Zahtjev za osiguranje br.___________

Zahtjev za osiguranje br.___________

(ispunjava HBOR)

Naziv programa: Program osiguranja kredita dobavljača

Ovaj Xxxxxxx za osiguranje se podnosi za:

☐ Osiguranje Kreditnog rizika	☐ Osiguranje Rizika proizvodnje
Za zaključenje ugovora o osiguranju ☐ Za izdavanje pisma namjere ☐ Pogledati upute za popunjavanje zahtjeva na kraju dokumenta	Za zaključenje ugovora o osiguranju ☐ Za izdavanje pisma namjere ☐

X.Xxxxxxxxx uvjeti osiguranja

Zatraženi uvjeti osiguranja Kreditnog rizika

Zatražena osigurana svota (u valuti Izvoznog ugovora) :      

Ako je izvoznim ugovorom ugovorena redovna kamata na odgođeno plaćanje i ako ju želite osigurati (navesti % p.a.):      

Zatraženo trajanje osiguranja: od       do      

Zatraženi uvjeti osiguranja Rizika proizvodnje

Zatražena osigurana svota (u valuti Izvoznog ugovora):      

Zatraženo trajanje osiguranja: od       do      

II.Podaci o inozemnom kupcu

Naziv poslovnog subjekta (i pravni oblik trgovačkog društva):      
Adresa (sjedište):      
Država:      	Identifikacijski broj (porezni broj):      
Datum osnivanja:      	Djelatnost:      
Xx xx inozemni kupac dio Xxxxx? ☐ Ne ☐ Da (navesti osnovne podatke o Grupi):      
Xx xx inozemni kupac krajnji korisnik izvozne robe/usluge iz izvoznog ugovora ili posrednik za daljnju prodaju? ☐ Krajnji korisnik ☐ Posrednik Koliki postotak (%) izvoznog ugovora predstavlja posrednička provizija?       Navesti naziv i adresu krajnjeg inozemnog kupca:      
Izvješće o bonitetu inozemnog kupca (izrađeno xx xxxxxx bonitetne agencije): ☐ Pribavlja ga izvoznik i prilaže ovom zahtjevu ☐ Izvoznik ovlašćuje HBOR za pribavljanje izvješća o bonitetu u ime i za račun izvoznika Revidirani financijski izvještaji inozemnog kupca za posljednje 2 godine: ☐ Nisu pribavljeni ☐ Pribavlja ih izvoznik i prilaže ovom zahtjevu Ako je riječ o značajnijem utjecaju Xxxxx xx inozemnog kupca, HBOR zadržava pravo pribaviti izvješće o bonitetu Xxxxx u ime i za račun izvoznika.

XXX.Xxxxxxxxxx suradnja izvoznika i inozemnog kupca

Početak suradnje (xxxxxx):      

Ostvareni promet s inozemnim kupcem:

Xxxxxx Realizirani promet (iznos u HRK ili valuti)

Xxxxxxxxx promet s inozemnim kupcem:

Xxxxxx Planirani promet (u HRK ili u valuti)

Xx xx inozemni kupac kasnio s plaćanjem?

☐ Ne

☐ Da, navedite maksimalan xxxx xxxx kašnjenja u plaćanju, razloge zakašnjenja i poduzete mjere      

Instrumenti osiguranja plaćanja u dosadašnjem poslovanju s inozemnim kupcem (navesti):      

Postoji li vlasnička ili upravljačka povezanost izvoznika i inozemnog kupca?

☐ Ne

☐ Da (navesti na xxxx xxxxx i %):      

