Ce document complété (recto-verso) et signé doit impérativement être envoyé au CPAS de BLC.
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CENTRE PUBLIC D’ACTION SOCIALErue de la Station 6-8 à 0000 Xxxxxx-xx-Xxxxxxx xxxx@xxxxxx-xx-xxxxxxx.xx |
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Document d’inscription
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xxxxxxxxxx.xxxxx@xxxxxx-xx-xxxxxxx.xx 02/366.36.41.
Identité de l’enfant :
Nom : ………………………………………..
Date de naissance présumée: … / … / 20 … Lieu de naissance : ………………………… |
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Sur la liste d’attente du
Service d’Accueil d’Enfants (SAE)
Commune souhaitée : O Braine-le-Château O Ittre
Date d’entrée souhaitée : …… / … / 20 ……
Prénom : …………………
Date de naissance effective : ….. / ….. / 20 …
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Domicile légal : ………………………………………… n° ……… Boîte …….
Code postal : ……. commune : ………………… Tél.fixe : … / … … …
Adresse future sur BLC ou Ittre : …………………………………………………… n°……… Boîte…….
CP : ……… commune ……………… à partir du … ………… 202….
Identité des parents
Père : Mère :
Nom : …………………………….. Nom : ……………………………..
Prénom : …………………… Prénom : ……………………………
Date de naissance : ….. / ….. / … ... Date de naissance : ….. / ….. / … …
Lieu de naissance : …………………….. Lieu de naissance : ……………………..
N°de RN (Registre National) : N° de R.N. :
_ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _
Profession : …………………. Profession : …………………………..
Etat civil : ……………………… Etat civil : ……………………………
Gsm : …… / …. …. …. Gsm : …… / …. …. ….
Adresse e-mail : Adresse e-mail :
…………………………….. @ ……………… ………………………….. @ ………………….
Horaire de base
Je(nous) soussigné(e)(s),
Madame ……………………… et/ou Monsieur …………………… parents de …………………… souhaiterai(en)t confier notre enfant au Service d’Accueil d’Enfants (SAE) suivant l’horaire ci-après
et à partir du …… ….…………………. 202….. :
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Lundi |
Mardi |
Mercredi |
Xxxxx |
Xxxxxxxx |
Xxxxx |
X d’arrivée : |
H d’arrivée : |
H d’arrivée : |
H d’arrivée : |
H d’arrivée : |
Après-midi |
H de départ : |
H de départ : |
H de départ : |
H de départ : |
H de départ : |
Un contrat d’accueil sera signé dans le courant du mois qui précède l’arrivée de l’enfant chez l’accueillante.
Fait à …………………. , le ………………… 202…
Signature(s)
Renseignements
Enfants à charge du ménage (adresse identique)
……………… ……………… né(e) le …… / …… / …….
……………… ……………… né(e) le …… / …… / …….
……………… ……………… né(e) le …… / …… / …….
Autres enfants
……………………………… né(e) le …… / …… / ………..
……………………………… né(e) le …… / …… / ………..
Domicilié(s) : …………………………………………
…………………………………………
Mutuelle : …………………………………
Médecin traitant : Nom ………………………………… Tel : ……………………..
Pédiatre : Nom ………………………………… Tel :………………………..
Contact urgent
Employeur père :……………………………………
Employeur mère :……………………………………
Famille (lien de parenté avec l’enfant) : ………………………………………………………
Santé de votre enfant
Les vaccinations de base sont obligatoires dans tous les milieux d’accueil, ceci afin de protéger la collectivité.
En effet, nous ne pouvons prendre le risque qu’un enfant non vacciné infecte d’autres enfants.
Si vous confiez votre enfant à un milieu d’accueil, vous vous engagez à le faire vacciner contre :
. poliomyélite – diphtérie – coqueluche – hémophillus influenzae de type B
. rougeole – rubéole – oreillons
cependant les vaccins contre le tétanos, l’hépatite B et le méningocoque de type C sont fortement recommandés étant donné le risque non exclu de contamination.
Nous vous remercions d’en prendre bonne note et vous prions de compléter et signer l’encadré ci-dessous
afin de marquer votre accord avec cette obligation. Merci.
Je soussigné(e) ______________________ père – mère de ______________________
domicilié : ____________________________ n° ______ boîte _________
code postal : __________ localité : ___________________________
accepte de faire vacciner mon enfant suivant le schéma recommandé par l’O.N.E. et ceci par le pédiatre de mon choix. Date et signature(s)
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ATTENTION : Ce document doit impérativement être envoyé au CPAS de Braine-le-Château
(xxxx@xxxxxx-xx-xxxxxxx.xx) afin que votre demande soit enregistrée.