PRILOG III. UPITNIK ZA PREDLOŽENOG ČLANA VIŠEG RUKOVODSTVA SREDIŠNJE DRUGE UGOVORNE STRANE
PRILOG III.
UPITNIK ZA PREDLOŽENOG ČLANA VIŠEG RUKOVODSTVA SREDIŠNJE DRUGE UGOVORNE STRANE
Napomena: Ovaj upitnik se također dostavlja i u slučaju kada središnja druga ugovorna strana xxxx xx sukladno odredbama Uredbe (EU) br. 648/2012 Europskog parlamenta i vijeća od 04. srpnja 2012. o OTC izvedenicama, središnjoj drugoj ugovornoj strani i trgovinskom repozitoriju (dalje: Uredba EMIR) dobila odobrenje Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga (dalje: Agencija) za pružanje usluga poravnanja, mijenja i/ili zapošljava nove članove višeg rukovodstva.
Upitnik xxxx biti u cijelosti popunjen i ispisan elektronički, čitljivo i bez naknadnog prepravljanja.
Predloženi član višeg rukovodstva xxxxx xx istinito i potpuno odgovoriti na pitanja u Upitniku i detaljno opisati svoj odnos sa središnjom drugom ugovornom stranom u kojoj je predložen za člana višeg rukovodstva te odnos s drugim osobama koje su financijski, upravljački ili na koji drugi način povezane s njim u smislu odredbe članka 2. točke 24. Uredbe EMIR.
Upitnik potpisuje predloženi član višeg rukovodstva središnje druge ugovorne strane, a potpis xxxx biti javnobilježnički ovjeren.
Podatke dane u Upitniku Agencija xxxx xxx poslovnu tajnu.
Popunjeni i potpisani zahtjev je potrebno dostaviti u pisanom obliku na adresu Agencije, Xxxxxxxxxx 00X, 00000 Xxxxxx, Republika Hrvatska, kao i u PDF formatu, na adresu elektroničke pošte xxxxxxx.xxxxxxx@xxxxx.xx
NAVEDITE PODATKE O SREDIŠNJOJ DRUGOJ UGOVORNOJ STRANI U KOJOJ NAMJERAVATE OBAVLJATI FUNKCIJU:
Tvrtka
središnje druge ugovorne strane:
Sjedište:
OIB:
NAVEDITE
NA KOJU SE FUNKCIJU U SREDIŠNJOJ DRUGOJ UGOVORNOJ STRANI IMENUJETE:
predsjednika uprave,
člana uprave,
izvršnog direktora,
prokurista.
OSOBNI PODACI:
Ime
i prezime (uključujući djevojačko prezime):
Datum
i mjesto rođenja:
OIB
(ili drugi odgovarajući identifikacijski broj za strane
državljane):
Prebivalište
ili boravište:
Državljanstvo:
Telefon
na radnom mjestu:
Telefaks
na radnom mjestu:
Elektronička
adresa:
PODACI O OBRAZOVANJU
Kronološki popis svih stupnjeva obrazovanja s godinom završetka, trajanjem i stečenim akademskim zvanjem.
PODACI O STRUČNOM USAVRŠAVANJU
Kronološki popis svih oblika stručnog usavršavanja, pri čemu valja navesti teme, organizatore i trajanje, godine polaganja stručnih ispita, certifikata, licencija i slično.
RAZINA ZNANJA HRVATSKOG JEZIKA (samo za strane državljane)
PODACI O RADNOM ISKUSTVU
Kronološki popis svih dosadašnjih poslodavaca i radnih mjesta, odnosno funkcija koje ste obavljali izvan radnog mjesta s naznakom razdoblja u kojima su obavljane pojedine funkcije; za radna mjesta ili funkcije na kojima ste radili odnosno koje ste obnašali u posljednjih 10 xxxxxx, navodi se: a) opis poslova koje ste obavljali na xxx radnom mjestu ili funkciji, b) organizacijska struktura poslodavca kod kojeg su se poslovi obavljali odnosno funkcija obnašala, c) opseg nadležnosti, ovlasti za odlučivanje i odgovornost te d) broj zaposlenika kojima ste rukovodili.
INFORMACIJA O PREPORUCI ILI RAZLOZIMA NEDOSTUPNOSTI PREPORUKE
Navedite ime, funkciju i adresu izravno nadređene osobe kod poslodavca kod koje ste radili u posljednje tri godine, a xxxx xx dala preporuku) ili razloge nedostupnosti preporuke.
PODACI O FINANCIJSKOM STANJU
Opišite svoje financijsko stanje uključujući i informaciju o svojoj imovini i financijskim obvezama, nalazite li se na popisu neurednih dužnika (npr. HROK-u, crnoj listi, listi poreznih dužnika Ministarstva financija, kreditnom registru i sl.) i xx xx nad Vašom imovinom pokrenut ovršni ili stečajni postupak ili postupak osobnog bankrota).