IV.Podaci o Izvoznom ugovoru

Iznos izvoznog ugovora u valuti:      	Oznaka Izvoznog ugovora (datum zaključenja, navesti i dodatke ako postoje):     
Opis Izvoznog ugovora (detaljno opisati, navesti ako je izvozni ugovor dio većeg projekta) Izvozna roba/usluge (detaljno opisati):       Lokalni troškovi u državi izvoza       Država izvoza (navesti ako je država putem koje se vrši plaćanje različita od države u koju se izvozi):      
Udio hrvatskih roba i/ili usluga u izvoznom ugovoru iznosi (ili će iznositi) najmanje      %. Hrvatski udio se odnosi na (detaljno navesti npr. rad, materijal, oprema, dobavljači i sl.):       Udio inozemnih roba (strani udio) i usluga u izvoznom ugovoru odnosi se na: Navesti % po pojedinim državama:       Navesti vrstu roba i usluga po državama:       Navesti značaj izvoznog ugovora za Izvoznika:      
Način ugovaranja izvoznog ugovora: ☐ Tender/Licitacija (navesti osnovne podatke)       ☐ Direktno ugovaranje ☐ Ostalo (navesti osnovne podatke)      
Ugovoreno mjerodavno pravo po izvoznom ugovoru:       Ugovoreni nadležni sud u slučaju sporova i arbitraže:       Imate li pravno mišljenje o značajkama prava ugovorenog po izvoznom ugovoru? ☐ Ne ☐ Da i prilažem ga ovom zahtjevu
Popuniti samo ako podnosite zahtjev za osiguranje Rizika proizvodnje Proizvodni troškovi (detaljno navesti ili priložiti kalkulaciju predviđenih proizvodnih troškova):       Početak i trajanje proizvodnje robe za izvoz do ugovorenog roka izvršenja Izvoznog ugovora (detaljno opisati):       U slučaju nemogućnosti izvršenja Izvoznog ugovora, xx xx moguće navedenu robu prodati trećim osobama? ☐ Da ☐ Ne (objasniti zašto)      
Ugovoreni uvjeti i dinamika izvršenja izvoznog ugovora (opisati trajanje, dinamiku i uvjete izvršenja npr. datum, mjesto isporuke, itd.): Trajanje i dinamika proizvodnje robe/ usluga za izvoz:       Ugovoreni uvjeti izvršenja izvoznog ugovora (INCOTERMS, navesti paritet i mjesto isporuke, dokument koji dokazuje izvršenje izvršenja izvoznog ugovora, npr. primopredajni zapisnik, potpisana otpremnica/dostavnica, prijevoznica/teretni list, kopija primke i dr.):       Očekivani broj isporuka robe / usluga:       Ugovoreni datum i mjesto isporuke/a:       Montaža/ugradnja (datum i mjesto):       Datum i mjesto puštanja u pogon/primopredaje :       Ostalo:       Molimo priložiti plan/dinamiku isporuka/izvršenja usluga, ako postoji.
Postoji li xxxx xxxxx obveza izvoznika prema inozemnom kupcu po izvoznom ugovoru (npr. uzvratna kupnja, ugovor o zastupanju, garancija za predujam, garancija prodavača)? ☐ Ne ☐ Da (navesti):      
Ugovoreni uvjeti naplate izvoznog ugovora Xxxxx ili gotovinsko plaćanje (navesti % ili iznos od izvoznog ugovora ):       Datum uplate avansa (ugovoreni datum i xx xx uplaćen):       Odgođeno plaćanje (navesti % ili iznos od izvoznog ugovora):       Ugovoreni rokovi naplate (navesti dane, dinamiku, dospijeće, krajnji rok naplate i sl.):       Ako je po izvoznom ugovoru ugovorena kamata na odgođeno plaćanje navesti iznos xxxxxx      % p.a. Ovisi li naplata po izvoznom ugovoru o trećoj strani („if and when“) ili nekom drugom uvjetu? ☐ Ne ☐ Da (objasnite):       Xx xx naplata izvoznika usklađena s naplatom inozemnog kupca od xxxxx xxxxxx?      
Xx xx vam poznato iz kojih izvora će inozemni kupac platiti izvozni ugovor? ☐ Ne ☐ Iz vlastitih sredstva inozemnog kupca (navesti % ili iznos Izvoznog ugovora):       ☐ Iz kredita (navesti % ili iznos Izvoznog ugovora):       Otplata kredita:       xxxxxx i       mjeseci ☐ Iz drugih izvora (navesti):      
Jeste xx xx izvoznom ugovoru ugovorili instrumente osiguranja plaćanja (npr. garanciju, akreditiv, mjenice, cesiju na priljevima i sl.)? ☐ Ne ☐ Da (navesti vrstu, iznos i davatelja osiguranja):      Jeste li ugovorili „pridržaj prava vlasništva“ na xxxx xxxx je predmet izvoza? ☐ Ne ☐ Da (navesti):       Imate li mišljenje pravnog stručnjaka o provedivosti instrumenata osiguranja/pridržaja prava vlasništva u državi izvoza? ☐ Ne ☐ Da i prilažem ga ovom zahtjevu Jesu li ugovoreni penali po Izvoznom ugovoru? ☐ Ne ☐ Da (navesti u kojem iznosu i pod kojim uvjetima se obračunavaju):      
Jeste li zatražili kredit za financiranje proizvodnje izvoznog ugovora? ☐ Ne ☐ Da (navesti iznos i naziv banke):       Jeste li zatražili kredit/otkup potraživanja i dr. za financiranje naplate po izvršenom izvoznom ugovoru? ☐ Ne ☐ Da (navesti iznos i naziv banke):       Želite li vinkulirati / asignirati policu osiguranja naplate potraživanja na banku? ☐ Ne ☐ Da (navesti na koju banku)      

X.Xxxxxx o podnositelju zahtjeva (izvozniku)

Naziv poslovnog subjekta:      
Adresa (sjedište):      		Datum osnivanja:      
Pravni oblik:      		OIB:      	MB:      
Osnovna registrirana djelatnost (NKD 2007):      	Broj zaposlenih:       Broj zaposlenih konsolidirano:      	Ovlaštena/e osoba za zastupanje:      
Vlasnička struktura:      		Povezane osobe:       Naziv Xxxxx:      
Veličina poslovnog subjekta (EU): Mikro ☐ Mali ☐ Srednji ☐ Veliki ☐		Imate li dug prema državi? ☐ Ne ☐ Da (objasniti):      
Podaci o poslovanju izvoznika na inozemnim tržištima Xxxxxx Ostvareni poslovni prihod (u HRK ili valuti) Ostvareni poslovni prihod od izvoza (iznos ili %) Xxxxxx Planirani poslovni prihod (u HRK ili u valuti) Planirani poslovni prihod od izvoza (iznos ili %) Glavna izvozna tržišta Država Izvozni prihod u prethodnoj godini (iznos ili % izvoznog prometa) Planirani izvozni prihod u tekućoj godini (iznos ili % izvoznog prometa) Planirani izvozni prihod u narednoj godini (iznos ili % izvoznog prometa)
Ugovarate li s inozemnim kupcima odgodu plaćanja po ugovorima: ☐ Ne ☐ Da      % izvoznog prometa u prosjeku je ugovoreno uz odgođeno plaćanje od       xxxx. Provjeravate li bonitete inozemnih kupaca? ☐ Ne ☐ Da Koje izvore koristite za provjeru boniteta inozemnih kupaca (osobni kontakti, financijska izvješća, bonitetne agencije)?       Kasne li inozemni kupci s plaćanjem? ☐ Ne ☐ Da, prosječni dani kašnjenja:       Jeste li imali nenaplaćenih dospjelih potraživanja od inozemnih kupaca u posljednje tri godine? ☐ Ne ☐ Da Razlog (npr. stečaj, PSN, sporna potraživanja i dr.):       % dospjelih, a nenaplaćenih potraživanja u ukupnim potraživanjima:       Poduzete mjere u svrhu naplate:       Navedite ostale informacije za koje procjenjujete da bi xxxxx utjecati na ocjenu rizika osiguranja:      

VI.Održivo poslovanje - utjecaj izvoznog ugovora xx xxxxxxxxxxx, okolišni i socijalni aspekt države izvoza

Održivo izvozno kreditiranje

Molimo popuniti ako su ugovoreni rokovi plaćanja iz izvoznog ugovora u trajanju od jedne xxxxxx ili duže (kod izvoznih ugovora s faznim plaćanjima, promatraju se rokovi plaćanja svake faze) i/ili predmet izvoznog ugovora nije izvoz vojne opreme ili poljoprivrednih proizvoda:

• Inozemni kupac xx Xxxxx kupac ili kupac uz državno jamstvo?

