FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2016/2017

FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2016/2017

STRUCTURE AFFILIEE 077 8260

Nom cadanse

Adresse 0 xxxxx xx xx xxxxxx

XX XXXXX 00000 xxxxxxxx

1^ère demande : ☐ Renouvellement : ☐ Discipline : …………………………………………….

NOM : ...................................................................			Prénom : ..................................................................
Sexe : F ☐ H ☐ ................................................			Date de naissance : .…/..../……. (jj/mm/aaaa)
Nationalité: ........................................................... Adresse: ...............................................................			..................................................................................
Code Postal: .........................................................			Ville: .........................................................................
Adresse email: ......................................................			Téléphone: ..............................................................
	Certificat médical : (Articles L 231-2 et L 231-2-2 du code du sport et R 362-2 du code de l’Education) Pour la licence Fédérale, le soussigné certifie avoir produit un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique de la danse et datant de moins de trois mois à la date de la prise de licence. Pour les licences Compétiteur Nationale et Compétiteur Mondiale, le soussigné certifie avoir produit une copie de sa pièce d’identité (carte nationale d’identité ou passeport) ainsi qu’un certificat médical attestant l’absence de contreindication à la pratique de la danse en compétition et datant de moins de trois mois à la date de la prise de licence.
		Assurance : Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à la notice d’assurance consultable en Annexe, dans votre espace Licencié ou sur le site Internet xxx.xxxxxxx.xx – rubrique Assurance. Garanties de base Responsabilité Civile + garanties individuelles accident + assistance Je reconnais avoir été informé de l’intérêt que présentent les garanties individuelles accidents couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive expose, ☐ Néanmoins, je déclare renoncer aux garanties individuelles accident + assistance (- 0,15€ sur prix licence) Garanties complémentaires (Facultatif) Je déclare avoir été informé de la possibilité de souscrire des garanties individuelles complémentaires. ☐ Je souscris à l’une des garanties complémentaires qui me sont proposées par la FFDanse. (Cochez une des deux options proposées plus bas)

Droit à l’image : Le soussigné autorise le Club et la Fédération Française de Danse à utiliser son image sur tout support dans le cadre de promotion des activités et à l’exclusion de toute utilisation à titre commercial.

Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre ☐

Droit informatique et Liberté : Le soussigné dispose d’un droit d’accès et de rectification de ses données personnelles. Les informations sont destinées exclusivement à la Fédération Française de Danse à des fins non commerciales.

Pour la Fédération Française de Danse : (Cochez les cases correspondant à vos choix)

Licence: Fédérale (19€) ☐ Compétiteur National (36€) ☐ Compétiteur Mondial (48€) ☐

Garanties complémentaires assurance : Option complémentaire (8€) ☐

TOTAL

Pour l’adhérent mineur Date et signature de l’adhérent majeur ou du représentant légal : Nom et Prénom du représentant légal :

……………………………………………….

Fédération Française de Danse – 00, xxx Xxxxx-Xxxxxx – 00000 Xxxxx xxx.xxxxxxx.xx

FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE 2016/2017

L’ASSURANCE

Le contrat "110 646 200" souscrit par la Fédération Française de Danse auprès de la M.M.A. offre des garanties complètes pour ses licenciés.

Des garanties accidents corporels :

 Des garanties remboursements de soins exceptionnelles (y compris en l’absence de régime de prévoyance sociale)

Frais réels à concurrence de 8000 € dont :

• Lunettes : 400 € à concurrence des frais réels

• Prothèses dentaires : de 300 à 600 € à concurrence des frais réels  Des garanties Prévoyance supérieures aux exigences légales :

• Invalidité Permanente : 80 000 €

• Décès toutes causes : 15 000 €

Une garantie Assistance valable dans le monde entier :

• Pour tout déplacement effectué dans le cadre de l’activité FFDanse

• Avec des garanties Frais de Soins à l’étranger très étendues (jusqu’à 5 400 €)

• Transports et rapatriement sans limitation de somme

• ... et toutes les garanties classiques de l’assistance

Des options pour aller plus loin : Soucieuse de la protection de ses licenciés et dans le respect des obligations légales s’appliquant au monde sportif, la FFDanse a souscrit auprès de la MMA un contrat qui permet de bénéficier, au-delà des garanties de base attachées à la licence, de garanties complémentaires :

• pour couvrir les frais d'ostéopathie jusqu'à 500 € ;

• pour augmenter les garanties Dentaires et Optiques ;

• pour garantir les médicaments non remboursés par la Sécurité Sociale ;

• pour souscrire des garanties Indemnités Journalières jusqu’à 50€ par jour.

La FFDanse propose à chaque licencié 3 niveaux de garanties assurance dans le cadre de sa pratique :

Garanties minimales	Garanties de base (comprises dans la licence)	Garanties « option complémentaire »
Responsabilité Civile Recours défense	Responsabilité Civile Recours défense Capital Décès 15 000 € Invalidité 80 000 € Soins frais réels Dentaire 300 € Optique 400 € Frais de Transport Assistance Remise à niveau scolaire 2080 € Indemnités Xxxxxxxxxxxx 00 €	Responsabilité Civile Recours défense Capital Décès 15 000 € Invalidité 80 000 € Soins frais réels Dentaire 500 € Optique 600 € Frais de Transport Assistance Remise à niveau scolaire 2080 € Indemnités Xxxxxxxxxxxx 00 € Médicaments non remboursés SS 200 € / mat * Matériels non remboursés SS 200 € / mat * Ostéopathie 500 € * maxi 2000 € par sinistre
- 0,15 €	Inclues dans le tarif de la licence	+ 8 €

Fédération Française de Danse – 00, xxx Xxxxx-Xxxxxx – 00000 Xxxxx xxx.xxxxxxx.xx

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