Opšte odredbe
Opšte odredbe
Član 1.
Posebni uslovi dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja za vreme boravka lica u inostranstvu (u daljem tekstu: Posebni uslovi) i Opšti uslovi dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Opšti uslovi), sastavni su deo ugovora o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju za vreme boravka lica u inostranstvu (u daljem tekstu: Ugovor), koji Ugovarač osiguranja zaključi sa
„AMS Osiguranje“ a.d.o. kao osiguravačem (u daljem tekstu: Osiguravač)
Pojedini izrazi u ovim Posebnim uslovima imaju
sledeća značenja:
• Osiguravač – „AMS Osiguranje“ a.d.o. Beograd
• Osiguranik – fizičko lice koje je zaključilo Ugovor ili za xxxx xx zaključen Ugovor sa Osiguravačem i koje koristi prava utvrđena Ugovorom, kao i član porodice Osiguranika koji je obuhvaćen Ugovorom;
• Ugovarač osiguranja – pravno ili fizičko lice, kao i drugi pravni subjekt koji u ime i za račun Osiguranika, odnosno u svoje ime i za račun Osiguranika zaključi Ugovor iz svojih sredstava, ili na teret sredstava Osiguranika;
• Hronična bolest - svaka bolest koja traje i/ ili se leči duže od 3 meseca uz periodično ponavljanje simptoma;
• Prethodno zdravstveno stanje - je svaka izmena, bolest, fizički ili psihički nedostatak koji je postojao pre datuma potpisivanja Xxxxxxx, a čije ispoljavanje, posledice ili
3
komplikacije zahtevaju lečenje, konsultaciju, preglede ili medicinsku intervenciju tokom trajanja osiguranja;
Član 2.
Osiguranik u smislu ovih Posebnih uslova može biti svako domaće ili xxxxxx fizičko lice, uz uslov da ima prebivalište, prijavljen privremeni boravak ili je stalno nastanjeno u Republici Srbiji.
Strani državljani ne mogu se osigurati kada putuju u zemlju u kojoj imaju prebivalište, odnosno stalno boravište i u kojoj ostvaruju bilo kakav vid zdravstvene zaštite.
Lica potpuno xxxxxx poslovne sposobnosti i duševno bolesna lica ne mogu se osigurati po ovim Posebnim uslovima.
Ugovarač osiguranja u smislu ovih Posebnih uslova može biti svako fizičko ili pravno lice koje sa Osiguravačem zaključi Ugovor.
Zaključenje Ugovora
Član 3.
Ugovor se zaključuje na osnovu prethodne ponude za zaključivanje Ugovora, koju Xxxxxxxxxx daje licu koje želi da zaključi Ugovor.
Ugovor xxxx biti zaključen pre početka putovanja u inostranstvo. Ugovor se ne može zaključiti posle početka putovanja u inostranstvo.
Osiguravač xx xxxxx da Osiguraniku koji zaključuje Ugovor sa trajanjem dužim od 90 xxxx izda ispravu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju kako bi mogao da ostvari prava kod zdravstvenih
4
ustanova danom izdavanja xxxxxx, a najkasnije u
roku od 60 xxxx od xxxx izdavanja iste.
Xxxxxx je zaključen ako je izdata polisa i ako je plaćena premija osiguranja.
Polisa osiguranja je dokaz o zaključenom
Ugovoru.
Kada se Xxxxxx zaključuje na daljinu, Xxxxxxxxxx može da smatra da je ugovor zaključen samim plaćanjem premije.
Ukoliko polisa obuhvata više lica (kolektivno osiguranje), svako lice navedeno u polisi ili spisku uz polisu ima svojstvo Osiguranika ukoliko je plaćena premija i nalazi se na spisku Osiguranika uz pripadajuću polisu.
Osigurani slučaj
Član 4.
Osiguranim slučajem smatra se pojava iznenadne bolesti ili nesrećnog slučaja Osiguranika (nezgode), koja ima za posledicu pružanje zdravstvenih usluga i mera zdravstvene zaštite u cilju saniranja posledica iznenadne bolesti ili nesrećnog slučaja Osiguranika nastalog za vreme boravka u inostranstvu.
Trajanje osiguranja
Član 5.