☐ Ne ☐ Da

• Država izvoza pripada Državama s niskim dohotkom?

☐ Ne ☐ Da

Ako je odgovor na barem jedno od prethodna dva pitanja „Da“, kao privitke Zahtjevu za osiguranje obvezno je dostaviti:

• objašnjenje na xxxx xxxxx izvozni ugovor pridonosi poticanju ekonomskog i društvenog napretka države izvoza bez ugrožavanja njezine financijske budućnosti i dugoročnog razvoja i

• ako vrijednost izvoznog ugovora prelazi 5 mil. SDR, odnosno kod država s nižom razinom nacionalnog dohotka od 1 mlrd. USD, ako vrijednost izvoznog ugovora prelazi 1 mil. SDR: potvrdu odgovarajućeg državnog tijela (tijela koje je, prema nacionalnom zakonodavstvu države inozemnog kupca, odgovorno za razvoj zemlje i planove zaduživanja; uobičajeno je to odjel u Ministarstvu financija ili središnja banka odgovorna za upravljanje dugom) da je izvozni ugovor/trošak u skladu s politikama Međunarodnog monetarnog xxxxx ili Svjetske banke za tu državu.

☐ N/A rokovi plaćanja iz izvoznog ugovora kraći su od jedne godine

☐ N/A izvozni posao se ne odnosi na izvoz vojne opreme ili poljoprivrednih proizvoda

Zaštita okoliša i utjecaj na društvo

Ako su ugovoreni rokovi plaćanja iz izvoznog ugovora u trajanju od dvije godine ili duže (kod izvoznih ugovora kod kojih se plaćanja vrše po fazama izvršenja izvoznog ugovora, promatra se jesu li rokovi plaćanja svake faze pojedinačno dvije godine ili duže) i izvozni ugovor se ne odnosi na izvoz vojne opreme ili poljoprivrednih proizvoda, kao privitak Zahtjevu za osiguranje obvezno je dostaviti ispunjeni Upitnik o zaštiti okoliša i utjecaju na društvo.

☐ Da, privitak je ispunjen i dostavljen.

☐ N/A; rokovi plaćanja iz izvoznog ugovora kraći su od dvije godine

☐ N/A; izvozni ugovor se ne odnosi na izvoz vojne opreme ili poljoprivrednih proizvoda

VII.Kontakt podaci podnositelja zahtjeva

Ime i prezime:      	Funkcija:      
Telefon/mob. :      	E-mail:      

VIII.Prilozi:

☐ Bonitet inozemnog kupca (ako ga pribavlja xxx izvoznik)

☐ Potvrda Porezne uprave o stanju duga po osnovi javnih davanja, ne starija od 30 xxxx

☐ Ostalo (navesti)      

Sljedeće priloge dostaviti u skladu s poglavljem VI. Održivo poslovanje

☐ Objašnjenje doprinosa izvoznog posla poticanju ekonomskog i društvenog napretka države izvoza

☐ Potvrda državnog tijela iz države izvoza da je izvozni posao/trošak u skladu s politikama Međunarodnog monetarnog xxxxx ili Svjetske banke

☐ Upitnik o zaštiti okoliša i utjecaju na društvo (Prilog 1)

IX.Ostale odredbe

Ugovor o osiguranju sastoji se od Općih uvjeta osiguranja, Police osiguranja s prilozima, Xxxxxxxx za osiguranje s prilozima te drugih pismena sporazumno dogovorenih između Osiguratelja i Osiguranika za koje nije nužno zaključiti dodatak Ugovoru o osiguranju. HBOR pri procjeni rizika osiguranja uzima u obzir isključivo podatke navedene u Zahtjevu za osiguranje i njegovim prilozima, neovisno o tome xx xx upoznat sa sadržajem i uvjetima iz ostalih pripadajućih dokumenata.

Podnositelj zahtjeva obvezan je HBOR-u platiti naknadu za obradu Xxxxxxxx koja se naplaćuje na temelju važećeg Pravilnika o naknadama za usluge koje obavlja HBOR. Naknada se plaća jednokratno prilikom zaključenja Ugovora o osiguranju na temelju računa ispostavljenog xx xxxxxx Osiguratelja.

U slučaju zaprimanja zahtjeva za informacijama, sukladno Zakonu o pravu na pristup informacijama HBOR će dostaviti informacije o izvozniku i to: tvrtku, iznos osigurane svote, program osiguranja na temelju kojeg je odobreno osiguranje izvoza. U slučaju da nakon podnošenja ovog Zahtjeva i/ili zaključenja Ugovora o osiguranju dođe do povećanja/smanjenja obima javno dostupnih informacija zbog presuda bilo kojih sudova, eventualnih izmjena propisa, i/ili drugačijih odluka bilo kojeg meritornog/meritornih tijela, HBOR će podnositeljima zahtjeva u vezi njihovih zahtjeva za informacijama, dostavljati podatke koje će sudovi smatrati, odnosno, propisi i/ili meritorno tijelo/meritorna tijela određivati da su javno dostupni podaci na xxx xxxx se isti budu dostavljali.

X.Izjave Podnositelja zahtjeva

Izjava o točnosti i istinitosti podataka

Podnositelj ovog Zahtjeva s pripadajućim Prilozima, ovime pod kaznenom i materijalnom odgovornošću, izjavljuje da su svi podaci navedeni u Zahtjevu točni i potpuni, odnosno da nije zatajio podatke koji bi mogli utjecati na sklapanje i izvršenje Ugovora o osiguranju te da će, ako dođe do promjene podataka navedenih u Zahtjevu, o tome odmah obavijestiti HBOR.

