Advocate Health Care શીષ’ક : નાણાકં ય સહાય પોłલસી ☒ પોłલસી ☒ કાય’િવિધ ☐ માગ’દિશ´કા ☐ અ ય: અમલ ેt: ☒ િસ ટમ☐ સેવા થળ: િવભાગ :
Advocate Health Care | શીષ’ક : નાણાકં ય સહાય પોłલસી | ||
☒ પોłલસી ☒ કાય’િવિધ | ☐ માગ’દિશ´કા | ☐ અ ય: | |
અમલ ેt: ☒ િસ ટમ ☐ સેવા થળ: | િવભાગ : | ||
I. હה
A. Advocate Health Care (AHC)નો ળQત હהુ AHCની સેવા ™ા ત કરતા સ દાયોમા
વસવાટ કરતા ’યł તઓ તથા પłરવારોની જ łરયાતોને અસરકારક તથા કાય' મ ર તે
Qણ' કર શક` એવી ઉ3ચ ણવ ાસભર આરો3ય સારવાર તથા આરો3ય સબિધત સેવાઓ
Qર પાડવાનો છે આ પોłલસીના હהુ માટ`, AHC łબન-નફાકારક હોł પટ સ: BroMenn
Medical Center, Xxxxxx Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Xxxxxxx Hospital, South Suburban Hospital, and Trinity Hospital ને łરફર કર` છે.
II. પોłલસી
A. AHCનાં ક ણા અને સેવાભાવનાનાં યોને અ પ xx XXXx જ łરયાતમદ દદfઓને
નાણાક ય સહાય ઉપલ‘ધ કરાવવાની નીિત અપનાવી છે. વ મા, આ નાણાક ય સહાય
પોłલસી (FAP)નો હהુ AHC 6ારા દદfઓને ઇમરજ સી અથવા તો તબીબી ર તે જ ર
સારવાર માટ` ના 6ારા નાણાક ય સહાય Qર પાડ શકાય તેKું કાય'માળQું રચવાનો છે.
B. આ પોłલસી AHC 6ારા પોતાની તબીબી સારવારનો સQણ' ખચĽ ઉઠાવી શકાય તેવી આિથ´ક
હાલત નહṫ ધરાવતા ’યł તઓને ના હઠળ નાણાક ય સહાય કવી શક` તેવાં ચો સ ધારાધોરણો અને અરS ™ł યાને RિનિRત કર આપે છે. એ ન ધવાયો3ય છે ક` ચો સ
’યł તઓ િવના યે આ સેવાઓ ™ા ત કરવા માટ` Qવ સે શન III.E.)
'િનધા'łરત ર તે લાયક બનેછે. ( ુઓ
C. આ પોłલસી AHC હોł પટલ 6ારા ઉપલ‘ધ કરાવવામાં આવતી તમામ ઇમરજ સી અથવા તો તબીબી ર તે જ ર સારવારને લા ુ પડ` છે. આ પોłલસી હોł પટલની બહાર તબીબી સેવા ઉપલ‘ધ કરાવનારાઓને બધનકતા' નથી. FAPના Exhibit [#1]માં તમે મની સેવાઓ આ પોłલસીના ભાગ પે આવર લેવામાં આવી છે તેવા હોł પટલ સેવા થળમા ઇમરજ સી અથવા તો તબીબી ર તે જ ર અ ય સેવાઓ Qર પાડનારાઓની યાદ તથા
મની સેવાઓ આ પોłલસી હઠળ નથી આવર લેવામાં આવી તેવા તબીબી સેવાઓ ઉપલ‘ધ કરાવનારાઓની યાદ જોઇ શકશો. એ પણ ખાસ ન ધવાલાયક છે ક` જો તમે પોłલસી અ સાર નાણાક ય સહાય મેળવવાને પાt જણાશો તેવા સજોગોમાં જ આ તબીબી
સારવાર ઉપલ‘ધ કરાવનારાઓની સેવાઓ પોłલસી હઠળ આવર લેવાયેલી રહશે. FAPના
ભાગ તર ક` Exhibit [#1]ની િવના યે łGત નકલ ઓનલાઇનના xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx પર અથવા તો ઇમરજ સી િવભાગ અને હોł પટલનાં રłજ `શન થળે િવનતી કરવાથી ™ા ત કર શકાશે. િવના યે łGત નકલો
Eureka Hospital અને BroMenn Medical Center માટ` (000) 000-0000 પર અને અ ય તમામ Advocate હોł પટ સ માટ` (000) 000-0000 પર ફોન કરવાથી ટપાલ 6ારા પણ ઉપલ‘ધ થઇ શકશે.
D. આ પોłલસી જો કોઇ નાણાક ય સહાય łડ કાઉ ટ હશે તો તેની રકમની ગણતર માટ` Advocate 6ારા ઉપયોગમાં લેવામાં આવનારાં ધારાધોરણો, AHC 6ારા સેવા મેળવી રહલા સ દાયોની દર આ FAPનાં ’યાપક ™ચાર માટ` AHC લેવામાં આવી રહલાં પગલા,ં નાણાક ય સહાય પાtતા ન કરવા માટ` AHC 6ારા હાથ ધરવામાં આવતી કાય'િવિધ તથા નાણાક ય સહાય અરS ™ł યાની િવગતો આપે છે. કવ ું નહṫ થવાના łક સામાં AHC સભિવત પગલાં લઇ શક` તેની િવગતો એક અલગ પોłલસી AHC System Policy, Billing and Collections Policy (AHC િસ ટમ પોłલસી, łબલṫગ અને કલે શન પોłલસી)મા આપવામાં આવી છે. આ પોłલસી AHCની વેબસાઇટ પરથી ડાઉનલોડ કર શકાશે અથવા તો ઇમરજ સી િવભાગ તથા હોł પટલ રłજ `શન થળે તેની łGત નકલો પણ ઉપલ‘ધ છે.
E. નાણાક ય સહાયને પાt બનવા માટ` તમાર` એક નાણાક ય સહાય અરS ( ઓ
Qવ'િનધા'łરત ર તે લાયક ના હોય તેવા દદfઓ માટ`) કોઇ પણ જ ર સહાયક દ તાવેજો
સાથે સQણ' ભર ને Rપરત કરવી ફરłજયાત છે. પહ ું łબલ અપાયાની તાર ખથી 240
łદવસની દર મળે લી નાણાક ય સહાય અરSઓને તમે ના માટ` નાણાક ય સહાયની
િવનતી કર ર ા છો તેવી સેવાઓ માટ` મોકલવામાં આવશે. આ પોłલસીમાં પાછળ ઉ લેખ
કરવામાં આ’યો છે તે જબ ક`ટલાક અપવાદોને મ ૂર રાખી શકાશે. આ પોłલસીમા
દશા'વાયેલી કોઇપણ બાબત આજની તાર ખે અમલી અથવા તો ભિવ યમાં અમલમા આવનારા ફ`ડરલ, રાBય અથવા તો થાિનક કાયદાઓ અથવા િનયમનોને અિત મી શકશે નહṫ.
F. FAP માટ` પાtતા ન કરવા AHC 6ારા Qરતા યાયી અને તક' સગત ™યાસો કરવામાં આ’યા છે ક` નહṫ તે ન કરવાની આખર સ ા AHCનાં શેડ' ર`વ ુ સાયકલ
ઓગ˜નાઇઝેશન (સłહયાર આવક ચ સગઠન)ને આધીન રહશે. આ પોłલસીનો હהુ AHCના
ક ણા તથા સેવાભાવનાનાં યોને અ પ AHCનાં સ દાયોને લાભ પહ ચાડવાનો છે. આ FAP ું અł તcવ કોઇ ખાસ ચો સ દદfને નાણાક ય સહાયનો ™ તાવ રચהું નથી અને કોઇ કરારબC હ ો અથવા તો બધનકારક કરાર રચהું નથી. AHC 6ારા ભિવ યમાં તેની પોતાની
સQણ' નસફ ™માણે આ FAPમાં ફ`રફાર ક` Rધારાવધારા કરવામાં આવી શક` છે.
G. અહṫ દશા'વાયેલી નીિતઓ તથા કાય'િવિધઓ ઇłલનોિસસ ટ`ટ ર`3 લેશ સ અને ઇ ટરનલ
ર`વ ુ કોડ તથા સબિધત માગ'દશ'નોની જોગવાઇ 501(r)ના પાલનનો હהુ ધરાવે છે.
III. ’યા યાઓ/ ંકા રો
A. અરS: એટલે ક` એક દદfએ ભર આપવાની નાણાક ય સહાય માટ`ની એક અરS.
B. અરSનો સમયગાળો: અરSના સમયગાળા દરિમયાન, AHC નાણાક ય સહાય માટ`ની અરS વીકારશે અને તેના પર કાય'િવિધ હાથ ધરશે. અરSનો સમયગાળો ’યł તને સારવાર આપવામાં આવે તે તાર ખથી શ થશે અને તે સારવાર માટ` અપાયેલાં પહલા
łબલની તાર ખના 240માં łદવસે Qણ' થશે.
C. સામા ય ર તે łબલમાં લેવાતી રકમ (AGB): નાણાક ય સહાય માટ` લાયક દદfઓ પાસેથી ઇમરજ સી અથવા તો તબીબી ર તે જ ર સારવાર પેટ` વીમો ધરાવતા દદfઓ પાસેથી સામા ય ર તે łબલમાં લેવાતી રકમ (AGB) કરતાં વધાર` રકમનો ચા નહṫ લેવામાં આવે.
1. હોł પટલ AGB ટકાવાર “ ક-બેક (Qવ' અવલોકન)”ની પCિત અજમાવીને
ગણવામાં આવશે, Medicare સેવાઓ માટ`ની ફ તથા ખાનગી આરો3ય ઇ યોરર 6ારા મા ય કરાયેલા દાવાઓનો છે લા 12 મłહનાના સમયગાળામાં આવા દાવાઓના કુલ એકંદર ચા થી િવભાłજત કરાયેલી રકમનો સરવાળો હશે. łફłઝિશયનની સેવાઓ
માટ`ની AGB ટકાવાર “ ક-બેક (Qવ' અવલોકન)”ની પCિત અજમાવીને ગણવામા
આવશે, માં Medicare સેવાઓ માટ`ની ફ તથા મા ય łફłઝિશયન મેłડકલ પના મા ય કરાયેલા દાવાઓને છે લા 12 મłહનાના સમયગાળામાં આવા દાવાઓના કુલ એકંદર ચા થી િવભાłજત કરાયેલી રકમનો સરવાળો ગણનામાં લેવાશે. દદfઓ પાસે AGB કરતાં વ ુ ચા લેવામાં ના આવે તે RિનિRત કરવા નાણાક ય સહાયને પાt ઠર`લા દદfઓને અપાયેલી રાહત (łડ કાઉ ટસ)ની AGB ટકાવાર મયા'દાઓને Sયાનમારાખી સમી ા કરવામાં આવશે.
2. AGB ટકાવાર FAPનાં Exhibit [#2] માં જોઇ શકાશે.
3. Rધારાયેલી AGB ટકાવાર ની વાિષ´ક ગણતર કરવામાં આવશે અને તે ક`લે ડર વષ'નો ™ારંભ થયાપછ 120મા łદવસ Rધીમાં લા ુ પાડવામાં આવશે.
D. ઉપલ‘ધ કરાવાયેલી સેવાઓની łક˙મત: ™ારંłભક łબłલ˙ગ વખતના સામા ય અને ™ચłલત ચા , હોł પટલના સૌથી તા તર ર ૂ કરાયેલા Medicare કો ટ łરપોટ' માથી લેવાયેલા હોł પટલના સેવાઓ આપવાના ખચ' સામે લેવાતા ચા ના ણો રના સદભ'માં ણાકાર પામેલી (ઘટાડ`લી) રકમ. (હોł પટલના “કો સ ુ ચાજ સ ર`િશયો” તર ક` પણ ઓળખાય છે) (હોł પટલને તબીબી સારવાર આપવામાં થતા ખચ'ની સામે દદf પાસેથી ફ પેટ` અથવા તો અ ય ™ા ત આવકનો ણો ર). łક˙મતોમાં વાિષ´ક ધોરણે Rધારાવધારા થાય છે.
E. વૈકł પક સેવાઓ: તcકાળ સારવાર હાથ ધરવાની જ ર ના હોય એવી તકલીફના ઉપચાર માટ`ની સેવાઓ. વૈકł પક સેવાઓમાં એવી સારવાર ™ł યાઓનો સમાવેશ થાય છે દદf માટ` લાભકારક તો હોઇ શક` છે પરંהુ તે તાક દ` આપવી પડ` તેવી સારવાર હોતી નથી. તેમા
દદfના દ`ખાવને Rધારવાના જ હהથી થતી સĽદય'વધ'ક (કો મેłટક) અને દાતને લગતી
સેવાઓ વી તબીબી ર તે જ ર અને તબીબી ર તે łબનજ ર સેવાઓ અથવા તો સામા ય ર તે આરો3ય વીમા યોજનાઓ 6ારા આવર લેવામાં નહṫ આવતી અ ય વૈકł પક સારવાર
™ł યાઓનો સમાવેશ થાય છે. તબીબી ર તે જ ર ના હોય તેવી વૈકł પક સેવાઓને નાણાક ય સહાય માટ` લ માં નહṫ લેવામાં આવે.
F. ઇમરજ સી સેવાઓ: દદfને બ!ુ ઉ તા ધરાવતાં તી™ લ ણો (બ!ુ ઉ પીડા સłહત) ધરાવતી શાર łરક તકલીફ માટ` Qર પાડવામાં આવતી સેવાઓ, આ તકલીફો એવી હોઇ
શક` છે ક` જો તેમાં તcકાળ તબીબી સારવાર ના કરવામાં આવે તો તેના કારણે સબિધત
’યł ત (અથવા તો સગભા' મłહલાના સદભ'માં તે મłહલા અથવા તો તેના વણજ મેલાં
િશ )ુ ું આરો3ય અિતશય કથળ ક` જોખમાઇ શક` અથવા તો શર રની િવિવધ કામગીર ઓ ગભીર ર તે ખોટકાઇ શક` અથવા તો શર ર ું કોઇપણ ગ ક` ભાગ ગભીર ર તે ખોટકાઇ પડ` તેમ હોય.
G. ઉઘરાણીનાં અસામા ય પગલાં (એ ાઓłડ´નર કલે શન એકશ સ ) (ECAs): આનાણાની ઉઘરાણી માટ` માં કા ની અથવા યાિયક કાય'વાહ ની જ ર પડ` છે તેવાં પગલાં છે અને તેમાં અ ય પ કારને દ`વાના વેચાણ અથવા તો `łડટ એજ સીઝ અથવા ‘ રોઝને ™િતકૂળ માłહતી આપવા વી અ ય કામગીર ઓનો પણ સમાવેશ થાય છે. AHC આવાં ECAs હાથ
ધરה ું નથી ક` તેના કલે શ સ વે ડસ'ને ECAs હાથ ધરવાની મ ૂર આપવામાં આવતી નથી.
AHCની ઉઘરાણીની નીિતઓ િવશેની વ ુ માłહતી AHCની અલગ AHC િસ ટમ પોłલસી, łબłલ˙ગ એ ડ કલે શન પોłલસી માં જોઇ શકાશે; આ નીિતની િવના યે નકલ xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx પર ઓનલાઇન ઉપલ‘ધ છે અથવા તો ઇમરજ સી િવભાગ અને હોł પટલના રłજ `શન થળોએથી િવનતી કરવાથી િવના યે
łGત નકલ પણ ઉપલ‘ધ છે.
H. પłરવાર: દદf, દદfના Sવનસાથી/િસિવલ િનયન સાથીદાર, દદfનાં માતાિપતા અથવા
તો પાલક વાલીઓ ( સગીર દદfના łક સામા) અને દદf ક` દદfનાં માતાિપતાના ઇ કમ ટ` સ
łરટન'માં દાવો કરવામાં આ’યો હોય અને દદfના અથવા તો માતાિપતાના અથવા તો તેના પાલક વાલીના ઘર` જ રહતા હોય તેવા અ ય કોઇ આિRતો.
I. પłરવારની આવક: પłરવારની વાિષ´ક આવકો અને અ ય તમામ ોતોમાથી કર પહલાના રોકડ લાભોનો સરવાળો, બાળકની સભાળ માટ` કરવામાં આવેલી કવણીઓ બાદ કર ને,
નાઇટ`ડ ટ` સ ઇ ટરનલ ર`વ ુ સિવ´સને જણાવવાપાt હોય તે રકમ. પłરવારની આવક કમાણી Qરતી જ મયા'łદત નથી પરંהુ તેમાં બેરોજગાર વળતર, કામદાર ું વળતર,
સોિશયલ િસXોłરટ , Qરક િસXોłરટ આવક, xx xxxx, વડ લોને કવ ,ુ સવા'ઇવર
તર ક`ના લાભો, પે શન અથવા તો િનKિ આવક, ’યાજ, łડિવડ ડ, ભરણપોષણ, બાળકોને મળતી સહાય અને અ ય તમામ આવકોનો સમાવેશ થાય છે.
J. ફ`ડરલ ગર બી ર`ખા (ફ`ડરલ પોવટf લેવલ)(FPL): આવક ું એ તર Bયાં પહ ચેલી ’યł ત ગર બીના આર` હોવા ું ગણવામાં આવે છે. આવક ું આ તર પłરવારના સGયોની સ યા
™માણે અલગ અલગ હોઇ શક` છે. નાઇટ`ડ ટ` સ łડપાટ' મે ટ ઓફ હ થ એ ડ મન સિવ´િસઝ 6ારા ગર બી ર`ખાનાં તરમાં દર વષ˜ ફ`રફાર ક` Rધારાવધારા કરવામાં આવે છે
અને તે ફ`ડરલ રłજ ટરમાં ™ગટ કરવામાં આવે છે. આ પોłલસીના હהસર, આ ™ગટ
કરાયેલી માગ'દિશ´કામાં જણાવાયે ું ગર બી ું તર કુલ આવકને દશા'વે છે. આ પોłલસીના
હהસર ઉપયોગમાં લેવામાં આવનારાં FPLમાં દર વષ˜ Rધારાવધારા થશે.
1. વત'માન FPLને FAPનાં Exhibit [#3]માં જોઇ શકાશે.
K. નાણાક ય સહાય: નાણાક ય સહાય એટલે Advocate’s Financial Assistance Policy (FAP)
માં જણાવાયેલી ’યા યા અ સાર ચો સ નાણાક ય તથા અ ય પાtતા ધારાધોરણોની
Qિત´ કરતા હોય તેવા દદfઓને એક હોł પટલ સકુલમાં AHC 6ારા ઉપલ‘ધ કરાવવામા
આવેલી જ ર તબીબી સારવાર ક` ઇમરજ સી સારવાર સેવાઓનો ચા ની કવણી કરવા માટ` તેમને નાણાક ય ોતોની ™ાł તમાં મદદ માટ` AHC 6ારા ઉપલ‘ધ કરાવાતી સહાય. સહાયને પાt દદfઓમાં વીમો નહṫ ધરાવતા દદfઓ, ઓછ આવક ધરાવતા દદfઓ તથા
ઓ િશક કવર`જ ધરાવતા હોય પરંהુ તેમનાં તબીબી łબલની બાક હોય તેવી તમામ ક`
િશક રકમ ભરપાઇ કરવા માટ` અસમથ' હોય તેવા તમામ દદfઓનો સમાવેશ થઇ શકશે.
L. તબીબી ર તે જ ર સેવાઓ: એવી સેવાઓ ક` ™દાન કરવામાં આવેલી બાબતો ચો સ શાર łરક તકલીફનાં િનદાન, સીધી સારવાર અને ઉપચાર માટ` ઉપલ‘ધ કરાવવામાં આ’યાં
!hJ, Rlિનક િવ તlરની RJh3J તબીબી ™`ł ટ5નl LlરlLhરણh K 5lર !hJ,
Medicare Kન` Medicaid Jhજનlઓ !ઠળ તબીબી ર ત` જ ર ગણવlમl˙ આ’Jl˙ !hJ Kન`
ત`મl˙ આવર ”`વlમl˙ આ’Jl !hJ, Kન` ત` મlt દદf ક` łફłઝિશJનની 5l ક˛ળતl Nlતર જ
!lR નl LરlJl˙ !hJ. તબીબી ર ત` જ ર 5`વlઓમl˙ 5ĽદJ'વL'ક શ ł Jl (કh મ`łટક 5 ર ) KRવl તh łબન તબીબી 5`વlઓ વી ક` 5lમlłજક, શ` łણક KRવl તh ’Jવ5lિJક 5`વlઓનh 5મlવ`શ Rતh નRી.
M. 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તી ( ”`9ન ” 3વ`જ 5મર ) (PLS): AHCની FAPની 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તીમl˙ આટ”ી બlબતh 5lમ`” 9`: 1) 1ltતl મlટ` જ ર બlબતh Kન` આ1વlમl˙ આવ` 9` ત`વી 5!lJની kક 5ł ત િવગત; 2) BJlRી નlણlક J 5!lJની KરSઓ મ`ળવી શકlJ ત`વી વ`બ5l9ટ5 Kન` ભKગhł”ક Rળhની kક Jlદ ; 3) નlણlક J 5!lJ 1hł”5ીની łGત નક” િવનl Jh ક`વી ર ત` મ`ળવવી ત`ની Rચનlઓ; 4) KરS ™ł Jlમl
મદદ મlટ` 51ક' ની મlł!તી; 5) FAP તRl K J 5બિLત દ તlવ`જhનl˙ K J ભlષlઓમl
ભlષlતરhની ™lł ત Kન` 6) kક Rચનl1tક મl˙ Nlતર આ1વlમl˙ આવ` 9` ક` ઓ નlણlક J 5!lJન` 1lt બનવlન` Jh3J !hવl ¸˙ િનLl'łરત કરl ¸˙ 9` ત`વl દદfઓ 1l5`Rી 9મરજ 5ી તRl તબીબી ર ત` જ ર 5`વlઓ મlટ` 5lમl J ર ત` ”`વlમl˙ આવતl˙ łબ”Rી વLlર` રકમ ચl ન!ṫ કરવlમl˙ આવ`.
