CONTRAT GLOBAL INGENIERIE

DEMANDE D’ASSURANCE

DEMANDE D’ASSURANCE CONTRAT GLOBAL INGENIERIE

I - IDENTIFICATION DU DEMANDEUR

Veuillez nous indiquer :

§ vos nom et prénom ou la raison sociale de votre société :

�� sigle commercial ��

Si vous êtes déjà Sociétaire de la SMABTP, veuillez simplement nous rappeler votre numéro et passer directement à la page suivante.

§ votre adresse ou celle du siège social de votre société :

n° rue �� code postal ville �� N° de telephone N° de portable

E-mail N° de télécopie ��

§ sa date de création

§ le nom de la personne chargée de l’assurance �� son numéro de téléphone

§ le numéro SIREN § le code NAF

§ le numéro d’inscription au registre du commerce ��

§ si votre société a des filiales ? q oui q non

Si oui, veuillez joindre à la présente demande la liste de vos filiales (nom et adresse) avec mention de leur activité et de leur chiffre d’affaires. Si vous souhaitez que nous étudiions une offre d’assurance pour certaines de vos filiales, il convient de remplir une «demande d’assurance» analogue à la présente pour chaque filiale concernée.

§ si elle est filiale d’une autre société ? q oui q non

dans l’affirmative, veuillez nous indiquer ses nom et adresse : ��

��

II - HONORAIRES

Montant total HT des honoraires facturés(*) au titre de vos activités pour les 5 derniers exercices (**)

	Année N-5	Année N-4	Année N-3	Année N-2	Année N-1
Montant des honoraires HT facturés
Dont honoraires sous-traités

*Par honoraires HT facturés, nous entendons la totalité des honoraires facturés (perçus ou non) pendant la période considérée, y compris ceux rétrocédés à vos sous-traitants, tels qu’ils figurent sur les déclarations adressées à l’Administration fiscale pour le calcul de la TVA, auxquels il convient d’ajouter, le cas échéant, les honoraires qui auraient été réglés directement à vos sous-traitants par les maîtres de l’ouvrage.

**Si la date de création de votre cabinet ou de votre société est récente, veuillez indiquer ci-dessus le montant prévisionnel de ces honoraires.

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III - DECLARATION DES MISSIONS À ASSURER

§ Détenez-vous des qualifications professionnelles ? q oui q non

Si OUI, lesquelles ? q OPQIBI q OPQTECC

q CFAI q Autres (à préciser ) : ��

Merci de nous transmettre une copie des certifications en cours.

§ Précisez, parmi les missions suivantes, celles que vous réalisez :

	MISSIONS*	Nombre d’années d’expérience	Montant total HT des honoraires facturés du dernier exercice
q	Architecture d’intérieur avec intervention sur la structure de la construction
q	Architecture d’intérieur sans intervention sur la structure de la construction
q	Assistance à maîtrise d’ouvrage (AMO)
q	Attestation de prise en compte de la réglementation acoustique
q	Attestation de prise en compte de la réglementation thermique
q	Coordination sécurité et protection de la santé (SPS)
q	Diagnostics - accessibilité - amiante - assainissement non collectif - constat de risque d’exposition au plomb (CREP) - contrôle ascenseurs - décence des logements - déchets - état des installations intérieures de gaz - état des risques naturels et technologiques - état parasitaire (champignons) - état termites - expertise ascenseurs - installations intérieures d’électricité - légionnelle - loi SRU - performance énergétique (DPE) - prêts aidés (ou état des lieux de conformité aux normes minimales de surface et d’habitabilité) - radon
q
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q	Diagnostics géotechniques G5
q	Economie de la construction
q	Economie de la construction avec direction des travaux
q	Economie de la construction avec maîtrise d’œuvre totale
q	Etudes géotechniques G11 à G12
q	Etudes géotechniques G11 à G4
q	Etudes techniques spécialisées : - corps d’état secondaires (à l’exclusion des corps d’état structure, ossature, charpente, couverture, étanchéité) - électricité - fluides, CVCD, électricité, plomberie, génie climatique - isolation acoustique - structure, clos, couvert - VRD, terrassement - VRD, terrassement, paysagiste - tous corps d’état
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q

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	MISSIONS*	Nombre d’années d’expérience	Montant total HT des honoraires facturés du dernier exercice
q	Expertise amiable et/ou arbitrage
q	Expertise et conseil en rénovation énergétique
q	Expertise judiciaire
q	Hydrogéologie
q	Maîtrise d’œuvre de conception et de réalisation
q	Maîtrise d’œuvre limitée à l’exécution
q	Maîtrise d’œuvre et coordination de système de sécurité incendie (SSI)
q	Maîtrise d’œuvre amiante
q	Métré vérification
q	Mission de méthode
q	Mission de programmation
q	Mission de synthèse
q	Ordonnancement, pilotage et coordination de chantier (OPC)
q	Relevé de mesures Loi Carrez
q	Test de perméabilité à l’air de l’enveloppe (Infiltrométrie)
q	Topographie
q	Activités annexes - Formation - Pratique du droit à titre accessoire
q	Autres (préciser) :

* Nous vous invitons à vous reporter à la « nomenclature des missions » jointe à la présente pour compléter le tableau ci-dessus.