PODACI O FINANCIJSKIM I POSLOVNIM REZULTATIMA
Navedite informaciju o financijskim i poslovnim rezultatima trgovačkih društava u kojima ste ili ste bili značajni dioničar ili u kojima imate ili ste imali značajne poslovne udjele odnosno u kojima ste obavljali funkciju člana uprave ili neku drugu rukovodeću funkciju, uključujući i informaciju o tome xx xx nadležno tijelo utvrdilo da je to društvo počinilo veću nepravilnost u poslovanju ili težu povredu zakona, xx xx nad xxx društvom provedena predstečajna nagodba, otvoren stečajni postupak, donesena odluka o prisilnoj likvidaciji, xx xx mu oduzeto odobrenje za rad ili mu je izrečena mjera za poboljšanje stanja i otklanjanja nezakonitosti i nepravilnosti u poslovanju.
PROCJENA PRIMJERENOSTI XX XXXXXX DRUGOG NADLEŽNOG TIJELA
Navedite xx xx procjenu Vaše primjerenosti prethodno provelo neko drugo nadležno tijelo, uključujući podatke o xxx tijelu i dokaze o rezultatima procjene.
PODACI O POSLOVNOM ODNOSU SA SREDIŠNJOM DRUGOM UGOVORNOM STRANOM I EVENTUALNIM FINANCIJSKIM I NEFINANCIJSKIM INTERESIMA
Navedite sve informacije o svim poslovnim odnosima Vas i s Vama povezanih osoba s osobama navedenima u sljedećim točkama:
- bilo kojim sadašnjim dioničarom odnosno imateljem udjela u temeljnom kapitalu središnje druge ugovorne strane;
- svakoj osobi koja ima pravo koristiti pravo glasa u središnjoj drugoj ugovornoj strani;
- svakim članom uprave ili sličnog tijela ili višim rukovodstvom središnje druge ugovorne strane, i
- središnjom drugom ugovornom stranom.
U navedene informacije potrebno je uključiti sve druge financijske i nefinancijske interese ili aktivnosti Vas i s Vama povezanih osoba koje mogu biti u sukobu s interesima ili aktivnostima središnje druge ugovorne strane i moguća rješenja tih sukoba interesa.
U smislu xxx xxxxx upitnika, „financijski interesi“ mogu sadržavati primjerice dane i primljene kredite, jamstva, zaloge i fiducije. Nefinancijski interesi mogu uključivati primjerice obiteljske odnose. U smislu xxx xxxxx upitnika, smatra xx xx xxxxx ima pravo ostvarivati pravo glasa u središnjoj drugoj ugovornoj strani ako se radi o glasačkim pravima iz jednog od sljedećih slučajeva ili kombinaciji tih slučajeva:
glasačkim pravima koja drži treća strana, s kojom je xx xxxxx ili pravni subjekt sklopio sporazum, kojim su se sve strane obvezale svojim usklađenim ostvarivanjem glasačkih prava koja drže, usvojiti dugoročnu politiku upravljanja središnjom drugom ugovornom stranom;
glasačkim pravima xxxx xxxxx strana drži na temelju sporazuma xxxxx xx xx xxxxx ili pravni subjekt privremeno i uz naknadu prenio ostvarivanje glasačkih prava na treću stranu;
glasačkim pravima iz xxxxxxx xxxx su toj osobi ili pravnom subjektu prenesena kao osiguranje, ako fizička osoba ili pravni subjekt kontrolira ta glasačka prava i iskaže svoju namjeru ostvarivanja istih;
glasačkim pravima iz dionica za koje je u korist te osobe ili pravnog subjekta osnovano pravo plodouživanja;
glasačkim pravima koja drži ili može ostvarivati sukladno alinejama 1. do 4. ovog stavka kontrolirano društvo te osobe ili pravnog subjekta;
glasačkim pravima iz dionica pohranjenih kod te osobe ili pravnog subjekta, a koja glasačka prava xx xxxxx ili pravni subjekt može ostvarivati samostalno, po vlastitoj ocjeni, ako nema posebne upute dioničara;
glasačkim pravima koja drži treća strana u svoje ime, a za račun te osobe ili pravnog subjekta;
glasačkim pravima koja xx xxxxx ili pravni subjekt može ostvarivati kao punomoćnik, samostalno, prema vlastitoj ocjeni, ako nema posebne upute dioničara.
OSTALI PODACI
Navedite sve druge činjenice i okolnosti za koje smatrate da bi xxxxx biti važne za ocjenu Vaše primjerenosti za obavljanje funkcije višeg rukovodstva u središnjoj drugoj ugovornoj strani.
