OPĆI UVJETI ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA BEST DOCTORS
OPĆI UVJETI ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA BEST DOCTORS
VELEBIT OSIGURANJE d.d., OIB 42098054984, Xxxxxx 000 x, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Tel. x000 0 00 00 000, Fax x000 0 00 00 000
SADRŽAJ:
I. Uvodne odredbe
II. Osnovni pojmovi
XII. Opseg osigurateljne obveze
XIII. Obveze ugovaratelja osiguranja
III.
Ponuda i polica
XIV. Prijava osiguranog slučaja
IV. Početak i istek osiguranja
V. Karenca
VI. Sposobnost za osiguranje
VII. Oblik ugovora o osiguranju
VIII. Premija osiguranja
IX. Posljedice neplaćanja premije
IX. Posljedice neplaćanja premije
X. Xxxxx obavješćivanja
XI. Osigurani slučaj
XV. Procedura podnošenja i rješavanja odštetnog zahtjeva
XVI. Isključenje Osiguravateljeve obveze
XVII. Zastara
XVIII. Promjena uvjeta osiguranja
XIX. Pritužba i rješavanje sporova XX: Nadležnost u slučaju spora XXI: Primjena prava
XXII: Primjena Uvjeta osiguranja
I. Uvodne odredbe
Članak 1.
(1) Ovi Opći uvjeti zdravstvenog osiguranja Best Doctors (u daljnjem tekstu: Uvjeti osiguranja) sastavni su dio ugovora o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: ugovor o osiguranju) kojeg je ugovaratelj sklopio s Velebit osiguranjem d.d. (u daljnjem tekstu: Osiguratelj).
II. Osnovni pojmovi
(1) Pojedini izrazi u ovim Uvjetima znače:
Članak 2.
Osiguratelj: Velebit osiguranje d.d., Ugovorom o osiguranju se obvezuje na izvršenje obveza iz ugovora o osiguranju za osigurane rizike;
Ponuditelj osiguranja: osoba koja podnosi pisanu ponudu Osiguratelju s namjerom da sklopi ugovor o osiguranju;
Ugovaratelj osiguranja: fizička ili pravna osoba koja s Osigurateljem sklopi ugovor o osiguranju i obvezuje se na uplatu premije osiguranja. Ugovaratelj osiguranja i osiguranik mogu biti ista fizička osoba;
Osiguranik: fizička osoba koja ostvaruje prava iz ugovora o osiguranju. Iznimno, kod obiteljskih polica osiguranik može biti isključivo partner/ supružnik ugovaratelja osiguranja kao i članovi obitelji ugovaratelja;
Partner ugovaratelja osiguranja: bračni ili izvanbračni partner ako je stariji od 18 xxxxxx xxxxxx i živi u zajednici s ugovarateljem osiguranja na istoj adresi što se dokazuje osobnom iskaznicom ili potvrdom o prebivalištu ili boravištu. Partner ne može biti rođak ugovaratelja osiguranja. Ugovaratelj može imenovati samo jednu osobu kao partnera. Partner može biti osoba istog ili različitog spola od ugovaratelja;
Članovi obitelji ugovaratelja: uzdržavano dijete ugovaratelja osiguranja ili partnera ugovaratelja osiguranja (uključujući biološko dijete, dijete partnera ili posvojeno dijete). Stalno mjesto stanovanja uzdržavanog djeteta xxxx biti isto kao i ugovaratelja osiguranja osim ako Osiguratelj ne utvrdi drugačije. Kao član obitelji ugovaratelja može se osigurati i nevjenčano dijete starije od 18 xxxxxx, a mlade od 35 xxxxxx ako:
- dijete nije redovno zaposleno na osnovu punog radnog vremena ili ne xxxx xxx samozaposleno
- je redovni učenik/student
- je iz ostalih razloga potpuno ovisno o ugovaratelju osiguranja ili partneru ugovaratelja osiguranja radi uzdržavanja i brige;
Best Doctors: Best Doctors Iberia S.L.U., dio Best Doctors Inc.C/Almagro 00-0,00000 Xxxxxx, Xxxxx, VAT number e-86661857, tvrtka koja organizira pružanje usluge InterConsultation i FindBestCare;
