor use letra de imprenta) Fecha de nacimiento
Palomar Health Medical Group | 858.675.3100 | XxxxxxxXxxxxxXxxxxxxXxxxx.xxx | Página 1 de 1
Autorización para el uso o divulgación de información médica de Palomar Health Medical Group a personas designadas
La compleción de este documento autoriza la divulgación y uso de información médica sobre usted. El no cumplir con brindar toda la información solicitada puede invalidar esta autorización.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
*NOMBRE (apellido, nombre de xxxx, inicial del segundo nombre)
NOMBRE DE SOLTERA U OTRO
*FECHA DE NACIMIENTO
TELÉFONO
Yo, (paciente) (por favor use letra de imprenta) por el presente autorizo a Palomar Health Medical Group a que entregue cualquier y toda información sobre mi salud, condición médica o facturación por servicios a familiares u otras personas según se especifican más abajo. Esto incluye discusiones verbales con personal médico/de enfermería y copias de mi historial médico.
PERSONAS DESIGNADAS
NOMBRE TELÉFONO
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
NOMBRE | TELÉFONO |
*El OBJETIVO DE ESTA ENTREGA SE REALIZA | |
A mi solicitud Continuando la atención médica Otro Especificar limitaciones (si las hubiera) sobre el uso de la información: | |
Palomar Health Medical Group | 858.675.3100 | XxxxXxxxxx.xxx | Página 1 de 2
Autorización para el uso o divulgación de información médica de Palomar Health Medical Group a personas designadas
*Expiración de la autorización
Esta autorización entra en vigencia a la firma del presente y expirará mediante mi revocación por escrito.
Derechos del paciente
Yo, el paciente o el representante legal del paciente, entiendo que:
❱ Puedo revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, con mi firma o a mi nombre y entregada, o enviada por correo postal a:
Palomar Health Medical Group 00000 Xxxxxxxx Xxxx Xxxxx, XX 00000
Si revoco esta autorización, la revocación no tendrá efecto alguno sobre las acciones tomadas antes de que Palomar Health Partners reciba la revocación.
❱ El destinatario puede volver a divulgar la información entregada de acuerdo a esta autorización y la misma ya no estará protegida en virtud de la ley federal de privacidad (HIPAA). Sin embargo, la ley de California prohíbe que la persona que reciba mi información médica realice mayor divulgación de la misma, a menos que obtenga otra autorización de divulgación de mi parte o que tal divulgación sea requerida o permitida específicamente por ley.
❱ Tengo derecho de recibir una copia de esta autorización.
*
Firma del paciente / tutor Fecha
*
De ser el representante legal, establecer parentesco con el paciente.
*Requerido para validar la autorización
Palomar Health Medical Group | 858.675.3100 | XxxxxxxXxxxxxXxxxxxxXxxxx.xxx | Página 2 de 2
Formulario de diversidad de pacientes
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Estimado paciente de Palomar Health Medical Group:
El gobierno federal solicita que se formulen las siguientes preguntas a todos los pacientes.
Por favor seleccione lo que mejor corresponda a su preferencia y devuelva esto al encargado de recepción.
** Ver más abajo las descripciones de raza y origen étnico.
Identifico mi raza como:
(Por favor marque una)
Me rehúso a identificarme
Identifico mi origen étnico como:
(Por favor marque una)
Me rehúso a identificarme
Mi idioma de preferencia es: (Por favor marque una)
Indígena americano o nativo de Alaska Asiático
Negro, afroamericano Nativo hawaiano u otro Nativo de la Polinesia
Otra raza-
Blanco
Centroamericano Cubano Dominicano
Hispano o latino / español
Latino / americano / latino, latino mexicano No hispano / latino
Puertorriqueño Sudamericano Español
Inglés Español Tagalo Ruso
Persa / farsi
Otro (por favor especifique)
**Raza se define como la “autoidentificación de una persona con un grupo social o más”.
**Origen étnico se define como la “autoidentificación de una persona en base a la nacionalidad, idioma, cultura y religión, geografía u origen familiar”.