IZJAVA DA PREDLOŽENI ČLAN VIŠEG RUKOVODSTVA SREDIŠNJE DRUGE UGOVORNE STRANE NIJE POČINIO KAZNENO DJELO ILI PREKRŠAJ NITI SE PROTIV NJEGA VODI KAZNENI ILI PREKRŠAJNI POSTUPAK, ILI OSTALI POSTUPCI KOJI MOGU IMATI UTJECAJA NA PROCJENU PRIKLADNOSTI
Napomena: Ova pitanja se odnose na Vas kao i na svaku pravnu osobu kojom ste upravljali ili koja xx xxxx pod Vašom kontrolom.
Podaci dani u Izjavi poslovna su tajna
(označite odgovor)
1. Jeste li pravomoćno osuđeni za jedno ili više sljedećih kaznenih dijela:
protiv vrijednosti zaštićenih međunarodnim pravom
prijevare,
protiv imovine, kod kojih se kazneni postupak pokreće po službenoj dužnosti,
protiv gospodarstva,
protiv pravosuđa,
krivotvorenja,
protiv službene dužnosti,
odavanje tajnih podataka,
pranje novca,
za financiranje terorizma,
iz zakona koji uređuje osnivanje i poslovanje trgovačkih društava.
Ako je odgovor „da“ za bilo koje od navedenih kaznenih djela, označite o kojem se radi te priložite relevantne podatke i obrazloženje.
2.
Jeste li pravomoćno osuđeni za bilo koje drugo kazneno djelo?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
3. Xx xx protiv Vas pokrenuta istraga ili se vodi kazneni postupak?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
4. Je xx xx protiv Vas u zadnjih pet godina bila pokrenuta istraga ili se vodio kazneni postupak?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
5.
Jeste li pravomoćno osuđeni za neki od prekršaja iz koje
predstavlja grubo i trajno kršenje propisa iz djelatnosti
Agencije, Hrvatske narodne banke ili drugog nadležnog tijela?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
6.
Vodi li se protiv Vas ili se u proteklih pet godine vodio prekršajni
postupak?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
7. Xx xx protiv Vas izrečena mjera i vode li nadležni sudovi ili tijela postupke protiv Vas zbog nepravilnosti ili nepridržavanja bilo kojih propisa kojima se uređuje bankovna, financijska ili osiguravateljna djelatnost ili kojima se uređuju instrumenti platnog prometa ili kojima se regulira pružanje financijskih usluga ili bilo kojih drugih relevantnih propisa?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
8. Xx xx protiv Vas izrečena mjera i vode li nadležni sudovi protiv Vas (u odnosu na Vas, kao i svako društvo xxxxx xx ste upravljali ili koje xx xxxx pod Vašom kontrolom) građanske i/ili upravne postupke i/ili disciplinske mjere (uključujući i diskvalifikaciju kao direktora tvrtke, ili provođenje stečaja, insolventnosti ili sličnog postupka)?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
9. Vodi li se protiv Vas neki drugi xxxxxxxx xxxx bi mogao negativno utjecati na Vašu financijsku stabilnost i Vaš dobar ugled?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
10. Xx xx Vam u proteklih pet xxxxxx odbijen zahtjev za izdavanje odobrenja i/ili prethodne suglasnosti za obavljanje funkcije člana uprave xx xxxxxx nadležnog tijela?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
10. Xx xx Vam u proteklih pet xxxxxx odbijen zahtjev za registracijom, izdavanjem odobrenja, članstva ili dozvole za obavljanje trgovinske, poslovne ili profesionalne djelatnosti; ili povlačenja, opoziva ili prekida takve registracije, odobrenja, članstva ili dozvole, ili isključenje iz članstva xx xxxxxx profesionalnog tijela ili udruženja?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
10. Jeste li ikada otpušteni s radnog mjesta ili položaja povjerenika ili prouzrokovali prekid zastupničkog odnosa?
Ne
Da
Ako je odgovor „da“ priložite relevantne podatke i obrazloženje.
IZJAVA O ODGOVORNOSTI I POTPIS UPITNIKA XX XXXXXX PREDLOŽENOG ČLANA VIŠEG RUKOVODSTVA SREDIŠNJE DRUGE UGOVORNE STRANE
Izjavljujem da su svi odgovori istiniti i potpuni u granicama mojih saznanja te da nisam zatajio nikakvu informaciju koja bi mogla utjecati na odluku Agencije.
Obvezujem se da ću Agenciju izvijestiti o svim promjenama koje bi xxxxx značajno utjecati na procjenu moje prikladnosti kao člana višeg rukovodstva središnje druge ugovorne strane.
Datum predaje zahtjeva:
Mjesto predaje zahtjeva:
Ime i prezime:
Potpis:
14