Autorisation Droit à l’image – Photographies / Vidéos

Autorisation Droit à l’image – Photographies / Vidéos

Je, soussigné(e) …………………………………………………………………………………………...

Date de naissance Jour Mois Année

Domicilié(e) …………………………………………………………………………………………………

Code Postal …………………………………… Ville ……………………………… Pays ………………

AUTORISE

L'UNIVERSITE CLERMONT AUVERGNE (UCA),

Établissement Public à caractère scientifique, culturel et professionnel, inscrit sous le numéro Siret 130 022 775 00014, code APE 8542Z, dont le siège est situé 00 xxxxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxx – XX 00000 - 00 000 XXXXXXXX-XXXXXXX Xxxxx 0.

à utiliser mon image, captée (ou tout autre terme) à l’occasion suivante :

Cette autorisation concerne les date(s), lieu(x) et contenu(s) indiqués ci-après :

Date(s) :

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Lieux(s) :

……………………………………………………………………………………………………………………….

Contenu(s) (type et nombre de photographies et/ou de vidéos) :

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Modes d’exploitation envisagés

En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise l’Université Clermont Auvergne à fixer, reproduire et diffuser les photographies / les vidéos sur les supports et pour les durées précisés ci-dessous :

Support	Durée	Étendue de la diffusion	Responsable du projet
En ligne	………….	Site internet de l’UCA Réseaux sociaux Intranet de l’UCA Précisez  : …………………………………………………………………………	NOM Prénom Fonction
Autre (précisez) ………………………….	………….	………………………………………………………	NOM Prénom Fonction

L’Université Clermont Auvergne s’interdit expressément de procéder à une exploitation des photographie / des vidéos susceptible de porter atteinte à la vie privée ou à la réputation, ni d’utiliser ces dernières dans tout support à caractère pornographique, raciste, xénophobe, ou toute autre exploitation préjudiciable.

Pour tout litige né de l’interprétation ou de l’exécution de la présente, les tribunaux Clermont-Ferrand seront compétents.

Je reconnais être entièrement investi(e) de mes droits personnels. Je reconnais expressément n’être lié(e) par aucun contrat exclusif pour l’utilisation de mon image et/ou de ma voix.

OUI NON

Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus et donne mon accord pour la fixation et l’utilisation de mon image, dans le cadre exclusif du projet exposé ci-avant :

OUI NON

Fait à : Signature :

Le (date) :