NO PRESENTAR EN NG
Palomar Health Medical Group | 858.675.3100 | xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx | Página 1 de 1
Aviso de Prácticas de Privacidad
Vigencia: 14 xx xxxxx de 2003
Revisado: 10 de septiembre de 2013; 23 xx xxxxx de 20 15;
00 xx xxxxx xx 0000
Xxxx aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo puede acceder a esta información. Léalo detenidamente.
Si tiene alguna duda sobre este aviso, comuníquese con la Oficina de Privacidad xx Xxxxxxx Health Medical Group llamando al 0.000.000.0000. Este aviso describe las prácticas xx Xxxxxxx Health Medical Group y las de:
❱ Todo profesional de la salud autorizado para ingresar información en su expediente médico.
❱ Todos los departamentos y sedes clínicas xx Xxxxxxx Health Medical Group.
❱ Todo miembro de un grupo de voluntarios que cuenta con nuestro permiso para ayudarle mientras usted está bajo nuestro cuidado.
❱ Todos los empleados, dotación y demás personal xx Xxxxxxx Health Medical Group.
❱ Médicos afiliados
Todas estas entidades, sitios y ubicaciones se apegan a los términos de este aviso. Además, estas entidades, sitios y ubicaciones pueden compartir información médica entre sí para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica que se describen en este aviso.
Los proveedores que participan en este aviso (a los que se hace referencia como “nosotros”) entienden que su información médica y su salud es personal. Estamos comprometidos a proteger su información médica. Creamos un registro de la atención y de los servicios que recibe durante su visita con nosotros. Necesitamos este registro para brindarle atención de calidad y para cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso se aplica a todos los registros de su atención generados por cualquiera de los sitios xx Xxxxxxx Health Medical Group o entidades afiliadas, ya sean creados por el personal xx Xxxxxxx Health Medical Group o por su médico personal. Su médico personal puede tener diferentes políticas o avisos con respecto a cómo el médico usa o divulga su información médica creada en el consultorio o la clínica del médico. Este aviso le informa sobre las formas en que podemos usar y divulgar su información médica. Este aviso también describe sus derechos y ciertas obligaciones que tenemos con respecto al uso y divulgación de información médica.
La ley nos exige asegurarnos de mantener la confidencialidad de la información médica que lo identifica (con ciertas excepciones), notificarle de nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a su información médica, notificarle si se produce una violación de su información médica y respetar los términos del aviso de prácticas de privacidad actualmente vigente.
CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA
Explicaremos lo que queremos decir y trataremos de dar algunos ejemplos para cada categoría de usos y divulgaciones. No incluiremos todos los usos o divulgaciones de una categoría. Sin embargo, dentro de una de las categorías incluiremos todas las formas en que se nos permite usar y divulgar información.
DIVULGACIÓN A SU SOLICITUD
Podemos divulgar información cuando usted lo solicite. Esta divulgación a su solicitud puede requerir una autorización por escrito suya.
Tratamiento : podemos usar su información médica para brindarle tratamiento o servicios médicos. Podemos divulgar su información médica a médicos, enfermeras, técnicos, farmacéuticos, estudiantes de atención médica u otro personal xx Xxxxxxx Health Medical Group y miembros de la fuerza laboral que estén involucrados en brindarle bienestar durante su visita. Por ejemplo, es posible que un médico que lo esté tratando por una pierna fracturada necesite saber si usted tiene diabetes porque la diabetes puede retrasar el proceso de curación. Además, es posible que el médico deba informarle al dietista si tiene diabetes para que podamos organizar las comidas adecuadas. Los diferentes departamentos dentro xx Xxxxxxx Health Medical Group también pueden compartir su información médica para coordinar las diferentes cosas que necesite, como recetas/medicamentos, análisis de laboratorio y radiografías. También podemos divulgarle su información médica a personas fuera xx Xxxxxxx Health Medical Group que puedan estar involucradas en su atención médica después de que se retire de la institución, como centros de enfermería especializada, agencias de atención médica domiciliaria y médicos u otros profesionales, incluidos, entre otros, su proveedor de atención primaria, para que puedan brindarle atención o coordinar la atención continua.