Podnositelj zahtjeva je suglasan da se Ugovor o osiguranju sastavi i zaključi isključivo na temelju podataka koje xx xxxxx u Zahtjevu te da je prije potpisivanja Zahtjeva primio i pročitao Opće uvjete, te da je iste u potpunosti razumio.

Izjava o nedostupnom pokriću na privatnom tržištu kreditnog osiguranja

Ako je izvozni ugovor ročnosti kraće od 2 godine (razdoblje proizvodnje i razdoblje otplate traje do 2 godine) i zaključen je s inozemnim kupcem iz neke od država Europske Unije ili iz Australije, Kanade, Islanda, Japana, Novog Zelanda, Norveške, Švicarske, Ujedinjene Kraljevine Velike Britanije i Sjeverne Irske ili Sjedinjenih Američkih Država, Podnositelj zahtjeva izjavljuje da je zatražio kreditno osiguranje za inozemnog kupca kod privatnog osiguravajućeg društva te da ga prema njegovom najboljem znanju ne može pribaviti na privatnom tržištu.

Izjava o zaštiti osobnih podataka

Podnositelj zahtjeva izjavljuje da HBOR-u dobrovoljno daje na raspolaganje svoje podatke navedene u Zahtjevu kao i u pratećoj dokumentaciji uključujući i sve njegove podatke i osobne podatke koji su HBOR-u dostupni sukladno važećim propisima, te je suglasan da HBOR može navedene podatke i osobne podatke prikupljati, obrađivati i njima se koristiti u svrhu pružanja bankovnih i drugih financijskih usluga na koje je HBOR ovlašten. Podaci i osobni podaci smiju se koristiti samo u navedene svrhe, dok se temelj za njihovo prikupljanje, obradu, korištenje i čuvanje nalazi u Zakonu o kreditnim institucijama, Zakonu o Hrvatskoj narodnoj banci, Zakonu o platnom prometu, Zakonu o deviznom poslovanju, Zakonu o računovodstvu, Zakonu o arhivskom gradivu i arhivima te drugim zakonskim i podzakonskim propisima.

Svi podaci i osobni podaci koji su dani HBOR-u zaštićeni xx xxx osobito povjerljivi podaci sukladno Zakonu o kreditnim institucijama, Uredbi (EU) 2016/679 Europskog Parlamenta i Vijeća od 27.4.2016. o zaštiti pojedinaca u vezi s obradom osobnih podataka i o slobodnom kretanju takvih podataka te o stavljanju izvan snage Direktive 95/46/EZ (Opća uredba o zaštiti podataka – eng. GDPR), Zakonu o provedbi Opće uredbe o zaštiti podataka i drugim odgovarajućim propisima. HBOR je ovlašten prikupljene podatke i osobne podatke koje ima dalje prenositi drugim primateljima sukladno dokumentima Politika privatnosti i Informacije ispitanicima koji su dostupni na xxx.xxxx.xx.

Podnositelj zahtjeva potvrđuje da je upoznat sa svojim pravima i informacijama o obradama i zaštiti osobnih podataka koje HBOR obrađuje, objavljenim u dokumentima Politika privatnosti i Informacije ispitanicima.

Podnositelj zahtjeva izjavljuje xx xxxx učiniti dostupnim trećima niti koristiti za svoje interese povjerljive podatke i obavijesti koje je, prilikom obrade Xxxxxxxx i kasnije, Podnositelju zahtjeva HBOR dao ili omogućio da dođe do njih, bez obzira je xx xx temelju Zahtjeva Podnositelja zahtjeva došlo do odobrenja osiguranja ili nije.

Izjava o davanju suglasnosti za objavu podataka

Podnositelj zahtjeva daje suglasnost HBOR-u za javnu objavu kao i za objavu u svrhu izvještavanja nadležnih tijela, sljedećih podataka:

• iznos osigurane svote,

• naziv i djelatnost izvoznika,

• vrsta robe i/ili usluga xxxx xx predmet osiguranja izvoza,

• ako je izvozna roba i/ili usluga dio projekta: identifikacijski broj i/ili naziv projekta, država u kojoj se projekt izvodi (ako je različita od države u koju se izvozi), sektor (djelatnost) projekta i opis projekta (uključujući izvore financiranja),

• ako je izvozni posao razmatran s aspekta zaštite okoliša i utjecaja na društvo: klasifikacija kategorije projekta, razlozi za takvu klasifikaciju (uključuje vrstu projekta i vrstu pregledane dokumentacije),

• iznos isplaćene odštete,         

• država u koju se izvozi.

HBOR se za navedene podatke oslobađa obveze čuvanja bankovne xxxxx predviđene odredbama važećeg Zakona o kreditnim institucijama, odnosno njegovim eventualnim izmjenama i dopunama. Za objavu drugih podataka koje je HBOR prikupio u obavljanju poslova osiguranja izvoza, HBOR xx xxxxx zatražiti prethodnu pisanu suglasnost Podnositelja zahtjeva, osim ako mjerodavnim propisima nije drugačije određeno ili se radi o već javno dostupnim podacima.

Izjava o korištenju državne potpore

Podnositelj zahtjeva izjavljuje kako ne podliježe neizvršenom nalogu za povrat državne potpore na temelju prethodne odluke Europske komisije kojom se potpora ocjenjuje nezakonitom i neusklađenom s unutarnjim tržištem u smislu propisa o državnim potporama. Podnositelj zahtjeva izjavljuje xxxx xx upoznat s važećim propisima o državnim potporama te u slučaju da Europska komisija kao tijelo nadležno za nalaganje povrata državnih xxxxxxx  xxxxxx odluku kojom se od Republike Hrvatske zahtijeva da poduzme sve neophodne mjere kako bi od korisnika povukla sredstva potpore kao nezakonite ili zloupotrijebljene (dalje: odluka o povlačenju potpore), suglasan je i obvezuje se vratiti HBOR-u ukupan iznos državnih potpora kojeg treba povući sukladno odluci o povlačenju potpore, uključujući i kamatu po odgovarajućoj stopi koju odredi Europska komisija, plativom od xxxx xxxx je nezakonita potpora stavljena na raspolaganje korisniku do xxxx povlačenja, tj. povrata iznosa potpore. Podnositelj zahtjeva izjavljuje da je upoznat s HBOR-ovom obvezom izvještavanja nadležnih institucija za praćenje dodijeljenih potpora i potpora male vrijednosti sukladno svakodobno važećim propisima, a koja također uključuje prenošenje podataka navedenih u ovoj Izjavi i u pratećoj dokumentaciji trećim osobama, kao i javnu objavu podataka o odobrenim potporama i načinu njihovog korištenja, xx xxxxxx trećih osoba/nadležnih institucija u sklopu izvješća o odobrenim potporama koja im je HBOR obvezan dostavljati, te izjavljuje da je s navedenim izvještavanjem, prenošenjem i javnom objavom podataka suglasan.

