OPĆI UVJETI ZA DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
OPĆI UVJETI ZA DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
I. OPĆE ODREDBE Članak 1.
(1) Ovi Opći Uvjeti za dopunsko zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Uvjeti) sastavni su dio Xxxxxxx o dopunskom zdravstvenom osiguranju, kojeg je Ugovaratelj osiguranja sklopio s društvom Wiener osiguranje Vienna Insurance Group d.d. (u daljnjem tekstu: Osiguratelj).
(2) Ovim Uvjetima reguliraju se odnosi između Ugovaratelja, Osiguranika i Osiguratelja iz Ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju kako je definirano zakonima i zakonskim propisima iz područja zdravstva.
(3) Dopunsko zdravstveno osiguranje je osiguranje kojim se osigurava pokriće sudjelovanja i doplate u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja sukladno članku 3. ovih Uvjeta.
(4) Pojedini izrazi u ovim Uvjetima znače:
OSIGURATELJ je Wiener osiguranje Vienna Insurance Group d.d.; UGOVARATELJ OSIGURANJA je fizička ili pravna osoba koja s Osigurateljem sklopi Ugovor o osiguranju i koja je obvezna plaćati premiju;
OSIGURANIK je osoba koja temeljem nastalog osiguranog slučaja ima pravno na ispunjenje Osigurateljeve ugovorne obveze; PONUDITELJ je osoba koja podnosi ponudu za osiguranje; PREMIJA OSIGURANJA je iznos koji je Ugovaratelj osiguranja dužan platiti Osiguratelju prema sklopljenom Ugovoru o osiguranju;
POLICA OSIGURANJA je isprava o sklopljenom Ugovoru o osiguranju, koju izdaje Osiguratelj;
ISKAZNICA DOBROVOLJNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA (u
daljnjem tekstu: Iskaznica) je isprava kojom Xxxxxxxxxx dokazuje svoj status Osiguranika i kojom ostvaruje prava iz sklopljenog Ugovora o osiguranju. Trošak izdavanja iskaznice snosi Osiguratelj.
OSIGURANI SLUČAJ je događaj povodom kojeg Osiguranik ostvaruje prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja. Obveza Osiguratelja postoji ukoliko se osigurani slučaj dogodio ili je započeo za vrijeme trajanja Ugovora o osiguranju, a pod uvjetom da je istekao rok iz članka 8., stavka 3. ovih Uvjeta; OSIGURATELJNO RAZDOBLJE je razdoblje na koje je sklopljen Ugovor o osiguranju, a traje najmanje godinu dana.
PERIOD POČEKA (KARENCA) je vremensko razdoblje definirano na Polici osiguranja, a računa se od dana koji je naznačen kao početak osiguranja, za vrijeme kojeg osigurateljno pokriće nije na snazi odnosno Osiguratelj nije u obvezi isplate osigurane svote ako osigurani slučaj nastupi za vrijeme karence.
II. SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE I SKLAPANJE UGOVORA O OSIGURANJU
Članak 2.
(1) Osiguranikom po osnovi dopunskog zdravstvenog osiguranja može postati osoba pristupne dobi od najmanje osamnaest (18) godina koja ima utvrđen status osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: HZZO), sukladno Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: ZOZO).
(2) Ugovor o osiguranju sklapa se temeljem ponude Ponuditelja učinjene Osiguratelju odnosno potpisom Police osiguranja.
(3) Ugovor o osiguranju može biti sklopljen potpisom Ponude ili samim plaćanjem premije osiguranja, ukoliko je isto naznačeno u Polici osiguranja.
(4) Pisana ponuda učinjena Osiguratelju za sklapanje Ugovora o osiguranju obvezuje Ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od 8 (osam) dana otkad je ponuda prispjela Osiguratelju. Ako Osiguratelj u tom roku ne odbije ponudu koja ne odstupa od njegovih uvjeta, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je Xxxxxx sklopljen.
(5) Osiguranik iz stavka 1. ovoga članka, gubitkom statusa osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju, gubi status Osiguranika u dopunskom zdravstvenom osiguranju.
1
(6) Temeljem ugovora o osiguranju i plaćene premije, Osiguratelj izdaje Iskaznicu, kojom se provoditelju zdravstvene zaštite dokazuje status Osiguranika.