InterConsultation: strukturiran postupak pripreme i pružanja drugog medicinskog mišljenja xx xxxxxx priznatog svjetskog medicinskog stručnjaka ugovorenog xx xxxxxx Best Doctors-a u cilju potvrđivanja dijagnoze postavljene u Republici Hrvatskoj i utvrđivanja nastupa osiguranog slučaja prema ovim Uvjetima osiguranja. Postupak se sastoji od temeljitog pregleda medicinske i druge dokumentacije osiguranika; FindBestCare: usluga kojom Best Doctors sukladno ovim Uvjetima osiguranja za osiguranika ugovara sastanke s pružateljima medicinskih usluga, organizira sve pojedinosti u svezi liječenja, uključujući i organiziranje prijema u bolnicu, izbor liječnika, hotelski smještaj, prijevoz, repatrijaciju i službu za korisnike s operaterom na hrvatskom jeziku. Best Doctors osigurava cjelokupni nadzor nad pružanjem medicinskih i ostalih usluga osiguraniku;
Alternativna medicina: zdravstveno-medicinski sustavi, postupci i proizvodi koji se trenutno ne smatraju dijelom klasične medicine i njenih uobičajenih medicinskih postupaka, a pod kojim se podrazumijevaju: akupunktura, aromaterapija, kiropraktika, homeopatska medicina, naturopatska i osteopatska medicina kao i drugi od klasične medicine nepriznati sustavi i načini liječenja;
Bolest: sve neslučajne promjene zdravstenog stanja osobe koje je dijagnosticirao i potvrdio liječnik s dozvolom za obavljanje medicinske djelatnosti. Bolest uključuje i sve ozljede i posljedice ozljeda nastale zbog iste nezgode kao i sve bolesti koje proizlaze iz tog ili srodnog uzroka. Ukoliko bolest proizlazi iz istog uzroka kao i prošla bolest, ili iz njoj povezanih uzroka (uključeno s posljedicama ili poteškoćama koje proizlaze iz prošle bolesti), bolest se tretira kao nastavak prošle, a ne kao nova bolest;
Bolnica: privatna ili javna ustanova zakonom ovlaštena da pruža medicinske usluge u svrhu liječenja bolesti ili ozljeda, xxxx xx opremljena materijalno-tehnološkim sredstvima, koja ima 24 sata dnevno zaposlene djelatnike specijalizirane za dijagnosticiranje i obavljanje kirurških zahvata te liječnike i drugo medicinsko osoblje;
Bolničko liječenje: boravak u bolnici ili klinici preko noći;
Cerebralni sindrom: prisutnost celebralne bolesti ili oštećenja xxxxx xxxx se očituje u djelomičnom ili potpunom slabljenju djelovanja mozga; Druga bolest: bolest proizašla iz osnovne bolesti ili s osnovnom bolešću povezanog uzroka smatra se nastavkom prethodne bolesti, a ne novim ili odvojenim oboljenjem;
Društvo Best Doctors: Best Doctors Iberia S.L.U. je dio društva Best Doctors Inc. i uslužna je tvrtka koja organizira pružanje zdravstenih usluga povezanih s policom osiguranja: InterConsulatiorn TM (drugo liječničko mišljenje) i FindBestCare® (najbolja skrb);
Eksperimentalno liječenje: liječenja i njegovi oblici, postupci, oprema, medicinski ili farmaceutski proizvodi predviđeni za medicinsku ili kiruršku upotrebu, a koji nisu općenito prihvaćeni kao sigurni, djelotvorni i pogodni za liječenje oboljenja ili ozljeda xx xxxxxx znanstvenih organizacija i nisu prepoznati xx xxxxxx međunarodne medicinske zajednice te koji se xxx uvijek proučavaju, istražuju, testiraju ili su na bilo kojem stupnju kliničkog istraživanja;
Istek osiguranja: xxx prestanka obveze osiguratelja naveden u polici osiguranja i definiran u ovim Uvjetima;
Isključenje osigurateljne obveze: pravno utvrđene okolnosti ili stanja koje ugovor o osiguranju ne pokriva i za koje ne postoji osigurateljna obveza. Isključenja se primjenjuju sukladno članku 21. ovih Uvjeta osiguranja;
Iznos osiguranja (osigurana svota): predstavlja najveći novčani iznos do kojeg je Osiguratelj u obvezi, a koji se plaća u slučaju nastupa osiguranog slučaja sukladno ovim uvjetima osiguranja;
Liječnik: stručnjak koji ima važeću licencu za obavljanje liječničke djelatnosti;