N. Qવ'િનLl'łરત 1ltતl: kટ”` નlણlક J 5!lJની 1ltતl ¸˙ િનLl'રણ. વીમh ન!ṫ Lરlવતl
દદfન` Nર`Nર નlણlક J 5!lJની જ ર 9` ત`K¸˙ દશl'વવl મlટ` િનિRત કરlJ`”l˙ ચh 5 મl1દ˙ડhન` આLlર` નlણક J 5!lJની KરS ભરlJl િવનl આ િનLl'રણ RlJ 9`.
O. વlજબી ™Jl5h: AHC દદfન` !hł 1ટ”મlRી ર K1lJ ત` 1!”l˙ FAPની 5રળ ભlષlમl 5મ ˛તી ઉ1”‘L કરlવીન` દદfન` AHCની FAP ગ` Rચનl ઉ1”‘L કરlવવl મlટ`
વlજબી ™Jl5h કરશ`. વ મl,
જબનl˙ 1ગ”l˙ ”`શ`.
AHC દદfઓન` AHCની FAP િવશ` મlł!તી આ1વl મlટ` નીચ`
1. K ર KરSઓ: જh દદf Kન`/KRવl 1łરવlર kક K ર KરS R1રત કરશ` તh !hł 1ટ” ત`મન` kક ”`łNત Rચનl આ1શ` મl˙ વ ¸ ક9 ક9 મlł!તી KRવl તh દ તlવ`જh જh9k 9 k ત`ની િવગતh 5lમ`” !શ`.
2. 5Qણ' KરSઓ: જh દદf Kન`/KRવl દદfનl 1łરવlરનl˙ 5GJh kક 5Qણ
ભર`”ી નlણlક J 5!lJ KરS R1રત કરશ` તh, AHC ત`મન` kક ”`łNત Rચનl 1! ચlડશ` મl˙ ત` દદf ચh 5 5મJમl˙ નlણlક J 5!lJ મ`ળવવlન` 1lt 9` ક` ન!ṫ ત`નh િનLl'ર દશl'વતી િવગતh !શ` Kન` દદfન` આ િનLl'રણ ગ` (જh ”l ¸ 1ડה ¸˙!શ` તh ક9 5!lJ મlટ` દદf ”lJક 9` ત`નl 5ł!ત) તRl ત` િનLl'રણનl આLlર ગ` ”`łNત ણ કરlશ`. આ ”`łNત ન Lમl˙ નlણlક J 5!lJ ટકlવlર રકમ (મl J KરSઓ મlટ`) KRવl તh 9 કlરનl˙ કlરણ ક` કlરણh, Kન` BJl˙ ”l ¸ 1ડה ¸˙ !શ` cJl˙ દદf Kન`/KRવl 1łરવlર 1l5`Rી K1`ł ત કવણlની િવગતh 5lમ`” !શ`. દદf
Kન` /KRવl 1łરવlર kક 5Qણ' ભરlJ`”ી KરSનl Jlકન દરિમJlન આવી
મlł!તીRચનlઓ 5તત મ`ળવતl˙ ર!શ`.
3. દદfનl˙ Nlતl1tકh: AHC દદfનl˙ Nlતl˙ તRl બlક રકમની િવગત જણlવતl˙ Nlતl1tક ( ટ`ટમ` ટ5) 5મJlતર` મhક”શ`. આ 1tકમl˙ દદf AHCન` કh91ણ ઉ1”‘L આરh3J વીમl વર`જ િવશ` જણlવવl જવlબદlર 9` ત`વી દરNl ત;
AHCની નlણlક J 5!lJ 1hł”5ીની kક નhłટ5, નlણlક J 5!lJની િવનતી મlટ`નh kક ટ`ł”ફhન નબર, Kન` BJlRી નlણlક J 5!lJ મlટ`નl દ તlવ`જh ™l ત કર શકlJ ત` વ`બ5l9ટ kŞ`5 1ણ 5lમ`” !શ`.
4. AHC વ`બ5l9ટ: AHCની વ`બ5l9ટ 1ર મhNરlની જ3Jlk kવી નhłટ5
કવlમl˙ આવી !શ` ક` નlણlક J 5!lJ ઉ1”‘L 9`, Kન` ત`ની 5lR` નlણlક J 5!lJની KરSની ™ł JlિવિLની 5મ ˛તી 1ણ આ1વlમl˙ આવી !શ`. AHC ત`ની નlણlક J 5!lJ 1hł”5ી, FAPમl˙ આવર ”`વlJ`”l તRl ન!ṫ આવર ”`વlJ`”l 5`વl ઉ1”‘L કરlવનlરlઓની Jlદ , 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તી, નlણlક J 5!lJ KરS, Kન` łબł”˙ગ તRl ત`ની વR”lતની નીિત AHCની વ`બ5l9ટ: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC 9મરજ 5ી િવભlગ તRl રłજ `શન Rળhk િવનતી કરવlRી આ દ તlવ`જhની િવનl J` łGત નક”h ઉ1”‘L કરlવશ`.
P. વીમh ન!ṫ Lરlવતl દદf: AHC 6lરl ઉ1”‘L કરlવlતી આરh3J 5`વlઓની કવણી મlટ` દદf 6lરl KRવl તh K J hત 6lરl ™l ત કરlJ`”l દ તlવ`જh Kન` મlł!તીનl આLlર`
AHC lરl ન RJl જબ kવl દદf ઓ આરh3J વીમlની કh9 1hł”5ી !ઠળ 5Qણ' ક`
િશક કવર`જ નl Lરlવતl !hJ Kન` ઓ કh9 !ર KRવl Nlનગી આરh3J વીમl,
વીમl”lભ KRવl તh K J વીમl 5ર ણ Jhજનlનl ”lભlR નl !hJ (Kિ5િમત, Nlનગી વીમl, Medicare, KRવl Medicaid, KRવl કh9 !l 1ીłડત 5!lJ 5ł!ત) Kન` મની 9 કlમદlરhનl˙ વળતર, વl!ન વીમl, KRવl તh જવlબદlર KRવl તh tlł!ત 1
વીમlનl !הઓ !ઠળ વળતર1lt નl !hJ.
Q. તlક દની 5`વlઓ: તcકlળ તબીબી 5ભlળ જ ર !hJ (મhટlભlગ` 48 ક”lકનl
5મJગlળlમl) ત`વી łબનK1`ł ત łબમlર KRવl તh 9 ની 5lરવlર મlટ` K1lતી
5`વlઓ, łજ˙દગી ¸˙ જhNમ 5જ ˜ ત`વી નl !hJ 1ર˙ה¸ ની 5lરવlરમl˙ બ!¸ િવ”બ દદfનl˙ આરh3J KRવl તh વl RJ મlટ` જhNમ 5 '9 શક` ત`મ !hJ.
IV. કlJ'િવિL
RlJ તh
A. મlł!િતનh ™5lર (કhL િનક`શન): Kમlરl દદfઓ, 1łરવlરh તRl ’Jl1ક 5 દlJન` નlણlક J 5!lJ ઉ1”‘L !hવl ગ` મlł!તગlર કરવl, AHCk !hł 1ટ” આવતl દદfઓ તRl ”lકlતીઓન` નlણlક J 5!lJ ™l J !hવl ¸˙ ણ કરવl Kન` !hł 1ટ” 6lરl 5`વl
™l ત કરતl ’Jl1ક 5 દlJનl ”hકhમl˙ આ 1hł”5ી િવશ` મhટl1lJ` ™ચlર કરવl મlટ`
મlટ` 5 JlબL 1ગ”l˙ ભJl 9`. આ 1ગ”lમl˙ આટ”ી બlબતh 5lમ`” 9`:
1. દદfની 5મિત: આરh3J 5ભlળ 5`વlઓ મlટ` રłજ `શન વNત` આરh3J 5`વl 5મિત1tક 1ર 5! કરlવવlમl˙ આવ` 9` ત`મl˙ kવી મlł!તીRચનl 1ણ 5lમ`” !hJ 9` ક` િવનતીનl આLlર` નlણlક J 5”l!Rચન ™l J 9`, ત`મl˙ નlણlક J 5!lJ મlટ`
િવચlરણlનh 1ણ 5મlવ`શ RlJ 9` Kન` ત`મl˙ Nlતર આ1વlમl˙ આવશ` ક` દદfન` 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તી 1ણ Qર 1lડવlમl˙ આવશ`.
2. નlણlક J 5”l!Rચન: Advocateનl˙ દદfઓન` ત`ઓ !hł 1ટ” łબ”ની ત`મનl ભlગ` આવતી રકમ કવવl મlટ` 5મR' ન!ṫ બન` kવી આશકl 9` ક` ક`મ ત` ગ` ત`મની !hł 1ટ”નl નlણlક J કlઉ 5`”ર 1l5`Rી મlł!તી મ`ળવવl મlટ` ™hc5lł!ત
કરવlમl˙ આવ` 9`. Kમlરl કlઉ 5`”5' વીમh ન!ṫ Lરlવતl, Qરતh વીમh ન!ṫ Lરlવતl KRવl તh Kમlરl 6lરl K1lતી આરh3J 5`વlઓ મlટ` કવ ¸˙ કરવl 5દભ'મl˙ K J કh91ણ ™કlરની નlણlક J ક`”ી K ભવી ર!”l દદfઓન` 5!lJ કરવl મlટ` તમlમ ™Jl5 કર` 9`. કlઉ 5`”5' 5રકlર 6lરl K1lતl ભડhળમlRી ચl”તી િવિવL Jhજનlઓ મlટ`ની 1ltતl 1ણ ચકl5ી શક` 9`, ત`મન` કlમદlરhનl˙ વળતર KRવl તh જવlબદlર દlવl ગ` 1ણ 5!lJ કર શક` 9`, ”lબl ગlળ` નlણl˙
કવણીની ’Jવ Rl ગhઠવવlમl˙ મદદ કર શક` 9` KRવl તh દદfઓન` Advocate
નlણlક J 5!lJ મlટ` KરS કરવlમl˙ મદદ કર શક` 9`.