III. OPSEG OSIGURATELJNOG POKRIĆA Članak 3.
(1) Ugovorom o osiguranju, sklopljenim sukladno ovim Uvjetima, osigurava se pokriće sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja što obuhvaća:
a) 20% pune cijene zdravstvene zaštite, a koji iznos ne može biti manji od postotka proračunske osnovice za:
1. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, uključujući dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije – 0,75% proračunske osnovice;
2. specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite – 1,50% proračunske osnovice;
3. ortopedska i druga pomagala utvrđena osnovnom listom ortopedskih i drugih pomagala – 1,50% proračunske osnovice;
4. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji i za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući – 0,75% proračunske osnovice po danu;
5. liječenje u drugim državama članicama i trećim državama sukladno propisima Europske unije, međunarodnom ugovoru, Direktivi 2011/24/EU, ZOZO-u i općem aktu Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ako propisima Europske unije, odnosno međunarodnim ugovorom nije drukčije određeno;
6. troškove bolničke zdravstvene zaštite – 3,01% proračunske osnovice po danu;
7. dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe od 18 do 65 godina starosti – 30,07% proračunske osnovice;
8. dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe starije od 65 godina – 15,03% proračunske osnovice.
b) iznos u visini od 0,30% od proračunske osnovice za:
1. zdravstvenu zaštitu pruženu kod izabranog doktora primarne zdravstvene zaštite: obiteljske (opće) medicine, ginekologije i dentalne medicine, sukladno općem aktu HZZO-a,
2. izdavanje lijeka po receptu.
c) Ako se dodatno ugovori, osiguranje pokriva doplatu za lijek s Dopunske liste lijekova HZZO-a, a koja predstavlja razliku između pune cijene lijeka utvrđenog Dopunskom listom lijekova HZZO-a i iznosa kojeg pokriva obvezno zdravstveno osiguranje.
(2) Najviši iznos doplate po jednom osiguranom slučaju (jednom računu) može iznositi do 60,13% od proračunske osnovice.
Članak 4.
(1) Pravo na naknadu troškova sudjelovanja i doplate, sukladno sklopljenom Ugovoru o osiguranju, Osiguranik može ostvariti kod svih provoditelja zdravstvene zaštite u sustavu obveznog zdravstvenog osiguranja u Republici Hrvatskoj bez obzira da li imaju sklopljen ugovor s Osigurateljem.
(2) Osiguranik koristi svoje pravo na ugovorene troškove predočenjem iskaznice, odnosno bez plaćanja, a pravo na naknadu troškova ostvaruje zdravstvena ustanova u kojoj je Osiguranik ostvario to pravo.
(3) Iznimno Osiguranik može koristiti svoje pravo temeljem priloženog izvornika računa koji glasi na ime Osiguranika, u kojem slučaju se Osiguratelj obvezuje isplatiti Osiguraniku ugovorenu naknadu troškova iz članka 3., stavka 1. u roku od četrnaest (14) dana od dana zaprimanja zahtjeva i izvornika računa s potrebnom dokumentacijom. Ako je za utvrđivanje postojanja osnova ili visine obveze, odnosno kontrolu računa i medicinske dokumentacije potrebno stanovito vrijeme, rok za isplatu ili obavijest da je zahtjev neosnovan iznosi trideset (30) dana. Ukoliko Osiguratelj neće biti u mogućnosti donijeti konačnu odluku o visini svoje obveze u roku od trideset (30) dana od dana zaprimanja prijave, obvezuje se isplatiti iznos nespornog dijela obveze na ime predujma.
U primjeni od 15.03.2019. Opći uvjeti dopunsko zdravstveno osiguranje WU 02.0201-19
(4) Na zahtjev Osiguratelja, Osiguranik je dužan dostaviti svu relevantnu medicinsku dokumentaciju, a u svrhu dokaza da je koristio neko od prava iz zdravstvene zaštite sukladno sklopljenom Ugovoru o osiguranju. Osiguratelj ima pravo na provjeru cijena plaćenih sudjelovanja i doplata te pregled medicinske dokumentacije putem svojeg liječnika. U svakom slučaju Osiguratelj ima pravo zahtijevati i druge dokaze koji su po razumnoj ocjeni relevantni za ocjenu opravdanosti predmetnog zahtjeva.
(5) Za neovlašteno korištenje iskaznice i za korištenje za plaćanje usluga na koje, po ovim Uvjetima nema pravo, Osiguranik je odgovoran prema zakonu, a Osiguratelj ima pravo na povrat isplaćenog iznosa, uz naknadu svih troškova nastalih takvim postupanjem.
