Document réalisé avec une police « ecofont »Membership Form • December 14th, 2019
Identité NOM : ………………………………… Prénom : ……………………………………… Date de Naissance : / / Profession: …………………………………….. Coordonnées Adresse Postale : Rue : ……………………………………………………………………………………………….. CP : Ville ……………… …………………………………………………………… Tel. Fixe ……………………………………… Tel. Mobile ………………………………………… E-mail ................................................................................................................................... Questionnaire Licencié FFCK ? □ NON □ OUI Club + N° Licence :………………………………… Comment nous avez-vous connu ? Droit à l’image □ J’autorise □ Je n’autorise pas, la diffusion de mon image sur tous les supports de l’association Autorisation pour les adhérents mineurs Je soussigné monsieur ou madame représentant (e)légal(e) de l’adhèrent□ autorise □ n’autorise pas, le représentant du club à prendre, le cas échéant, toutes mesures utiles pour une intervention médico-chirurgicale d'urgence.□ autorise □ n’autorise pas, mon enfant à rentrer par ses propres moyens à la fin de
