Zahtjev za osiguranje br.___________

Datum zaprimanja u HBOR

Zahtjev za osiguranje br.___________

(ispunjava HBOR)

Naziv programa: Program osiguranja izravnih isporuka roba i usluga/kredita dobavljača

Ovaj Xxxxxxx se podnosi za:

☐ zaključenje ugovora o osiguranju ☐ izdavanje obvezujućeg pisma namjere

1. Zatraženi uvjeti osiguranja:

Zatražena osigurana svota:	Valuta:	Osigurana svota:	Ugovorna kamata % p. a.:
	     	     	     

2. Podnositelj zahtjeva (izvoznik)

Tvrtka:      
Adresa (sjedište):      		Ovlaštena osoba za zastupanje:      
Pravni oblik:      		OIB:      	MB:      
Glavna djelatnost:      	Šifra djelatnost (po NKD-u):      	Xxxxxx osnivanja:      
Vlasnička struktura:      		Broj zaposlenih (na xxx      ):      
Uprava:      		Veličina:1 Mikro ☐ Mali ☐ Srednji ☐ Veliki ☐
		Imate li dug prema državi?2 ☐ Ne ☐ Da (objasniti):      

Ostvareni prihodi od prodaje u prethodne tri godine: Planirani prihodi od prodaje u tekućoj i sljedećoj godini:

Xxxxxx	Iznos u kunama	Xxxxxx	Iznos u kunama
     	     	     	     
     	     	     	     
     	     	     	     

Glavna izvozna tržišta (države)	Udio izvoza (%) u prihodu od prodaje
     	     
     	     
     	     

Ugovarate li s kupcima odgodu plaćanja po ugovorima:	☐ Ne ☐ Da:      % izvoznog prometa u prosjeku je ugovoreno uz odgođeno plaćanje
Provjeravate li bonitet inozemnih kupaca?	☐ Ne ☐ Da: Koje izvore koristite za provjeru boniteta inozemnih kupaca (osobni kontakti s inozemnim kupcem, financijska izvješća, bonitetne agencije)?      
Kasne li inozemni kupci s plaćanjem?	☐ Ne ☐ Da, prosječni dani kašnjenja:      
Jeste li imali nenaplaćenih dospjelih potraživanja u posljednje tri godine?	☐ Ne ☐ Da: razlog (npr. stečaj, PSN, sporna potraživanja…):       % dospjelih, a nenaplaćenih potraživanja u ukupnim potraživanjima:      

3. Inozemni kupac

Tvrtka:      
Adresa (sjedište):      
Država:      	Identifikacijski broj (porezni broj):      
Xxxxxx osnivanja:      	Osnovna djelatnost:      
Xx xx subjekt dio xxxxx? (ako je, upisati osnovne podatke o grupi)      	Xx xx inozemni kupac agent za daljnju prodaju izvozne robe/usluga u predmetnom izvoznom poslu? ☐ Ne ☐ Da, tvrtka i adresa krajnjeg kupca:      
Jesu li izvoznik i inozemni kupac povezane osobe: ☐ Ne ☐ Da (objasnite):      	Inozemni kupac je izvoznikov: ☐ novi kupac ☐ kupac od       godine: okvirna vrijednost do xxxx realiziranih poslova:       dosadašnje iskustvo s inozemnim kupcem u smislu ispunjavanja obveza:       Ima li inozemni kupac dospjelih obveza prema Izvozniku? ☐ Ne ☐ Da: Iznos, valuta i datum dospijeća fakture:       Xxxxxx neplaćanja faktura, poduzete radnje, očekivana naplata:      
Financijski podaci: a) Izvješće o bonitetu inozemnog kupca (izrađeno xx xxxxxx bonitetne agencije, ne starije od 30 xxxx): ☐ Pribavlja ga izvoznik i prilaže ovom zahtjevu ☐ Izvoznik ovlašćuje HBOR za pribavljanje izvješća te se obvezuje nadoknaditi troškove pribavljanja izvješća. Ako je riječ o značajnijem utjecaju Xxxxx, Izvoznik ovlašćuje HBOR za pribavljanje izvješća Xxxxx xx trošak izvoznika ili ga prilaže ovom zahtjevu. b) Revidirani financijski izvještaji Inozemnog kupca za posljednje 2 godine: ☐ Nisu pribavljeni. ☐ Pribavlja ih Xxxxxxxx i prilaže ovom zahtjevu.