IV. PREMIJA OSIGURANJA Članak 5.
(1) Premija osiguranja utvrđuje se za svaku osigurateljnu godinu, a ovisi o opsegu osigurateljnog pokrića, pristupnoj dobi Osiguranika i obliku osiguranja.
(2) Visina premije može se promijeniti u toku osigurateljne godine ako dođe do promjene zakona ili zakonskih propisa koji se odnose na opseg i sadržaj dopunskog zdravstvenog osiguranja, visinu sudjelovanja i doplata ili druge elemente koji su značajni za utvrđivanje visine premije.
(3) Ugovaratelj osiguranja je dužan platiti premiju osiguranja za svaku osigurateljnu godinu unaprijed. Godišnja premija osiguranja dospijeva na naplatu u cijelosti odjednom te se plaća jednokratno. Iznimno se plaćanje premije može ugovoriti obročno, s time da se prvi obrok premije plaća potpisom Police, osim ako se drugačije ne ugovori.
(4) Ugovaratelj osiguranja, odnosno Osiguranik, dužan je odmah pisanim putem izvijestiti Osiguratelja o promjeni dostavne adrese.
(5) Osiguratelj može obračunati zakonsku zateznu kamatu na svako zakašnjenje plaćanja ugovorene premije.
(6) U slučaju da Ugovaratelj osiguranja ima dugovanje po premiji osiguranja duže od šezdeset (60) dana od dana dospjelosti premije, Osiguranik ostvaruje pravo na pokriće troškova zdravstvene zaštite korištenjem izvornika računa sukladno članku
4. stavak (3) ovih Uvjeta sve do podmirenja dospjele premije u cijelosti. Korištenje prava temeljem priloženog izvornika računa primjenjuje se uz prethodnu naplatu dužne premije osiguranja pod uvjetom da je Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju još uvijek na snazi.
(7) Ako ugovaratelj osiguranja premiju koja je dospjela nakon sklapanja Ugovora o osiguranju ne plati do dospjelosti, niti to učini koja druga zainteresirana osoba, Ugovor o osiguranju prestaje po samom zakonu nakon isteka roka od trideset (30) dana od kada je Ugovaratelju osiguranja, uručeno preporučeno pismo Osiguratelja s obaviješću o dospjelosti premije, ali s tim da taj rok ne može isteći prije nego što protekne trideset (30) dana od dospjelosti premije.
(8) U svakom slučaju Xxxxxx o osiguranju prestaje, ako premija ne bude plaćena u roku od godine dana od dospjelosti.
V. NAMJERNA NETOČNA PRIJAVA ILI PREŠUĆIVANJE Članak 6.
(1) Ugovaratelj osiguranja dužan je prijaviti Osiguratelju prilikom sklapanja Ugovora o osiguranju sve okolnosti koje su značajne za ocjenu rizika, a koje su mu poznate ili mu nisu mogle ostati nepoznate.
(2) Ako je Ugovaratelj osiguranja namjerno učinio netočnu prijavu ili namjerno prešutio neku okolnost takve naravi da Osiguratelj ne bi sklopio Ugovor o osiguranju da je znao za pravo stanje stvari, Osiguratelj može zahtijevati poništaj Ugovora o osiguranju.
(3) U slučaju poništaja Ugovora o osiguranju iz razloga navedenih u stavku 2. ovoga članka Osiguratelj ima pravo zadržati i naplatiti premiju za razdoblje do dana podnošenja zahtjeva za poništaj
Ugovora o osiguranju, ali je u obvezi plaćanja osigurnine ako do toga dana nastupi osigurani slučaj.
(4) Osigurateljevo pravo da zahtijeva poništaj Ugovora o osiguranju prestaje ako on u roku od tri mjeseca od dana saznanja za netočnost prijave ili za prešućivanje ne izjavi Ugovaratelju osiguranja da se namjerava koristiti tim pravom.
VI. NENAMJERNA NETOČNOST ILI NEPOTPUNOST PRIJAVE
Članak 7.
(1) Ako je Ugovaratelj osiguranja učinio netočnu prijavu ili je propustio dati dužnu obavijest, a to nije učinio namjerno, Xxxxxxxxxxx može, po svom izboru, u roku od mjesec dana od saznanja za netočnost ili nepotpunost prijave izjaviti da raskida Ugovor o osiguranju ili predložiti povećanje premije razmjerno povećanom riziku.