3. PLS Kન` KરS: તમlમ દદfઓન` આરh3J 5`વlની વ!”lમl˙ વ!”ી તક` AHCની નlણlક J 5!lJ 1hł”5ીની 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તીની kક łGત કh1ી Kન` નlણlક J 5!lJ મlટ`ની KરSની kક łGત કh1ી આ1વlમl˙ આવશ`. AHC 9મરજ 5ી િવભlગ તRl રłજ `શન Rળhk િવનતી કરવlRી આ દ તlવ`જhની
િવનl J` łGત નક”h ઉ1”‘L કરlવશ`. િવનl J` łGત નક”h Eureka Hospital Kન` BroMenn Medical Center મlટ` (309) 268-2279 1ર Kન` K J તમlમ Advocate !hł 1ટ 5 મlટ` (630) 645-2400 1ર ફhન કરવlRી ટ1l” 6lરl 1ણ ઉ1”‘L R9 શકશ`.
4. ™l J K વlłદત નક”h: AHC નlણlક J 5!lJ 1hł”5ી, 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તી, નlણlક J 5!lJ KરS Kન` łબł”˙ગ તRl ત`ની કવણી-વR”lતની નીિત
`S ભlષlમl˙ ત`મજ 5 દlJમl˙ 5`વl આ1વlમl˙ આવી ર! 9` ત`નl 1,000 ’Jł તઓ KRવl તh 5% Rી ઓ9 5 Jl Lરlવતl ”hકh ભlષl બh”તl !hJ ત` K J કh91ણ ભlષlમl˙ ઉ1”‘L કરlવશ`. AHC આ દ તlવ`જhની નક”h AHCની વ`બ5l9ટ 1ર િવનl J` ઉ1”‘L કરlવશ` KRવl તh 9મરજ 5ી łડ1lટ' મ` ટ Kન`
!hł 1ટ”નl રłજ `શન Rળhk 1ણ િવનતી કરવlRી આ દ તlવ`જhની િવનl J` નક”h ઉ1”‘L R9 શકશ`. િવનl J` łGત નક”h Eureka Hospital Kન` BroMenn Medical Center મlટ` (309) 268-2279 1ર Kન` K J તમlમ Advocate !hł 1ટ 5 મlટ` (630) 645-2400 1ર ફhન કરવlRી ટ1l” 6lરl 1ણ ઉ1”‘L R9 શકશ`.
5. Kમ` મદદ કર શક k 5l9ન`જ (વી ક`ન ! 1 5l9ન`જ): AHC 9મરજ 5ી
િવભlગ તRl દદf રłજ `શન Rળh 5ł!ત ”hકhન` દ`NlJ ત`વી તમlમ જ3Jlઓk તમlમ નlણlક J 5l9ન`જ 1 ટ Kન` SJlનlકષ'ક ર ત` કવlમl˙ આવશ`. આ 5l9ન`જમl˙ દશl'વlશ` ક` નlણlક J 5!lJ ઉ1”‘L 9` Kન` વ ¸ મlł!તી મlટ` નlણlક J કlઉ 5`”રનh 51ક' કરવl મlટ`નl ફhન નબર 1ણ ત`મl˙ K1lશ`.
6. ™hશ5': AHC દદfઓનl ™વ`શની જ3Jlk, રłજ `શન, 9મરજ 5ી િવભlગ તRl ક`િશJરની જ3Jlk ™hશ5' (નlની Qł તકl ક` 1િtકl) કવlમl˙ આવશ` Kન` ત`મl˙ Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care વગ`ર` તRl AHCની નlણlક J 5`વl Jhજનl મlટ` કh9 દદf ક`વી ર ત` KરS કર શક` ત` ¸˙ મlગ'દશ'ન 5lમ`” !શ`. નlણlક J 5!lJ મlટ` KરS કરવl KRવl તh KરSની ફ`રચકl5ણીમl˙ મદદ મlટ` 51ક'
િવગતh તRl ફhન નબર 1ણ ત`મl˙ 5lમ`” !શ`.
7. વ`બ5l9ટ: AHCની વ`બ5l9ટ 1ર મhNરlની જ3Jlk kવી નhłટ5 કવlમl˙ આવી !શ` ક` નlણlક J 5!lJ ઉ1”‘L 9`, Kન` ત`ની 5lR` નlણlક J 5!lJની KરSની ™ł JlિવિLની 5મ ˛તી 1ણ આ1વlમl˙ આવી !શ`. AHC ત`ની નlણlક J
5!lJ 1hł”5ી, FAPમl˙ આવર ”`વlJ`”l તRl ન!ṫ આવર ”`વlJ`”l 5`વl ઉ1”‘L કરlવનlરlઓની Jlદ , 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તી, નlણlક J 5!lJ KરS, Kન` łબł”˙ગ તRl ત`ની વR”lતની નીિત AHCની વ`બ5l9ટ: www.advocatehealth.com/financialassistance. AHC 9મરજ 5ી િવભlગ તRl રłજ `શન Rળhk િવનતી કરવlRી આ દ તlવ`જhની િવનl J` łGત નક”h ઉ1”‘L કરlવશ`. િવનl J` łGત નક”h Eureka Hospital Kન` BroMenn Medical Center મlટ` (309) 268-2279 1ર Kન` K J તમlમ Advocate !hł 1ટ 5 મlટ` (630) 645-2400 1ર ફhન કરવlRી ટ1l” 6lરl 1ણ ઉ1”‘L R9 શકશ`.
8. દદfનl łબ” તRl Nlતl˙ 1tકh: આ 1tકમl˙ દદf AHCન` કh91ણ ઉ1”‘L આરh3J વીમl વર`જ િવશ` જણlવવl જવlબદlર 9` ત`વી દરNl ત; AHCની નlણlક J 5!lJ 1hł”5ીની kક નhłટ5, નlણlક J 5!lJની િવનતી મlટ`નh kક ટ`ł”ફhન નબર, Kન` BJlRી નlણlક J 5!lJ મlટ`નl દ તlવ`જh ™l ત કર શકlJ ત` વ`બ5l9ટ kŞ`5 1ણ 5lમ`” !શ`.
B. 1ltતl િનLl'રણ: નlણlક J જ łરJlત િવશ`નh િનણ'J kક કlJ' િવિL K 5lર Rશ`. આ કlJ'િવિLમl˙ નlણlક J જ łરJlત ¸˙ ’Jł તગત Jlકન 5lમ`” 9`. આ કlJ'િવિLની
િવગતh નીચ` જબ 9` :
1. નીચ` આ1`”l 5` શન III. E મl˙ દશl'વlJ`”l મl1દ˙ડh ™મlણ` Qવ'િનLl'łરત
1ltતl ¸˙ િનLl'રણ Qણ' ગણlશ`. જh દદf નlણlક J 5!lJ મlટ` Qવ'િનLl'łરત 1ltતl
Lરlવતh !શ` તh કh9 નlણlક J 5!lJ KરSની જ ર ર!શ` ન!ṫ. દદf KRવl તh
ગ`ર ટર Qવ'િનLl'łરત 1ltતlનh િનણ'J કરવl મlટ` 5બિLત દ તlવ`જh Kન`
’Jł તગત KRવl તh નlણlક J મlł!તી Qર 1lડ` Kન` ચકl5ણી ™ł Jlમl˙ 5!કlર આ1` ત` K1`ł ત 9`;
2. kક નlણlક J 5!lJ KરS ™ł Jl, મl˙ દદf KRવl તh ગ`ર ટર નlણlક J
જ łરJlત િવશ` િનણ'J કરવl મlટ` 5બિLત દ તlવ`જh Kન` ’Jł તગત KRવl તh
નlણlક J મlł!તી Qર 1lડ` Kન` 5!કlર આ1` ત` K1`ł ત 9`;
3. AHC 6lરl કવણીનl ઉłચત વ`કł 1ક hતh Kન` !ર` તRl Nlનગી કવણી
Jhજનl !ઠળ કવર`જનl િવક 1h ત1l5ી જhવl તRl દદfન` આવી કh9 Jhજનlઓ મlટ` KરS કરવlમl˙ મદદ કરવlનl Qરતl વlજબી ™Jl5h કરlશ`. આ કવર`જ નીચ`ની બlબતhનh ઉ1Jhગ કર ન` ™l ત કર શકlશ`:
a) કlમદlરhનl˙ વળતર KRવl તh !ર વ`બ5l9 5 Kન` 51ક' મlł!તી;
જવlબદlર દlવlઓ મlટ` ™l J
b) 1h”ી5 ક ટડ મl˙ ર!”l દદfઓ મlટ` ™l J 51ક' મlł!તી;
c) દદfઓ ત ન Lણી દરિમJlન k 5ચ` જ આરh3J કવર`જ મlટ` ન Lણી કરlવી !hJ ત`મનl મlટ` The Get Covered Illinois વ`બ5l9ટ;
d) આરh3J વીમl કવર`જ, !ર 5!lJ કવર`જ, DHS 5lમlłજક 5`વlઓ, Illinois
Healthy Womenની Jhજનlઓ, મlt łરન” 5`વlઓ, Kન` જ łરJlતમદ˙ 1łરવlરh મlટ` !ગlમી 5`વlઓ (ટ`L1રર આિ5 ટ 5 ફhર નીડ ફ`િમ”ીઝ TANF) મlટ` 1ltતlની ત1l5 કરવl (Passport OneSource)નl˙ ભlગ તર ક` eCareNext 5lLન;
e) !ર 5!lJ કવર`જની ત15l મlટ` રlBJનh PACIS Kન` /KRવl IES ડ`ટlબ`ઝ;
f) Illinois Link EBT કlડ' વ`બ5l9ટ 6lરl SNAP ત1l5 5lLન; Kન`
g) !ર 5!lJ કવર`જની ત1l5 મlટ` Emdeon 1ltતl 5lLન.