Ako je vaš Izvozni ugovor ročnosti kraće od 2 godine i zaključili ste ga s inozemnim kupcem iz neke od država Europske Unije ili iz Australije, Kanade, Islanda, Japana, Novog Zelanda, Norveške, Švicarske ili Sjedinjenih Američkih Država jeste li za predmetnog inozemnog kupca zatražili kreditno osiguranje kod privatnog osiguravajućeg društva?³

☐ Da i izjavljujem da nisam u mogućnosti pribaviti kreditno osiguranje za inozemnog kupca kod privatnog osiguravajućeg društva

☐ Ne

4. Podaci o transakciji (izvoznom poslu)

Vrijednost ugovora u valuti:      		Izvozni ugovor (broj i datum) (navesti i dodatke ako postoje):      
Izvozna roba/usluge (detaljno opisati):      		Domaći udio roba i usluga u izvoznom ugovoru:      % ugovorne cijene, odnosi se na:       Inozemni udio najvećim dijelom odnosi se na:      
Država izvoza (ako se razlikuje od države kupca):      		Ugovoreno mjerodavno pravo:      
Tarifni broj:      		Ugovoreni nadležni sud u slučaju sporova i arbitraže:      
Opisati trajanje i dinamiku proizvodnje:      
Ugovoreni uvjeti i dinamika izvršenja izvoznog ugovora
Datum početka isporuka/izvršavanja usluga:       Datum kraja isporuka/izvršavanja usluga:       Očekivani broj isporuka/izvršavanja usluga:       Očekivana dinamika isporuka/izvršavanja usluga:       Kraj isporuka, datum puštanja u pogon (kod kapitalnih dobara), primopredaja i sl.:      
Uvjeti isporuke (paritet i mjesto isporuke, vrši li se isporuka na adresu Inozemnog kupca ili xxxxx xxxxxx):       Navesti dokumente koji dokazuju isporuku robe/izvršenje usluge:       Postoji li xxxx xxxxx obveza izvoznika prema inozemnom kupcu po navedenom izvoznom ugovoru osim predmetnih obveza isporuke (npr. uzvratna kupnja, ugovor o zastupanju, garancija za predujam ili garancija prodavača)? Ako postoji, navedite vrstu i iznos?      
Ako je riječ o kontinuiranom izvozu, navedite vrijednost koju planirate izvesti na godišnjoj razini:      
Jesu li ugovoreni penali xx xxxxxx kupca (npr. u slučaju kašnjenja isporuke i sl.)? Ako da, u kojem iznosu i pod kojim uvjetima?      
Ugovoreni uvjeti i dinamika naplate
Xxxxx % Izvoznog ugovora:       Dinamika plaćanja / korištenja avansa:      
Odgođeno plaćanje % Izvoznog ugovora:       Ugovoreni rokovi naplate (dinamika, dospijeće, krajnji rok naplate i sl.):       Iznos xxxxxx (ako je ugovorena):      % p.a
Ovisi li naplata o trećoj strani („if and when“) ili nekom drugom uvjetu?	☐ Ne ☐ Da (objasnite):       Xx xx naplata izvoznika usklađena s naplatom inozemnog kupca od xxxxx xxxxxx?      
Izvori financiranja naplate iz izvoznog ugovora (ako je podatak poznat):	Vlastita sredstva inozemnog kupca:      % izvoznog ugovora Kredit:      % Izvoznog ugovora Otplata kredita:       xxxxxx i       mjeseci
Imate li ugovorene instrumente osiguranja plaćanja po izvoznom ugovoru (npr. garancija, L/C, mjenice, cesija na priljevima…)? ☐ Ne ☐ Da: Vrsta:       Iznos:       Tvrtka / ime davatelja osiguranja:       Xx xx ugovoren „pridržaj prava vlasništva“ na xxxx xxxx je predmet izvoza? ☐ Ne (objasniti):       ☐ Da Imate li pravno mišljenje o provedivosti navedenih instrumenata u državi izvoza? ☐ Ne ☐ Da i prilažem ga ovom zahtjevu Ostalo:      

5. Podaci o dosadašnjoj suradnji izvoznika i inozemnog kupca

Početak suradnje (xxxxxx):	     
Xx xx inozemni kupac uredno izvršavao svoje obveze?	☐ Ne: prosječni dani zakašnjenja u plaćanju:       razlozi zakašnjenja:       ☐ Da
Instrumenti osiguranja plaćanja u dosadašnjem poslovanju s Inozemnim kupcem:	     
Realizirani izvozni promet s inozemnim kupcem po godinama, uključujući i tekuću godinu
Xxxxxx / razdoblje	Iznos u valuti
     	     