Para pagos : podemos usar y divulgar su información médica para que el tratamiento y los servicios que reciba en nuestras instalaciones o de nuestra parte se facturen y que el pago se le cobre a usted, una compañía de seguros, un tercero o una agencia de cobranza. Por ejemplo, es posible que necesitemos brindarle información sobre un servicio médico que recibió en una clínica de PHMG a su plan de salud para que nos pague o le reembolse el servicio médico. También podemos informarle a su plan de salud sobre un tratamiento propuesto para determinar si su plan cubrirá el tratamiento. También podemos proporcionarle información básica sobre usted y su plan de salud, sobre su compañía de seguros u otra fuente de pago a los médicos fuera del hospital que participan en su atención, para ayudarlos a obtener el pago por los servicios que le brindan.
Para operaciones de atención médica : podemos usar y divulgar su información médica para operaciones comerciales y de atención médica, una variedad de actividades necesarias para administrar nuestros centros de atención médica y garantizar que todos nuestros pacientes reciban atención de calidad. Por ejemplo, podemos utilizar información médica para revisar la calidad y seguridad de nuestros tratamientos y servicios, para evaluar el desempeño de nuestro personal en su atención o para la planificación comercial, la administración y los servicios administrativos. También podemos usar y divulgarle su información médica a una empresa externa que nos brinda servicios, como acreditación, servicios legales, informáticos o de auditoría. Estas empresas externas se denominan socios comerciales y la ley les exige que mantengan la confidencialidad de su información médica. También podemos divulgar información a médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina y otro personal del hospital con fines de revisión y aprendizaje. Podemos remover la información que lo asocie
a uno de los conjuntos de esta información médica para que otros puedan usarla para estudiar la atención médica y la prestación de atención médica sin saber quiénes son los pacientes específicos.
Actividades de recaudación de fondos : podemos usar información sobre usted, o divulgarle dicha información a una fundación relacionada con Palomar Health Medical Group, para incluirlo en un esfuerzo por recaudar fondos para nuestra organización de atención médica y sus operaciones. Usted tiene derecho a optar por no recibir comunicaciones de recaudación de fondos. Si recibe una comunicación de recaudación de fondos, le dirá cómo optar por no participar.
Comercialización y venta : la mayoría de los usos y divulgaciones de información médica con fines de comercialización y las divulgaciones que constituyen una venta de información médica requieren su autorización.
A las personas involucradas en su atención o en el pago de su atención : podemos divulgar su información médica a un amigo o familiar que esté involucrado en su atención médica. También podemos brindarle información a alguien que ayude a pagar su atención. Además, podemos divulgarle su información médica a una organización que ayude en un esfuerzo xx xxxxxxx en caso de desastre para que se pueda notificar a su familia sobre su condición, estado y ubicación.
Para investigación : en ciertos casos, podemos usar y divulgar su información médica con fines de investigación. Por ejemplo, un proyecto de investigación puede implicar comparar la salud y la recuperación de todos los pacientes que recibieron un medicamento con los que recibieron otro, por la misma condición. Sin embargo, todos los proyectos de investigación están sujetos a un proceso de aprobación especial. Este proceso evalúa un proyecto de investigación propuesto y el uso que hacen de la información médica, tratando de equilibrar las necesidades de investigación con la necesidad de los pacientes de mantener la privacidad de su información médica. Antes de que usemos o divulguemos información médica para fines de investigación, el proyecto contará con la aprobación de este proceso de aprobación de investigación. Sin embargo, podemos divulgarle su información médica a personas que se preparan para realizar un proyecto de investigación, por ejemplo, para ayudarles a buscar pacientes con necesidades médicas específicas, siempre y cuando la información médica no salga de nuestros centros u oficinas.
Según lo exija la ley : divulgaremos su información médica cuando así lo requieran las leyes federales, estatales o locales.
Para evitar una amenaza grave para la salud o la seguridad : podemos usar y divulgar su información médica cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave para su salud y seguridad, o la salud y seguridad del público o de otra persona. Sin embargo, cualquier tipo de divulgación se hará únicamente a alguien que pueda ayudar a prevenir la amenaza.
Notas de psicoterapia : la mayoría de los usos y divulgaciones de notas de psicoterapia requieren su autorización.
Donación de órganos y tejidos : podemos divulgar información médica a organizaciones que se ocupan de la procuración de órganos o del trasplante de órganos, ojos o tejidos, o a un banco de donación de órganos, según sea necesario para facilitar la donación y el trasplante de órganos o tejidos.