Nous vous rappelons que les missions non déclarées ne sont pas assurées.

IV - STRUCTURE ET MOYENS INTERNES

Votre effectif total : ��

Renseignez dans le tableau ci-dessous les seuls dirigeants et cadres techniques faisant partie de votre effectif :

NOM Prénom	Fonction	Diplômes* (en adaptation avec la mission exercée)

* Merci de nous transmettre impérativement une copie des CV et diplômes obtenus.

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V - DEMARCHE QUALITE

§ Avez-vous engagé une démarche « qualité » ? q oui q non

§ Si OUI nature de la démarche : (Joindre la dernière attestation de renouvellement)

q ISO 9001

q NF THERMIQUE

q Autre démarche qualité (préciser) : ��

VI - QUESTIONS COMPLEMENTAIRES

§ Exercez-vous une activité liée au domaine de l’environnement (ex. identification des risques des installations classées, études d’impact sur l’environnement, contrôle de produits polluants, conception et/ou réalisation de dispositifs de réduction d’émissions polluantes…) ?

q oui q non

Si oui, merci de compléter la demande d’assurance RC CARE PRO 2008.

§ Exploitez-vous une installation classée soumise à autorisation ou enregistrement visée par les articles L512-1 et L512-7 du Code de l’environnement ?

q oui q non

Si oui, merci de compléter la demande d’assurance RC CARE SITE 2009

§ Vous déclarez ne pas intervenir sur les ouvrages suivants :

- Ouvrages réalisés sur ou sous l’eau

- Corps de chaussées, revêtements et ouvrages accessoires de plates-formes portuaires

- Phares côtiers (sauf ceux construits sur la terre ferme)

- Chemins de grues ou portiques

- Elévateur de navires

- Métros (à l’exception de la station de métro)

- Gares ferroviaires souterraines (à l’exception des gares)

- Centres d’enfouissement technique (CET)

- Installations de recyclage, centres de tri, de regroupement et de dépôt pour les matériaux revalorisables

- Ouvrages de rejet ainsi que leurs équipements hydrauliques, thermiques, électriques, d’automaticité, de télécommande,

de télé-indication

- Réseaux de vapeur d’eau ou d’eau surchauffée

- Réseaux d’air comprimé

- Pipe-lines (oléoducs)

- Centrales hydrauliques, solaires

- Eoliennes

- Ouvrages de prise et rejet d’eau (émissaires)

- Installations de géothermie

- Ouvrages de stockage d’eau : barrages, retenues

- Réseaux de chaleur, réseaux de chauffage urbain, réseaux industriels en général

- Portes d’écluse, ponts levants

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À défaut, indiquer le type d’ouvrages sur lequel vous intervenez (étude spécifique indispensable) :

��

VII - VOS ANTECEDENTS

Avez-vous déjà été assuré pour les mêmes risques ? q oui q non

Nom et adresse du précédent assureur	:
Numéro de contrat	:
Date d’effet	: / /
Date de résiliation	: / /
Motif de résiliation	:
Si votre contrat n’est pas encore résilié, veuillez indiquer la date de sa prochaine échéance : / /

Avez-vous fait l’objet, au cours des cinq dernières années, de mises en cause au titre de votre responsabilité professionnelle ?

q oui q non

Si oui, complétez ci-dessous :

Année de réclamation	Nature des dommages (+ préciser responsabilité civile/décennale/dommages environnementaux)	Montant	Pourcentage de responsabilité

Avez-vous connaissance actuellement de faits litigieux susceptibles d’engager votre responsabilité professionnelle ?

q oui q non

Si oui, lesquels : ��

��

Dans tous les cas, nous communiquer un relevé de sinistralité des 5 dernières années établi par votre (ou vos) précédent(s) assureur(s).

§ Avez-vous fait l’objet d’une procédure collective au cours des cinq dernières années (Sauvegarde, redressement judiciaire) ? q OUI q NON

Si oui, de quelle nature ? ��

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VIII - TERRITORIALITE

Exercez-vous des prestations professionnelles en Allemagne, Belgique, Luxembourg, Italie, Espagne, Suisse, principautés d’Andorre et de Monaco ? q OUI q NON

Exercez-vous des missions dans d’autres pays que ceux pré-cités ? q OUI q NON

Si oui, précisez lesquels : ��

IX - MONTANTS DES GARANTIES ET FRANCHISES

§ Option des montants de garanties et franchises. (veuillez-vous reporter aux annexes I et II de la présente demande

d’assurance afin de déterminer les formules que vous souhaitez souscrire.)