     	     
     	     
Postoji li vlasnički udio izvoznika u trgovačkom društvu inozemnog kupca?	☐ Ne ☐ Da:      %
Xx xx ugovorena zastupnička provizija ovisna o plaćanju? Ako je ugovorena, navedite postotak ugovorne cijene.	☐ Ne ☐ Da:      %
Jeste li zatražili financiranje po izvršenom izvozu xx xxxxxx xxxx xxxxx? Želite li vinkulirati / asignirati policu osiguranja naplate potraživanja na tu banku?	☐ Ne ☐ Da, iznos zatraženog financiranja:       Naziv banke (tvrtka):       Adresa:       OIB:       MB:       ☐ Ne ☐ Da
Želite li osigurati štete tijekom proizvodnje? (Kod izvoza robe koja se proizvodi isključivo po specijalnoj narudžbi inozemnog kupca.)	☐ Ne ☐ Da, uz ovaj zahtjev podnosim i Zahtjev za odobrenje osigurane svote - osiguranje šteta tijekom proizvodnje, kao i specifikaciju troškova za proces proizvodnje naručenog proizvoda

Napomena

(ostale informacije koje bi xxxxx bitno utjecati na ocjenu rizika):

     

Kontakt podaci Podnositelja zahtjeva

Ime i prezime:      	Funkcija:      
Telefon:      	E-mail:      

Prilozi:

☐ Podaci o inozemnom kupcu (ako ih pribavlja xxx izvoznik),

☐ Podaci o kreditnoj instituciji/davatelju osiguranja (ako postoje ugovoreni instrumenti osiguranja plaćanja)

☐ Potvrda Porezne uprave o nepostojanju duga prema Republici Hrvatskoj, ne starija od 30 xxxx

☐ Ostalo navesti

Ostale odredbe

Ugovor o osiguranju sastoji se od Općih uvjeta osiguranja izravnih isporuka roba i usluga OU-KD-02/17 (dalje: Opći uvjeti) i police osiguranja izravnih isporuka roba i usluga od političkih i komercijalnih rizika (dalje: Polica osiguranja) s prilozima. Prilozi polici osiguranja koji se smatraju njezinim sastavnim dijelovima su ovaj popunjeni obrazac zahtjeva za osiguranje (dalje: Xxxxxxx) i drugi dokumenti s kojima se ugovorne strane usuglase. HBOR pri procjeni rizika osiguranja uzima u obzir isključivo podatke koje je Podnositelj zahtjeva naveo u Zahtjevu, neovisno o tome xx xx je upoznat sa sadržajem i uvjetima iz ostalih pripadajućih dokumenata.

Podnositelj zahtjeva suglasan je da se ugovor o osiguranju sastavi i zaključi isključivo na temelju podataka koje xx xxxxx u Zahtjevu. Podnositelj zahtjeva ovime izjavljuje da je prije potpisivanja Zahtjeva primio i pročitao Opće uvjete, te da je iste u potpunosti razumio.

Podnositelj zahtjeva xxxxx xx HBOR-u platiti  naknadu za obradu Xxxxxxxx koja se naplaćuje na temelju važeće Odluke o naknadama za usluge koje obavlja HBOR sukladno Pravilniku o načinu obračuna naknada.

U slučaju zaprimanja zahtjeva za informacijama sukladno Zakonu o pravu na pristup informacijama HBOR će dostaviti informacije o izvozniku i to: tvrtku, iznos osigurane svote, program osiguranja na temelju kojeg je odobreno osiguranje izvoza. U slučaju da nakon podnošenja ovog Zahtjeva i/ili zaključenja ugovora o osiguranju dođe do povećanja/smanjenja obima javno dostupnih informacija zbog presuda bilo kojih sudova, eventualnih izmjena propisa, i/ili drugačijih odluka bilo kojeg meritornog/meritornih tijela, HBOR će podnositeljima zahtjeva u vezi njihovih zahtjeva za informacijama dostavljati podatke koje će sudovi smatrati, odnosno, propisi i/ili meritorno tijelo/meritorna tijela određivati da su javno dostupni podaci na xxx xxxx se isti budu dostavljali.