Osiguranje počinje da teče istekom dvadesetčetvrtog časa xxxx koji xx x xxxxxx naveden xxx xxx početka osiguranja, pod uslovom da je plaćena premija, u skladu sa ovim Posebnim uslovima, osim ako xx x xxxxxx drugačije određeno.
5
Osiguranje, odnosno obaveza Osiguravača prestaje istekom poslednjeg xxxx koji xx x xxxxxx naveden xxx xxx prestanka osiguranja.
Ukoliko iznenadna bolest ili nezgoda Osiguranika zahteva lečenje u inostranstvu i posle isteka Ugovora, a prevoz u zemlju nije moguć zbog zdravstvenog stanja Osiguranika, obaveza Osiguravača produžava se do xxxx iscrpljenja ugovorene osigurane sume, a najviše do 28 xxxx od xxxx isteka Ugovora.
Osiguranje, u smislu ovih Posebnih uslova, se može zaključiti sa periodom trajanja maksimalno godinu xxxx, osim u slučaju izdavanja xxxxxx uz platne kartice poslovnih banaka kada period trajanja osiguranja može biti i dve godine.
Osiguranje po ovim Posebnim uslovima ne važi
na teritoriji Republike Srbije.
Premija osiguranja
Član 6.
Premija osiguranja se plaća u dinarima, po zvanično usvojenoj Tarifi premije Osiguravača.
Premija se plaća u celosti unapred, osim ukoliko je ugovoreno drugačije. Polisa osiguranja se izdaje po plaćanju premije, odnosno prve rate premije ukoliko je ugovoreno plaćanje na rate.
Prava Osiguravača
Član 7.
Osiguravač ima pravo na premiju osiguranja od Ugovarača osiguranja, odnosno Osiguranika u rokovima utvrđenim Ugovorom.
6
Zavisno od stepena rizika xxxx xx izložen Osiguranik, Osiguravač ima pravo da utvrdi izmenjene uslove osiguranja, odnosno da poveća premije ili promeni visine ili obime pokrića.
Osiguravač xxx x xxxxx prava u skladu sa važećim propisima, ovim Posebnim uslovima i Opštim uslovima.
Obaveze Osiguravača
Član 8.
Osiguravač je obavezan da naknadi troškove zdravstvene zaštite odnosno neophodnog lečenja Osiguranika koje se ne može odložiti do povratka u zemlju prebivališta, i to:
• ambulantno lečenje,
• lekovi prepisani xx xxxxxx lekara, koji se u zemlji boravka uobičajeno primenjuju za svaku konkretnu ili sličnu bolest ili povredu,
• sanitetski materijal neophodan za saniranje povreda, kao i privremena ortopedska pomagala propisana xx xxxxxx lekara koja su neophodni deo tretmana za povrede ekstremiteta,
• radiološka dijagnostika,
• lečenje u bolnici koja se nalazi u mestu boravka Osiguranika ili u najbližoj odgovarajućoj zdravstvenoj ustanovi,
• hitni medicinski tretmani (uključujući hirurške
intervencije, kao i nastale troškove),
• stomatološko lečenje do 200 EUR, ali samo radi sprečavanja bola,
• hirurške intervencije i indirektne troškove nastale kao posledica hirurške intervencije,
7
• bolničko lečenje koje traje do momenta kada stručno lice proceni da je bolesnik osposobljen za transport u zemlju prebivališta,
• troškovi prevoza Osiguranika u zemlju prebivališta u slučaju korišćenja zdravstvene zaštite u inostranstvu, uz pismenu saglasnost nadležne zdravstvene ustanove, člana porodice ili zakonskog staratelja i Osiguravača, ukoliko se Osiguranik ne može vratiti u zemlju na planirani način,
• troškovi neophodnog prevoza Osiguranika do zdravstvene ustanove radi lečenja regulisanog ovim članom, uz prethodnu saglasnost Osiguravača i zdravstvene ustanove.
U slučaju da Osiguranik boluje od dijabetesa, hipertenzije, odnosno hiperholesterola, Osiguravač će obezbediti samo hitan medicinski tretman.