4. દદf KRવl તh ગ`ર ટરની કવણી કર શકવlની મતl િવશ` મlł!તી Qર
1lડ` ત`વl˙ બl !ર`
( ¸ઓ 5` શન III. G.);
ર ત` ઉ1”‘L ડ`ટl hતh ( `łડટ કhłર˙ગ 5ł!ત)નh ઉ1Jhગ
5. AHC Nlત` K1lJ`”ી 5`વlઓ Kન` દદfનl˙ કવણl KRવl તh દ`વlનl Nરlબ Qતકlળની િવગતh ચકl5વl દદfનl˙ તમlમ Nlતlની બlક રકમની 5મી l કરlશ`;
6. AHC 6lરl ઉ1”‘L કરlવવlમl˙ આવનlર નlણlક J 5!lJનl˙ ™મlણનh
આLlર આવક, 1łરવlરનl 5GJhની 5 Jl Kન` FPL 1ર ર!શ`. FPL 4-6મl
દશl'વlJ`”l વીમh ન!ṫ Lરlવતl ”hકh મlટ` 9ł”નhિ55મl˙ વ5વlટ k kકમlt જ łરJlત 9`. વીમh ન!ṫ Lરlવતl Kન` વીમh Lરlવતl kમ બન` દદfઓ નlણlક J 5!lJ મlટ` KરS કર શક` 9`; Kન`
7. નlણlક J 5!lJ મlટ` દદfની 1ltતlનh આLlર નીચ` આ1વlમl˙ આવ`”l
ટ`બ 5 (કh ટકh) 1ર ર!શ` Kન` દદfની નlણlક J ł Rિત, કlfl¸ બ!lરનl નlણlક J
5જhગh તRl tlł!ત 1 કlરનl આરh3J 5ભlળ ”lભhની ™l Jતlનl આLlર` આ 1ltતl બદ”l9 1ણ શક` 9`. 1ltતlની મlગ'દિશ´કlમl˙ દર વષ˜ ફ`ડર” 5રકlર 6lરl ગર બી ર`Nlની મlગ'દિશ´કl ™ગટ RlJ ત` 19 RLlરlવLlરl ક` ફ`રફlર R9 શક` 9` Kન` ત`મl˙ AHCનl˙ 5KRી 9` ”lમl˙ 9` ”l ર ˛ કરlJ`”l Medicare Nચ' 5lમ` ચl નl
ણh રનh 1ણ 5મlવ`શ કરlશ`. નીચ` K1lJ`”ી મlગ'દિશ´કlઓમl˙ જણlવlJ`”ી આવક કરતl˙ વ ¸ આવક Lરlવતl˙ 1łરવlરhની કવણી Jhજનl િવચlરણl મlટ` ચકl5ણી કરવlમl˙ આવી શક` 9`.
C. વીમh ન!ṫ Lરlવતl દદfની નlણlક J 5!lJ મ`ળવવlની 1ltતl: ફ`ડર” ગર બી ર`Nlનl આLlર`, નlણlક J 5!lJન` 1lt બનતl વીમh ન!ṫ Lરlવતl દદfઓન` łડ કlઉ ટ5 આ1વl
ગ`નh િનણ'J ”`વl મlટ` નીચ`નl˙ ટ`બ” (કh ટક)નh ઉ1Jhગ કરવlમl˙ આવશ`. દદfઓ 1l5` AGB કરતl˙ વ ¸ ચl ”`વlમl˙ નl આવ` ત` RિનિRત કરવl નlણlક J 5!lJન` 1lt ઠર`”l દદfઓન` K1lJ`”ી રl!ત (łડ કlઉ ટ5)ની AGB ટકlવlર મJl'દlઓન` SJlનમlરlNી 5મી l કરવlમl˙ આવશ`.
FPL ક l | FPL 0 – 2 | FPL 2 - 3 | FPL 3 - 4 | FPL 4 - 6 |
દદf 6lરl K1`ł ત કવ ¸˙ | $0 PMT/100% મlડવlળ | ઉ1”‘L કરlJ`”ી 5`વlઓનh 100% Nચ' | ઉ1”‘L કરlJ`”ી 5`વlઓનh 100% Nચ' | ઉ1”‘L કરlવlJ`”ી 5`વlઓનh 135% Nચ' KRવl તh AGB (બન`મlRી વLlર` ઉદlર !hJ ત`) |
દદf 1l5`Rી મ! મ K1`ł ત કવ ˙ | $0 PMT/100% મlડવlળ | 1łરવlરની વlિષ´ક આવકનl 5% | 1łરવlરની વlિષ´ક આવકનl 10% | 1łરવlરની વlિષ´ક આવકનl 25% |
1. ફ`ડર” ગર બી ર`Nl (FPL) FAPનl˙ Exhibit [#3]મl˙ જh9 શકlશ`.
2. AHC !hł 1ટ” ચlજ 5 મlટ` K1`ł ત કવણlની રકમ વીમh ન!ṫ Lરlવતl દદfની તબીબી ર ત` જ ર 5lરવlરનl łબ”ન` FPLRી બ`Rી ચlર ગણી 1lłરવlłરક આવક Lરlવતl દદf મlટ` !hł 1ટ”નl ચl 5lમ` Nચl'નl ણh રનl 100% k ઘટlડ ન` ન કરવlમl˙ આવશ`, ( દદfનl 1łરવlરની આવક FPLનl˙ ચlરRી 9 ગણી
!શ` ત`નl મlટ` !hł 1ટ”નl Nચ' 5lમ` ચl નl ણh રનl 135% ™મlણ` ન કરવlમl˙ આવશ`.) દર વષ˜ RLlરlJ`”ી ટકlવlર ગણવlમl˙ આવશ` Kન` ત` વષ'નh
™lર˙ભ RJl 19 120મl łદવ5 RLીમl˙ ”l ¸ 1ડશ`.
3. 4/1/09Rી Kમ”ી બન`”l 9ł”નhિ55 !hł 1ટ” Kન9 Jhડ' 1`શ ટ łડ કlઉ ટ k ટ (210 ILCS 89/1)ન` K 5ર ન` FPLRી ચlરRી 9 ગણી 1lłરવlłરક આવક Lરlવતl દદfઓની łક 5lમl˙ નlણlક J 5!lJની 1ltતl ત`ઓ 9ł”નhિ55નl ર!વl5ી !શ` Kન` તબીબી ર ત` જ ર 5lરવlરનh Nચ' $300Rી વLlર` !શ` ત`મનl
Qરતી જ મJl'łદત ર!શ`. આ જ કlJદl ¸˙ K 5રણ કર ન` AHCk !hł 1ટ”નl ચl
5lમ` ણh રનl ™મlણનl 135% ટ”l˙ łડ કlઉ ટ5ન` 5lમl J ર ત` રકમ ¸˙łબ” K1lJ 9` ત`ની 5lR` 5રNl’Jl˙ 9` Kન` દદfઓ મlટ` વ ¸ ઉદlર łડ કlઉ ટ5 ”l ¸ 1lડNl˙ 9`.
D. વીમh Lરlવતl દદfની નlણlક J 5!lJ મlટ`ની 1ltતl: FPLનl˙ આLlર` નlણlક J 5!lJ મlટ` ”lJક બનતl વીમh Lરlવતl દદfઓન` K1lતl˙ łડ કlઉ ટનh િનણ'J ”`વl મlટ` નીચ` આ1`”l˙ કh ટક (ટ`બ 5)નh ઉ1Jhગ કરવlમl˙ આવશ`. આરh3J વીમh ™દlન કરનlર તબીબી ર ત` જ ર 5lરવlરનl Nચl' મlટ` કવ ¸˙ કર દ` ત` 19 દદfઓ બlક ર!તી રકમ (દlN”l તર ક` આઉટ ઓફ 1hક`ટ ”lJ`łબł”ટ મlRી)ની ગણતર નl આLlર` નlણlક J 5!lJ મlટ`
િવનતી કર શક` 9`. વીમh Lરlવતl દદfઓ મlટ` નlણlક J 5!lJ $300 ડh”ર ક` ત`નlRી વLlર` રકમ બlક !hJ ત`વl દદfઓ Qરતી મJl'łદત કર દ`વlમl˙ આવી 9`. દદfઓ 1l5` AGB કરતl˙ વ ¸ ચl ”`વlમl˙ નl આવ` ત` RિનિRત કરવl નlણlક J 5!lJન` 1lt ઠર`”l દદfઓન` K1lJ`”ી રl!ત (łડ કlઉ ટ5)ની AGB ટકlવlર મJl'દlઓન` SJlનમlરlNી 5મી l કરવlમl˙ આવશ`. નીચ` આ1`”ી મlગ'દિશ´કlમl˙ જણlવlJl કરતl˙ વLlર` 1lłરવlłરક આવક Lરlવતl 1łરવlરhની કવણી Jhજનl િવચlરણl મlટ` ચકl5ણી કરવlમl˙ આવી શક` 9`.
FPL ક l | FPL 0 – 2 | FPL 2 - 3 | FPL 3 - 4 |
દદf 6lરl K1`ł ત કવ ¸˙ | $0 PMT / 100% મlડવlળ | AGB ટકlવlર ગણી ™lર˙łભક OOP જવlબદlર | AGB ટકlવlર ગણી ™lર˙łભક OOP જવlબદlર |
દદf 1l5`Rી મ! મ K1`ł ત કવ ˙ | $0 PMT / 100% મlડવlળ | 1łરવlરની વlિષ´ક આવકનl 5% | 1łરવlરની વlિષ´ક આવકનl 10% |
E. Qવ
1. ફ`ડર” ગર બી ર`Nl (FPL)ન` FAPનl˙ Exhibit [#3]મl˙ જh9 શકlશ` Kન` દર`ક
!hł 1ટ”ની AGB ટકlવlર ન` Exhibit [#2]મl˙ જh9 શકlશ`.
'િનLl'łરત 1ltતl: વીમh ન!ṫ Lરlવતl દદfઓન` નીચ` આ1`”l મl1દ˙ડhમlRી કh9 kક
મl1દ˙ડની !Jlતીનl આLlર` નlણlક J 5!lJ મlટ` 1lt ગણવlમl˙ આવી શક` 9`. ઓ9lમl ઓ9l kક મl1દ˙ડન` દશl'વવlમl˙ આ’Jl 19 આવકનl K J કh9 Qરlવl મlગવlમl˙ આવશ` ન!ṫ. નીચ` આ1`”ી Jlદ kવl 5જhગh દશl'વ` 9` મl˙ દદfનl 1łરવlરની આવક FPL બ` ગણી ઓ9 !hJ Kન` દદf તબીબી ર ત` જ ર 5lરવlરનl ચlજ 5નl 100% ઘટlડlન`
1lt !hJ. વીમh ન!ṫ Lરlવતl દદf મlટ` Qવ' િનLl'łરત 1ltતlની ચકl5ણી તબીબી ર ત`
જ ર 5lરવlર મ`ળ’Jl 19 Kન` ત` 5`વl મlટ` ¸˙કh91ણ łબ” K1lJl 1!”l˙ શX ત`ટ”l
વ!”lમl˙ વ!”ી તક` Qણ' કરવlમl˙ આવવી જh9k. kક 5ભિવત Qવ'િનLl'łરત ł Rિતની
ણ કરlJl 19 , AHC Qવ'િનLl'łરત 1ltતl 5મી l ™ł Jl Qણ' Rવl RLીમl˙ 60 łદવ5
RLી કh91ણ દદf Nlતl1tકન` Kટકlવી રlNશ`. વ મl˙ 5ચl”ન તt KRવl તh 5બિLત
Rળની નlણlક J 5!lJ કિમટ બ`કlfl¸ 5જhગhમl˙ ’Jł તઓન` Qવ' િનLl'łરત 1ltતl મlટ`
મ ˛ર આ1વl બl ચ`łરટ`બ” Kન` łબનનફlકlરક kજ 5ીઓ 5lR` કlમગીર !lR Lર
શક` 9`. આવી kજ 5ીઓમl, ઉદl!રણ તર ક` ફ`ડર” 6lરl ”lJક ગણlવlJ`”l˙ આરh3J
ł ”િન 5 KRવl તh Llિમ´ક łબન નફlકlરક 5ગઠનhનh 5મlવ`શ R9 શક` 9`.