Militares y veteranos xx xxxxxx : si usted es miembro de las fuerzas armadas, podemos divulgar su información médica según lo requieran las autoridades militares. También podemos divulgar información médica sobre personal militar extranjero a la autoridad militar extranjera correspondiente.
Compensación para trabajadores : podemos divulgar su información médica para la compensación para trabajadores o programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
Actividades de salud pública : podemos divulgar información médica suya para actividades de salud pública. Estas actividades generalmente incluyen lo siguiente:
❱ Para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades;
❱ Para informar nacimientos y defunciones;
❱ Para informar sobre el abuso o abandono de niños, ancianos y adultos dependientes;
❱ Para informar reacciones a medicamentos o problemas con productos;
❱ Para notificar a las personas sobre retiradas de productos que puedan estar usando;
❱ Para notificar a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad o que pueda estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad o afección;
❱ Para notificar a las autoridades gubernamentales correspondientes si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. Solo haremos esta divulgación si usted está de acuerdo o cuando la ley lo requiera o lo autorice;
❱ Para notificar a los empleados de respuesta a emergencias sobre la posible exposición al VIH/SIDA, en la medida necesaria para cumplir con las leyes estatales y federales.
Actividades de supervisión de la salud : podemos divulgar información médica a una agencia de supervisión de la salud para actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de supervisión incluyen, por ejemplo, auditorías, investigaciones, inspecciones y otorgamiento de licencias.
Estas actividades son necesarias para que el gobierno controle el sistema de atención médica, los programas gubernamentales y el cumplimiento de las leyes de derechos civiles.
Demandas y disputas : si está implicado en una demanda o disputa, podemos divulgar su información médica en respuesta a una orden judicial o administrativa. También podemos divulgar su información médica en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal por parte de un tercero involucrado en la disputa, pero solo si se han hecho esfuerzos para informarle sobre la solicitud (que puede incluir una notificación por escrito), o para permitirle obtener una orden que proteja la información solicitada.
Cumplimiento de la ley : podemos divulgar información médica si así lo solicita un oficial de cumplimiento de la ley:
❱ En respuesta a una orden judicial, citación, pedido judicial, comparecencia o proceso similar;
❱ Para identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo material o persona desaparecida;
❱ Sobre la víctima de un delito si, en determinadas circunstancias limitadas, no podemos obtener el consentimiento de la persona;
❱ Acerca de una muerte que creemos que puede ser el resultado de un delito;
❱ Acerca de delitos en nuestras instalaciones; y
❱ En circunstancias de emergencia para denunciar un delito; la ubicación del crimen o de las víctimas; o la identidad, descripción o ubicación de la persona que cometió el delito.
Médicos forenses, examinadores médicos y directores de funerarias : podemos divulgarle información médica a un médico forense o examinador médico. Por ejemplo, esto puede ser necesario para identificar a una persona fallecida o determinar la causa de la muerte. También podemos divulgarle información médica sobre los pacientes del hospital a los directores de funerarias según sea necesario para el desempeño de sus funciones.
Actividades de inteligencia y seguridad nacional : podemos divulgarle su información médica a funcionarios federales autorizados para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional autorizadas por la ley.
Servicios de protección para el presidente y otras personas : podemos divulgarle su información médica a funcionarios federales autorizados para que puedan realizar investigaciones o brindar protección al presidente, otras personas autorizadas o jefes de estado extranjeros.
Reclusos : si usted es un recluso de una institución correccional o está bajo la custodia de un oficial de la ley, podemos divulgarle su información médica a la institución correccional o al oficial de la ley según lo autorice o requiera la ley. Esta divulgación sería necesaria 1) para que la institución le brinde atención médica; 2) para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de otros; o 3) para la seguridad y protección de la institución correccional.
Categorías especiales de información : en algunas circunstancias, su información médica puede estar sujeta a restricciones que pueden limitar o excluir algunos usos o divulgaciones descritos en este aviso. Por ejemplo, existen restricciones especiales sobre el uso o la divulgación de ciertas categorías de información, por ejemplo, pruebas para el VIH o tratamiento para afecciones de salud mental o abuso de alcohol y drogas.