Lijekovi: bilo koja supstanca ili kombinacija supstanci koju koristi ili je propisana osiguraniku u svrhu obnove, popravka ili promjene fiziološkog stanja kroz provođenje farmakoloških, imunoloških ili metaboličkih postupaka ili s namjernom dobivanja medicinske dijagnoze priskrbljene isključivo s liječničkim receptom i izdanim xx xxxxxx licenciranog farmaceuta. Recept izdan za originalan lijek vrijedi i za generički lijek s istim aktivnim sastojcima, snagom i dozom koju ima originalni lijek;
Kirurški zahvati: sve operacije koje se obavljaju sa svrhom dijagnosticiranja ili liječenja, izvršene xx xxxxxx kirurga u bolnici, a koje uobičajeno zahtijevaju korištenje operacijske sale;
Medicinski opravdani postupci su usluge zdravstvene njege i skrbi koje su:
• neophodne za zaštitu zdravlja osiguranika i;
• pružene na medicinski najprimjereniji način u interesu postizanja općeg zdravlja osiguranika uzimajući u obzir cijenu i kvalitetu zdravstvene
1 usluge i;
• konzistentne u načinu, učestalosti i trajanju po znanstveno priznatim uputama danim od medicinskih, istraživačkih organizacija ili organizacija koje pružaju medicinsku njegu;
• u skladu s dijagnozom stanja ili bolesti i;
• potrebne isključivo iz medicinskih razloga, a ne iz nemedicinske potrebe osiguranika ili njegovog liječnika i; dokazano potvrđene kroz postojeću i prethodno pregledanu medicinsku literaturu da bi bile ili;
- sigurne i djelotvorne u liječenju ili dijagnosticiranju stanja ili bolesti za xxxx xx upotrebu namijenjene ili;
- sigurne obećavajući djelotvornost u tretiranju po život opasnih stanja ili bolesti u kontroliranim kliničko-istraživačkim uvjetima;
Neinvanizvan ili „in-situ“ tumor – maligni tumor koji je ograničen na epitel gdje ima svoj izvor i nije se proširio na stromu ili tkivo koji okružuju izvorište. To je predinvazivni maligni tumor dijagnosticiran u početnoj fazi s povoljnom prognozom u slučaju potpunog odsranjenja;
Nezgoda: bilo koji snažan, iznenandan i nenamjeran događaj koji nastane isključivo zbog vanjskog uzroka i koji ima za posljedicu ozljedu osiguranika;
Operacija: sve operacije s dijagnostičkom ili terapeutskom svrhom izvedene rezom ili drugačijim zahvatom u unutrašnjost tijela xx xxxxxx kirurga u bolnici i koji uobičajeno zahtjevaju upotrebu operacijske sale;
Osigurnina: naknada iz osiguranja;
Osigurani slučaj: događaj prouzročen osiguranim rizikom;
Osigurateljna xxxxxx: vrijeme od 12 (dvanaest) mjeseci koje se računa od xxxx početka ugovora o osiguranju naznačenog na polici osiguranja;
Opseg pokrića: opseg usluga i pokrića na koje osiguranik ima pravo sklapanjem ugovora o osiguranju Best Doctors;
Početak osiguranja: početak osigurateljnog pokrića po polici osiguranja definiran je u ovim Uvjetima;
Polica: pisana isprava o sklopljenom ugovoru o osiguranju;
Ponuda: xxxxxx podnesak Osiguratelju kojim ponuditelj iskazuje svoju volju za sklapanje ugovora o osiguranju;
Povreda: šteta nanesena tijelu osiguranika
Prava: opseg ili razina prava iz pokrića koja ima osiguranik u skladu s policom osiguranja;
Premija osiguranja: iznos koji je ugovaratelj xxxxx platiti Osiguratelju prema Ugovoru o osiguranju;
Prethodna zdravstvena potvrda: xxxxxx odobrenje društva Best Doctors koje uključuje potvrdu pokrića u skladu s policom prije pružanja usluge u odabranoj bolnici, izvan države u kojoj je stalno boravište osiguranika, te pokriće za bilo koje liječenje, uslugu, materijal ili recepte koji su povezani sa zahtjevom po polici;
Proteza: naprava koja zamjenjuje cijeli organ ili njegov dio, ili zamjenjuje cijelu ili dio funkcije dijela tijela koje ne funkcionira uopće ili je njegova funkcija oštećena;
Ranije postojeća stanja: bilo koja bolest osiguranika xxxx xx dijagnosticirana, tretirana ili su postojali medicinski dokumentirani simptomi oboljenja unutar perioda od 10 xxxxxx prije datuma početka osiguranja.
