TUTKINTAMENETELMÄN TEOREETTISET LÄHTÖKOHDAT. TOT-tutkinnat toteutetaan vuodesta 2014 alkaen uudistetun onnettomuustutkintamenetelmän mukaises- ti. Tutkintamenetelmän runko perustuu yleisesti tun- nettuun riskienarvioinnin ja -hallinnan teoriaan, jonka mukaan riskin suuruus määritetään vahingon vakavuu- den ja esiintymistodennäköisyyden perusteella (kuva 2). Uuden tutkintamenetelmän lähtökohtana on teoria, jonka mukaan riskien arvioinnin ja hallinnan virheet konkretisoituvat turvallisuuspuutteina ja piilevinä va- hinkoon ja siitä aiheutuneisiin seurauksiin vaikuttavina vaaratekijöinä. Toteutunut vahinko ja siitä aiheutuneet seuraukset muodostavat yhdessä ”realisoituneen riskin”. Aivan kuten arvioitaessa toimintaan mahdollisesti liit- tyviä riskejä, myös onnettomuuksien tutkinnassa tämä ”realisoitunut riski” pitää jakaa komponentteihin, jotta tutkinnasta saataisiin täysimääräinen hyöty riskienhallin- nan kehittämiseksi. Uudessa TOT-tutkintamallissa ja sitä toteuttavassa tutkintamenettelyssä tutkinta siis kohdistuu onnet- tomuustilanteessa realisoituneen riskin osatekijöihin. Tavoitteena on määrittää tekijät, jotka johtivat riskin toteutumiseen ja seurausten vakavuuteen. Tapaturmaa tutkittaessa on selvitettävä, mitkä tekijät johtivat vahin- gon toteutumiseen ja siitä aiheutuneisiin seurauksiin. Tarkoituksena on siis saada tietoa vahingon esiintymisto- dennäköisyyteen ja vakavuuteen vaikuttaneista tekijöistä. Riskienarviointiprosessin kehittämisen kannalta on myös hyödyllistä selvittää, missä riskienarvioinnin vaiheissa virhearvioita tehtiin, mitkä tekijät virhearvioihin johtivat ja mitä niistä seurasi. Riskienarvioinnin ja -hallinnan teoriaan perustuva malli muodostaa uusimuotoisen TOT-tutkinnan rungon ja määrittää, mihin peruskysymyksiin tutkinnalla haetaan vastauksia. Kyse on siis tekijöistä, jotka vastaavat siihen, mitä tapahtui ja miksi riski toteutui. Tutkintamenetelmänä kokonaisuus jää vajaaksi, ellei samalla esitetä mallia ja siihen perustuvaa toimintatapaa syytekijöiden analysoimiseksi. Tätä voidaan pitää myös perinteisesti TOT-tutkinnoissa sovelletun ns. suomalai- sen tapaturmientutkintamallin suurimpana puutteena. Tapahtumien taustalla vaikuttavien tekijöiden, ts. perussyiden tunnistaminen ja niiden välisten kausaali- suhteiden ymmärtäminen on tehokkaan ja kelvollisen tapaturmien torjunnan perusta. Tapaturmien torjunnan kannalta on tärkeää, että taustalla vaikuttavien tekijöiden rakenne ja keskinäiset suhteet sekä yksittäisen tekijän merkittävyys analysoidaan mahdollisimman kattavasti. Toiminn...