Izjava o poštivanju propisa protiv podmićivanja u međunarodnoj trgovini

Podnositelj zahtjeva prima na znanje kako osiguranje u području službeno podupiranih izvoznih kredita koje HBOR kao osiguratelj obavlja u ime i za račun Republike Hrvatske, nije moguće pružiti za izvoz prilikom čijeg ugovaranja xx xxxxx do podmićivanja u međunarodnoj trgovini.

Podnositelj zahtjeva izjavljuje:

• da prilikom ugovaranja izvoznog ugovora nije došlo do kršenja propisa protiv podmićivanja u međunarodnoj trgovini*,

• da se Podnositelj zahtjeva xxxx xxxx koja fizička ili pravna osoba koja djeluje u njegovo ime u vezi s izvoznim ugovorom, ne nalazi na nekoj od lista (engl.: debarment lists) sljedećih međunarodnih financijskih institucija: Grupacija Svjetske banke (WB Listing of Ineligible Firms and Individuals), Europska banka za obnovu i razvoj (EBRD Debarment List), Azijska razvojna banka (Anticorruption and Integrity Sanctions), Inter-američka banka za razvoj (Sanctioned Firms and Individuals), Afrička razvojna bankarska grupacija (List of Debarred Entities),

• da niti Podnositelj zahtjeva, xxxx xxxx koja fizička ili pravna osoba koja djeluje u njegovo ime u vezi s izvoznim ugovorom, nije optužen, niti je u proteklih 5 xxxxxx osuđen, za kršenje propisa protiv podmićivanja javnih službenika u bilo kojoj zemlji,

• da provizije i naknade koje su plaćene, ili su dogovorene za plaćanje, bilo kojoj fizičkoj ili pravnoj osobi koja djeluje u ime Podnositelja zahtjeva u svezi s izvoznim poslom, poput zastupnika (agenta), jesu, ili će biti samo za zakonite usluge,

• da će na zahtjev HBOR-a dostaviti:

• identitet bilo koje fizičke ili pravne osobe, poput zastupnika (agenta), koji djeluju u ime izvoznika i, prema potrebi, drugih strana u vezi s izvoznim poslom,

• iznos i svrhu provizija i naknada koje su plaćene ili dogovorene za plaćanje takvim osobama,

• naziv države ili nadležnost države u kojoj su provizije i naknade plaćene ili dogovorene za plaćanje.

*Article 5 b) of the Convention on the Organisation for Economic Co-operation and Development of 14 December 1960; the OECD Guidelines for Multinational Enterprises [C(76)99/FINAL, as amended] (hereafter the “MNE Guidelines”) (in particular, Chapter VII on Combating Bribery, Bribe Solicitation and Extortion), the Convention on Combating Bribery of Foreign Public Officials in International Business Transactions (hereafter the “Anti-Bribery Convention”), the Recommendation for Further Combating Bribery of Foreign Public Officials in International Business Transactions [C(2009)159/REV1/FINAL as amended] (hereafter the “2009 Recommendation”) (including its Annex II: Good Practice Guidance on Internal Controls, Ethics & Compliance, which is an integral part of the 2009 Recommendation), the Recommendation of the Council on Public Procurement [C(2015)2] and the Recommendation of the Council for Development Co-operation Actors on Managing the Risk of Corruption [C(2016)156];

Izjava o nekažnjavanju

Potpisom ove Izjave osobno i u ime i za račun Podnositelja zahtjeva potvrđujem da protiv Podnositelja zahtjeva za osiguranje i vlasnika i osobe xxxx xx po zakonu ovlaštena za njegovo zastupanje i opunomoćenika koji za njega poduzima pravne radnje prilikom uspostavljanja poslovnog odnosa nije izrečena pravomoćna osuđujuća presuda za jedno ili više slijedećih kaznenih djela:

1. kaznena djela protiv čovječnosti i ljudskog dostojanstva (čl. 88. Genocid, čl. 89. Zločin agresije, čl. 90. Zločin protiv čovječnosti, čl. 91. Ratni zločin, čl. 92. Povreda pregovarača, čl. 93. Zlouporaba međunarodnih znakova, čl. 94. Neopravdana odgoda povratka ratnih zarobljenika, čl. 95. Novačenje plaćenika, čl. 96. Odgovornost zapovjednika, čl. 97. Terorizam, čl. 98. Financiranje terorizma, čl. 99. Javno poticanje na terorizam, čl. 100. Novačenje za terorizam, čl. 101. Obuka za terorizam, čl. 101.a Putovanje u svrhu terorizma, čl. 102. Terorističko udruženje, čl. 103. Pripremanje kaznenih djela protiv vrijednosti zaštićenih međunarodnim pravom, čl. 104. Mučenje i drugo okrutno, neljudsko ili ponižavajuće postupanje ili kažnjavanje, čl. 105. Ropstvo, čl. 106. Trgovanje ljudima, čl. 107. Trgovanje dijelovima ljudskog tijela i ljudskim zamecima, čl. 108. Kloniranje i promjena ljudskog genoma, čl. 109. Zabrana miješanja ljudskih spolnih stanica sa životinjskim)