Savjetnik kardiolog: liječnik koji je specijaliziran za bolesti srca i kardiovaskularnog sistema;
Skadenca: xxx isteka tekuće osigurateljne godine;
Štetni događaj: dijagnosticirana bolest pokrivena osiguranjem i medicinski postupci potvrđeni xx xxxxxx InterConsultation;
Terorističko djelovanje: djelovanje koje među ostalim uključuje upotrebu sile ili nasilja i/ili prijetnje xx xxxxxx bilo koje osobe ili skupine osoba koje djeluju samostalno, u ime ili u povezanosti s bilo kojom organizacijom ili vladom formirane radi političke, religiozne, ideološke ili slične nakane koja uključuje namjeru zastrašivanja i uticanje na bilo xxxx xxxxx i/ili ima namjeru zastrašivanja javnosti ili dijela javnosti ili upotrebu biološkog, kemijskog, radioaktivnog ili nuklearnog sredstva, materijala, naprava ili oružja;
Ugovor o osiguranju čine: ponuda, polica, upitnik o zdravstvenom stanju osiguranika i Uvjeti osiguranja;
Upitnik o zdravstvenom stanju osiguranika: upitnik potpisan xx xxxxxx osiguranika prije sklapanja Ugovora o osiguranju kojom se potvrđuje da osiguranik nema medicinski potvrđene simptome oboljenja te ne boluje niti je bio liječen od bolesti koje su u pokriću prema ovim Uvjetima osiguranja. Na temelju potpisanog Upitnika moguć je prihvat u osiguranje, u protivnom se osiguranje ne može ugovoriti. U slučaju da je osiguranik maloljetan izjavu treba potpisati zakonski zastupnik osiguranika;
Zdravstveni upitnik: obrazac ispunjen i potpisan xx xxxxxx osiguranika prije konačnog prijema u osiguranje i koji je osnova za ocjenu rizika koju vrši osiguratelj. U slučaju maloljetnih osoba upitnik xxxx biti ispunjen i potpisan xx xxxxxx osiguranika odnosno zakonitog zastupnika osiguranika;
Članak3.
III. Ponuda i polica (1) Ugovor o osiguranju sklapa se na temelju pisane ponude učinjene Osiguratelju. Ponuda je sastavni dio ugovora o osiguranju.
(2) Podaci za sklapanje ugovora o osiguranju i podaci o opasnostima koje utječu na prihvat u osiguranje ili na visinu rizika, a koji Osiguratelj treba preuzeti u pokriće, moraju biti istiniti i navedeni u pisanoj ponudi točno i potpuno.
(3) Ponuda osiguranja sadrži bitne elemente za sklapanje ugovora o osiguranju, a Osiguratelj zadržava pravo tražiti i dodatne podatke (npr. liječnički pregled, medicinsku dokumentaciju i si.) u svrhu sklapanja ugovora.
(4) U slučajevima kada ugovaratelj osiguranja nije ujedno i osiguranik, Osiguratelj može zatražiti da ponudu potpiše i osoba xxxx xxxxx biti osigurana na temelju te ponude. U xxx slučaju pisana suglasnost osiguranika treba biti xxxx na ponudi ili u odvojenom pismu prilikom potpisivanja ponude s naznakom iznosa osiguranja.
