Conditions particulières
Conditions particulières
1. PROMOTEUR DE RÉGIME : SécurIndemnité inc.
2. TITULAIRE DE CONTRAT : Compagnie ABC
3. NUMÉRO DE CONTRAT : 2856xxxxSL
4. ASSUREUR : Royal & Sun Alliance du Canada, société d'assurances
5. DURÉE DU CONTRAT : Date d'entrée en vigueur : xx / xx / xx
Date d'expiration : xx / xx / xx
6. PRIME : Montant indiqué dans la proposition
7. TYPE D'ASSURANCE : SécurPak Spécifique PlusMC
Réassurance en excédent de sinistres pour régimes collectifs d’assurance maladie complémentaire et médicaments
8. SEUIL INDIVIDUEL D'EXCÉDENT DE SINISTRES : xxxxx $
IDENTIFICATION DE L'ASSUREUR
Souscrit par :
Royal & Sun Alliance du Canada, société d'assurances Administré par :
Voyage Expert Sécurité Financière (E.T.F.S.) inc.
Date……………………………………………
Par……………………………………………
MC Le logo Royal & SunAlliance est une marque de commerce appartenant à la Royal & Sun Alliance plc et autorisée sous licence par la Royal & Sun Alliance Alliance du Canada, société d’assurances.
MC ETFS est une marque de commerce de Voyage Expert Sécurité Financière (E.T.F.S.) inc., membre du Groupe financier ETFS.
SécurPak Spécifique PlusMC
Réassurance En Excédent De Sinistres Pour Régimes Collectifs D’Assurance Maladie Complémentaire Et Médicaments
CONTRAT CADRE COLLECTIF
ARTICLE 1 EXPOSÉ DE LA GARANTIE
Sur la foi des déclarations faites dans la Proposition d’assurance maladie collective en excédent de sinistres SécurPakMC ci-jointe, et en contrepartie du paiement de la prime conformément aux points 8 et 10 de cette Proposition, l'Assureur s'engage à assurer les Employés admissibles du Titulaire de contrat participant du Promoteur de régime, et les personnes à leur charge admissibles le cas échéant (ci-après individuellement désignées «Personne à charge assurée »), conformément au point 6 de la Proposition d’assurance maladie collective en excédent de sinistres SécurPakMC, ci- jointe (ci-après individuellement désignés « l'Assuré ») au nom de qui la Proposition est présentée à l'égard de sinistres attribuables à une maladie ou une blessure, dans la mesure prévue aux présentes et sous réserve des exceptions, limites et autres dispositions du Contrat.
ARTICLE 2
DATE D'ENTRÉE EN VIGUEUR ET DURÉE DU CONTRAT
Le contrat entre en vigueur à la date indiquée au point 5 des Conditions particulières, à 0 h 1, heure locale, à l'adresse du Titulaire de contrat. Cette date sert de point de départ au calcul de toutes les
années et de tous les mois d'assurance, sous réserve de l’article 3 ci-dessous. Le Contrat reste en vigueur jusqu'à la fin de la période pour laquelle la prime a été payée.
ARTICLE 3
PRIME ET RENOUVELLEMENT
Le Contrat est émis en contrepartie de la prime conformément aux points 8 et 10 de la Proposition d’assurance maladie collective en excédent de sinistres SécurPakMC.
La prime est payable deux fois par mois, sur réception de la facture de la période à laquelle elle s’applique (date d’échéance de la prime).
Si l'Assureur y consent par écrit, le Contrat peut être renouvelé pour des périodes consécutives maximales de 12 mois, moyennant paiement de la prime établie par l'Assureur lors du renouvellement.
L’Assureur se réserve le droit de modifier les conditions du présent contrat, notamment celles qui touchent les taux et les garanties, en cas de modification légale, réglementaire ou judiciaire ayant pour effet d’ajouter des risques non pris en compte par la présente police d’assurance.
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ARTICLE 4 DÉFINITIONS
Les définitions suivantes s'ajoutent aux définitions figurant dans la Proposition Initiale SécurIndemnité :
« Assuré » : Employé admissible au titre de l'article 5 ci-dessous, ainsi que les Personnes à charge assurées.
« Assureur » : Royal & Sun Alliance du Canada, société d'assurances.
« Conjoint » : personne à qui l'Employé est légalement marié ou avec qui il vit en union de fait.
« Frais de médicaments » : frais raisonnables et nécessaires engagés pour les médicaments, conformément au Régime du Titulaire de contrat.
