株式会社イージェーワークスの定める「CITYFUJISAWA 会員規約 」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
日
月
年
記入年月日
株式会社イージェーワークス
CITYFUJISAWA カスタマーサポート
クレジットカード支払（登録・変更）申込書
株式会社イージェーワークスの定める「CITYFUJISAWA 会員規約 」、及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
「CITYFUJISAWA 会員規約 」、及び各サービスの「利用規約等」は、Web ページ（ xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.xx/xxxxxx/xxxxx.xxxx ）にてご確認ください。
【ご注意事項】 必ず以下のご注意事項をご確認いただき、本申込書をご郵送ください。
1. クレジットカード支払いのお申込み手続きは、取引情報保護の観点から FAX・メール・お電話では承っておりません。必ず本申込書のご郵送にてお願いいたします。
2. ご記入内容に不足があった場合やクレジットカードの有効性確認ができなかった場合、弊社にて本申込書を破棄させていただくことがございますので、予めご了承ください。
3. ご契約者本人様名義のクレジットカードに✲ります。
4. デビットカードやプリペイドカード、海外発行のクレジットカードはご利用いただけません。
5. カード番号が 16 桁未満（Diners Club や American Express をご選択）のお客様は左詰めでご記入ください。
6. 毎月 25 日までに到着したものは当月利用分より、26 日以降は翌月利用分より、新たなクレジットカードへのご請求となります。
7. 新たなクレジットカードへのご請求が始まるまでは、現在の決済方法（またはコンビニ払込用紙）でのお支払いをお願いいたします。
上記に同意の上、クレジットカード支払い（登録・変更）を申し込みます。
ご契約者情報 | ご契約者様の情報をご記入ください。 | |||||||||
会員番号 | 生年月日 | （西暦） | 年 | 月 | 日 | |||||
ご契約者名 | フリガナ | ご担当者名 （法人の場合） | フリガナ | |||||||
㊞ | ||||||||||
ご登録住所 | フリガナ | |||||||||
〒 | xx・xxxxx名 | |||||||||
ご登録電話番号 | （ | ） | － | 日中連絡先番号 | （ | ） | － | |||
新たに使用されるお支払情報 | ご希望の□にチェックを入れ、必要事項をご記入ください。 | |||||||||||||||||||||||
お手続き内容 | □ クレジットカード支払いを希望 | |||||||||||||||||||||||
□ 登録済みのクレジットカード情報の変更を希望 | ||||||||||||||||||||||||
カード会社 | □ | VISA | □ M | as | ter | ard | □ JC | B | □ Di | ners Cl | ub | □ A | meric | an Expr | ess | |||||||||
カード番号 （左詰めでご記入ください） | － | － | － | |||||||||||||||||||||
有効期✲ （月／年） | 月 | 2 | 0 | 年 | カード名義 （FIRST , LAST） | ※例：XXXX XXXXXX | ||||||||||||||||||
C
本書式をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵 送 先 x000-0000 xxxxxxxxxxxxxx 0 x 0 x
横濱ゲートタワー18 階 お問い合わせ先
F r e e D i a l 0000-000-000 11:00～17:00 （土日祝日休）
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受付 | 処理 | 検査 |
CITYFUJISAWA クレジットカード支払（登録・変更）申込書 rev1.7 20240222