Izjave Podnositelja zahtjeva

Izjava o točnosti i istinitosti podataka

Podnositelj ovog Zahtjeva s pripadajućim prilozima ovime, pod kaznenom i materijalnom odgovornošću, izjavljuje da su svi podaci navedeni u Zahtjevu točni i potpuni, odnosno da nije zatajio podatke koji bi mogli utjecati na sklapanje i izvršenje Ugovora o osiguranju te da će, ako dođe do promjene podataka navedenih u Zahtjevu, o tome odmah obavijestiti HBOR.

Izjava o zaštiti osobnih podataka

Podnositelj zahtjeva izjavljuje da HBOR-u dobrovoljno daje na raspolaganje svoje podatke navedene u Zahtjevu kao i u pratećoj dokumentaciji uključujući i sve njegove podatke i osobne podatke koji su HBOR-u dostupni sukladno važećim propisima, te je suglasan da HBOR može navedene podatke i osobne podatke prikupljati, obrađivati i njima se koristiti u svrhu pružanja bankovnih i drugih financijskih usluga na koje je HBOR ovlašten. Podaci i osobni podaci smiju se koristiti samo u navedene svrhe, dok se temelj za njihovo prikupljanje, obradu, korištenje i čuvanje nalazi u Zakonu o kreditnim institucijama, Zakonu o Hrvatskoj narodnoj banci, Zakonu o platnom prometu, Zakonu o deviznom poslovanju, Zakonu o računovodstvu, Zakonu o arhivskom gradivu i arhivima te drugim zakonskim i podzakonskim propisima.

Svi podaci i osobni podaci koji su dani HBOR-u zaštićeni xx xxx osobito povjerljivi podaci sukladno Zakonu o kreditnim institucijama, Uredbi (EU) 2016/679 Europskog Parlamenta i Vijeća od 27. 4. 2016. o zaštiti pojedinca u vezi s obradom osobnih podataka i slobodnih kretanja takvih podataka (Opća uredba o zaštiti podataka - eng. GDPR), Zakonu o provedbi Opće uredbe o zaštiti podataka i drugim odgovarajućim propisima. HBOR je ovlašten prikupljene podatke i osobne podatke koje ima dalje prenositi drugim primateljima sukladno dokumentima Politika privatnosti i Informacije ispitanicima koji su dostupni na xxx.xxxx.xx

Podnositelj zahtjeva potvrđuje da je upoznat sa svojim pravima i informacijama o obradama i zaštiti osobnih podataka koje HBOR obrađuje, objavljenim u dokumentima Politika privatnosti i Informacije ispitanicima.

Podnositelj zahtjeva izjavljuje xx xxxx učiniti dostupnim trećima niti koristiti za svoje interese povjerljive podatke i obavijesti koje je, prilikom obrade Xxxxxxxx i kasnije, Podnositelju zahtjeva HBOR dao ili omogućio da dođe do njih, bez obzira je xx xx temelju Zahtjeva Podnositelja došlo do odobrenja osiguranja ili nije.

Izjava o davanju suglasnosti za javnu objavu podataka

1. Podnositelj zahtjeva daje suglasnost HBOR-u za javnu objavu sljedećih podataka:

• djelatnosti izvoznika za xxxx xx odobreno osiguranje izvoza,

• vrsta robe i/ili usluga xxxx xx predmet osiguranja izvoza,

• iznos isplaćene odštete,         

• države u koju se izvozi.

2. Ovom Izjavom HBOR se za podatke navedene pod točkom 1. oslobađa obveze čuvanja bankovne xxxxx predviđene odredbama važećeg Zakona o kreditnim institucijama odnosno njegovim eventualnim izmjenama i dopunama.

3.   Suglasnost za javnu objavu podataka daje se isključivo za podatke navedene pod točkom 1. ove Izjave, a za javnu objavu drugih podataka koje je HBOR prikupio u obavljanju poslova osiguranja izvoza, HBOR xx xxxxx zatražiti prethodnu pisanu suglasnost Podnositelja zahtjeva osim ako mjerodavnim propisima nije drugačije određeno ili se radi o već javno dostupnim podacima.

Izjava o poštivanju propisa protiv podmićivanja u međunarodnoj trgovini

Podnositelj zahtjeva izjavljuje da prilikom ugovaranja izvoznog ugovora nije došlo do kršenja odredbi regulative Republike Hrvatske protiv podmićivanja u međunarodnoj trgovini. Podnositelj zahtjeva uzima na znanje da osiguranje u području službeno podupiranih izvoznih kredita nije moguće pružiti za izvoz prilikom čijeg ugovaranja xx xxxxx do podmićivanja u međunarodnoj trgovini.