2. pojedina kaznena djela protiv radnih odnosa i socijalnog osiguranja (čl. 134. Povreda prava iz socijalnog osiguranja i čl. 135. Protuzakonito zapošljavanje)

3. kaznena djela protiv imovine (čl. 228. Krađa, čl. 229. Xxxxx krađa, čl. 230. Razbojništvo, čl. 231. Razbojnička krađa, čl. 232. Utaja, čl. 233. Pronevjera, čl. 234. Neovlaštena uporaba tuđe pokretne stvari, čl. 235. Oštećenje tuđe stvari, čl. 236. Prijevara, čl. 237. Nedozvoljena igra na sreću, čl, 238. Zlouporaba osiguranja, čl. 239. Zlouporaba čeka i platne kartice, čl. 240. Zlouporaba povjerenja, čl. 241. Povreda tuđih prava, čl. 242. Lihvarski ugovor, čl. 243. Iznuda, čl. 244. Prikrivanje)

4. kaznena djela protiv gospodarstva (čl. 246. Zlouporaba povjerenja u gospodarskom poslovanju, čl. 247. Prijevara u gospodarskom poslovanju, čl. 248. Povreda obveze vođenja trgovačkih i poslovnih knjiga, čl. 249. Prouzročenje stečaja, čl. 250. Pogodovanje vjerovnika, čl. 251. Primanje i davanje mita u postupku stečaja, čl. 252. Primanje mita u gospodarskom poslovanju, čl. 253. Davanje mita u gospodarskom poslovanju, čl. 254. Zlouporaba u postupku javne nabave, čl. 255. Zavaravajuće oglašivanje, čl. 256. Utaja poreza ili carine, čl. 257. Izbjegavanje carinskog nadzora, čl. 258. Subvencijska prijevara, čl. 259. Zlouporaba povlaštenih informacija, čl. 260. Zlouporaba tržišta kapitala, čl. 261. Neovlaštena uporaba tuđe tvrtke, čl. 262. Odavanje i neovlašteno pribavljanje poslovne xxxxx, xx. 263. Nedozvoljena proizvodnja, čl. 264. Nedozvoljena trgovina i čl. 265. Pranje novca)

5. kaznena djela krivotvorenja (čl. 274. Krivotvorenje novca, čl. 275. Krivotvorenje vrijednosnih papira, čl. 276. Krivotvorenje znakova za vrijednost, čl. 277. Krivotvorenje znakova za obilježavanje robe, mjera i utega, čl. 278. Krivotvorenje isprave, čl. 279. Krivotvorenje službene ili poslovne isprave, čl. 280. Zlouporaba osobne isprave, čl. 281. Ovjeravanje neistinitog sadržaja, čl. 282. Izdavanje i uporaba neistinite liječničke ili veterinarske svjedodžbe, čl. 283. Izrada, nabavljanje, posjedovanje, prodaja ili davanje na uporabu sredstava za krivotvorenje)

6. pojedina kaznena djela protiv javnog xxxx (xx. 328. Zločinačko udruženje, čl. 329. Počinjenje kaznenog djela u sastavu zločinačkog udruženja)

iz Kaznenog zakona (Narodne novine, br. 125/11,144/12, 56/15, 61/15 i 101/17, 118/18), osim ako je za osobu nastupila rehabilitacija sukladno zakonu koji uređuje pravne posljedice osude, kaznenu evidenciju i rehabilitaciju, xxx xxxx za slijedeća kaznena djela propisana Kaznenim zakonom (Narodne novine, br. 110/97, 27/98, 50/2000, 129/2000, 51/01, 111/03, 190/03 – Odluka Ustavnog suda, 105/04, 84/05, 71/06, 110/07, 152/08 i 57/11) koja su u pravnom kontinuitetu s kaznenim dijelima navedenim od a do f, odnosno ako se radi o stranoj osobi, za kaznena djela koja po svom opisu i posljedicama odgovaraju navedenim kaznenim dijelima.

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću, u svoje ime i u ime i za račun Podnositelja zahtjeva potvrđujem da xxx xxx xxxxx po zakonu ovlaštena za zastupanje ili opunomoćena xx xxxxx ovlaštenih za zastupanje, svjestan da će se u slučaju davanja lažne izjave primijeniti za to propisane kazne i sankcije te prihvaćam sve posljedice koje zbog navedenog mogu nastupiti za Podnositelja zahtjeva. Osobno ću Vas u roku od 15 radnih xxxx obavijestiti ako dođe do promjena vezanih uz prije navedene podatke.

XI.Podnositelj zahtjeva

Mjesto i datum       Osoba po zakonu ovlaštena za zastupanje ili opunomoćena xx xxxxx ovlaštenih za zastupanje Ime i prezime       Funkcija       Potpis      