« Frais médicaux » : frais médicaux raisonnables et nécessaires, conformément au Régime du Titulaire de contrat.
« Nécessaire sur le plan médical » : à propos d'un service ou de fournitures, signifie
a) qu'ils sont appropriés et conformes au diagnostic, selon les normes reconnues en matière de soins médicaux dans la collectivité;
b) qu'ils ne sont pas fournis à des fins expérimentales ni de recherche;
c) que leur omission nuirait à l'état de l'Assuré ou à la qualité de ses soins médicaux.
« Période d'assurance » : période durant laquelle le présent contrat est en vigueur conformément au point 5 des Conditions particulières.
« Personne à charge assurée » : le Conjoint et l'enfant célibataire de l'Employé assuré s'il a moins de xx ans, ou moins de xx ans s'il étudie à temps plein dans un établissement d'enseignement reconnu, que l'Employé assuré subvient à ses besoins et qu'il n'occupe pas d'emploi à temps plein. L'enfant qui souffre d'un handicap physique ou mental et qui est entièrement à la charge de l'Employé assuré reste admissible à l'assurance s'il était une Personne à charge assurée avant son xxe anniversaire. Les Personnes à charge assurées doivent remplir les critères d'admissibilité stipulés à l'article 5 ci-dessous.
« Proposition Initiale SécurIndemnité » proposition d’assurance maladie complémentaire, présentée par le titulaire de police à SécurIndemnité.
« Régime » : régime d'assurance maladie complémentaire du Titulaire de contrat.
« Sinistres individuels » s’entend du montant des sinistres payés pour un assuré au cours de la période de 10 mois (annualisée) la plus récente ou du montant calculé selon la tendance, s’il est supérieur. Ce dernier montant tient compte de la projection sur la prochaine année d’assurance des éléments suivants : le montant des sinistres, le moment de leur réalisation et leur fréquence.
« Terrorisme » : toute activité ou décision d'une instance gouvernementale ou de toute autre entité visant à prévenir, à combattre le terrorisme ou à y répondre, sans égard à toute autre cause ou à tout autre événement qui contribue simultanément ou dans n'importe quel ordre à la perte ou au dommage à l'exception des pertes ou dommages directement occasionnés par les incendies ou les explosions.
« Titulaire de contrat » : société par actions, société de personnes, association ou groupe dûment agréé ou détenteur d'une charte qui détient un contrat d'assurance collective par l'intermédiaire du Promoteur de régime et qui a signé une Proposition d’assurance maladie collective en excédent de
ARTICLE 5
ADMISSIBILITÉ, CESSATION DE L'ASSURANCE
Conformément au Proposition Initiale SécurIndemnité, sont couverts tous les Employés actifs admissibles du Titulaire de contrat participant du Promoteur de régime et les Employés en congé autorisé ou en congé d'invalidité, conformément aux dispositions des présentes, de même que les personnes à charge admissibles. En outre, pour être admissibles, les personnes doivent être âgées de moins de soixante-dix (70) ans, résider au Canada et être couvertes par un régime d’assurance maladie provincial ou fédéral valide et en vigueur.
La Date d'entrée en vigueur de la couverture de l'Assuré est indiquée dans le Régime du Titulaire de contrat.
Les Assurés dont les sinistres pour la période de dix (10) mois (annualisé) la plus récente dépassent, ou tendent à excéder, 75 % du seuil de l'assurance en excédent de sinistres stipulé par le Contrat, voient leur seuil de l'année d'assurance suivante porté à 133 % (1/0,75) du montant de leurs Sinistres individuels, le résultat étant arrondi au seuil supérieur, à la date d’entrée en vigueur du contrat et à sont premier renouvellement uniquement. Les seuils sont de 5 000 $, 7 500 $, 10 000 $ et 15 000 $ et ils augmentent ensuite par tranche de 1 000 $. Les Assurés concernés figurent dans l'annexe intitulée Exception(s) au titre de l’assurance collective en excédent de sinistres.
L'assurance prend fin conformément aux dispositions du Régime du Titulaire de contrat. Nonobstant la présente disposition, l'assurance d'un Assuré prend fin dès que se présente l'une des situations suivantes : l'Assuré n'est plus admissible à l'assurance maladie du Titulaire de contrat; l'Employé invalide atteint 65 ans; l'Assuré atteint 70 ans.
ARTICLE 6 REMBOURSEMENT
L'Assureur rembourse au Titulaire de contrat les Frais médicaux et de médicaments payés à un Assuré et considérés comme remboursables au titre du Proposition Initiale SécurIndemnité et du Contrat et qui dépassent le seuil individuel d'assurance indiqué au point 8 des Conditions particulières.
