FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE PAGOS DEL CONTRATO DE FLETAMENTO DEL PROGRAMA DE VOO

ACUERDO DE CONCILIACIÓN POR DAÑOS ECONÓMICOS Y A LA PROPIEDAD DE DEEPWATER HORIZON

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE PAGOS DEL CONTRATO DE FLETAMENTO DEL PROGRAMA DE VOO

(FORMULARIO XXXX)

*PINK*

Luego de llenar y firmar su Formulario de reclamación, envíelo al Administrador de reclamaciones siguiendo los pasos que figuran en el folleto de instrucciones que se adjunta a este Formulario de reclamación. Si envía su Formulario de reclamación por correo o mediante un servicio de entrega, no separe esta portada del Formulario de reclamación. Si necesita sacar una fotocopia del Formulario de reclamación o lo envía por fax, asegúrese de incluir esta portada como la primera página cuando lo envíe.

ACUERDO DE CONCILIACIÓN POR DAÑOS ECONÓMICOS Y A LA PROPIEDAD DE DEEPWATER HORIZON

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN DE PAGOS DEL CONTRATO DE FLETAMENTO DEL PROGRAMA DE VOO

(FORMULARIO XXXX)

Para presentar una Reclamación por pagos de VoO de conformidad con el Acuerdo de conciliación por daños económicos y a la propiedad de Deepwater Horizon (el “Acuerdo de conciliación”) por daños y perjuicios que surjan del Incidente de Deepwater Horizon del 20 xx xxxxx de 2010 (el “Derrame”), debe llenar y presentar este Formulario de reclamación y toda la documentación requerida por el Acuerdo de conciliación (“Documentación de respaldo”) al Administrador de reclamaciones el 8 xx xxxxx de 2015 o antes de esa fecha. La Reclamación por pagos de VoO sujetos a un contrato de fletamento es para las personas y empresas que se inscribieron para participar en el programa de Embarcaciones de oportunidad (“VoO”) y ejecutaron el Contrato de fletamento de embarcaciones (“MVCA”) de VoO con BP, Xxxxxx, USMS, USES, DRC o todo otro subcontratista de BP (“Fletador”) y completaron el programa inicial de capacitación de VoO. Al llenar este Formulario de reclamación, consulte el folleto adjunto denominado “Instrucciones para llenar el Formulario de reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO (Formulario rosado)”, el cual incluye instrucciones detalladas para llenar y presentar el Formulario de reclamación, definiciones útiles y la lista de Documentación de respaldo requerida para probar su reclamación. Si tiene acceso a una computadora con conexión a Internet, será mucho más sencillo rellenar y presentar su Formulario de reclamación por Internet en lugar de hacerlo utilizando el Formulario de reclamación en papel. El proceso de reclamación por Internet lo guiará únicamente a través de las preguntas específicas que debe responder y le proporcionará instrucciones en relación a la Documentación de respaldo que debe presentar, en base a las respuestas que ingrese a medida que avance. Visite xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx para presentar una reclamación por Internet. Si no tiene acceso a Internet, puede visitar un centro de asistencia al reclamante para recibir ayuda con el proceso de presentar una reclamación en persona. La sección 5 del folleto Instrucciones para llenar el Formulario de reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO, proporciona una lista de los centros de asistencia al reclamante.

A. Información del reclamante

Suministre la siguiente información sobre la persona física o empresa que presenta este Formulario de reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO.

1. Nombre de la persona física o la empresa:

Apellido o nombre completo de la empresa

Nombre

Inicial del segundo nombre

2. Número de Seguro Social: o Número de identificación tributaria individual: o Número de identificación de empleador:

SSN o ITIN

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EIN

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3. Número de reclamante: Si ha presentado anteriormente una reclamación ante la Oficina de Reclamaciones de la Xxxxx xxx Xxxxx (“GCCF”), usted conservará el mismo número de reclamante de siete dígitos que le fue proporcionado en el Programa del acuerdo de conciliación de Deepwater Horizon. Marque la casilla a la derecha denominada “Número de reclamante de la GCCF” y escriba el número de reclamante de siete dígitos. Si no ha presentado una reclamación ante la GCCF, recibirá un nuevo número de reclamante cuando presente el Formulario de inscripción