(2) Ugovor o osiguranju u tom slučaju prestaje nakon isteka četrnaest (14) dana otkad je Osiguratelj svoju izjavu o raskidu priopćio Ugovaratelju osiguranja, a u slučaju Osigurateljeva prijedloga da se premija poveća, raskid nastupa po samom zakonu ako Ugovaratelj osiguranja ne prihvati prijedlog u roku od četrnaest (14) dana otkad ga je primio.
(3) U slučaju raskida Ugovora o osiguranju Osiguratelj je dužan vratiti uplaćeni dio premije koji otpada na vrijeme do kraja razdoblja osiguranja.
VII. POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA Članak 8.
(1) Osiguranje počinje istekom dvadesetčetvrtog (24.) sata onoga dana koji je u Polici naveden kao početak osiguranja, pod uvjetom da je prije toga plaćena premija, odnosno premijski obrok, a prestaje istekom dvadesetčetvrtog (24.) sata onog dana koji je u Polici naveden kao dan prestanka osiguranja, ako nije drukčije ugovoreno.
(2) Ako je u Polici naveden samo početak osiguranja, osiguranje se produljuje iz godine u godinu sve dok ga jedna od ugovornih strana ne otkaže.
(3) Obveza Osiguratelja počinje u 00,00 sati šesnaestog (16) dana od dana označenog u Polici kao početak osiguranja, ako je do tog dana plaćena premija ili njen prvi obrok (Period počeka ili xxxxxxx).
(4) Osiguratelj prije isteka roka iz stavka 3. ovog članka, ne pokriva troškove zdravstvene zaštite iz članka 3. ovih Uvjeta. Period počeka (karenca) se ne primjenjuje kod produljenja trajanja Ugovora o osiguranju, za Osiguranike koji su imali ranije ugovoreno dopunsko zdravstveno osiguranje kod bilo kojeg Osiguratelja i koje je isteklo najkasnije trideset (30) dana prije početka osiguranja po ovim Uvjetima niti za osiguranja kod kojih je ugovoren početak osiguranja s odmakom većim od trideset (30) dana od dana Ugovaranja osiguranja.
VIII. IZMJENE UVJETA OSIGURANJA ILI PREMIJSKOG SUSTAVA OSIGURATELJA
Članak 9.
(1) Ako Osiguratelj izmijeni Uvjete osiguranja ili Premijski sustav, obvezuje se o tome pisano izvijestiti Ugovaratelja osiguranja.
(2) Ugovaratelj osiguranja ima pravo otkazati Ugovor o osiguranju u roku od trideset (30) dana od dana primitka obavijesti.
(3) Ako Ugovaratelj osiguranja ne otkaže Ugovor o osiguranju u roku iz stavka (2) ovog članka, Ugovor o osiguranju se mijenja u skladu s izvršenim promjenama u Uvjetima osiguranja ili s promijenjenom u Premijskom sustavu od datuma naznačenog u obavijesti.
IX. PRESTANAK I RASKID UGOVORA Članak 10.
(1) Osiguranje prestaje:
– kad nastupi smrt Xxxxxxxxxxx;
– kad prestane postojati zakonska osnova za osiguranje;
– kada je raskinut Ugovor o osiguranju;
– istekom Ugovora o osiguranju.
(2) Ugovaratelj osiguranja može raskinuti Ugovor o osiguranju ako Ugovor o osiguranju nije prestao po kojem drugom temelju. Raskid se daje pisanim putem najkasnije trideset (30) dana prije isteka tekuće osigurateljne godine te osiguranje prestaje s istekom osigurateljne godine.
(3) Osiguratelj može raskinuti Ugovor o osiguranju pisanim putem ako Ugovor o osiguranju nije prestao po kojem drugom temelju, najkasnije devedeset (90) dana prije isteka tekuće osigurateljne godine.
(4) U slučaju prestanka Xxxxxxx o osiguranju unutar osigurateljne godine, pri čemu je za vrijeme trajanja osigurateljne godine nastupio osigurani slučaj (po osnovnom ili pridruženom programu), Osiguratelj ima pravo na naplatu premije osiguranja ugovorena za tekuću osigurateljnu godinu u cijelosti.
(5) U slučaju prestanka Xxxxxxx o osiguranju unutar osigurateljne godine, pri čemu za vrijeme trajanja osigurateljne godine nije nastupio osigurani slučaj, odnosno u slučaju prestanka Xxxxxxx o osiguranju iz stavak 1. točka 1. i 2. ovog članka, Osiguratelj ima pravo zadržati i naplatiti premiju do dana raskida Ugovora o osiguranju.