Il faut présenter au Promoteur de régime une attestation de sinistre dans les 90 jours qui suivent la fin de la Période d'assurance. L'Assureur effectue le remboursement dans les 30 jours qui suivent la réception de tous les renseignements exigés.
L'Assureur se réserve le droit de vérifier toutes les demandes de règlement de frais remboursables au titre du Contrat.
La somme totale payable au titre du Contrat ne doit pas dépasser un maximum viagère de 1 000 000 $ par Assuré.
ARTICLE 7 SUBROGATION
Lorsque des prestations sont versées au titre du Contrat, l'Assureur est autorisé par subrogation à exercer tous les droits de recours de l'Assuré ou de tout bénéficiaire qui reçoit les prestations contre toute personne physique ou morale qui a causé la maladie ou la blessure ouvrant droit à un règlement au titre du Contrat. L'Assuré ou le bénéficiaire doit signer et présenter tous les actes instrumentaires et documents nécessaires et faire le nécessaire pour permettre l'exercice des droits de recours; il ne doit rien faire après la survenance du sinistre pour nuire à ces droits.
ARTICLE 8
EXCLUSIONS, LIMITES ET DISPOSITIONS PARTICULIÈRES
Conformément au Proposition Initiale SécurIndemnité.
Nonobstant toute disposition prévue par la Proposition Initiale SécurIndemnité, la présente assurance ne couvre pas les sinistres ou frais attribuables, directement ou indirectement, en tout ou en partie, à ce qui suit :
1. Recommandations médicales à l'étranger, sauf si le traitement n'est pas offert au Canada et que le Régime d'assurance maladie fédéral ou provincial de l'Assuré autorise expressément ce traitement à l'étranger et en paie au moins une partie;
2. Voyage ou séjour en dehors de la province ou du territoire de résidence de l'Assuré, sous réserve du paragraphe 1 ci-dessus;
3. Traitement, opération, soins, service, examen ou appareil non remboursables par la Proposition Initiale SécurIndemnité du Titulaire de contrat;
4. Traitement, opération, soins, service, examen ou appareil :
a. qui ne sont pas Nécessaires sur le plan médical;
b. qui visent un but esthétique;
c. qui ont des fins expérimentales;
d. qui n'ont pas de fins thérapeutiques;
e. ou qui vont au delà des soins normalement fournis ou requis selon les normes thérapeutiques courantes;
5. Avortement thérapeutique ou subi par choix;
6. Opération des yeux au laser;
7. Services ou fournitures relatifs :
a. à la dysfonction érectile en excédent de 5 000 $ par Assuré par Période d'assurance,
b. au diagnostic ou au traitement de la stérilité en excédent de 5 000 $ par Assuré par Période d'assurance,
c. à la contraception, sauf les contraceptifs oraux et les timbres contraceptifs transdermiques;
8. Remèdes homéopathiques, sauf s'ils ne peuvent être obtenus que sur ordonnance en vertu des lois fédérales ou provinciales;
9. Médicaments remboursables en excédent d’un total viager de 500 000 $ par Assuré;
10. Médicaments qui peuvent être obtenus sans ordonnance en vertu de la loi et fournitures pharmaceutiques qui servent à des fins expérimentales ou qui ne sont pas approuvées par l'organisme de réglementation du Canada ou de la province ou du territoire de résidence de l'Assuré;
11. Toute garantie assurée au titre d’un Compte de gestion-santé ou d’un programme Coût majoré;
12. Traitement de la toxicomanie ou relatif à la toxicomanie;
13. Soins infirmiers privés en excédent de 25 000 $ par Assuré par Période d'assurance, jusqu’à concurrence d’un maximum viager de 50 000 $ par Assuré;
14. Frais d'hospitalisation en chambre à un ou deux lits en excédent de 200 $ par Assuré par jour;
15. Honoraires des praticiens paramédicaux en excédent de 500 $ par Assuré par Période d'assurance;
16. Prothèses (y compris les fournitures et services connexes) en excédent d’un maximum viager de 25 000 $ par Assuré;
17. Guerre civile ou étrangère, actes d'ennemis étrangers, hostilités déclarées ou non, rébellion, révolution, insurrection ou pouvoir militaire;
18. Terrorisme ou toute activité ou décision d'une instance gouvernementale ou de toute autre entité visant à prévenir, à combattre le terrorisme ou à y répondre, sans égard à toute autre cause ou à tout autre événement qui contribue simultanément ou dans n'importe quel ordre à la perte ou au dommage à l'exception des pertes ou dommages directement occasionnés par les incendies ou les explosions.
