A T T E S T A T I O N S U R L’ H O N N E U R

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CADRE I A remplir obligatoirement

A T T E S T A T I O N S U R L’ H O N N E U R

Je, soussigné(e),

Prénom - Nom : ............................................................................................................................................................

Date et lieu de naissance : ............................................................................................................................................

Nationalité : ............................................................................................

Domicile .......................................................................................................................................................................

Titulaire d’une « carte de résident»,

Atteste sur l’honneur ne pas avoir séjourné plus de trois années consécutives hors de France au cours des 10 dernières années

Titulaire d’une « carte de résident de longue durée-UE»

Atteste sur l’honneur ne pas avoir séjourné plus de trois années consécutives hors de l’Union européenne ou 6 ans hors de France au cours des 10 dernières années

Fait à ……………..……….. , le ……………..…… Signature :

A r e m p l i r p a r t o u t r e s s o r t i s s a n t d ’ u n E t a t d o n t l a l o i a u t o r i s e l a p o l y g a m i e

D E C L A R AT I O N D E N O N P O LY G A M I E

Je, soussigné(e)

Prénom - Nom : ............................................................................................................................................................

Date et lieu de naissance : ............................................................................................................................................

Nationalité : ............................................................................................

déclare ne pas vivre en France en état de polygamie.

Fait à ……………………., le …………………… Signature :

2 possibilités pour déposer votre dossier :

* Par voie postale (envoi en recommandé conseillé) à l’adresse suivante

Sous-préfecture de Draguignan Bureau des étrangers

XX 000

0 Xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxx 00000 XXXXXXXXXX Xxxxx

* A l’accueil général de la sous-préfecture de Draguignan (dossier à remettre sous pli fermé)

APRES L’ENREGISTREMENT DE VOTRE DOSSIER :

VOUS RECEVREZ UNE CONVOCATION

POUR RETIRER UN RECEPISSE A LA SOUS-PREFECTURE DE DRAGUIGNAN DANS LE MOIS QUI PRECEDE L’EXPIRATION DE VOTRE TITRE DE SEJOUR

N° DU TITRE DE SEJOUR : .....................................................

(n° à 10 chiffres ex : 8303021492) - 1 -

RENOUVELLEMENT

D’UN TITRE DE SEJOUR DE 10 ANS

ARRONDISSEMENTS de DRAGUIGNAN ET BRIGNOLES

PRÉFET DU VAR

DATE DEPOT DOSSIER :

(RÉCEPTION DOSSIER EN PRÉFECTURE)

DOSSIER A RETOURNER A LA SOUS-PREFECTURE DE

DRAGUIGNAN

2 MOIS AVANT LA DATE D’EXPIRATION DE VOTRE TITRE DE SEJOUR

(Voir page 4 pour les modalités de dépôt du dossier)

CADRE A	PHOTO
Monsieur Madame NOM : ……………………………………….….….………………....……… NOM D’ÉPOUSE : ………………………………………………..…………….… (pour une femme mariée) Prénom : ……………………...………………………………………….……. Né(e) le : …………………………….. à ………………...………………….. AGE : ……………. NATIONALITE : ………………………………….....

Je, soussigné(e) atteste sur l’honneur que les

renseignements inscrits dans les cadres A ,B, C, D, F, G, H, I ( ainsi que l’attestation de non polygamie) du présent formulaire sont conformes à la réalité de ma situation personnelle.

Fait à …………………………, le ……………………………..

SIGNATURE

CADRE B
DOMICILE : ….………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL : .…….………………… COMMUNE : …………………………………………… N° TÉLÉPHONE : .…….………………… ADRESSE MEL : ….………………………………………
CADRE C
DATE DE VOTRE ENTRÉE EN FRANCE : .…….………………………
CADRE D
NATURE DU TITRE DETENU : carte de résident de 10 ans carte RLD-UE de 10 ans délivrée en France certificat de résidence algérien de 10 ans carte U.E. de 10 ans	.
DATE D’EXPIRATION DU TITRE DE SÉJOUR
CADRE E	RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
	CONVOCATION LE		:

Version du 13/02/2017

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LISTE DES PIECES A FOURNIR

(Prière d’insérer tous les documents à l’intérieur de la pochette et de compléter et signer les déclarations à la page 4)

- Formulaire « Renouvellement d’un titre de séjour de 10 ans » dûment complété, daté et signé (pages 1,2,3,4)

- Copie du titre de séjour à renouveler ;

- 4 photos d’identité identiques, agrafées au dossier ou insérées dans une enveloppe avec votre nom : de face, tête nue, sans accessoire dans les cheveux, sans lunettes, sur fond blanc neutre et uni, non scannées et de format 35x45 mm, récentes et parfaitement ressemblantes ;

- 2 enveloppes timbrées, libellées impérativement à votre nom et votre adresse ;

- Copie du passeport : pages relatives à l’état-civil, dates de validité, visas, cachets d’entrée et sortie du territoire ;

- Justificatif de domicile datant de moins de 3 mois :

Si domicile personnel : copie d’une facture d’eau, (ou téléphone fixe, gaz, électricité..) et du contrat de location (ou preuve de propriété).