Intercambio de información médica (Health Information Exchange, HIE) : podemos compartir su información médica electrónicamente con otras organizaciones en las cuales recibe atención médica. Compartir información de forma electrónica es una forma más rápida de hacer llegar su información médica a los proveedores de atención médica que lo tratan. Los participantes de HIE deben cumplir con las reglas que protegen la privacidad y seguridad de su salud e información personal.
Portal seguro de los pacientes : hemos establecido un sistema basado en la web, llamado Portal de los pacientes, que nos permite comunicarnos y transferirle información de atención médica de manera segura. Con su consentimiento, recibirá una identificación de usuario y una contraseña para acceder al Portal de los pacientes. Si otra persona obtiene su identificación de usuario o contraseña para su Portal de los pacientes, su información médica está sujeta a divulgación indebida. Notifíquenos de inmediato si cree que se está accediendo incorrectamente a su Portal de los pacientes.
SUS DERECHOS CON RESPECTO A LA INFORMACIÓN MÉDICA QUE MANTENEMOS SOBRE USTED
Usted tiene derechos con respecto a la información médica que mantenemos sobre usted. Para ejercer sus derechos con respecto a la información médica que mantenemos sobre usted, debe enviar una solicitud por escrito a Palomar Health Medical Group, Privacy Office, 00000 Xxxxxxxx Xxxx, Xxxxx 000, Xxxxx, XX 00000.
DERECHO A INSPECCIONAR Y COPIAR
Usted tiene derecho a inspeccionar y/u obtener una copia de su información médica, incluidos los resultados de las pruebas de laboratorio. Puede solicitar una copia electrónica o impresa de su información médica.
Podemos denegar su solicitud de inspeccionar y obtener una copia en circunstancias muy limitadas. Si se le niega el acceso a la información médica, puede solicitar que se revise la denegación.
DERECHO A ENMENDAR
Puede solicitarnos que modifiquemos la información médica que tenemos sobre usted si cree que la misma es incorrecta o está incompleta. Usted tiene derecho a solicitar una enmienda durante el tiempo que Palomar Health Medical Group conserve la información. Debe hacer la solicitud por escrito y debe proporcionar un motivo que respalde su solicitud. Podemos denegar su solicitud según lo autorice la ley.
Incluso si rechazamos su solicitud de enmienda, tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo.
DERECHO A SOLICITAR UN INFORME DE LAS DIVULGACIONES
Usted tiene derecho a solicitar un informe de las divulgaciones. Esta es una lista de las divulgaciones que hicimos de su información médica que no sean nuestros propios usos para tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y con otras excepciones de conformidad con la ley. Su solicitud debe indicar un período de tiempo que no puede ser superior a seis años y no puede incluir fechas anteriores al 14 xx xxxxx de 2003. La primera lista que solicite dentro de un período de 12 meses será gratuita. Si desea obtener listas adicionales, podemos cobrarle los costos de proporcionarle la lista.
DERECHO A SOLICITAR RESTRICCIONES
Usted tiene derecho a solicitar una restricción o limitación sobre la información médica que usamos o divulgamos sobre usted para tratamiento, pago u operaciones de atención médica; para usar en un directorio de centros; o a familiares y otras personas involucradas en su cuidado. No estamos obligados a aceptar su solicitud, excepto en la medida en que usted nos solicite que restrinjamos la divulgación a un plan de salud o aseguradora con fines de pago u operaciones de atención médica si usted u otra persona en su nombre (que no sea el plan de salud o aseguradora), ha pagado el artículo o servicio de su bolsillo en su totalidad.
DERECHO A SOLICITAR COMUNICACIONES OFICIALES
Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de una manera determinada o en un lugar determinado. Atenderemos todas las solicitudes razonables. Su solicitud debe especificar cómo o dónde desea que nos comuniquemos con usted.
DERECHO A OBTENER UNA COPIA IMPRESA DE ESTE AVISO
Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso si lo solicita. Puede pedirnos que le proporcionemos una copia de este aviso en cualquier momento. Incluso si ha aceptado recibir este aviso electrónicamente, todavía tiene derecho a recibir una copia impresa de este aviso. Puede obtener una copia de este aviso en nuestro sitio web: XxxxxxxXxxxxx.xxx.