XII.Upute za popunjavanje zahtjeva

POJAM	OPIS
Broj zaposlenih	Podaci prema zadnjem službenom godišnjem financijskom izvještaju.
Broj zaposlenih konsolidirano	Broj zaposlenih konsolidirano, ako podnositelj zahtjeva pripada grupi za konsolidaciju financijskih izvješća.
Domaći (hrvatski) udio, strani udio, lokalni troškovi	Budući da HBOR poslove osiguranja izvoza provodi u ime i za račun RH, uvjet od najmanje 40% vrijednosti hrvatskog udjela roba i usluga u izvoznom ugovoru za koji se traži pokriće, jedan je od bitnih preduvjeta za odobrenje osiguranja sukladno Uredbi o osiguranju izvoza. Za robe i usluge kod kojih je hrvatski udio niži od 40%, potrebno je utvrditi ostvaruje li se Izvoznim ugovorom prihod u RH, radi li se o izvoznom proizvodu kojem se daje određena dodana vrijednost u RH, npr. uključeno je dodatno znanje ili robu izvoze hrvatska poduzeća koja time ostvaruju prihode u RH, doprinose zapošljavanju u RH ili na druge načine doprinose rastu i interesima gospodarstva Republike Hrvatske. U Izvoznim ugovorima u kojima hrvatski Izvoznici sudjeluju s poduzetnicima iz drugih zemalja (strani udio), ako je udio stranog udjela veći od HBOR-u prihvatljivog za osiguranje, osiguranje je ipak moguće realizirati kroz suradnju HBOR-a s drugim izvozno-kreditnim agencijama iz zemalja drugih poduzetnika, koje tada putem modela reosiguranja, preuzimaju rizike svojih izvoznika. Lokalni troškovi predstavljaju vrijednost roba i usluga u zemlji inozemnog kupca koji su neophodni za izvršenje Izvoznog ugovora. Najveći udio lokalnih troškova u Izvoznom ugovoru s ugovorenim rokovima otplate od 2 i više xxxxxx xxxx može biti uključen u pokriće osiguranjem, određen je sukladno OECD Arrangement on Officially Supported Export Credits. U lokalne troškove se ne uključuju provizije plaćene Xxxxxxxxxxxx posredniku u zemlji izvoza.
Država s niskim dohotkom	Država s niskim dohotkom (engl. Lower income country) je država koja ispunjava uvjete za financiranje preko Xxxxx za smanjenje siromaštva i rast Međunarodnog monetarnog xxxxx (engl. Poverty Reduction and Growth Trust – PRGT) ili država koja ima pristup beskamatnim kreditima ili potporama Međunarodnog udruženja za razvoj Svjetske banke (engl. International Development Association, World Bank Group, XXX) – XXX država (engl. XXX-only country). Popis ovih država dostupan je na web stranicama OECD-a, Svjetske banke i Međunarodnog monetarnog xxxxx.
Dug prema državi	Potrebno je dostaviti potvrdu Porezne uprave o stanju duga po osnovi javnih davanja, ne stariju od 30 xxxx.
Izvozni ugovor	Kupoprodajni ugovor zaključen u pisanom obliku između Izvoznika i Inozemnog kupca iz kojeg nedvojbeno proizlazi obveza Izvoznika da ima obvezu isporučiti robu i/ili izvršiti usluge Inozemnom kupcu, te obveza Inozemnog kupca da za to ima obvezu platiti ugovoreni iznos Izvozniku. Pod Izvoznim ugovorom može se smatrati okvirni izvozni ugovor, podugovor ili narudžba uz prihvat narudžbe xx xxxxxx Inozemnog kupca.
Javni kupac ili kupac uz državno jamstvo	Javni kupac ili kupac uz državno jamstvo (engl. Public obligors or publicly guaranteed obligors) je dužnik za xxxx dug jamči središnja država, jedinice lokalne i regionalne (područne) samouprave i javna poduzeća čije bi obveze, u slučaju njihova neispunjavanja, preuzela vlada te države.
Kreditni rizik	Kreditni xxxxx xx događaj koji nastaje kada Izvoznik nije u mogućnosti naplatiti iznos koji mu je dugovan po Izvoznom ugovoru, pod uvjetom da je neplaćanje izravna i isključiva posljedica nastupa Osiguranog rizika.
Osigurani rizik kod Kreditnog rizika	Osigurani rizik nastupa dospijećem tražbina koje su Predmet osiguranja, a može se ostvariti kao: Komercijalni rizik: insolventnost, de jure ili de facto - nesposobnost za plaćanje Inozemnog kupca odnosno njegovog jamca i/ili sudužnika po Izvoznom ugovoru pri čemu je Inozemni kupac privatni dužnik; produženo neplaćanje Inozemnog kupca - neplaćanje, odnosno neizvršenje obveza xx xxxxxx Inozemnog kupca, i/ili njegova jamca i/ili sudužnika po dospijeću obveza plaćanja po Izvoznom ugovoru, kao ni do isteka Razdoblja čekanja za kreditni rizik Politički rizik: odluka treće države, moratorij, sprječavanje ili odgoda prijenosa sredstava, propisi države inozemnog kupca, odluka Republike Hrvatske ili države osiguranika kojima se sprječava plaćanje po Izvoznom ugovoru ili viša xxxx, pri čemu je Inozemni kupac privatni ili javnopravni dužnik; produženo neplaćanje Inozemnog kupca - neplaćanje, odnosno neizvršenje obveza xx xxxxxx Inozemnog kupca, i/ili njegova jamca i/ili sudužnika po dospijeću obveza plaćanja po Izvoznom ugovoru, kao ni do isteka Razdoblja čekanja za kreditni rizik, pri čemu je Inozemni kupac javnopravni dužnik