Izjava o korištenju državne potpore

Podnositelj zahtjeva izjavljuje kako ne podliježe neizvršenom nalogu za povrat državne potpore na temelju prethodne odluke Europske komisije kojom se potpora ocjenjuje nezakonitom i neusklađenom s unutarnjim tržištem u smislu propisa o državnim potporama. Podnositelj zahtjeva izjavljuje xxxx xx upoznat s važećim propisima o državnim potporama te u slučaju da Europska komisija kao tijelo nadležno za nalaganje povrata državnih xxxxxxx  xxxxxx odluku kojom se od Republike Hrvatske zahtijeva da poduzme sve neophodne mjere kako bi od korisnika povukla sredstva potpore kao nezakonite ili zloupotrijebljene (dalje: odluka o povlačenju potpore), suglasan je i obvezuje se vratiti HBOR-u ukupan iznos državnih potpora kojeg treba povući sukladno odluci o povlačenju potpore, uključujući i kamatu po odgovarajućoj stopi koju odredi Komisija, plativom od xxxx xxxx je nezakonita potpora stavljena na raspolaganje korisniku do xxxx povlačenja, tj. povrata iznosa potpore. Podnositelj zahtjeva izjavljuje xxxx xx upoznat s HBOR-ovom obvezom izvještavanja nadležnih institucija za praćenje dodijeljenih potpora i potpora male vrijednosti sukladno svakodobno važećim propisima, a koja također uključuje prenošenje podataka navedenih u ovoj Izjavi i u pratećoj dokumentaciji trećim osobama, kao i javnu objavu podataka o odobrenim potporama i načinu njihovog korištenja, xx xxxxxx trećih osoba/nadležnih institucija u sklopu izvješća o odobrenim potporama koja im je HBOR obvezan dostavljati, te izjavljuje da je s navedenim izvještavanjem, prenošenjem i javnom objavom podataka suglasan.

Mjesto i datum Ime i prezime ovlaštene osobe i potpis

           

1 Veličina – mikro, mali, srednji ili veliki:

• Mikro poduzetnik ima manje od 10 zaposlenih te godišnji promet (ukupni prihod) i/ili godišnju bilancu do 2 milijuna EUR-a;

• Mali poduzetnik ima manje od 50 zaposlenih te godišnji promet (ukupni prihod) i/ili godišnju bilancu do 10 milijuna EUR-a;

• Srednji poduzetnik ima manje od 250 zaposlenih te godišnji promet (ukupni prihod) 50 milijuna EUR i/ili godišnju bilancu do 43 milijuna EUR-a.

U obzir se uzimaju podaci koji se odnose na zadnje odobreno računovodstveno razdoblje, izračunati na godišnjoj razini. Iznos prometa uzima se bez PDV-a i drugih neizravnih poreza. Prilikom određivanja veličine poduzetnika uzimaju se u obzir i ostali kriteriji o neovisnosti i povezanosti poduzetnika navedeni u Programu dodjele državnih potpora HBOR-a – Privitak II Definicija MSP, koji je dostupan na:

xxxxx://xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxx/xxxx/xxxxxxxxxx-xxxx/

2

Potrebno je dostaviti potvrdu Porezne uprave o nepostojanju duga, ne stariju od 30 xxxx.

3 HBOR kao državni osiguratelj može osiguravati potraživanja od kupaca iz svih država svijeta kod izvoznih poslova čije razdoblje proizvodnje i otplate traje 2 i više xxxxxx xx potraživanja od kupaca sa sjedištem izvan zemalja Europske Unije ili Australije, Kanade, Islande, Japana, Novog Zelanda, Norveške, Švicarske ili Sjedinjenih Američkih Država ako se radi o izvoznim poslovima ročnosti kraće od 2 godine.

Potraživanja od kupaca iz država Europske Unije ili Australije, Kanade, Islanda, Japana, Novog Zelanda, Norveške, Švicarske ili Sjedinjenih Američkih Država, ako je riječ o izvoznim poslovima ročnosti kraće od 2 godine, HBOR može osiguravati samo ako izvoznik za njih nije u mogućnosti pribaviti kreditno osiguranje kod privatnih osiguratelja.

6

V2_2019