Date de la demande : ……………………... N° rue (complété par le service) :……...
Date de la demande : ……………………... N° rue (complété par le service) :……...
<.. image(Une image contenant extérieur Description générée automatiquement) removed ..> DEMANDE DE SOUSCRIPTION D’UN CONTRAT EAU ET/OU ASSAINISSEMENT
Merci d’envoyer ce formulaire complété par courriel à : xxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx
ou par courrier à l’adresse suivante : Loire Forez agglomération – Service facturation eau et assainissement
00 xxxxxxxxx xx xx Xxxxxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxxxxxxxx xxxxx
Veuillez joindre à ce formulaire : - une copie de votre attestation de propriété ou de votre bail
- une copie de votre ou vos pièce(s) d’identité
Numéro téléphone service facturation : 04 26 54 70 90
ATTENTION : Si vous quittez un logement situé sur une des communes du territoire de LOIRE FOREZ AGGLOMERATION (à l’exception des communes gérées par une entreprise privée : SAUR, AQUALTER, LYONNAISE DES EAUX), veuillez compléter également le formulaire de demande de résiliation d’un contrat eau et assainissement.
Adresse de votre logement précédent :
N° de voirie ....................... Rue :....................................................................................................................................
Complément d’adresse (bâtiment – étage-etc.) : .......................................................................................................
CP : .............. Ville : ..................................................................................................
ADRESSE DU LIEU DESSERVI (NOUVEAU LOGEMENT)
N° de voirie ....................... Rue :....................................................................................................................................
Complément d’adresse (bâtiment – étage-etc.) : .......................................................................................................
CP : .............. Ville : ..................................................................................................
Habitation raccordée aux égouts : Oui Non
Nom et prénom de l’ancien abonné : ....................................................................................................................
Date de remise des clés :.................................................................
1. DEMANDEUR
a- Vous êtes
✓ Particulier
Monsieur Madame
Nom : ................................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de naissance : ............................................. Lieu de naissance : ........................................................................
N° de téléphone : ................................................................... E-mail :.........................................................................
Et Monsieur Madame
Nom : ...................................... Prénom : ....................................................................................
Date de naissance : ............................................. Lieu de naissance : ........................................................................
N° de téléphone : ................................................................... E-mail :.........................................................................
✓ Société
Raison sociale : ........................................................Nom commercial : .....................................................................
Nom responsable légal : ....................................................... Prénom : .....................................................................
Date de naissance : ................................... N° de téléphone : ...................................................................................
N° SIRET : / / / / / / / / / / / / / / / E-mail : ...................................................
b. Adresse de facturation si différente de l’adresse du logement
N° de voirie .. Rue :.........................................................................................................................................................
Complément d’adresse (bâtiment – étage-etc.) : .......................................................................................................
CP : .............. Ville : ..................................................................................................
c. Motif de souscription du contrat :
Habitation principale dès souscription du contrat
- Nombre de personnes qui emménagent dans le logement : .....................................................
Logement qui deviendra l’habitation principale après réalisation de travaux
- Date emménagement envisagée : ...................................................................
- Nombre de personnes qui emménageront dans le logement : ..................
Usage professionnel – Activité : .............................................................................................................................
Travaux entre 2 locataires
Résidence secondaire
Alimentation parties communes d’un immeuble
Vous êtes : LE PROPRIETAIRE ACTUEL
LE NOUVEAU PROPRIETAIRE (suite acquisition)
LOCATAIRE : complétez les informations ci-dessous relatives aux numéros 2 et 3.
2. PROPRIETAIRE a- Identité
✓ Particulier
Monsieur Madame
Nom : ................................................................................... Prénom : ........................................................................
Date de naissance : ............................................. Lieu de naissance : ........................................................................
N° de téléphone : ................................................................... E-mail :.........................................................................
Et Monsieur Madame
Nom : ...................................... Prénom : ....................................................................................
Date de naissance : ............................................. Lieu de naissance : ........................................................................
N° de téléphone : ................................................................... E-mail :.........................................................................
✓ Société
Raison sociale : ........................................................Nom commercial : .....................................................................
Nom responsable légal : ....................................................... Prénom : .....................................................................
Date de naissance : ................................... N° de téléphone : ...................................................................................
N° SIRET : / / / / / / / / / / / / / / / E-mail : ...................................................
b. Adresse d’envoi du courrier si différente de l’adresse ci-dessus
N° de voirie : .................. Rue :.......................................................................................................................................
Complément d’adresse (bâtiment – étage-etc.) : .......................................................................................................
CP : .............. Ville : ..................................................................................................
3. GESTIONNAIRE DU LOGEMENT (AGENCE)
Raison sociale : ........................................................Nom commercial : .....................................................................
Nom responsable légal : ....................................................... Prénom : .....................................................................
Date de naissance : ................................... N° de téléphone : ...................................................................................
N° SIRET : / / / / / / / / / / / / / / / E-mail : ...................................................
N° de voirie : ................. Rue :.......................................................................................................................................
Complément d’adresse (bâtiment – étage-etc.) : .......................................................................................................
Informations complétées par le service :
Date du RDV : ................................................................ Heure du RDV : Entre .............................. et .............................
Personne présente au RDV : ......................................................................... Tel. : ...................................................................
Réouverture robinet Pièce au compteur enlevée Réouverture à la BAC Commentaire :.................................................................................................................................................................................
(voir sur état des lieux d’entrée)
m3
Index du compteur à la date de remise des clés : .........................................
RELEVÉ DE COMPTEUR EAU FROIDE
Compteur N° : .................................................................. Emplacement compteur : ......................................................
Date de relève : ......................................................
CP : .............. Ville : ..................................................................................................
Relevé effectué par : Locataire | Propriétaire | Agence | Technicien |
Souhaitez-vous l’intervention d’un technicien ? | Oui | Non |