Número de reclamante de la GCCF: | | | | | | | | O BIEN Número del Reclamante para el Programa del acuerdo de conciliación de Deepwater

inicial para el Programa del acuerdo de conciliación de Deepwater Horizon. Si ya ha recibido el nuevo número de reclamante del Programa del acuerdo de conciliación, marque la casilla denominada “Número de reclamante del Programa del acuerdo de conciliación de Deepwater Horizon” y proporcione el número de reclamante de nueve dígitos.
Si todavía no posee un número de reclamante, no responda esta pregunta. Horizon:
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B. Información requerida para una Reclamación por pagos de VoO sujetos a un contrato de fletamento
Si presenta una reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO para más de una embarcación, saque una fotocopia de esta sección del Formulario de reclamación antes de llenarlo y adjunte la copia al Formulario de reclamación al momento de presentarlo. Realice una copia para cada embarcación adicional.
1. ¿Se inscribió para participar en el programa de VoO? Si su respuesta es No, no llene ni presente este Formulario de reclamación.		Sí	No
2. ¿Era el propietario, operaba o alquilaba la embarcación en el momento en que la inscribió en el programa VoO? Si su respuesta es No, no llene ni presente este Formulario de reclamación.		Sí	No
3. ¿Ejecutó un MVCA con un Fletador? Si su respuesta es No, no llene ni presente este Formulario de reclamación.		Sí	No
4. ¿Completó el programa inicial de capacitación de VoO? Si su respuesta es No, no llene ni presente este Formulario de reclamación.		Sí	No
Si ha marcado “Sí” en las preguntas 1 a 4, continúe. Si ha marcado “No” en la pregunta 1, 2, 3 o 4, no es elegible para presentar una reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO para esta embarcación y no debe llenar este Formulario de reclamación ni presentar la Documentación de respaldo para la reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO.
5. ¿Cuál es el nombre de la embarcación por la cual presenta esta reclamación?
	< 30 pies
6. ¿Cuál es el tamaño de la embarcación por la cual	> 30 pies a <45 pies
presenta esta reclamación?	> 45 pies a < 65 pies
	> 65 pies
7. ¿Cuál es el número de identificación xxx xxxxx para la embarcación por la cual presenta esta reclamación?
8. ¿Cuál es el número de identificación federal y/o estatal para la embarcación por la cual presenta esta reclamación? Número de identificación federal: y/o Número de identificación estatal:
9. ¿El nombre que ha suministrado en la pregunta A.1 es el mismo nombre que utilizó para inscribirse en el programa de VoO?		Sí	No
Si ha marcado “No” en la pregunta 9, suministre el nombre que utilizó para inscribirse en el programa de VoO.
Apellido o nombre completo de la empresa	Nombre				Inicial del segundo nombre
10. ¿Cuál es su número de MVCA?
11. ¿Se lo envió o contrató? (es decir, un Fletador le solicitó realizar un trabajo y dicha solicitud fue aceptada)		Sí	No
(a) Si ha respondido Sí a la pregunta 11, suministre la fecha aproximada de la solicitud de trabajo. Si trabajó en múltiples fechas, suministre el período de tiempo aproximado o el rango de fechas durante las cuales
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trabajó.
(b) Si ha respondido Sí a la pregunta 11, describa la naturaleza general del trabajo y el lugar aproximado en el que realizó el trabajo.
12. ¿Se le pagó por el trabajo que realizó en virtud del MVCA?	Sí No
C. Documentación requerida para una Reclamación por pagos de VoO sujetos a un contrato de fletamento
Además del Formulario de reclamación, debe presentar Documentación de respaldo para probar su reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO. Puede encontrar una lista de documentos requeridos y las instrucciones para presentarlos en la sección 4 del folleto Instrucciones para llenar el Formulario de reclamación de pagos del contrato de fletamento del programa de VoO. Si no presenta la Documentación de respaldo requerida, el Administrador de reclamaciones no podrá revisar su reclamación y usted no recibirá el pago por su reclamación.
D. Pago
1. En caso de tener su propio abogado. A menos que marque la casilla que figura a continuación, el Administrador de reclamaciones realizará todos los pagos conjuntamente a usted y a su abogado, esto significa que tanto usted como su abogado deben endosar el cheque para que un banco pueda pagar el mismo. Marque aquí si desea que el Administrador de reclamaciones realice los pagos con respecto a esta reclamación y cualquier otra que usted presente en relación con el Acuerdo de conciliación por daños económicos y a la propiedad de Deepwater Horizon únicamente a su abogado. Esto significa que el Administrador de reclamaciones le enviará el pago a su abogado, el cual posteriormente le hará el pago de conformidad con el contrato de prestación de servicios profesionales que usted tenga con él. 2. En caso de no tener su propio abogado. Si no ha contratado a un abogado para representarlo con respecto a la reclamación relacionada con el Derrame, el Administrador de reclamaciones realizará los pagos a los cuales tiene derecho directamente a usted mediante un cheque. Los cheques de pago serán enviados por correo de primera clase a la dirección que haya suministrado en el Formulario de inscripción o a la dirección que el Administrador de reclamaciones haya confirmado para usted durante el procesamiento de su reclamación. Tiene la obligación de notificar al Administrador de reclamaciones si su dirección cambia. El Administrador de reclamaciones informará anualmente a las autoridades tributarias federales y estatales, mediante el Formulario 1099 o algún formulario estatal equivalente, sobre determinados pagos realizados. El Administrador de reclamaciones le enviará copia de ese formulario, pero no puede brindarle asesoría tributaria con respecto a ningún pago emitido a su nombre. Debe consultar con su propio asesor tributario para determinar el impacto de cualquier pago que reciba del Administrador de reclamaciones. 3. Embargos, gravámenes y otras incautaciones. Los embargos, gravámenes o formas de incautación similares autorizadas legalmente, que se reciban con respecto a su reclamación, serán acatadas y descontadas de su pago.