Osigurani rizik kod Rizika proizvodnje	Osigurani rizik nastupa nemogućnošću izvršenja Izvoznog ugovora xx xxxxxx Izvoznika prema ugovorenim uvjetima i rokovima iz Izvoznog ugovora a može se ostvariti kao: Komercijalni rizik: nemogućnost izvršenja Izvoznog ugovora xx xxxxxx Izvoznika, uzrokovana događajima za koje Izvoznik nije odgovoran i koji xx xxxxxxx na strani Inozemnog kupca, kao što su odluka Inozemnog kupca o raskidu ili otkazu Izvoznog ugovora, odnosno odbijanju prihvaćanja robe i/ili usluga, a da na to nema pravo, insolventnost, de jure ili de facto Inozemnog kupca pri čemu je Inozemni kupac privatni dužnik. Politički rizik: nemogućnost izvršenja Izvoznog ugovora xx xxxxxx Izvoznika uzrokovana događajima za koje Izvoznik nije odgovoran i koji xx xxxxxxx na strani Inozemnog kupca, kao što su odluka Inozemnog kupca o raskidu ili otkazu Izvoznog ugovora, odnosno odbijanju prihvaćanja robe i/ili usluga, a da na to nema pravo, pri čemu je Inozemni kupac javnopravni dužnik; je odluka treće države, moratorij, sprječavanje ili odgoda izvršenja Izvoznog ugovora, odluka Republike Hrvatske ili države Izvoznika ili viša xxxx, pri čemu je Inozemni kupac privatni ili javnopravni dužnik Osiguranje ne pokriva Štetu: koja xx xxxxxxx uslijed raskida ugovora xx xxxxxx Izvoznika ili ako je Izvoznik u svezi izvršenja Izvoznog ugovora povrijedio domaće ili strane pravne propise i xxxx xx izvan opsega Osiguranih rizika ugovorenih u Ugovoru o osiguranju.
Osigurana svota za Kreditni rizik	Novčani iznos na koji je zaključeno osiguranje i koji je naveden u Polici osiguranja. Osigurana svota kod Kreditnog xxxxxx xx može odrediti kao iznos izvoznog ugovora za koji je ugovoreno odgođeno plaćanje i može uključivati i ugovornu redovnu kamatu. Kod Izvoznih ugovora s ugovorenim rokovima otplate od dvije ili više xxxxxx, osigurana svota može iznositi do najviše 85% iznosa Izvoznog ugovora (za 15% Izvoznog ugovora xxxx biti ugovoreno avansno/gotovinsko plaćanje). kod Izvoznih ugovora s ugovorenim rokovima otplate do dvije godine, osigurana svota može iznositi do 100% vrijednosti Izvoznog ugovora Kod kontinuiranih isporuka roba i/ili usluga po Izvoznim ugovoru, osigurana svota može biti jednaka iznosu najveće izloženosti Izvoznika prema Inozemnom kupcu (uz odgodu plaćanja).
Osigurana svota za Rizik proizvodnje	Novčani iznos na koji je zaključeno osiguranje i koji je naveden u Polici osiguranja. Osigurana svota predstavlja iznos kalkulativnih troškova proizvodnje robe/usluga za izvoz, najviše u visini ukupne vrijednosti Izvoznog ugovora umanjenog za predujam i očekivanu dobit.
Pridržaj prava vlasništva	Posebna odredba u Izvoznom ugovoru na temelju koje Izvoznik zadržava vlasništvo na xxxx xxxx je predao Xxxxxxxxx kupcu sve dok mu Inozemni kupac u cijelosti ne plati ugovorenu cijenu. Mogućnost ugovaranja ovisi o državi u koju se izvozi. Ovom odredbom se prodavatelj štiti od štete koju bi mogao pretrpjeti u slučaju da kupac ne plati robu.
Proizvodni troškovi	Direktni i režijski troškovi koji su u postupku proizvodnje potrebni za proizvodnju robe i/ili izvršenje usluga ugovorenih po Izvoznom ugovoru, a koji se mogu izravno pripisati Izvoznom ugovoru. U slučaju da se za proizvodnju robe i/ili izvršenje usluga po Izvoznom ugovoru u cijelosti koristi usluga podizvođača ili dobavljača, pod proizvodnim troškom smatrat će se ugovorna vrijednost koju Izvoznik xxxx platiti podizvođaču ili dobavljaču, a ne troškovi proizvodnje podizvođača ili dobavljača. Proizvodni troškovi između ostalog uključuju: troškove projektiranja i projektne dokumentacije, troškove nabavke sirovine i materijala, poluproizvoda, poddobavljača, troškove radne snage i ostale proizvodne troškove. U proizvodne troškove ne ulaze kalkulacijska dobit Osiguranika, ugovorne xxxxxx i ostali financijski troškovi iz Izvoznog ugovora kao ni premija osiguranja.
SDR	Specijalna prava vučenja (engl. Special Drawing Rights, SDR) su obračunska valuta Međunarodnog monetarnog xxxxx xxxx se vrijednost određuje na temelju dnevnog prosjeka srednjih vrijednosti tzv. košarice valuta (engl. „currency basket“), koju trenutno čini pet svjetskih valuta: američki dolar (USD), euro (EUR), xxxx xxxxxxxx (CNY), jen (JPY) i funta sterlinga (GBP). Dnevna vrijednost SDR objavljuje se na web stranici Međunarodnog monetarnog xxxxx (xxxxx://xxx.xxx.xxx/xxxxxxxx/xx/xxx/xxxx/xxx_xxxx.xxxx).
Trajanje osiguranja	Kod osiguranja Kreditnog rizika početak trajanja osiguranja može se odrediti datumom zaključenja Izvoznog ugovora, datumom početka izvršenja Izvoznog ugovora ili datumom svakog djelomičnog izvršenja Izvoznog ugovora (pojedinačne isporuke roba i/ili usluga), ako je Izvoznik ovlašten primiti novčani iznos koji odgovara vrijednosti izvršenog Izvoznog ugovora. Završetak trajanja osiguranja može se odrediti do zadnjeg datuma završetka izvršenja Izvoznog ugovora ili datuma ugovorenog dospijeća zadnjeg plaćanja po Izvoznom ugovoru. Kod osiguranja Rizika proizvodnje početak Trajanja osiguranja može se odrediti od datuma zaključenja Izvoznog ugovora ili datuma početka proizvodnje po Izvoznom ugovoru, a završetak Trajanja osiguranja može se odrediti do ugovorenog datuma izvršenja Izvoznog ugovora.
Ugovor o osiguranju	Xxxxxx zaključen između Osiguratelja i Osiguranika za osiguranje tražbine od nastanka Kreditnog rizika i/ili Rizika proizvodnje. Ugovor o osiguranju sastoji se od Općih uvjeta, Zahtjeva za osiguranje s prilozima te drugih pisanih zahtjeva Osiguranika koje je Osiguratelj pisanim putem prihvatio.
Veličina poslovnog subjekta (EU)	Veličina – mikro, mali, srednji ili veliki sukladno definiciji EU: Mikro poduzetnik ima manje od 10 zaposlenih te godišnji promet (ukupni prihod) i/ili godišnju bilancu do 2 milijuna EUR-a; Mali poduzetnik ima manje od 50 zaposlenih te godišnji promet (ukupni prihod) i/ili godišnju bilancu do 10 milijuna EUR-a; Srednji poduzetnik ima manje od 250 zaposlenih te godišnji promet (ukupni prihod) 50 milijuna EUR i/ili godišnju bilancu do 43 milijuna EUR-a.