Montants de garanties
q F1	q F2

Montants de franchises
q Franchises minorées	q Franchises de base	q Franchises majorées

§ Voulez-vous souscrire la garantie Protection Juridique ? q OUI q NON

X - MODALITES DE GESTION

Mode de Paiement	Fréquence
q Par chèque	q Trimestrielle q Semestrielle q Annuelle
q Prélèvement à échéance *	q Trimestrielle q Semestrielle q Annuelle
q Prélèvement mensuel

*Merci de nous fournir un RIB et compléter l’autorisation de prélèvement

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XI - PRISE D’EFFET DE VOTRE CONTRAT

§ Vous voulez que votre contrat prenne effet à la date du : / / à O heure.

Vous déclarez sincères et à votre connaissance, exacts, les renseignements fournis ci-dessus et certifiez qu’ils ne comportent aucune restriction de nature à nous induire en erreur dans l’appréciation du risque proposé.

Vous acceptez, en conséquence, que le présent questionnaire de déclaration de risque serve de base au contrat que vous désirez souscrire et en fasse partie intégrante.

Vous reconnaissez avoir été informé que :

- toute modification, en cours de contrat, des renseignements indiqués dans le présent document, constitutive d’une aggravation de risque, permet à l’assureur de dénoncer le contrat ou de proposer un nouveau montant de prime, conformément à l’article L.113-4 du code des assurances ;

- toute réticence, fausse déclaration ou inexactitude dans les réponses aux questions qui précédent, entraîne les sanctions prévues aux articles L. 113-8 (nullité du contrat) et L. 113-9 (réduction des indemnités ou résiliation du contrat) du Code des assurances ;

- vous pouvez nous demander communication et rectification de toute information vous concernant, qui figurerait sur tout fichier à usage de la Société. Ce droit, prévu par la loi du 6 janvier 1978, peut être exercé auprès du service clientèle de notre compagnie.

Fait à : , le

Le demandeur (cachet et signature)

Documents a joindre obligatoirement

- Relevé de sinistralité des précédents assureurs sur les 5 dernières années

- Curriculum vitae des responsables techniques

- Copie des diplômes

- Certificats de qualification

- KBis

Contrat élaboré par la SGAM BTP pour le compte des Mutuelles affiliées et de leurs filiales. SGAM BTP - Société de Groupe d’Assurance Mutuelle du Bâtiment et des Travaux Publics - 494 397 714 RCS Paris - Siège social 00 xxx Xxxxxx 00000 Xxxxx

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ANNEXE I : TABLEAUX DES MONTANTS DES GARANTIES

Formule F1

NATURE DES GARANTIES	MONTANTS DES GARANTIES
GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION
Garantie des dommages corporels Faute inexcusable	8 000 000 € par sinistre 1 000 000 € par sinistre et par an Ou 2 000 000 € par sinistre et par an en cas de faute inexcusable affectant plus d’un préposé
Garantie des dommages matériels et immatériels confondus Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens des préposés	1 000 000 € par sinistre 500 000 € par sinistre 25 000 € par sinistre
GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
Garantie des dommages corporels	8 000 000 € par sinistre et par an
Garantie des dommages matériels et immatériels France Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens confiés	2 000 000 € par sinistre et par an 500 000 € par sinistre et par an 100 000 € par sinistre et par an
Garantie des dommages matériels et immatériels Europe Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens confiés	1 000 000 € par sinistre et par an 500 000 € par sinistre et par an 100 000 € par sinistre et par an
Garantie responsabilité décennale des ouvrages soumis à l’obligation d’assurance (1) en l’absence de CCRD (2) Garantie responsabilité décennale des ouvrages soumis à l’obligation d’assurance (1) en présence de CCRD (2) Garantie responsabilité décennale des ouvrages non soumis à l’obligation d’assurance	Coût des travaux de réparation Les travaux de réparation, notamment en cas de remplacement des ouvrages, comprennent également les travaux de démolition, déblaiement, dépose ou démontage éventuellement nécessaires. 3 000 000 € par sinistre 1 500 000 € par sinistre et par an
Garantie de bon fonctionnement	500 000 € par sinistre et par an
Garantie des éléments d’équipement professionnels	500 000 € par sinistre et par an
GARANTIE DES DOMMAGES ENVIRONNEMENTAUX
Garantie responsabilité civile atteinte à l’environnement	Tous dommages confondus (corporels, matériels, immatériels) 750 000 € par sinistre et par an
Garantie responsabilité environnementale	100 000 € par sinistre et par an
GARANTIE OPTIONNELLE PROTECTION JURIDIQUE
Garantie protection juridique	Selon offre CIVIS