(6) Kada je Ugovaratelj osiguranja, zatražio raskid Xxxxxxx o osiguranju, kada je Xxxxxx raskinut na zahtjev Osiguratelja ili je prestao po sili Zakona, Ugovaratelj osiguranja, odnosno Osiguranik, dužan je Osiguratelju, uz prijedlog za raskid Xxxxxxx o osiguranju, vratiti iskaznicu.
X. KLAUZULA O SANKCIJAMA Članak 11.
(1) Osiguratelj (reosiguratelj) neće smjeti pružiti pokriće i neće imati odgovornost platiti bilo koji odštetni zahtjev ili pružiti bilo kakvu korist prema ovom Ugovoru u onoj mjeri u kojoj bi pružanje takvog pokrića, plaćanja takvog zahtjeva ili pružanje takve koristi izložilo osiguratelja (reosiguratelja) bilo kojoj sankciji, zabrani ili ograničavanju u skladu s odlukama Ujedinjenih naroda ili trgovinskim ili gospodarskim sankcijama, zakonima ili propisima Europske unije, (lokalnim sankcijama države) ili Sjedinjenih Američkih Država (pod uvjetom da to ne krši bilo koji propis ili specifično nacionalno pravo primjenjivo na osiguratelja ili reosiguratelja iz ovog Ugovora.
XI. MJERODAVNO PRAVO Članak 12.
(1) Na Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju i sve sporove koji proizađu iz Ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju primjenjuje se kao mjerodavno pravo Republike Hrvatske.
XII. ZAVRŠNE ODREDBE Članak 13.
(1) Za odnose između Osiguratelja, Osiguranika i Ugovaratelja osiguranja te ostalih osoba kojih se tiče, a nisu regulirani ovim Uvjetima ni ugovorom o osiguranju, primijenit će se odredbe Zakona o obveznim odnosima ili odredbe mjerodavnog prava koje se primjenjuje na ugovor o osiguranju sukladno članku 12. ovih Uvjeta osiguranja.
(2) Ovi Uvjeti primjenjuju se od 15. ožujka 2019. godine.
POSEBNI UVJETI ZA DOPUNSKO ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
ZA POKRIĆE DOPLATE ZA LIJEKOVE S DOPUNSKE LISTE LIJEKOVA
I. OPĆE ODREDBE Članak 1.
(1) Xxx Xxxxxxx uvjeti za dopunsko zdravstveno osiguranja za pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova (u daljnjem tekstu: Uvjeti) sastavni su dio ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju, koji je ugovaratelj osiguranja sklopio s društvom Wiener osiguranje Vienna Insurance Group d.d. (u daljnjem tekstu Osiguratelj).
II. SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE I SKLAPANJE UGOVORA O OSIGURANJU
Članak 2.
(1) Osiguranik po ovim Uvjetima može biti fizička osoba pristupne dobi od najmanje osamnaest (18) godina koja ima utvrđen status osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: HZZO) i koja ima status osiguranika u dopunskom zdravstvenom osiguranju kod Osiguratelja.
(2) Osiguranik iz stavka (1) ovoga članka, gubitkom statusa osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju, ili gubitkom statusa osigurane osobe u dopunskom zdravstvenom osiguranju kod Osiguratelja, gubi status osiguranika prema ovim Uvjetima.
(3) Temeljem ugovora o osiguranju i plaćene premije, Osiguratelj izdaje iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja, kojom se davatelju usluge dokazuje status osiguranika, a na kojoj je naznačeno osiguranje za pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova.
Članak 3.
(1) Ugovor o osiguranju za pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova sklapa se prilikom sklapanja ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju kod Osiguratelja i prati pravnu sudbinu ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju.
III. OPSEG OSIGURATELJNOG POKRIĆA Članak 4.
(1) Osiguranik ima pravo na pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu Dopunska liste lijekova) koja predstavlja razliku između pune cijene lijeka utvrđenog Dopunskom listom lijekova i cijene koju pokriva obvezno zdravstveno osiguranje.
(2) Pokriće doplate za lijekove s dopunske liste lijekova predstavlja dodatno pokriće sukladno članku 3. stavku (1.) točki (c) Općih uvjeta za dopunsko zdravstveno osiguranje.
Članak 5.
