REPUBLIKA HRVATSKA PRIMORSKO-GORANSKA ŽUPANIJA OPĆINA MOŠĆENIČKA DRAGA

Ime i prezime (naziv)

Adresa

OIB

Kontakt (telefon)

Adresa za primanje pismena

REPUBLIKA HRVATSKA PRIMORSKO-GORANSKA ŽUPANIJA OPĆINA MOŠĆENIČKA DRAGA

Jedinstveni upravni odjel

ZAHTJEV ZA PREKOMJERNO OPTEREĆIVANJE NERAZVRSTANE CESTE

I. PODNOSITELJ ZAHTJEVA (zaokružiti slovo ispred ponuđenog odgovora)

a) Investitor

b) Izvođač

(ukoliko zahtjev podnosi izvođač ili prijevoznik obavezni podaci o investitoru)

c) Prijevoznik

II.OZNAKA GRAĐEVINSKE ČESTICE (K.Č., K.O.) ILI ADRESA OBJEKTA

III. MJESTO                              

IV. NAZNAKA NERAZVRSTANE CESTE                  

V. DIONICA PRIJEVOZA                        

VI. NAJVEĆE DOPUŠTENO OPTEREĆENJE                 

VII. SVRHA PRIJEVOZA                        

2

1. GRAĐEVINSKI RADOVI

a. Dovoz i odvoz radnog stroja: marka, reg. oznaka (za točkaše) ili reg. oznaka teretnog vozila koje doprema radni stroj (gusjeničara) i ukupnu masu istih

b. Iskopi/Odvoz

c. Mjesto deponiranja materijala

tona

d. Dovoz betona mikserima            tona

e. Dovoz ostalog materijala            tona

f. Radovi se izvode:

- Na temelju akta nadležnog tijela: DA / NE (zaokružiti odgovor)

- Ostalo                                

(opisati razloge zbog kojih za izvođenje radova nije potreban akt nadležnog tijela)

2. OSTALO                              

(Opisati svrhu prijevoza ako se ne radi o prijevozu vezanom uz izvođenje građevinskih radova)

VII. RAZDOBLJE ODVIJANJA PRIJEVOZA                 

ZAHTJEVU PRILOŽITI:

1. Preslika akta na temelju kojeg se izvode građevinski radovi

2. Izvadak iz glavnog projekta građevine ili druge prateće dokumentacije

3. Ugovor investitora/naručitelja sa izvođačem/ima

4. Za prijevoznike koji će vršiti prijevoz dostaviti registarske oznake sa podacima o vozilu

Privitak:

PRISTOJBA 70,00 kn

U Mošćeničkoj Dragi,