1. નીચ` આ1`”ી JhજનlઓમlRી કh9 kકમl˙ ન Lણીમl˙ જણlવlJ`”l
Qવ'િનLl'łરત 1ltતl મl1દ˙ડh:
a) મł!”l, િશ ¸ Kન` બlળ 1hષણ Jhજનl (WIC);
b) Qરક 1hષણ 5!lJ Jhજનl (SNAP);
c) 9ł”નhિ55 િવનl J` ભhજન Kન` નl તl Jhજનl;
d) નીચી આવક ! 9 ' 5!lJ Jhજનl (LIHEAP);
e) જ łરJlતમદ 1łરવlરhન` !ગlમી 5!lJ (TANF);
f) 9ł”નhિ55 !lઉિ5˙ગ ડ`વ”1મ` ટ ઓRhłરટ ની ર` ટ” !lઉિ5˙ગ 5!lJ Jhજનl;
g) 5ગłઠત 5 દlJ આLlłરત Jhજનl KRવl તh તબીબી 5lરવlર ઉ1”‘L કરlવતી ચ`łરટ`બ” આરh3J Jhજનl મl˙ મl1દ˙ડ તર ક` નીચી આવકની ł Rિત ¸
Jlકન કરવlમl˙ આવ` 9` Kન` દ તlવ`જh મ`ળવવlમl˙ આવ` 9`; તRl
h) Medicaid 1ltતl, 1ર˙ה¸ 5`વlની તlર N` 1lt ન!ṫ KRવl તh ન!ṫ આવર ”`વlJ`”ી 5`વl મlટ`.
2. Qવ
શકlશ`:
'િનLl'łરત 1ltતl મl1દ˙ડh નીચ` આ1`”l Sવન 5જhગh 6lરl 1ણ દશl'વી
a) તબીબી 5`વlઓ મlટ` l ટ 5!lJ મ`ળવી !hવlની 1! ચ,
b) બ`ઘર1 ,¸˙
c) કh9 51િ િવનl Kવ5lન,
d) મlનિ5ક િવક”lગતl Kન` દદf વતી વત શક` ત`K¸˙ કh9 નl !hJ,
e) તl તર ¸˙’Jł તગત દ`વlłળJl1 ,¸˙
f) કh9 કlરl !મl˙ ક`દ,
g) િનL'ન ર!વlની ™િત4l 5lR` કh9 Llિમ´ક મઠ 5lR` 5કળlJ`”l !hK,¸˙ Kન`
h) kક વતt tlł!ત łર1hłટ ગ kજ 5ી તરફRી kK¸˙ દશl'વતl Qરlવl ક`
1łરવlરની આવક FPL કરતl˙ બ` ગણી ઓ9 9`.
3. Qવ'િનLl'łરત ”lJકlત આટ”ી ર ત` દશl'વી શકlJ 9` :
a) Jhજનlમl˙ ન Lણીની 9”` hિનક Qł ટ KRવl K J Qવ મl1દ˙ડh.
'િનLl'łરત 1ltતl
b) BJl˙ વતt 9”` hિનક Qł ટ શX નl !hJ, cJl˙ ન Lણીનl Qરlવl KRવl K J
1ltતl મl1દ˙ડhની મlગણી કરlશ`. નીચ`નlમlRી કh91ણ Qરlવh 5તhષકlરક ગણlશ`:
(1) WIC વlઉચર;
(2) SNAP કlડ', ન Lણી ł ન િ™ ટનl Qરlવl KRવl SNAP મ ˛ર 1t;
(3) શlળlનh 1t KRવl િવનlમ J`/ઘટlડ`”l દર` ભhજન Kન` ફ મlફ ની 5! 5lR`ની Rચનl;
(4) LIHEAP kવhડ' KRવl મ ˛ર 1t;
(5) ર`ડ h5,DHS, KRવl HFS તરફRી TANF મ ˛ર 1t;
(6) રlBJ KRવl તh ફ`ડર” 6lરl 5બિ5ડ Lરlવતી !
!hJ તh ત`ની ભlડl 1! ચ;
Jhજનlનl ”lભlR
(7) ભlડ` આ1નlર 6lરl ભlડlમl˙ ટ9lટનનh 1t KRવl તh HUD કlડ' KRવl 1t;
(8) ટ`ટ ઓફ 9ł”નhિ55 Jhજનlની વત'મlન 1ltતl દશl'વה ¸˙ કlડ' KRવl તh kવhડ' 1tક;
(9) l ટ kજ 5ીનh Rચનl1t KRવl તh l ટ 1t;
(10) બ`ઘર1ણlની Nlતર આ1ה¸˙ ગત ™મlણન KRવl તh ચચ' KRવl શ` ટરનh 1t;
(11) kટન , 1 !hમ, શ` ટ, Llમ'િમક મઠ, KRવl ચચl'નh 1t; Kન`
(12) દ`વlળlની ન Lણી 5ł!ત દ`વlદlરન` ł તની નhłટ5 મl˙ AHCનh `łડટર તર ક` ઉ” ”`N !hJ.
F. 1ltતl 5મJમJl'દl:
1. વીમh ન!ṫ Lરlવતl દદfઓનl łક 5lમl, નlણlક J 5!lJ Kન` Qવ'િનLl'łરત
1ltતl િનLl'રણh તમlમ ત વ- કવણીની બlક િ5”ક મlટ` 1l9”ી K5રRી ”l ¸ 1ડશ` Kન` ભિવ Jમl˙ દદf 6lરl વ ¸ કh9 કlJ'વl! િવનl 9 મł!નl RLી ”l
ર!શ`. દદfk AHCન` 9 મl5 દરિમJlન દદfની નlણlક J !l”તમl˙ RJ`”l kવl કh9
1ણ KગcJનl વl તિવકRLlરl ત` ફ`રફlરનl 30 łદવ5ની દર નlણlક J 5!lJ
KRવl તh Qવ'િનLl'łરત 1ltતlનl˙ િનLl'રણ 1ર K5ર કર શક` ત`મ !hJ તh ત` ગ`
ણ કર દ`વlની ર!શ`. 1łરવlરની આવકમl˙ કh9 KગcJનl વl તિવક RLlરlની
ણ કરવlમl˙ દદf િન ફળ જશ` તh ત` KગcJનh વl તિવક RLlરh RJl 19 AHC
6lરl નlણlક J 5!lJની કh91ણ જhગવl9 રદબlત” R9 શક` 9`.
2. વીમh Lરlવતl દદfઓ મlટ`, નlણlક J 5!lJ Kન` Qવ'િનLl'łરત 1ltતl
િનLl'રણh તમlમ ત વ- કવણી બlક િ5”ક મlટ` 1l9”ી K5રRી ”l ¸ 1ડ શક` 9`. વીમh Lરlવતl દદfઓ ભિવ Jમl˙ કh9 તlક દની Kન` તબીબી ર ત` જ ર 5lરવlર મlટ` નlણlક J 5!lJ મ`ળવવવl ફર KરS કર શક` 9`.
A.
G. નlણlક 5!lJ 1ltતl િનLl'રણh મlટ` આNર ચકl5ણી: kવl 1ણ દlN”l 9` ક` કh9 દદf નlણlક J 5!lJન` 1lt જણlતh !hJ 1ર˙ה¸ ત` મlટ` ફl9” 1ર કh9 KરS નl !hJ KRવl તh 19 ત`નl 5મR'નમl˙ કh9 દ તlવ`જh નl !hJ. આવl 5જhગhમl˙ બ!lરની kજ 5ીઓનl ડ`ટl Kન`/KRવl AHCનl˙ Nlતlઓમl˙ ™l ત કવણી/ચ`łરટ /Qતકlળનl˙ બlક દ`વlનh
ઉ1Jhગ નlણlક J 5!lJ િનLl'રણ કરવlનl !הRી વીમh Kન` રhજગlર ની ł Rિત ગ`
ન કરવl તRl આવકનh દlજ મ`ળવવl મlટ` R9 શક` 9`. AHC મની નlણlક J ł Rિતની કh9 tlł!ત 1 કlર (દlN”l તર ક` `łડટ કhłર˙ગ) 6lરl Nરl9 કરવlમl˙ આવી !hJ
ત`વl દદfઓન` નlણlક J 5!lJ મ ˛ર કરશ`. આવl 5જhગhમl, દદfનl Nlતlમl˙ નlણlક J
5!lJ 5રભર કરવlમl˙ આવી શક` 9` Kન` દદfk નlણlક J 5!lJ મlટ`ની KરS આ1વlની
જ ર ર!શ` ન!ṫ. tlł!ત 1 કlર 6lરl નlણlક J ł Rિતની Nરl9 eCareNext 5lLન
(1l51hટ' વન 5h5'નl kક ભlગ તર ક`), વh95 ક`5 9 ફમ˜શન િ5 ટમ (VCIS), 9ł”નhિ55 łડ1lટ' મ` ટ ઓફ કર` શ 5 (IDOC) બ`વ5l9ટ KRવl કh9 ચh 5 ક ” વ`બ5l9ટ ત1l5 KRવl Illinois Link EBT કlડ' વ`બ5l9ટનh ઉ1Jhગ કર ન` R9 શક` 9`.
H. તlક દની KRવl તh તબીબી ર ત` જ ર 5`વlઓ: નlણlક J 5!lJ kક !hł 1ટ”નl
5ક¸”મl˙ K1lJ`”ી તlક દની KRવl તh તબીબી ર ત` જ ર 5`વlઓ Qરતી મJl'łદત 9`. આ
િવભlગની કh91ણ બlબતનh !ה¸ દદfની કવણી કર શકવlની મતl 5lR` કh9 િન5બત
િવનl તlક દની તબીબી 5lરવlર આ1વlનl ફ`ડર” KRવl તh રlBJનl કlJદlનl 5દભ'મl
AHCની જવlબદlર KRવl તh કlJ'ર િતમl˙ ફ`રફlર કરવlનh નRી.
I. KરS ™ł Jl
1. KરS ક`વી ર ત` કરવી: નlણlક J 5!lJ KરS 5Qણ' ભર ન` 5!lJક
દ તlવ`જh 5lR` આ1વlની ર!શ`. KરSની િવનl J` નક”h AHCની વ`બ5l9ટ
www.advocatehealth.com/financialassistance 1રRી ડlઉન”hડ કર શકlશ`. KરSની િવનl J` łGત નક”h 9મરજ 5ી િવભlગ Kન` !hł 1ટ” રłજ `શનનl
Rળhk 1ણ ઉ1”‘L 9`. િવનl J` łGત નક”h Eureka Hospital Kન` BroMenn Medical Center મlટ` (309) 268-2279 1ર Kન` K J તમlમ Advocate !hł 1ટ 5 મlટ` (630) 645-2400 1ર ફhન કરવlRી ટ1l” 6lરl 1ણ ઉ1”‘L R9 શકશ`.