(1) Osiguratelj zadržava pravo utvrđivanja maksimalnog iznosa doplate s PDV-om koja je u pokriću. Ukoliko osiguratelj utvrđuje maksimalni iznos doplate koja je u pokriću, isto se naznačava na Polici.
Članak 6.
(1) Pravo na pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova sukladno sklopljenom ugovoru o osiguranju, osiguranik može ostvariti u svim ljekarnama u Republici Hrvatskoj bez obzira da li imaju sklopljen ugovor s Osigurateljem.
(2) Osiguranik koristi svoje pravo na pokriće doplate predočenjem iskaznice dopunskog zdravstvenog osiguranja, odnosno bez plaćanja, a pravo na naknadu troškova ostvaruje ljekarna u kojoj je osiguranik ostvario to pravo sukladno članku 15. Zakona o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju.
(3) Iznimno osiguranik može koristiti svoje pravo temeljem priloženog izvornika računa koji glasi na ime osiguranika, u kojem slučaju se Osiguratelj obvezuje isplatiti osiguraniku ugovorenu naknadu troškova iz
članka 4. stavka (1.) u roku od 14 dana od dana zahtjeva i izvornika računa s potrebnom dokumentacijom.
(4) Ukoliko je ugovorom o osiguranju utvrđen maksimalni iznos doplate koja je u pokriću, te prostali neutrošeni iznos doplate nije dostatan za pokriće cijelog iznosa doplate za lijek, pravo na ugovorenu naknadu osiguranik ostvaruje sukladno stavku (3.) ovog članka u iznosu prostalom do maksimalno utvrđenog iznosa doplate.
Članak 7.
(1) Ukoliko je osiguranik u ugovornoj ljekarni predočio iskaznicu za plaćanje usluge na koju prema ovim Uvjetima nema pravo, Osiguratelj zadržava pravo na povrat iznosa isplaćenog ljekarni, uz naknadu troškova postupka.
IV. PREMIJA OSIGURANJA Članak 8.
(1) Premija osiguranja utvrđuje se za svaku Osigurateljnu godinu, a ovisi o opsegu osigurateljnog pokrića, pristupnoj dobi osiguranika, utvrđenom maksimalnom iznosu doplate i obliku osiguranja.
2) Visina premije može se promijeniti u toku godine ako dođe do promjene zakona ili zakonskih propisa koji se odnose na opseg i sadržaj Dopunske liste lijekova, visinu doplata ili druge elemente koji su značajni za utvrđivanje visine premije.
(3) Premija za pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova obračunava se i plaća uz premiju osnovnog programa dopunskog zdravstvenog osiguranja kao njegov sastavni dio.
(4) U slučaju da osiguranik ima dugovanje po premiji osiguranja duže od šezdeset (60) dana, ostvaruje pravo na pokriće doplate za lijekove s Dopunske liste lijekova sukladno članku 6. stavku (3.) ovih Uvjeta uz prethodnu naplatu dužne premije osiguranja, pod uvjetom da je ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju još uvijek na snazi.
V. IZMJENA UVJETA OSIGURANJA ILI CJENKA OSIGURATELJA Članak 9.
(1) Ako Osiguratelj izmijeni uvjete osiguranja ili cjenik na temelju kojega se mijenja premija osiguranja, obvezuje se o tome pisano izvijestiti ugovaratelja osiguranja.
(2) Ugovaratelj osiguranja, odnosno osiguranik, ima pravo otkazati ugovor o osiguranju u roku od trideset (30) dana od dana primitka obavijesti.
(3) Ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik ne otkaže ugovor o osiguranju u roku iz stavka (2) ovog članka, ugovor o osiguranju se mijenja u skladu s izvršenim promjenama u uvjetima osiguranja ili s promijenjenom premijom osiguranja od datuma naznačenog u obavijesti.
VI. ZAVRŠNE ODREDBE Članak 10.
U slučaju otkaza ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju prestaje važiti i osiguranje za pokriće doplata za lijekove s Dopunske liste lijekova ugovoreno prema ovim Uvjetima.
Članak 11.
Za odnose između Osiguratelja, osiguranika i ugovaratelja osiguranja te ostalih osoba kojih se tiče, a nisu regulirani ovim Posebnim Uvjetima primjenjuju se Opći uvjeti za dopunsko zdravstveno osiguranje, ako nisu u suprotnosti s ovim Uvjetima.
Ovi Uvjeti primjenjuju se od 02.11 2016. godine.
U primjeni od 02.11.2016. WP 02.0201-16