Cambios a este aviso : nos reservamos el derecho de cambiar este aviso en cualquier momento y hacer que el nuevo aviso sea efectivo para toda la información médica que mantenemos, incluida la información médica que ya tenemos sobre usted, así como cualquier información que recibamos en el futuro. Publicaremos una copia del aviso actual en el hospital, los sitios del hospital, la farmacia para pacientes ambulatorios y en nuestro sitio web.
Quejas : si cree que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. Puede presentar una queja ante nosotros comunicándose con el Oficial de Privacidad por teléfono al 0.000.000.0000 o por escrito a Palomar Health Medical Group, Privacy Officer, 00000 Xxxxxxxx Xxxx, Xxxxx 000, Xxxxx, XX 00000. No se lo sancionará ni se tomarán represalias contra usted por presentar una queja.
Quejas : solo se realizarán otros usos y divulgaciones de información médica que no se cubren en este aviso o que no están abarcados por las leyes que se nos aplican con su permiso por escrito. Si nos da permiso para usar o divulgar su información médica, puede revocar ese permiso, por escrito, en cualquier momento. Si revoca su permiso, esto detendrá cualquier uso o divulgación adicional de su información médica para los fines cubiertos por su autorización por escrito, excepto si ya hemos actuado confiando en su permiso. Usted comprende que no podemos retirar ninguna divulgación que ya hayamos hecho con su permiso, y que estamos obligados a conservar nuestros registros de la atención que le brindamos.
Aviso sobre las prácticas de privacidad
Etiqueta del paciente aquí Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: No. de expediente médico:
Acuse de recibo
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del paciente (por favor en letra de imprenta) | Fecha de nacimiento del paciente | |||
Firma del paciente / tutor | Fecha | |||
Teléfono del paciente XXX-XXX-XXXX | Nombre del médico |
Al firmar este formulario, el paciente acusa recibo del “Aviso sobre las prácticas de privacidad” xx Xxxxxxx Health Medical Group. Nuestro “Aviso sobre las prácticas de privacidad” le brinda información sobre cuánta de la información médica protegida podemos usar y divulgar. Lo instamos a que lo lea en su totalidad.
Acuso recibo del “Aviso sobre las prácticas de privacidad” xx Xxxxxxx Health Medical Group.
Firma del paciente / tutor Fecha
De ser el representante legal, establecer parentesco con el paciente.
Quisiera recibir una copia de cualquier enmienda al Aviso sobre las prácticas de privacidad por correo electrónico.
Mi dirección de correo electrónico es:
Palomar Health Medical Group | 858.675.3100 | xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx | Página 1 de 1
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☐ ☐ ☐ ☐ | ||
NOMBRE EDAD FECHA DE NACIMIENTO FECHA XX XXX MÉDICO PRIMARIO O QUE LO REMITIÓ MOTIVO DE LA EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA:
REGISTROS MÉDICOS ANTERIO | RES: (USE UNA HOJA ADICIONAL SI ES NECESARIO) |