2. Kરજદlરh 5!lJક દ તlવ`જh 5lR` 5Qણ' ભર`”ી KરS નીચ` આ1`”l
!hł 1ટ”નl˙ 5રનlમ` મhક”lવી શકશ` KRવl તh ત`મન` !hł 1ટ”નl˙ નlણlક J કlઉ 5`”ર 5મ ”lવી શકશ`. દદfઓ !hł 1ટ”નl નlણlક J કlઉ 5`”રન` શhLવl મlટ` RિવLl ડ` કની ”lકlત ”9 નlણlક J કlઉ 5`”ર 5lR` વlતચીત કરવl મlટ`
િવનતી કર શકશ`. KરS ™ł Jl ગ` કh9 ™ h !hJ, KરS ભરવlમl˙ 5!lJ KRવl તh R1રત કરlJ`”ી KરSની ł Rત ત1l5વlની !hJ તh !hł 1ટ” કlઉ 5`”5' બ
મદદ મlટ` !hł 1ટ” Nlત` ઉ1”‘L ર!શ` KRવl તh તમ` Eureka Hospital Kન`
BroMenn Medical Center મlટ` (309) 268-2279, KRવl તh K J તમlમ Advocate
!hł 1ટ” મlટ` (630) 645-2400 1ર ફhન કર શકh 9h
3. 5Qણ' ર ત` ભર`”ી KરS Xl˙ મhક”વી:
a) Advocate BroMenn Medical Center KRવl Advocate Eureka Hospital Nlત` મ`ળવlJ`”ી 5lરવlર મlટ`:
આ 5રનlમ` મhક”h: Business Office/Financial Counselor
P.O. Box 2450, Bloomington, IL 61702; KRવl તh !hł 1ટ”નl નlણlક J કlઉ 5`”ર 1l5` ”lવh
b) K J તમlમ Advocate Hospitals Nlત` મ`ળવlJ`”ી 5lરવlર મlટ`: આ 5રનlમ` મhક”h: Advocate Health Care
P.O. Box 3039, Oak Brook, IL 60522-3039;
ફ` 5: (630) 645-4691;
9મ`9”: SRCO-FinancialAssistance@advocatehealth.com; KRવl તh !hł 1ટ”નl નlણlક J કlઉ 5`”ર 1l5` ”lવh
4. નlણlક J 5!lJ KRવl તh Qવ'િનLl'łરત 1ltતl મlટ` િવચlરણl કરવlની
િવનતી KરSનl 5મJગlળl દરિમJlન નીચ`ની કh91ણ ’Jł ત 6lરl કર શકlશ`: a) દદf KRવl ગ`ર ટર, b) દદf KRવl તh ગ`ર ટરનl ™િતિનિL, c) દદf /KરS વતી AHCનl˙ કh9 ™િતિનિL KRવl તh d) દદfની 5lરવlર કર ર!”l łફłઝિશJન.
5. 1hł”5ીમl˙ K Jt િવચlરણlઓ દશl'વl9ઓ !hJ 9તl˙ 1ણ, k દદfની
જવlબદlર 9` ક` ત` નlણlક J 5!lJ KરS ™ł Jlમl˙ 5!કlર આ1` Kન` 5Qણ' ર ત`
5lમ`” RlJ. ત`મl˙ કh91ણ ઉ1”‘L tlł!ત આરh3J કવર`જિવશ` મlł!તી ઉ1”‘L કરlવવી; 5રકlર KRવl તh K J Jhજનlઓ (દlN”l તર ક` Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, tી 1 ની જવlબદlર , !l 1ીłડતન` નlણl˙ 5!lJ વગ`ર`) 6lરl નlણl˙ મ`ળવવl મlટ` જ ર તમlમ દ તlવ`જh Kન` ™મlણનh 5મJ5ર Kન`
™lમlłણક ર ત` ઉ1”‘L કરlવવl˙ KRવl તh K J નlણlક J 5!lJ મlટ` દદfની 1ltતl ન કરવlનh 5મlવ`શ RlJ 9`. આK¸˙ ન!ṫ કરવlમl˙ આવ` તh ત`નની દદfની નlણlક J 5!lJ KરSની િવચlરણl 1ર મlઠ K5ર R9 શક` 9`. દદfઓન` AHC તરફRી મlગવlમl˙ આવ` ત`નl tી5 (30) łદવ5મl˙ મlł!તી, ™મlણન Kન` દ તlવ`જh Qરl 1lડવl જણlવવlમl˙ આવ` 9` િ5વlJ ક` કh9 KિનવlJ' 5જhગh ગ` AHC ¸
SJlન દhરવlમl˙ આ’ ¸˙ !hJ. Qવ'િનLl'łરત 1ltતl િ5વlJનl łક 5lઓમl˙ નlણlક J
5!lJ મlટ`ની KરS દદf (KRવl તh ગ`ર ટર/™િતિનિL) k 5Qણ ત`નl 1ર 5! કરવlની ફરłજJlત 9`.
' ભરવlની Kન`
6. નlણlક J કlઉ 5`”ર Kરજદlરન` નlણlક J 5!lJ મlટ`ની KરS કરવlની
™ł Jlમl˙ મદદ કર શકશ`. જh દદf c ¸ 1lLJl !hJ Kન` કh9 જવlબદlર 1 કlરની ઓળN નl R9 શકતી !hJ તh AHCનl˙ ™િતિનિL kક દરNl ત 5જ શકશ` Kન` ઉ1”‘L મlł!તી તRl દ તlવ`જh (દlN”l તર ક` Medicaid 1` ડ ડlઉન ફhમ',
િમ કત દ તlવ`જh વગ`ર`) નh ઉ1Jhગ કર ન` KરS 5Qણ
A.
J. 1łરવlરની આવક:
' ભર શકશ`.
1. દદf 1łરવlરની આવકન` 5lłબત કરવl ક` દશl'વવવl મlટ` નીચ` આ1`”l દ તlવ`જhમlRી kક ક` ત`નl કરતl˙ વLlર` આ ™કlરનl દ તlવ`જ જh ™l J !hJ તh ત` ઉ1”‘L કરlવી શકશ`. જh દદfનl˙ 1łરવlરમl˙ kક કરતl˙ વLlર` ’Jł ત રhજગlર Lરlવતી !hJ તh દર`ક ’Jł તk નીચ` આ1`”l દ તlવ`જhમlRી kક ક` વLlર`
દ તlવ`જ ર ˛ કરવl ફરłજJlત ર!શ`:
a) 5KRી તl તરમl˙ ર ˛ કર` ¸˙ ફ`ડર” 9 કમ ટ` 5 łરટન',
b) 5KRી તl તરનl˙ W-2 Kન` 1099 ફhL5',
c) 5KRી તl તરની 1ગlર ”ી1 (1` ટબ) (KRવl તh જh ”l ¸ 1ડ` તh બ`રhજગlર મlł!તીRચનની નક”, 5hિશJ” િ5Xhłરટ ”`ટર વગ`ર`),
d) જh રhકડમl˙ કવણી Rતી !hJ તh નhકર દlતl ¸˙િનવ`દન,
e) 1łરવlરની આવક ગ` tlł!ત 1 કlર 6lરl K J કh9 ચકl5ણી, Kન`
f) જh દદfk ઉ1ર જણlવ`”ી Jlદ જબ 1łરવlરનl દર`ક 5GJ (દદf 5ł!ત)ની આવક દશl'વતl દ તlવ`જhમlRી કh9 kક દ તlવ`જ 1ણ ર ˛ કJĽ !શ` Kન` ત`ન`
™મlłણત કરતી 5! કર !શ` KRવl તh દદf આવl દ તlવ`જh ર ˛ કર શક` ત`મ નl !hJ, ણ` ™મlłણત કરવl 1ર 5! કર !hJ ત`વl łક 5lઓમl˙ દ તlવ`જh આ1ી શકવlમl˙ િન ફળતlનl આLlર` નlણlક J 5!lJ મlટ`ની KરSન` K ર ન!ṫ ગણવlમl˙ આવ`.
2. Qવ'િનLl'łરત 1ltતl િ5વlJનl ક`5hમl˙ Kરજદlર` KરS ™મlણ1t 1ર 5!
કરવી ફરłજJlત 9`. જh બlદમl˙ Kરજદlર` તGન Nhટ મlł!તી આ1ી !hવl ¸ દશl'વતl Qરlવl 5l1ડશ` તh AHC 1ltતl િનLl'રણમl˙ ફ`રફlર કર શક` KRવl તh ત`ન` રદબlત” 1ણ કર શક` 9`.
K. વLlરlનl દ તlવ`જh: AHCની નlણlક J 5!lJ નીિતમl˙ િમ કતh KRવl તh Nચl'ઓ
ગ`નl દ તlવ`જhની જ ર નRી. જhક`, Kરજદlરh િમ કતh, NચĽ, આવકh, બlક દ`વl˙ KRવl તh આ FAPનl˙ 5દભ'મl˙ ત`ઓ ”lJક બન` ત`ટ”ી રકમ ટ”ી ક` ત`નlRી વLlર` રકમની નlણlક J 5!lJ મ`ળવવlની િવનતીન` 5મR'ન Qર˛ ˙¸ 1lડ` ત`વl નlણlક J તક”ીફh દશl'વતl
K J કh91ણ 5જhગhન` ”ગતl વLlરlનl દ તlવ`જh Qરl 1lડવlનh િવક 1 15દ કર શક`
9`. જh Kરજદlરની નlણlક J ł Rિત આવl આવક દ તlવ`જh 6lરl Jh3J ર ત` ™િતłબ˙łબત ન!ṫ Rતી !hJ તh AHC Kરજદlરhન` વLlરlનl દ તlવ`જh ર ˛ કરવlની મlગણી કર શક` 9`.
L. 1ltતl !રlત Kન` K1ી 5: AHCનh 5Qણ' ર ત` ભરlJ`”ી નlણlક J 5!lJ KરS ™l ત
RlJ ત`નl KRવl તh AHC ઉ1ર દશl'વlJl ™મlણ` Qવ'િનLl'łરત 1ltતl ¸˙િનLl'રણ કરવl
મlટ` જ ર તમlમ દ તlવ`જh ™l ત કર ”` ત`નl 45 łદવ5નl 5મJગlળlમl˙ Kરજદlરhન` નlણlક J 5!lJ િનLl'રણ િવશ` ”`łNતમl˙ ણ કર દ`વl મlટ` AHC ત`નl તમlમ R` ઠ
™Jl5h કરશ`. ણકlર ની આ Rચનlમl˙ નlણlક J 5!lJ ટકlવlર રકમ (મ ˛ર KરSઓ
મlટ`) તRl ”l ¸ 1ડה ¸˙ !hJ cJl˙ દદf Kન` /KRવl ત`મનl 1łરવlર 1l5`Rી K1`ł ત
કવણી 1ણ 5lમ`” !શ`. દદf Kન` /KRવl 1łરવlર kક 5Q˙
Jlકન દરિમJlન આવી મlł!તીRચનlઓ 5તત મ`ળવતl˙ ર!શ
ણ' ભરlJ`”ી KરSનl
`. જh નlણlક J 5!lJ
KરS 5Qણ'1ણ` KRવl તh િશક ર ત` નકlર કlઢવlમl˙ આવ` તh AHC Kરજદlરન` આ
િનLl'રણ મlટ`નl˙ કlરણh Kન` K1ી” ર ˛ કરવl મlટ`ની 5મJમJl'દl તRl કlJ'િવિL િવશ
મlł!તી K ક આ1શ`.
