Contract

Broj zahtjeva:

ZAHTJEV ZA SKLAPANJE UGOVORA O MIROVINI ZA ZAJEDNIČKU DOŽIVOTNU STAROSNU ODNOSNO PRIJEVREMENU STAROSNU MIROVINU IZ OBVEZNOG MIROVINSKOG OSIGURANJA RAIFFEISEN MIROVINSKOG OSIGURAVAJUĆEG DRUŠTVA D.D.

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA – KORISNIK MIROVINE

Ime	Prezime	Spol M Ž	Datum rođenja
OIB		e-mail
Adresa		Poštanski broj	Mjesto	Telefon/Mobitel
Naziv banke	Broj računa (IBAN)		Datum umirovljenja

Iznos doznake u Raiffeisen mirovinsko osiguravajuće društvo d.d. (dalje: Društvo):                 HRK Djelomična jednokratna isplata u iznosu od 15% od ukupno primljene doznake (odabrati jednu): DA NE

PODACI O BRAČNOM DRUGU KORISNIKA MIROVINE

Ime	Prezime	Spol M Ž	Datum rođenja
OIB		e-mail
Adresa (ako je različita od korisnika mirovine)		Poštanski broj	Mjesto	Telefon/Mobitel

(Bračnim drugovima se smatraju osobe u braku ili u zajednici izjednačenoj s brakom)

VRSTA MIROVINE (odabrati samo jednu od opcija): prijevremena starosna starosna

Trajanje zajamčenog razdoblja (5-20 godina):   godina Korisnici zajamčene isplate mirovine u slučaju smrti oba bračna druga u zajamčenom razdoblju (odabrati jednu od opcija): imenovani korisnici nasljednici (prema rješenju o nasljeđivanju) Ako ste odabrali imenovane korisnike ( u slučaju da ih ima više od tri, priložiti dokument s popisom svih imenovanih korisnika):
	Ime i prezime	Datum rođenja	Spol	OIB	Adresa

OBLIK MIROVINE (odabrati jednu): MS2 (zajednička doživotna mirovina) MS4 (zajednička doživotna mirovina sa zajamčenim razdobljem) (Potrebno je ispuniti samo ako ste odabrali MS4):

Ugovorena valuta: HRK

Način usklađivanja mirovine: Po stopi promjene indeksa potrošačkih cijena najmanje dva puta godišnje za prethodno polugodište, prema podacima Državnog zavoda za statistiku.

Naknade Društvu: - 1,5% od iznosa primljene doznake – jednokratno

- 0,17% od iznosa primljene doznake – godišnje, za vrijeme trajanja isplate mirovine prema ugovoru o mirovini.

Sve naknade su već uračunate u iznos mjesečne mirovine i ne umanjuju dodatno iznos mirovine te uključuju sve troškove Društva.

Važna napomena: Nakon zaprimanja ovog zahtjeva Društvo će podnositelju zahtjeva dostaviti ugovor o mirovini na potpis. Xxxxxxxx se počinje isplaćivati nakon što sve ugovorne strane potpišu ugovor o mirovini i nakon što Društvo zaprimi potpisani ugovor o mirovini.

Potpis podnositelja zahtjeva: Potpis bračnog druga: Datum podnošenja zahtjeva:

Raiffeisen mirovinsko osiguravajuće društvo d.d. • HR - 10000 Zagreb, Heinzelova 44 • Tel: 01/0000-000 • Fax: 01/0000-000 • Trgovački sud u Zagrebu MBS 080432744

• OIB: 42795279057 • IBAN: XX0000000000000000000 otvoren kod Raiffeisenbank Austria d.d. • Temeljni kapital društva u iznosu od 23.100.000,00 kuna u cijelosti uplaćen, ukupan broj dionica 231.000, nominalni iznos dionice 100 kuna • Uprava: Xxxxxx Xxxxxxx, predsjednik Uprave, Xxxxxxx Xxxxx, članica Uprave • Nadzorni odbor:

Xxxxx Xxxxxx, predsjednik