Contract

M. ou Mme Adresse :

Tel : Email :

Adresse destinataire

Référence :

Objet : information mesure de protection

Date :

Madame, Monsieur,

Le jugement en date du ……….. , prononcé par le Tribunal Judiciaire (ou de Proximité) de

………….. m’a confié l’exercice de la mesure de (tutelle /curatelle / mandat spécial) de M. / Mme ………………………………………….né(e) le ……………………à…………………………

En conséquence, je vous demande de bien vouloir :

• effectuer le remboursement des soins de cette personne protégée sur son compte bancaire dont vous trouverez le RIB ci-joint

• m’adresser sa carte de mutualiste (ou un duplicata) ainsi que le tableau de vos garanties associées à son contrat

• le cas échéant, m’adresser son attestation de complémentaire santé solidaire

• adresser tout courrier concernant cette personne protégée à l'adresse suivante :

Vos coordonnées

En vous remerciant,

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

PJ : copie du jugement (ou de l’ordonnance s’il s’agit d’un mandat spécial) & RIB