Contract
00 xxx Xxxxxxx
XX 00000
00000 Xxxxx xxxxx 0
Vos coordonnées
Fiche individuelle d'inscription
Tuteur : précisez votre choix
! Tuteur de proximité : les bases (38,5 heures)
! Tuteur de proximité : approfondissement (38,5 heures)
! Tuteur référent (38,5 heures)
Choix du lieu de formation
" TOURS " CHARTRES
" Madame " Monsieur
NOM : .................................................................................................................................................................................
Prénom : .............................................................................................................................................................................
Nom de naissance : .........................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : .............................................................................................................................................
Adresse personnelle : ......................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Code postal : .............................................. Ville : ...........................................................................................................
Téléphone : ..................................................Portable : ...................................................................................................
Adresse électronique : ....................................................................................................................................................
Numéro de Sécurité Sociale :
Votre niveau de formation actuel
Diplôme(s) / titre(s) obtenu(s) Précisez celui en lien avec le diplôme préparé par l’apprenti(e) | Niveau (de I à V) | Année d’obtention |
Votre expérience professionnelle dans l’exercice d’une fonction tutorale (accueil de stagiaires et/ou intégration de nouveaux salariés)
Public « tutoré » (AES, ME, ES, XXX, ETS, CESF, ASS, infirmier, etc.) | Dispositif de formation (voie directe, contrat de professionnalisation, contrat d’apprentissage, etc.) | Durée de l’accompagnement | |
du | au | ||
IREN : 302 823 786
él. : 02 47 62 33 33
ax : 02 47 41 01 44
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion administrative de votre inscription
Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à :
ITS - X. Xxxxxxx Eddy - Correspondant Informatique et Libertés - 00 xxx Xxxxxxx - XX 00000 - 00000 Xxxxx xxxxx 0. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.
com
Votre situation professionnelle
Emploi occupé : .............................................................................................................................
Depuis le : ............................................... Durée totale à ce jour : ............................................
Type de contrat :
# | CDI : | o Temps complet | o Temps partiel |
# | CDD : | o Temps complet | o Temps partiel |
# | Date de fin de contrat : Autre (précisez) : |
Raison sociale de l’employeur (Nom de l'établissement) : ...................................................
Adresse du lieu de travail : ............................................................................................................
Code postal : .............................................. Ville : .........................................................................
Téléphone : ................................................. Fax : ..........................................................................
Financement envisagé
" Plan de formation de l'établissement
" Congé Individuel de Formation
" Organisme Paritaire Collecteur Agréé (exemples : UNIFAF, UNIFORMATION, etc.)
" Autofinancement
" Autre financement (précisez) : ................................................................................................
Je soussigné(e), certifie l’exactitude des renseignements
indiqués ci-dessus.
Fait à ..................................... le (dater et signer)
Pour l'établissement employeur ................................ Le stagiaire (NOM, fonction, cachet)
Joindre les pièces suivantes :
MJ le 26-09-2016
" Une copie des attestations de qualifications et diplômes (en lien avec le diplôme préparé par l’apprenti)
" Le(s) justificatif(s ) d’expériences professionnelles (2 ans ou 5 ans)
" La copie de votre carte vitale
" La copie recto-verso de votre carte d’identité
" 1 photo d’identité récente
Fiche individuelle d'inscription à retourner :
Institut du Travail Social – Pôle formation continue - 00 xxx Xxxxxxx - XX 00000 - 00000 XXXXX Xxxxx 0 Secrétariat Xxxxxx Xxxxxxxx – Contact : 00 00 00 00 00 – xxxxxx.xxxxxxxx@xxx-xxxxx.xxx