ACCORD COMPLÉMENTAIRE SANTE
BULLETIN D’ADHÉSION
ACCORD COMPLÉMENTAIRE SANTE
RÉSERVÉ À MUTUALIA
SALARIES NON CADRES DE LA PRODUCTION AGRICOLE DE CHARENTE-MARITIME
DATE D’EFFET : I I
I / I I
I /2016
CONTRAT DE BASE : .......................................................
N° TIERS / N°CONTRAT : ...............................................
EMPLOYEUR
RAISON SOCIALE : ................................................................................................................................................................................................................................................
N° SIRET : I I I I I I I I I I I I I I I FORME JURIDIQUE : ................................................................... CODE NAF : X X I I I I
ADRESSE : ..............................................................................................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL : I I I I I I_ VILLE : ................................................................................................................................................................................................
CORRESPONDANT ENTREPRISE : MME M. NOM : ............................................................................. PRÉNOM : ...........................................................................
FONCTION : ...........................................................................................................................................................................................................................................................
EMAIL : ...................................................................................................................................................................................................................................................................
TÉLÉPHONE : I I
I I I
I I I
I I I PORTABLE : I I
I I I
I I I
I I I
ADRESSE DE CORRESPONDANCE (SI DIFFÉRENTE DU SIÈGE) : ......................................................................................................................................................................
CODE POSTAL : I I I I I I_ VILLE : ...............................................................................................................................................................................................
ADHÉSION AU CONTRAT
Je soussigné(e)
MME
M. NOM : ........................................................................................ PRÉNOM : ..........................................................................................
agissant en qualité de ayant pouvoir d’engager l’entreprise précitée,
À ce titre :
Je choisis, à titre collectif et obligatoire, la formule INDICE 17
J’affilie l’ensemble des salariés non cadres de mon entreprise, présents et futurs conformément aux dispositions de l’ancienneté établies dans le cadre de l’accord du 28/10/2015.
Je m’engage à acquitter les cotisations appelées par la MSA des Charentes, organisme gestionnaire choisi par les partenaires sociaux et Mutualia.
déclare adhérer au présent contrat, par l’intermédiaire de Mutualia. Cette adhésion vaut pour mon entreprise et ses établissements présents et futurs. Mon adhésion au contrat prend effet à la date mentionnée en haut de ce bulletin.
COTISATION MENSUELLE
INDICE 17 (=régime collectif obligatoire) | |
Salarié | 36,66 |
Les cotisations pour les options sont à la seule charge du salarié et viennent en complément de la cotisation de base.
DÉCLARATION DE L’ENTREPRISE
Je déclare avoir pris connaissance des Conditions Générales du contrat Indice 17.
Je m’engage, conformément à l’article L.932-6 du Code de la Sécurité sociale, à remettre un exemplaire de la Notice d’Information du contrat à chacun des salariés présents et futurs, affiliés au régime disponible sur la page internet xxxx://xxx.xxxxxxxx.xx/xxxxxxxxx00/
Le : X X I / X X I / X X X X I
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations fournies et je reconnais avoir pris connaissance des statuts de la mutuelle.
Fait à : ........................................................
SIGNATURE EMPLOYEUR / SIGNATURE DU REPRÉSENTANT ET CACHET
Document contractuel
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