4. Requisitos del Formulario W-9. Todos los reclamantes deben proporcionar un Formulario W-9. Para obtener una copia del formulario, visite xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx o solicite una en un Centro de asistencia al reclamante o llame al 0-000-000-0000.
E. Firma
Certifico y declaro bajo pena de perjurio de conformidad con la sección 1746 del título 28 del Código de los Estados Unidos, que la información proporcionada en este Formulario de reclamación es veraz y exacta a mi xxxx saber y entender, y que los documentos de respaldo adjuntos o presentados con respecto a este formulario y la información contenida en los mismos es veraz, exacta y completa a mi xxxx saber y entender, y comprendo que las declaraciones o reclamaciones falsas que se realicen con respecto a este formulario de reclamación pueden ser objeto de multas, encarcelamiento o cualquier otro recurso legalmente disponible para el gobierno federal, y que las reclamaciones sospechosas serán reenviadas a las agencias de seguridad federales, estatales y locales para su posible investigación y proceso. Al presentar este Formulario de reclamación, doy mi consentimiento respecto al uso y la divulgación por parte del Administrador de reclamaciones y aquellos que asisten al Administrador de reclamaciones, de cualquier información sobre mí que ellos consideren necesaria y/o útil para procesar mi reclamación de compensación y cualquier pago que resulte de la misma.
Firma:		Fech a:	/ _/ _ (mes/día/año)
Nombre en letra de imprenta:	Primer nombre	Segundo nombre	Apellido
Cargo, si se trata de una empresa:
El reclamante debe firmar este Formulario de reclamación personalmente. Ninguna persona puede firmar en nombre del reclamante a menos que el reclamante sea una empresa o haya fallecido, sea menor de edad o esté incapacitado. Si el reclamante es una empresa, puede firmar un representante autorizado de la empresa. Si el reclamante ha fallecido, es menor de edad o está incapacitado, puede firmar un representante autorizado.