U slučaju da iz objektivnih razloga (iznenadna bolest, nesrećni slučaj ili hitan medicinski slučaj koji su praćeni poremećajem svesti) Osiguranik ne prijavi osigurani slučaj već troškove lečenja xxxxx xxx, Xxxxxxxxxx će ove troškove nadoknaditi po povratku u zemlju prebivališta u dinarskoj protivvrednosti.
Ugovorena osigurana suma predstavlja gornju granicu obaveze Osiguravača za ugovoreni period osiguranja.
Član 9.
Osiguravač xx xxxxx da u skladu sa Ugovorom, Opštim uslovima i ovim Posebnim uslovima pruži uslugu osiguranja.
8
Isključenje obaveze Osiguravača
Član 10.
Isključena je obaveza Osiguravača za:
• hronične bolesti koje su postojale u momentu zaključenja i/ili početka osiguranja, kao i za bolesti koje su lečene u poslednjih šest meseci pre početka osiguranja i posledice navedenih stanja,
• svako prethodno zdravstveno stanje, osim u slučaju iz člana 8. stav 2. ovih Posebnih uslova
• troškove koji prelaze opšti nivo troškova za sličnu ili uporedivu negu u mestu gde su troškovi nastali,
• bolesti i povrede koje su posledica ratova, unutrašnjih nemira, pobuna, terorizma i slično,
• povreda koje nastanu kao posledica zemljotresa i prirodnih nepogoda,
• posledice samoubistava, pokušaja
samoubistva ili namernog samopovređivanja,
• sportske rizike profesionalnog, amaterskog ili rekreativnog bavljenja opasnim (ekstremnim) sportovima kao što su: karting, automobilske i motociklističke trke, ronjenje na velikim dubinama, planinarenje iznad 3000 metara nadmorske visine, letenje na zmajevima, paraglajding, bandži džamping, rafting, inlajnskeiting, skijanje na vodi, jedrenje i sl, osim ukoliko nije ugovorena odgovarajuća tarifa osiguranja
• bolest ili nezgodu xxxx xx xxxxxxx xxx posledica izvršenja ili učestvovanja u krivičnom delu odnosno kao posledice
9
pijanstva (prisustvo alkohola xxxx xx 0,2 mg/ml) ili zavisnosti (alkohol, droga, lekovi i sl.),
• otklanjanje fizičkih mana ili anomalija (kozmetički tretman i/ili bilo koji oblik plastične ili rekonstruktivne hirurgije),
• troškove nastale u vezi sa odmorom ili oporavkom u banji, klimatskom lečilištu, sanatorijumu, oporavilištu ili sličnim ustanovama,
• psihoanalitički ili psihoterapijski tretman,
• troškove u vezi sa trudnoćom i porođajem, izuzev nastalih troškova u slučaju medicinski opravdanih razloga koji ugrožavaju život majke odnosno deteta, pod uslovom da trudnica nije starija od 37 xxxxxx i da nije završena 28. nedelja trudnoće,
• medicinske kontrole tokom trudnoće ili prekida trudnoće,
• rehabilitaciju i fizioterapiju ili troškove
protetičkih aparata,
• stomatološke usluge osim neophodne hitne stomatološke pomoći, do iznosa od 200 EUR,
• testiranja, preventivno vakcinisanje, dezinfikovanje, alternativne metode lečenja po bilo kom osnovu, kontraceptivi, oštećenja zdravlja xxxxxxx xxx posledica zračenja po bilo kom osnovu, epidemija,
• sve troškove u slučaju da je lečenje jedini ili jedan od razloga za odlazak na put, uključujući i transportne troškove,
10
• sve troškove u slučaju da se medicinski ili hirurški tretman može odgoditi do povratka Osiguranika u zemlju prebivališta,
• lečenje koje prethodno nije odobrio Osiguravač, osim kada prijava nije izvršena iz objektivnih razloga u skladu sa članom 8. stav 3. ovih Posebnih uslova,
• troškove lečenja i transporta koji nastanu od trenutka xxxx xx moguć transport Osiguranika koji odobri medicinsko osoblje i Osiguravač,
• slučaj da je Osiguranik krenuo na put i pored: suprotnog mišljenja lekara, terminalnog stadijuma bolesti, trudnoće starije od 28. nedelje ili trudnice xxxx xx starija od 37 xxxxxx, unapred određene hirurške intervencije,
• slučaj da je Osiguranik zaključio drugu polisu koja pokriva iste rizike (sve ili deo) ili je predmet isplate regulisan na drugi način (bilateralni sporazum, osiguranje odgovornosti prema trećim licima). Obaveza Osiguravača nije isključena za one rizike koji nisu pokriveni drugom polisom,
• visinu štete do iznosa od 100 EUR u slučaju da je osigurani slučaj nastao kao posledica upravljanja kamionom, autobusom, avionom, vozom, brodom i sl. izuzev upravljanja putničkim automobilom,
• slučaj da Osiguranik nije prijavio osigurani slučaj Osiguravaču, a visina štete prelazi iznos od 500 EUR osim kada prijava nije izvršena iz objektivnih razloga u skladu sa članom 8. stav 3. ovih Posebnih uslova.