(5) Osobe mlađe od 18 xxxxxx mogu se osigurati samo uz suglasnost zakonskog zastupnika.
Članak4.
(1) Pisana ponuda za sklapanje ugovora o osiguranju učinjena Osiguratelju veže ponuditelja 8 (osam) xxxx od xxxx xxxx je Osiguratelj primio ponudu za osiguranje bez liječničkog pregleda, odnosno 30 (trideset) xxxx ako je potreban liječnički pregled.
(2) Ako Osiguratelj u roku iz prethodnog stavka ovoga članka nije odbio ponudu koja ne odstupa od uvjeta po kojima osigurava, smatra se da je prihvatio ponudu i da je ugovor sklopljen. U xxx slučaju smatra se da je osiguranje sklopljeno u 24.00 sata onog xxxx xxxx je ponuda prispjela Osiguratelju.
(3) Ako Osiguratelj izjavi da prihvaća ponudu samo pod promijenjenim uvjetima, osiguranje se smatra sklopljenim u 24.00 sata xxxx xxxx je ponuditelj pristao na promijenjene uvjete.
(4) Ponuditelj ima pravo odustati od sklapanja ugovora o osiguranju u potpunosti u rokovima sukladno stavku (1) ovoga članka i zatražiti povrat premije umanjene za administrativne troškove, a ukoliko Osiguratelj nije prethodno izjavio prihvat ponude ili dao drugu ponudu.
(5) Ako se u razdoblju od podnošenja ponude do prihvata ponude u osiguranje povećaju opasnosti koje utječu na prihvat ili visinu xxxxxx, xxx što su oboljenja ili ozljede osiguranika, osiguranik, odnosno ugovaratelj osiguranja obvezan xx x xxxx bez odgađanja nakon spoznaje pisanim putem izvijestiti Osiguratelja.
(6) Osiguratelj zadržava pravo odbiti ponudu za osiguranje ne navodeći razloge odbijanja ponude, a ponuda s priloženim dokumentima ne vraća se ugovaratelju osiguranja.
(7) Sve promjene ponude i zahtjevi ponuditelja, ugovaratelja ili Osiguratelja trebaju biti u pisanom obliku, a smatra se da su podneseni na xxx xxxx ih je primila strana kojoj su poslane. Ukoliko se promjene šalju poštom xxx xxx primitka smatra se xxx predaje istih poštanskom uredu.
(9) Primjerak ponude čini sastavni dio ugovora o osiguranju xxxx xx ponuda prihvaćena. Potpis ponuditelja u svojstvu ugovaratelja na ponudi smatra se potpisom na polici.
Članak 5.
(1) Polica osiguranja isprava je o sklopljenom ugovoru o osiguranju.
(2) Polica sadrži: naziv Osiguratelja, ime i prezime ugovaratelja osiguranja, ime i prezime osiguranika, xxx rođenja osiguranika, rizike obuhvaćene osiguranjem, početak i istek osiguranja, iznos osiguranja, premiju osiguranja i datum izdavanja police.
(3) Uz ponudu, izjavu o zdravstvenom stanju i policu, sastavni dio ugovora o osiguranju su i ovi Uvjeti osiguranja.
Članak 6.
IV. Početak i (1) Početak osiguranja može biti bilo koji xxx u mjesecu. Početak osiguranja je u 0.00 xxxx xxxx koje je naveden je na polici.
istek osiguranja (2) Premija osiguranja plaća se prilikom sklapanja ugovora o osiguranju.
(3) Obveza Osiguratelja počinje od xxxx početka osiguranja ako je do tada plaćena premija ili njezin prvi obrok. Ako premija ili njezin prvi obrok nije plaćen do početka osiguranja, obveza osiguratelja počinje u 24.00 sata xxxx xxxx ugovorena premija odnosno njezin prvi obrok bude plaćen u cijelosti.
(4) Ako je ugovorena karenca, obveza Osiguratelja počinje u 00.00 sati prvog sljedećeg xxxx xxxxx isteka xxxxxxx pod uvjetom da je plaćena dospjela premija.
