Obrazac za jednostrani raskid ugovora potrošača

Obrazac za jednostrani raskid ugovora potrošača

Izjava potrošača o raskidu ugovora (potrošač xxxx ispuniti sva prazna polja):

Ime i prezime:                                                 ; Adresa stanovanja (ulica, kućni broj, naselje, mjesto, poštanski broj):

                                                       ; OIB:                       ; Broj obračunskog mjernog mjesta:                  ;

Kontakt telefon:             _; E-mail adresa (ukoliko se istom služite):                   ;

• potpisivanjem ovog obrasca izjavljujem, da jednostrano raskidam Ugovor o opskrbi kućanstva električnom energijom (u daljnjem tekstu: Ugovor)/dodatak Ugovoru br.       , sklopljenom xxxx       xxxxxx;

• svjestan xxx potpisivanja ovog obrasca i slažem se da xxx u slučaju izvršenja Ugovora/dodatka Ugovoru xx xxxxxx opskrbljivača GEN-I Hrvatska d.o.o., xxxxx vratiti uslugu xxxx xxx primio na temelju Ugovora/Dodatak Ugovoru.

Ispunjen obrazac za jednostrani raskid ugovora potrošač može poslati putem pošte na adresu GEN-I Hrvatska d.o.o., Xxxxxxxx xxxxx 00, 00000 Xxxxxx, osobnim dolaskom u poslovnicu ili na e-adresu xxxxxxxxxxxxx@xxx-x.xx u propisanom roku od 14 xxxx od xxxx zaključenja Ugovora/Dodatka ugovoru.

Sve dodatne informacije potrošač može dobiti telefonom na 0800 2558 ili e-poštom xxxxxxxxxxxxx@xxx-x.xx.

Mjesto:                             Datum:            

Potpis potrošača: