Fiche d'inscription SEJOUR 2020 YMCA-UCJG Alsace
Fiche d'inscription SEJOUR 2020 YMCA-UCJG Alsace
A retourner accompagné du chèque d’acompte Et de la fiche sanitaire de liaison
à YMCA-UCJG Alsace,
0 xxx xx xxxxx xxx Xxxxxx, 00000 Xxxxxxxxxx
SEJOUR CHOISI (cocher la case)
« Graines de Talents », 6 -12 ans à la Hoube, du 13 au 26 juillet, 520€ + frais de transport 30€
« Graines de Talents », label « Colonie apprenante » du Ministère de l’Education Nationale, Nombre de places limité , 6 -12 ans à la Hoube, du 13 au 26 juillet, voyage compris prix
Photo de l'enfant
700€
Mon enfant est inscrit par une collectivité : Coordonnées de la Collectivité : ……………….……………
« Natur'Ado », », label « Colonie apprenante » du Ministère de l’Education Nationale,
Nombre de places limité , 11 – 14 ans Xx Xxxxxxx - xxx - Xxxxxx, xx 00 au 26 juillet, prix 800€
« Natur'Ado », 11 – 14 ans Xx Xxxxxxx - xxx - Xxxxxx, xx 00 au 26 juillet, 560 € + transport 100
« Anim’Ado », 15 – 17 ans Xx Xxxxxxx - xxx - Xxxxxx, xx 00 au 26 juillet, 560€ + transport 100€
« Friends For Future », à Forchtenberg en Allemagne », 8 – 13 ans, du 17 au 24 Août , 280€
« Friends For Future », label « Colonie apprenante » du Ministère de l’Education Nationale, Nombre de places limité , 8 – 13 ans à Xxxxxxxxxxxx, xx 00 xx 00 août, prix 500€
Mon enfant est inscrit par une collectivité : Coordonnées de la Collectivité : ……………….……………
L'ENFANT
Nom..............................................................................................Prénom.........................................................
Sexe : M / F* Date de naissance......................................................................... Age.................................
Est-ce son premier séjour loin de la famille ? OUI / NON*
L'enfant présente-t-il une maladie nécessitant un traitement particulier ? OUI / NON*
Si oui, laquelle ? ..................................................................................................................................................
L'enfant suit-il un régime alimentaire particulier à prendre en compte ? OUI / NON*
Si oui, lequel ? .......................................................................................................................................................
L'enfant a-t-il besoin d'un accompagnement particulier dans le cadre le de la vie en collectivité ou dans les activités d'un centre de vacances (difficultés d'apprentissage, de comportement ou de handicap particuliers) ? OUI / NON*
Si oui, merci de préciser. (Nous contacter afin de voir avec vous l'accompagnement possible au sein de notre centre de vacances ?).................................................................................................................................
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Autres informations que vous souhaitez donner au sujet de votre enfant (vous pouvez nous transmettre ces informations sur papier libre): .............................................................................................................................
* Entourez votre réponse
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Cadre : réservé à l’administration
LE REPRESENTANT LEGAL (XXXX / MERE / TUTEUR / AUTRE *)
NOM et prénom du représentant légal : ..............................................................................................
Adresse : .................................................................................................................................................................
Code Postal : ..........................................Ville : ......................................................................................................
Téléphone fixe :..........................................................Téléphone portable:............................................................
Email (en majuscule): .............................................................................................................................................
Situation de famille des parents : Xxxxxxx/Vie Maritale /Célibataire/Veuf(ve)/Divorcés/Séparés*
Mère
NOM : .......................................................................
Prénom : ...................................................................
Adresse : ...................................................................
...................................................................................
Téléphone : ...............................................................
Profession : ...............................................................
INSCRIPTION
Père
NOM : .......................................................................
Prénom : ...................................................................
Adresse : ...................................................................
...................................................................................
Téléphone : ...............................................................
Profession : ...............................................................
Je soussigné(e) (nom et prénom du représentant légal/parent )............................................................................
désire inscrire mon enfant au séjour (nom du séjour) organisé par les
YMCA-UCJG Alsace.
Mon enfant participe au voyage collectif au départ de Strasbourg : OUI / NON* Si NON, précisez :
Quotient familial : Indiquez-nous votre quotient familial CAF : ………………….
Bénéficiez de la CMU ? OUI / NON* Si oui, joindre une copie de l'attestation de droits. Bénéficiez-vous d'une aide au départ en vacances?
- de la CAF OUI / NON* Caisse de..................................... N° Allocataire...................................
- de la ville OUI / NON* Ville de...............................................Montant :.........................................
- autre OUI / NON* Précisez.......................................................................................................
Je m'engage à fournir tous les documents correspondants dans les plus brefs délais (bons CAF, bons de la ville, chèques vacances ANCV ) et à régler impérativement le solde du séjour avant le début de celui-ci.
L'inscription est effective après réception d'un acompte de 150€ chèque à l'ordre de « YMCA-UCJG Alsace » ou par virement (indiqué le séjour et le nom de l’enfant)
Au regard des frais fixes liés à l'organisation du séjour, tout acompte payé reste dû à l'association YMCA-UCJG Alsace (sauf annulation du séjour par l'organisateur). Possibilité de paiements échelonnés, nous consulter.
Fait à ................................................................................ le...........................................................
Signature:
Comment avez-vous eu connaissance des camps YMCA-UCJG Alsace ?
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