11
Isključene su sve obaveze Osiguravača ukoliko je Osiguranik, odnosno Ugovarač osiguranja dao netačne podatke o putovanju ili ako postoji namera prevare ili zloupotrebe.
TABELA NIVOA POKRIĆA I POKRIĆA
TROŠKOVA
OSNOVNO MEDICINSKO POKRIĆE | POKRIĆE |
Troškovi ambulantnog i bolničkog lečenja xxxxxxx xxx posledica iznenadne bolesti ili nesrećnog slučaja | DA do ugovorene obaveze |
Neophodni lekovi, zavoji i medicinsko-tehnička pomagala | DA do ugovorene obaveze |
Neophodna dijagnostika | DA do ugovorene obaveze |
Stomatološki tretman | DA do ugovorenog podlimita |
Medicinska pratnja | DA |
Lekarski saveti i upućivanje na lekara | DA |
Troškovi prevoza Osiguranika u zemlju prebivališta | DA do ugovorenog podlimita |
Troškovi neophodnog prevoza Osiguranika do zdravstvene ustanove radi lečenja | DA do ugovorenog podlimita |
Prava Ugovarača osiguranja i Osiguranika
Član 11.
Prava iz Ugovora ostvaruju se na osnovu isprave o zaključenom dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju, a izuzetno na osnovu xxxxxx, odnosno lista pokrića do momenta dobijanja isprave u roku od 60 xxxx od xxxx izdavanja xxxxxx.
Kada se prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja ostvaruju direktno kod Osiguravača ona se ostvaruju na osnovu xxxxxx, odnosno lista pokrića.
Kod Ugovora koji se zaključuju na rok do 90 xxxx Osiguranik ostvaruje prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja na osnovu xxxxxx osiguranja.
12
Obaveze Osiguranika
Član 12.
Kada nastane osigurani slučaj, Osiguranik je
obavezan da:
1) odmah pozove call center Osiguravača, pruži im neophodne identifikacione i podatke iz xxxxxx i prihvati lečenje u zdravstvenoj ustanovi u koju ga uputi Osiguravač,
2) omogući uvid u polisu lekaru koji ga je primio na neophodno lečenje,
3) podnese zahtev za naknadu u roku od xxxxx xxxx od xxxx povratka ili prevoza u Republiku Srbiju, u suprotnom Osiguravač nije u obavezi da snosi uvećane troškove lečenja,
4) Osiguravaču pruži sve potrebne informacije i dokaznu dokumentaciju vezanu za osigurani slučaj, radi utvrđivanja postojanja i obima obaveze,
5) prihvati vreme i način prevoza iz člana 8. stav 1. ovih Posebnih uslova koji odredi Osiguravač, uz konsultaciju sa lekarom ili zdravstvenom ustanovom,
6) po potrebi, obavi pregled kod lekara koga odredi Osiguravač, kako bi se utvrdile okolnosti od značaja za osnov i visinu obaveze iz Ugovora,
7) u slučaju da ugovori osiguranje sa učešćem u šteti, troškove u visini ugovorenog učešća plaća sam,
8) omogući Osiguravaču da prikupi sve potrebne podatke od trećih lica (doktora, stomatologa, zdravstvenih radnika, zdravstvenih institucija svih vrsta, institucija zdravstvenog osiguranja, socijalnih službi i sl.). Osiguranik, u skladu sa zakonom,
13
oslobađa xxxxx xxxx koja su ga pregledala pre i posle nastanka osiguranog slučaja profesionalne obaveze čuvanja xxxxx i slaže se da zdravstvena ili druga ustanova koja mu je pružila negu, transport ili asistenciju, saopšti Osiguravaču sve neophodne informacije u vezi sa merama koje su obezbeđene u vezi sa osiguranim slučajem.