M. K ર KરSઓ: જh દદf Kન`/KRવl ત`મનh 1łરવlર K ર KરS R1રત કરશ` તh, AHC ત`મન` ”`łNતમl˙ ણ કરશ` મl˙ વLlરlની ક9 િવગતh KRવl તh દ તlવ`જh જh9k 9 k ત`ની િવગતh આ1`”ી !શ`.
N. Nhટ KRવl ગ`રમlગ˜ દhરતી મlł!તી: જh kK¸˙ ન Rશ` ક` Kરજદlર` ત`ની તબીબી Nચl'
કવવlની મતl ગ` ણીજh9ન` 9રlદlQવ'ક તGન Nhટ KRવl તh ગ`રમlગ˜ દhરતી
મlł!તી આ1ી 9` તh, AHCત` Kરજદlરની વત'મlન KRવl તh ભિવ Jની KરSઓન` નકlર શક` 9`. જh બદ9રlદl િવનl Nhટ મlł!તી આ1વlમl˙ આવી !શ` તh AHC RLlરlJ`”ી
5lચી મlł!તીનl આLlર` ત` ¸˙ િનLl'રણ ન કરશ`. 9રlદlQવ'ક ર ત` આ1`”ી તGન Nhટ
મlł!તીનl આLlર` નlણlક J 5!lJ મ ˛ર R9 જ ક !શ` તh AHC નlણlક J 5!lJન`
Qવ'મ ˛ર ન` રદબlત” ઠ`રવી શક` 9` Kન` ત`વl 5જhગhમl˙ AHCન` દદf 1l5`Rી કh91ણ
રકમ બlક નીકળતી !શ5` ત` 1l9 મ`ળવવlનl તમlમ કl ની KિLકlરh ર!શ`. જh તGન
Nhટ મlł!તી આ1વlમl˙ કh9 બદ9રlદh ન!ṫ જણlJ તh AHC RLlરlJ`”ી 5lચી મlł!તીનl આLlર` ત`નl િનLl'રણમl˙ ફ`રફlર કરશ`.
V. 1lર 1łરક 5દભĽ
A. AHC િ5 ટમ 1hł”5ી: Advocate !hł 1ટ 5 Nlત` 9મરજ 5ી તબીબી 5lરવlર
B. AHC િ5 ટમ 1hł”5ી: łબł”˙ગ Kન` નlણlની ઉઘરlણીની નીિત
C. નlણlક J 5!lJ 5રળ ભlષlમl˙ 5મ ˛તી
D. નlણlક J 5!lJ KરS
VI. 5દભĽ
VII. 5બ˙ િLત દ તlવ`જh/ર`કડ'ઝ
A. Exhibit 1 - FAP 5`વl ઉ1”‘L કરlવનlર/łફłઝિશJનની Jlદ
B. Exhibit 2 - RિવLl Rળ 6lરl 5lમl J ર ત` łબ”મl˙ ”`વlતી રકમની ટકlવlર
C. Exhibit 3 - ફ`ડર” ગર બી ર`Nl મlગ'દિશ´કlઓ
Exhibit 1
FAP 5`વl ઉ1”‘L કરlવનlર/łફłઝિશJનની Jlદ
આ exhibitની ”બl9ન` કlરણ` આ Jlદ kક K”ગ દ તlવ`જ તર ક` www.advocatehealth.com/financialassistance 1ર ઓન”l9ન ઉ1”‘L કરlવવlમl˙ આવશ`. Exhibit [#1]ની િવનl J` łGત નક”h 9મરજ 5ી િવભlગ તRl !hł 1ટ”નl રłજ `શન Rળhk
િવનતી કરવlRી મળ શકશ` Kન` ત` Eureka Hospital Kન` BroMenn Medical Center મlટ` (309) 268-2279 1ર, તRl K J તમlમ Advocate !hł 1ટ 5 મlટ` (630) 645-2400 1ર 51ક' કરવlRી ટ1l” 6lરl 1ણ મગlવી શકlશ`.
Exhibit 2
5lમl J ર ત` łબ”મl˙ દશl'વlતી રકમ (AGB)ની ટકlવlર
નlણlક J 5!lJ મlટ` ”lJક દદfઓ 1l5`Rી 9મરજ 5ી KRવl તh તબીબી ર ત` જ ર 5lરવlર 1`ટ` વીમh Lરlવતl દદfઓ 1l5`Rી 5lમl J ર ત` łબ”મl˙ ”`વlતી રકમ (AGB) કરતl˙ વLlર` રકમનh ચl
ન!ṫ ”`વlમl˙ આવ`. !hł 1ટ” AGB ટકlવlર “ ક-બ`ક (Qવ' Kવ”hકન)” ની 1Cિત Kજમlવીન`
ગણવlમl˙ આવશ`, Medicare 5`વlઓ મlટ`ની ફ તRl Nlનગી આરh3J 9 Jhરર 6lરl મl J કરlJ`”l દlવlઓનh 9` ”l 12 મł!નlનl 5મJગlળlમl˙ આવl દlવlઓનl ક¸” kક˙દર ચl Rી
િવભlłજત કરlJ`”ી રકમનh 5રવlળh !શ`. łફłઝિશJનની 5`વlઓ મlટ`ની AGB ટકlવlર “ ક-બ`ક (Qવ
Kવ”hકન)”ની 1Cિત Kજમlવીન` ગણવlમl˙ આવશ`, મl˙ Medicare 5`વlઓ મlટ`ની ફ તRl મl J łફłઝિશJન મ`łડક” 1નl મl J કરlJ`”l દlવlઓન` 9` ”l 12 મł!નlનl 5મJગlળlમl˙ આવl દlવlઓનl ક¸” kક˙દર ચl Rી િવભlłજત કરlJ`”ી રકમનh 5રવlળh ગણનlમl˙ ”`વlશ`. દદfઓ 1l5` AGB કરતl˙ વ ¸ ચl ”`વlમl˙ નl આવ` ત` RિનિRત કરવl નlણlક J 5!lJન` 1lt ઠર`”l દદfઓન` K1lJ`”ી રl!ત (łડ કlઉ ટ5)ની AGB ટકlવlર મJl'દlઓન` SJlનમlરlNી 5મી l કરવlમl˙ આવશ`.
5`વl ઉ1”‘L કરlવનlર | AGB % |
BroMenn Medical Center Kન` Eureka Hospital | 41.0% |
Christ Medical Center | 35.6% |
Condell Medical Center | 25.7% |
Good Samaritan Hospital | 32.6% |
Good Shepherd Hospital | 38.8% |
Illinois Masonic Medical Center | 33.0% |
Lutheran General Hospital | 38.1% |
Sherman Hospital | 25.3% |
South Suburban Hospital | 30.2% |
Trinity Hospital | 31.7% |
łફłઝિશJનની 5`વlઓ | 47.0% |
આ 1hł”5ીમl˙ ઉ1Jhગ મlટ`, દર`ક 5`વl Rળ મlટ` AGB ટકlવlર ની ગણતર દર વષ˜ કરવlમl˙ આવશ` Kન` વષ'નl ™lર˙ભ 19 નl 120મl łદવ5 RLીમl˙ ”l ¸ કરવlમl˙ આવશ`.
Exhibit 3
ફ`ડર” ગર બી ર`Nl (FPL) મlગ'દિશ´કlઓ
આ 1hł”5ીમl˙ નh 5દભ' K1lJh 9` k ગર બી મlગ'દિશ´કlઓ k 9` દર વષ˜ .
k5. łડ1lટ' મ` ટ
ઓફ ! R k ડ મન 5િવ´િ5ઝ 6lરl ર કર ફ`ડર” રłજ lરમl˙ ™ગટ કરવlમl˙ આવ` 9`. વત'મlન ગર બી મlગ'દિશ´કlઓની આવક5ીમl આ વષ˜ ™ગટ કર દ`વlમl˙ આવી 9`.
1łરવlર ની 5GJ 5 Jl | ફ`ડર” ગર બી મlગ'દિશ´કlઓ | FPL 0-2 મlટ` મ! મ આવક | FPL 2-3 મlટ` મ! મ આવક | FPL 3-4 મlટ` મ! મ આવક | FPL 4-6 મlટ` મ! મ આવક |
1 | $12,140 | $24,280 | $36,420 | $48,560 | $72,840 |
2 | $16,460 | $32,920 | $49,380 | $65,840 | $98,760 |
3 | $20,780 | $41,560 | $62,340 | $83,120 | $124,680 |
4 | $25,100 | $50,200 | $75,300 | $100,400 | $150,600 |
5 | $29,420 | $58,840 | $88,260 | $117,680 | $176,520 |
6 | $33,740 | $67,480 | $101,220 | $134,960 | $202,440 |
7 | $38,060 | $76,120 | $114,180 | $152,240 | $228,360 |
8 | $42,380 | $84,760 | $127,140 | $169,520 | $254,280 |
8 ’Jł તઓRી વLlર` 5GJ 5 Jl Lરlવવતl˙ 1łરવlર kકમh મlટ`, ફ`ડર” ગર બી મlગ'દિશ´કl ન કરવl વLlરlનl દર`ક ’Jł ત દ ઠ $4,320 ઉમ`રh.
આ 1hł”5ીનl ઉ1Jhગનl !ה5ર, ઉ1ર ઉ ”`N કરવlમl˙ આ’Jh 9` ત` આવક ર`Nlઓન` ક¸” આવક
5મજવlમl˙ આવી 9`, જhક`, K5lમl J તબીબી Nચl'ઓ મlટ` આવકન` 5રભર કરવl મlટ` ક`ટ”ીક
ચh 5 જhગવl9ઓન` મ ˛ર આ1વlમl˙ આવી 9`. આ 1hł”5ીનl ઉ1Jhગ મlટ`, ફ`ડર” ગર બી આવક
તરhમl˙ ફ`ડર” 5રકlર 6lરl ફ`ડર” રłજ ટરમl˙ ત`ની 5મી l કરવlમl˙ આ’Jl બlદ Kન` ™ગટ કરવlમl˙ આ’Jl બlદ દર વષ˜ RLlરlcમક ફ`રફlરh કરવlમl˙ આવશ`.