La présente réassurance en excédent de sinistres ne reste en vigueur que si l'Assureur approuve toute modification ou tout changement ayant pour effet de réduire la quote-part payée par l’employé pour ses médicaments assurés.
En outre, le Contrat est assujetti aux prescriptions légales fédérales et provinciales relatives à tout Régime d'assurance hospitalisation ou d'assurance maladie et ne doit pas y contrevenir, et ses prestations ne doivent pas faire double emploi avec les prestations déjà accordées au titre de tout régime fédéral ou provincial d'assurance hospitalisation ou d'assurance maladie, de toute loi fédérale ou provinciale ou au titre de tout autre contrat de remboursement de frais, plus précisément :
a) tout régime d'assurance hospitalisation ou maladie de l'État;
b) toute loi sur la santé et la sécurité du travail;
c) toute instance publique ou financée par les recettes fiscales.
ARTICLE 9 DISPOSITIONS GÉNÉRALES
Attestation de sinistre
Une attestation de sinistre doit être présentée à l'Assureur dans les 90 jours qui suivent l'anniversaire du Contrat.
Le contrat
Le Contrat et tous avenants et autres documents annexés constituent le contrat d'assurance intégral. Aucune déclaration faite par le proposant ne saurait entraîner la nullité de l'assurance ni la réduction des prestations, sauf si elle figure dans une proposition écrite signée par le proposant. Les déclarations faites dans la Proposition d'assurance ne constituent pas des garanties. Aucun agent n'est autorisé à modifier le Contrat ni à renoncer à ses dispositions. Le Contrat ne peut être modifié qu'avec le consentement de l'Assureur au moyen d'un avenant annexé aux présentes.
Prescription des recours
Aucune poursuite en droit ou en équité au titre du Contrat ne doit être intentée avant l'expiration d'un délai de 60 jours après qu'une attestation de sinistre a été présentée en bonne et due forme, ni après un délai d'un an (trois ans au Québec) à compter de l'expiration du délai de présentation de l'attestation de sinistre stipulé par le Contrat.
Si tout délai stipulé dans le Contrat pour présenter une déclaration ou attestation de sinistre ou pour intenter des poursuites est plus court que le délai permis par la loi de la province où le Titulaire de
contrat se trouve lors de l'émission du Contrat, le délai stipulé par le Contrat est prorogé de façon à correspondre au délai minimum prescrit par la loi.
Résiliation du Contrat
Le Titulaire du contrat peut résilier le Contrat moyennant l'envoi à l'Assureur par l'intermédiaire de son représentant autorisé, Voyage Expert Sécurité Financière (ETFS), par courrier recommandé, d'un préavis écrit d'au moins 30 jours précisant la date de résiliation.
L'Assureur peut résilier le Contrat moyennant l'envoi au Titulaire de contrat par la poste, à l'adresse indiquée dans le Contrat, d'un préavis écrit d'au moins 60 jours précisant la date de résiliation.
L'envoi par la poste de ce préavis constitue une attestation suffisante du préavis et la date de résiliation précisée dans l'avis devient la date d'expiration de la Période d'assurance. La remise en mains propres de l'avis écrit par le Titulaire de contrat ou par l'Assureur équivaut à l'envoi par la poste.
Droit de vérification des dossiers
L'Assureur a le droit de faire examiner, par ses représentants autorisés, les dossiers du Titulaire de contrat relatifs au Contrat chaque fois que cela est raisonnable et jusqu'à deux ans après l'expiration du Contrat ou le règlement de tous les sinistres au titre du Contrat.
Exception(s) au titre de l’assurance collective en excédent de sinistres
Nom du Titulaire de contrat : Compagnie ABC No. du Contrat collectif d'assurance en excédent de sinistres : 2856xxxxSL Date d'entrée en vigueur : xx / xx / xx
Les Assurés et les Personnes à charge assurées dont les sinistres pour la période de dix (10) mois (annualisé) la plus récente dépassent, ou tendent à excéder, 75 % du seuil de l'assurance en excédent de sinistres stipulé par le Contrat seront limités à 133 % (1/0,75) du montant de leurs Sinistres individuels, le résultat étant arrondi au seuil supérieur, à la date d’entrée en vigueur du contrat et à son premier renouvellement uniquement.
Nom | Numéro de certificat | Lien de parenté (assuré, conjoint, enfant à charge) | Seuil d’assurance |