Ukoliko zbog zdravstvenog stanja Osiguranik nije u mogućnosti da postupi na način predviđen stavom 1. tač. 1 ) i 2) ovog člana, učiniće to čim mu to zdravstveno stanje dozvoli, ali ne kasnije od 7 xxxx od xxxx nastanka osiguranog slučaja, a obavezno pre izlaska iz bolnice i pre povratka u zemlju prebivališta. Ovu obavezu, umesto Osiguranika, može izvršiti drugo lice (predstavnik turističke agencije, rođak, saputnik i slično).
Naknada troškova koje su dospele za isplatu, a ostale su neisplaćene usled smrti Xxxxxxxxxxx mogu se nasleđivati.
Ukoliko se Osiguranik, njegov zakonski zastupnik ili pratilac na putovanju ponašaju suprotno odredbama ovog člana, Osiguravač može odbiti zahtev za naknadu.
Potraživanja proistekla iz Ugovora ne mogu se ustupiti trećem licu.
Obaveze Ugovarača osiguranja
Član 13.
Ugovarač osiguranja xx xxxxx da Osiguravaču plaća premiju osiguranja u rokovima utvrđenim Ugovorom, odnosno polisom osiguranja.
14
Ako Xxxxxxxx osiguranja ne uplati dospelu ugovorenu premiju osiguranja, odnosno prvu ratu premije osiguranja, prestaje obaveza Osiguravača na pokrivanje troškova za pružanje zdravstvenih usluga koje su obuhvaćene Ugovorom, odnosno polisom, istekom roka od 30 xxxx od xxxx xxxx je Xxxxxxxxx osiguranja uručeno pismeno obaveštenje o dospelim i neuplaćenim premijama osiguranja.
Posle isteka roka iz prvog stava ovog člana Osiguravač može da raskine Ugovor bez naknadnog otkaznog roka i da pokrene postupak naplate dospelih premija sa pripadajućom kamatom pred nadležnim sudom.
Likvidacija obaveze
Član 14.
Kada se ostvari osigurani slučaj i Osiguranik postupi u skladu sa članom 12. ovih Posebnih uslova, likvidaciju obaveze, izvršiće Osiguravač.
Kada se ostvari osigurani slučaj, a Osiguranik ne postupi u skladu sa članom 12. ovih Posebnih uslova, o pravu na naknadu troškova odlučuje Osiguravač po povratku Osiguranika u zemlju i dostavljanju dokazne dokumentacije.
Troškove neophodnog ambulantnog lečenja i troškove prepisanih lekova do 500 EUR nadoknađuje Osiguravač u skladu sa članom
12. stav 1. xxxxx 7) i članom 8. stav 2. Posebnih
uslova.
Radi ostvarivanja prava iz st. 2 . i 3. ovog člana, Osiguranik je obavezan da Osiguravaču dostavi sledeće dokaze koji su u vezi sa nastalim osiguranim slučajem, i to:
15
• dokaz o osiguranju,
• pasoš,
• medicinsku dokumentaciju,
• račune za zdravstvene usluge,
• račune za kupovinu lekova,
• račun za stomatološke usluge,
• račune za troškove prevoza posmrtnih ostataka ili sahrane u mestu smrti u slučaju da je posledica smrti u vezi sa korišćenom zdravstvenom uslugom u inostranstvu i izveštaj lekara o uzroku smrti,
• originalne račune za putne troškove povratka Osiguranika u zemlju koje je u vezi sa zdravstvene zaštite u inostranstvu i izveštaj lekara koji sadrži dijagnozu bolesti odnosno povrede,
• izveštaj policije ukoliko postoji i xxxx xx u
vezi sa osiguranim slučajem,
• sva druga dokumenta koja zahteva
Osiguravač.
Originalni računi za zdravstvene usluge moraju da sadrže ime i prezime Osiguranika, dijagnozu bolesti ili povrede, specifikaciju troškova lečenja i datum pružene zdravstvene usluge.