(1) Conformément à l’article L 243-1-1 du Code des assurances

(2) Contrat Collectif de Responsabilité Décennale

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Formule F2

NATURE DES GARANTIES	MONTANTS DES GARANTIES
GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION
Garantie des dommages corporels Faute inexcusable	8 000 000 € par sinistre 1 000 000 € par sinistre et par an Ou 2 000 000 € par sinistre et par an en cas de faute inexcusable affectant plus d’un préposé
Garantie des dommages matériels et immatériels confondus Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens des préposés	2 000 000 € par sinistre 1 000 000 € par sinistre 50 000 € par sinistre
GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
Garantie des dommages corporels	8 000 000 € par sinistre et par an
Garantie des dommages matériels et immatériels France Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens confiés	4 000 000 € par sinistre et par an 1 000 000 € par sinistre et par an 200 000 € par sinistre et par an
Garantie des dommages matériels et immatériels Europe Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens confiés	1 500 000 € par sinistre et par an 1 000 000 € par sinistre et par an 200 000 € par sinistre et par an
Garantie responsabilité décennale des ouvrages soumis à l’obligation d’assurance (1) en l’absence de CCRD (2) Garantie responsabilité décennale des ouvrages soumis à l’obligation d’assurance (1) en présence de CCRD (2) Garantie responsabilité décennale des ouvrages non soumis à l’obligation d’assurance	Coût des travaux de réparation Les travaux de réparation, notamment en cas de remplacement des ouvrages, comprennent également les travaux de démolition, déblaiement, dépose ou démontage éventuellement nécessaires. 3 000 000 € par sinistre 3 000 000 € par sinistre et par an
Garantie de bon fonctionnement	750 000 € par sinistre et par an
Garantie des éléments d’équipement professionnels	750 000 € par sinistre et par an
GARANTIE DES DOMMAGES ENVIRONNEMENTAUX
Garantie responsabilité civile atteinte à l’environnement	Tous dommages confondus (corporels, matériels, immatériels) 1 000 000 € par sinistre et par an
Garantie responsabilité environnementale	100 000 € par sinistre et par an
GARANTIE OPTIONNELLE PROTECTION JURIDIQUE
Garantie protection juridique	Selon offre CIVIS

(1) Conformément à l’article L 243-1-1 du Code des assurances

(2) Contrat Collectif de Responsabilité Décennale

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ANNEXE II : TABLEAU DES MONTANTS DES FRANCHISES

NATURE DES GARANTIES	FRANCHISES MINOREES	FRANCHISES DE BASE	FRANCHISES MAJOREES
GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE EXPLOITATION
Garantie des dommages corporels Faute inexcusable	Néant	Néant	Néant
Garantie des dommages matériels et immatériels confondus Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens des préposés	500 €	1 000 €	1 500 €
GARANTIE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE
Garantie des dommages corporels	Néant	Néant	Néant
Garantie des dommages matériels et immatériels France Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens confiés	10 % du sinistre Minimum : 500 € Maximum : 2 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 000 € Maximum : 4 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 500 € Maximum : 6 000 €
Garantie des dommages matériels et immatériels Europe Dont : - dommages immatériels non consécutifs - dommages aux biens confiés	10 % du sinistre Minimum : 500 € Maximum : 2 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 000 € Maximum : 4 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 500 € Maximum : 6 000 €
Garanties responsabilité décennale	10 % du sinistre Minimum : 500 € Maximum : 2 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 000 € Maximum : 4 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 500 € Maximum : 6 000 €
Garantie de bon fonctionnement
Garantie des éléments d’équipement professionnels
GARANTIE DES DOMMAGES ENVIRONNEMENTAUX
Garantie responsabilité civile atteinte à l’environnement	10 % du sinistre Minimum : 500 € Maximum : 2 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 000 € Maximum : 4 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 500 € Maximum : 6 000 €
Garantie responsabilité environnementale	10 % du sinistre Minimum : 500 € Maximum : 2 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 000 € Maximum : 4 000 €	10 % du sinistre Minimum : 1 500 € Maximum : 6 000 €
GARANTIE OPTIONNELLE PROTECTION JURIDIQUE
Garantie protection juridique	Selon offre CIVIS

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SOCIÉTÉ MUTUELLE D’ASSURANCE DU BÂTIMENT ET DES TRAVAUX PUBLICS

SOCIÉTÉ D’ASSURANCE MUTUELLE à COTISATIONS VARIABLES - ENTREPRISE RÉGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES - 775 684 764 RCS Paris - Code APE 6512 Z

Siège social et Direction générale : 000, xxxxxx Xxxxx Xxxx - 00000 Xxxxx xxxxx 00 - Téléphone 00 00 00 00 00 - Télécopie 01 45 78 87 40 - xxx.xxxxxx.xx

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