DEMANDE DE GRATUITE SUR LES TRANSPORTS DU RESEAU
DEMANDE DE GRATUITE SUR LES TRANSPORTS DU RESEAU
A – ETAT CIVIL
NOM …………………………………
PRENOM ………………………
DATE DE NAISSANCE …………………….. SEXE : H ' F'
ADRESSE
Xxx…………………………………………………………………………N°…………
Lieu-dit…………………………………………………………………………………..
Code postal …………………………….. Commune………………………………….
Téléphone…………………………………..
B- RENSEIGNEMENTS
Cochez la case correspondant à votre situation
Vous êtes :
Demandeur d’emploi
Bénéficiaire d’un contrat aidé
Bénéficiaire du RSA
Conjoint de bénéficiaire du RSA (dans les cas de couples mariés pacsés ou concubins)
Bénéficiaire de formation pour demandeurs d’emploi
Personne handicapée relevant des catégories II et III de la CPAM ou la MSA
Personne handicapée percevant l’Allocation Adulte Handicapé de la MDPH
Personne de nationalité étrangère en cours de régularisation administrative
Personne inapte au travail
(liste des pièces à fournir, voir notice au verso)
Je soussigné ( e) ………………………………………………………..
certifie sur l’honneur l’exactitude de tous les renseignements et documents fournis.
Le…………
Signature obligatoire du demandeur
La loi n° 78.17 du 6 janvier 1978, relative aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification pour les informations vous concernant. Toute demande en ce sens devra être adressée à la Région des Pays de la Loire.
Cadre réservé à l’administration
Pièces fournies : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Numéro de la carte délivrée : …………………………………………………………………………………………………………………………… Date de la carte délivrée le : ………………………………………renouvellement le ................................……………………….
Duplicata délivré le : ………………………………………………………………………………………………...........................................
Cachet du prescripteur
PIECES A FOURNIR
(La délivrance de cette carte de transport nécessite la présence physique du bénéficiaire)
- Un justificatif d’identité : carte nationale d’identité française ou Européenne, passeport, permis de conduire, récépissé de demandeur d’asile ou la carte de séjour.
- Un justificatif de domicile parmi les suivants (document original moins de trois mois, sauf usager n'ayant pas de domicile fixe) : Facture EDF-GDF, téléphone mobile, dernière quittance de loyer, une attestation d'hébergement avec la copie de la carte d’identité de l’hébergeur, ou un justificatif de domiciliation fourni par un organisme gestionnaire (pouvant être ancienne de plus de 3 mois - jusqu'à un an)
- Un justificatif de ressources, attestant que vous disposez de ressources mensuelles inférieures au montant du SMIC 39h (soit 1280€ net à la date du 1er mars 2019)
- Une photo d'identité (récente)
- Les documents suivants, justifiant de votre situation (moins de trois mois sauf pour les personnes en situation de handicap):
Ayants droits | Justificatifs à fournir |
Demandeur d'emploi inscrit à Pôle Emploi | avis de situation du mois en cours et attestation de paiement du mois précédent ou bulletin de salaire du mois précédent |
Titulaire d'un contrat aidé | le contrat |
Bénéficiaire du RSA | L’attestation de paiement du RSA et le livret de famille pour le conjoint, concubin ou pacsé |
Bénéficiaire de formations pour demandeur d'emploi | attestation de stage indiquant sa durée et attestation de rémunération |
Personne en situation d’handicap | notification de la CPAM attestant du classement en catégorie II ou III ou notification de la MDPH attribuant l’allocation adulte handicapée et attestation caf mentionnant « AAH » (en cours de validité) |
Personne de nationalité étrangère en cours de régularisation administrative | récépissé de dépôt de demande de statut de demandeur d’asile ou récépissé de demande de carte de séjour en cours de validité |
Personne inapte au travail | attestation de la CARSAT mentionnant l’inaptitude au travail et justificatifs de ressources mensuelles |