Originalni računi za kupljene prepisane lekove moraju da sadrže naziv leka, cenu i datum kupovine.
Originalni računi za stomatološke usluge moraju da sadrže i specifikaciju pruženih stomatoloških usluga.
16
Osiguravač xx xxxxx da obezbedi prevod medicinske dokumentacije i računa.
Isplata obaveze Osiguraniku vrši se u dinarskoj protivvrednosti po srednjem zvaničnom kursu na xxx obračuna naknade štete.
Otkaz osiguranja i povrat premije osiguranja
Član 15.
Osiguranje se može otkazati pre početka osiguranja, sa pravom na povrat premije, ukoliko je Osiguranik sprečen da otputuje iz sledećih razloga:
• nedobijanja vize,
• smrti Xxxxxxxxxxx ili člana uže i šire porodice (supružnik ili vanbračni partner, deca rođena u braku ili xxx xxxxx, usvojena i pastorčad i deca xxxxx xx izdržavanje, roditelji, očuh, maćeha, usvojitelj, deda, baba, unučad, braća i sestre, koje Xxxxxxxxxx izdržava, u smislu propisa o porodičnoj zaštiti, kao i propisa o socijalnoj zaštiti i obezbeđivanju socijalne sigurnosti građana),
• teže bolesti Osiguranika zbog koje, po mišljenju lekara Osiguravača, nije sposoban za putovanje, a koje za posledicu imaju hospitalizaciju Osiguranika,
• poziva Osiguranika xx xxxxxx sudskih organa,
• otkaza putovanja xx xxxxxx turističke
agencije,
• gubitka pasoša uz odgovarajuću potvrdu iz nadležnog državnog organa.
Osiguranik ima pravo na povrat premije u %
ukupno uplaćene premije kako sledi:
17
1 ) 100%
• ukoliko je Ugovor otkazan iz opravdanog razloga (definisanog stavom 1.ovog člana) pre početka osiguranja odnosno putovanja uz odgovarajuću dokumentaciju koju propisuje Xxxxxxxxxx,
• ukoliko je ambasada izdala vizu ili putnu ispravu na duži ili kraći period osiguranja uz obavezu kupovine nove xxxxxx za novi period osiguranja pre početka osiguranja,
• posle početka osiguranja, xxxx xx ambasada izdala putnu ispravu sa datumom koji je kasniji od xxxx početka osiguranja.
2 ) 70%
• posle početka osiguranja ukoliko ima sve primerke xxxxxx i dokaz da nije otpočeo putovanje ili predao zahtev za viziranje pasoša ali ne kasnije od 72 časa od početka osiguranja,
• posle početka osiguranja ukoliko nema sve primerke xxxxxx uz odbijenicu iz ambasade i fotokopiju pasoša,
• posle početka osiguranja po bilo kom drugom osnovu uz adekvatne dokaze i dokumentaciju prema Osiguravaču.
3 ) 0%
• u slučaju da zahtev za povraćaj dostavi
nakon završetka perioda osiguranja.
Subrogacija (prenos prava)
Član 16.
Sva prava Osiguranika prema trećim licima odgovornim za nastupanje osiguranog slučaja,
18
prenose se na Osiguravača, u visini obaveze isplaćene xx xxxxxx Osiguravača.
Završne odredbe
Član 17.
Na Ugovore zaključene po ovim Posebnim
uslovima primenjuju se i odredbe Opštih uslova.
Član 18.
Ovi Xxxxxxx uslovi stupaju na snagu po dobijanju mišljenja Ministarstva zdravlja, a počinju sa primenom narednog xxxx po objavljivanju na zvaničnoj internet stranici Osiguravača.
Stupanjem na snagu ovih Posebnih uslova prestaju xx xxxx Posebni uslovi dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja za vreme boravka lica u inostranstvu br. 104 od 29.04.2020. godine.
19
AMS OSIGURANJE a.d.o. | Xxxxxxxxxx 00, Xxxxxxx Xxxxxxxx: 000 000 00 00 | Kontakt centar: 0000 000 000 besplatni pozivi iz fiksne mreže
xxxx@xxx.xx.xx | xxx.xxx.xx.xx