Si hébergement : attestation de l’hébergeant datée et signée, copie de sa pièce d’identité, copie d’un justificatif de domicile de l’hébergeant de moins de 3 mois (facture EDF, téléphone fixe, gaz ou eau).

- Justificatifs relatifs au changement de votre situation familiale, le cas échéant : acte de mariage, jugement de divorce, de séparation, ou acte de naissance avec les mentions marginales, traduites si nécessaire par un expert agréé auprès des tribunaux français).

N’OUBLIEZ PAS DE VERIFIER VOTRE DOSSIER

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE ET RETOURNE A L’EXPEDITEUR

(Voir page 4 pour les modalités de dépôt de dossier)

INFORMATION RELATIVE A LA CARTE DE « RESIDENT PERMANENT »

(Article L314-14 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile)

(ne concerne pas les ressortissants ALGERIENS et EUROPEENS)

Vous pouvez bénéficier d’une « carte de résident permanent », sous réserve de certaines conditions:

- Si vous avez obtenu 2 cartes de résident de 10 ans consécutives,

ou si vous sollicitez 1e renouvellement de votre carte de résident de 10 ans, obtenue sur le fondement de l’article L314-8, L314-8-1, L314-9, L314-11, L314-12 ou L314-15 du code sus-visé.

- Dans ces 2 cas, la délivrance de cette carte est subordonnée à votre intégration républicaine dans la société française (*), sauf si elle a déjà été vérifiée à l’occasion d’une précédente demande de titre de séjour (articles L314-2 et R314-4 CESEDA).

(*) L'intégration républicaine est évaluée au regard de l'engagement personnel à respecter les principes qui régissent la République française, du respect de ces principes et, sauf pour les étrangers âgés de plus de 65 ans, de la connaissance de la langue française.

CADRE F

AFIN D’INSTRUIRE VOTRE DOSSIER,

PRIERE DE COCHER L’UNE DES CASES CI-APRES CORRESPONDANT AU TITRE DE SEJOUR SOLLICITE :

Je sollicite le renouvellement de ma carte de « résident »

Je sollicite le renouvellement de ma carte de « résident longue durée-UE »

Je sollicite le renouvellement de mon « certificat de résidence algérien de 10 ans » Je sollicite le renouvellement de ma « carte U.E. de 10 ans »

Je sollicite une carte de « résident permanent » (*)

(*)le cas échéant, vous êtes susceptible d’être convoqué(e) pour un entretien d’intégration républicaine avant la délivrance de ce titre

CADRE G réservé à l’administration

DOSSIER SUIVI PAR : Convocation pour remise du RCS

Prise d’empreintes et Signature du Cerfa-maquette

B2 1ère convocation le …...........................

Pièces manquantes :

Edition RCS le : Edition Cerfa le :

Absent (motif) ….................................

2ème convocation le .…..........................

OBSERVATIONS :

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divorcé(e) par jugement de divorce en date du . . / . . / . . . .

veuf (ve) depuis le . . / . . / . . . .

- par décision de justice depuis le . . / . . / . . . .

séparé(e) - de fait depuis le . . / . . / . . . .

SITUATION FAMILIALE :

célibataire

marié(e) xxxxx(e) en concubinage

NOM-Prénom du conjoint/concubin : ……………..………………..…….…

Nationalité : …………….………………………….…..…….…

Résidence en France : Xxx Xxx

Date et lieu du mariage (ou pacs) …………………………………..…………….…………………..…

Date début de la vie commune en France……………..…..…….………………..…..…….…

Titulaire du titre de séjour ou carte d’identité n° ……………..…………délivré par ……...……..……

CADRE H

CADRE I
NOMBRE D’ENFANTS ? EN FRANCE : A L’ETRANGER : Pour chaque enfant, complétez et cochez la case utile :
NOM	Prénom	Date de naissance	Lieu de naissance	Nationalité	Réside en France		Réside chez
					OUI	NON	Père	Mère	Autre

T.S.V.P. >