INDIQUE TODOS LOS PROBLEMAS MÉDICOS TIPO Y FECHA | LISTA DE HOSPITALIZACIONES Y OPERACIONES Y FECHAS |
LISTA DE TODOS LOS MEDICAMENTOS ACTUALES: (ADJUNTAR SI ES NECESARIO)
NOMBRE | DOSIS | FRECUENCIA | TIEMPO |
LISTA DE ALERGIAS: HÁBITOS
MEDICAMENTO REACCIÓN ¿FUMA? XXXXXX HACE CUÁNTO TIEMPO AÑO QUE ABANDONÓ
¿BEBE? XXXXXX HACE CUÁNTO TIEMPO AÑO QUE ABANDONÓ
¿TOMA CAFÉ? CUÁNTO REGULAR DESCAFEINADO
TIPO DE DIETA TIPO DE EJERCICIOS
ANTECEDENTES FAMILIARES: INCLUYA
LOS PROBLEMAS DE SALUD DE SUS FAMILIARES. SI FALLECIERON, EDADES Y CAUSA DE MUERTE
MADRE PADRE HERMANOS HERMANAS HIJOS
REGISTROS SOCIALES
LUGAR DE NACIMIENTO OCUPACIÓN EDUCACIÓN ESTADO CIVIL N.° DE HIJOS ACTIVIDADES DIARIAS VIAJE FUERA DE LOS EE. UU. FECHAS/UBICACIÓN
ÁREAS (MARCAR)
GENERAL: □CALAMBRES EN LAS PIERNAS
□FATIGA □SOPLO CARDÍACO
□DIFICULTAD PARA DORMIR □ATAQUE CARDÍACO
□AUMENTO DE PESO
□PÉRDIDA DE PESO DIGESTIVO:
□CAMBIOS EN EL APETITO/SED □ACIDEZ ESTOMACAL
PIEL: □DOLOR ABDOMINAL
□PROBLEMAS CUTÁNEOS □NÁUSEAS
□SANGRA FÁCILMENTE □VOMITÓ SANGRE
□HEMATOMAS CON FACILIDAD □DIFICULTAD PARA TRAGAR
CABEZA Y CUELLO: □CAMBIOS EN LOS HÁBITOS INTESTINALES
□DOLORES DE CABEZA FRECUENTES □HECES NEGRAS
□XXXXXXX XX XXXXXX □SANGRADO RECTAL
□BULTOS O HINCHAZÓN EN EL CUELLO □ÚLCERA
OJOS, OÍDO, NARIZ, GARGANTA: URINARIO:
□EMPEORAMIENTO DE LA VISIÓN □PROBLEMA DE PRÓSTATA
□VISIÓN DOBLE □ARDOR AL ORINAR
□VER HALOS □SANGRE EN LA ORINA
□DOLOR O PICAZÓN OCULAR □DIFICULTAD PARA INICIAR LA MICCIÓN
□PROBLEMA OCULAR □MICCIÓN FRECUENTE
□DIFICULTAD PARA OIR □CÁLCULOS RENALES
□DOLORES DE OÍDO MUSCULOESQUELÉTICO:
□ZUMBIDO O PITIDO EN LOS OÍDOS □ARTRITIS O DOLORES MUSCULARES
□CINETOSIS □GOTA O ÁCIDO ÚRICO ALTO
□HEMORRAGIAS NASALES □CALAMBRES O DOLORES EN LAS PIERNAS
□SINUSITIS □FLEBITIS O VENAS VARICOSAS
□ALERGIAS □DOLOR EN LAS PIERNAS AL CAMINAR
□CAMBIOS EN LA VOZ HEMATOLÓGICOS:
□GLAUCOMA □ANEMIA
□CATARATAS □PROBLEMAS HEMORRÁGICOS
RESPIRATORIO: □TRANSFUSIONES ANTERIORES
□SIBILANCIAS O ASMA ENDOCRINOLÓGICO:
□TOS CRÓNICA □DIABETES
□NEUMONIA □PROBLEMAS DE TIROIDES
□TOSER SANGRE NEUROLÓGICO:
□ENFISEMA □DEBILIDAD EN LOS BRAZOS O PIERNAS
CARDIOVASCULAR: □ADORMECIMIENTO
□PRESIÓN ARTERIAL ALTA □CONVULSIONES
□LATIDO CARDÍACO IRREGULAR □CAMBIOS EN LA CALIGRAFÍA
□DOLOR DE PECHO, PESADEZ □TEMBLOR
□FALTA DE ALIENTO □ACV
□EPISODIOS DE MAREOS □ANSIEDAD
□DESMAYOS □DEPRESIÓN
□PIES O TOBILLOS HINCHADOS □MALA MEMORIA
CONSENT TO TREATMENT/RELEASE OF INFORMATION:
X xxxxx Xxxxxxx Health Medical Group to administer medical treatment and perform medical procedures as deemed necessary.
I authorize the release of medical information to my insurer, or the insurer’s agents to process my payments for service.
FINANCIAL POLICY
Payment in full or co-payment is expected at the time of service. Services
provided that are not a covered benefit of your health plan will be your responsibility.
ASSIGNMENT OF BENEFITS
I thereby assign all benefits payable by my insurance company to Palomar Health Medical Group.
To the best of my knowledge, all of the information above is true and correct.
Patient / Guardian Signature
Date
Relationship to Patient