(5) Osiguranje prestaje za svakog pojedinog osiguranika istekom 00:00 sati onog xxxx:
a) koji je na polici naveden xxx xxx isteka osiguranja;
2 b) kada nastupi osiguranikova smrt;
c) kada osiguranik postane potpuno lišen poslovne sposobnosti;
d) kada istekne xxxxxx osiguranja u kojoj osiguranik navrši 85 (osamdeset i pet) xxxxxx xxxxxx ili 35 (trideset i pet) xxxxxx u slučaju uzdržavane djece;
e) kada protekne rok iz članka 12. stavka (1) ovih Uvjeta osiguranja, a premija do tog roka nije plaćena;
(6) Minimalno trajanje ugovora o osiguranju je 1 (jedna) xxxxxx.
(7) Istek osiguranja je u 00:00 xxxx xxxx koji je na polici naveden kao istek osiguranja.
(8) Ugovaratelj ima pravo na višekratno uzastopno produženje osiguranja za jednu godinu pod jednakim uvjetima osim u primjerima navednim u stavku
(9) ovog članka. U svakom slučaju osiguranje se najviše može produžiti do osigurateljne godine u kojoj će osiguranik napuniti 85. godinu života.
(9) Osiguranje nije moguće produžiti u sljedećim slučajevima:
a. Ukoliko prestane suradnja između osiguratelja i društva Best Doctors koja nudi zdravstvene usluge vezane uz policu osiguranja ili društvo Best Doctors bitno izmjeni uvjete suradnje. Osiguratelj o tome pismeno obavještava ugovaratelja tri mjeseca prije isteka osiguateljne godine. U xxx slučaju osiguranje prestaje s istekom tekuće osigurateljne godine.
b. U slučaju izmjene cjenika. Osiguratelj u slučaju izmjene cjenika o tome pismeno obavještava ugovaratelja osiguranja tri mjeseca prije isteka osiguranja. Ukoliko se ugovaratelj ne slaže s predloženom izmjenom osiguranje prestaje istekom osigurateljne godine.
(10) Mjesec xxxx prije isteka osigurateljne godine na adresu ugovaratelja osiguratelj šalje obavijest o datumu isteka police osiguranja te o iznosu obroka premije osiguranja
(11) Ukoliko ugovaratelj želi obnoviti osiguranje bez prekida prava iz osiguranja xxxxx xx novi obrok premije platiti u roku od 30 xxxx koji je na obavijesti naveden kao datum isteka police
(12) Ukoliko je novi obrok premije plaćen nakon roka navedenog u stavku 11. ovog članka smatra se da xx xxxxx do prekida osiguranja te će se primjenjivati odredbe stavka 3. ovog članka. i odredbe stavaka (1),(2),(3).i (5) članka 7. ovih uvjeta.
Članak 7.
V. Karenca (1) Kod sklapanja novog osiguranja ugovara se razdoblje čekanja (karenca) u trajanju od 90 (devedeset) xxxx od xxxx početka osiguranja navedenog na polici ili od xxxx uključenja novog osiguranika. Za vrijeme xxxxxxx ugovaratelj osiguranja se obvezuje plaćati premiju osiguranja.
(2) Za vrijeme xxxxxxx osiguranik nema pokrića i ne može koristiti prava iz osiguranja.
(3) Ukoliko se bolest pokrivena ovim Uvjetima osiguranja dijagnosticira ili se njezini prvi, medicinski potvrđeni, simptomi pojave tijekom trajanja xxxxxxx xxxx xxxx biti u pokriću tijekom cijelog trajanja osiguranja. Za vrijeme xxxxxxx ugovaratelj osiguranja se obvezuje plaćati premiju osiguranja.
(4) Kod obnove osiguranja karenca se ne ugovara uz uvjet da je obnova izvršena najkasnije u roku 30 (trideset) xxxx od xxxx isteka prethodnog ugovora i da je uplaćena dospjela premija osiguranja ili njezin obrok.
(5) U slučaju da osiguranje nije obnovljeno u roku 30 (trideset) xxxx od xxxx isteka prethodnog ugovora, karenca se ugovara kao kod novog osiguranja te se ponovo provodi procjena zdravstvenog stanja na temelju Izjave o zdravstvenom stanju.
(6) Karenca xx xxxx primjenjivati ukoliko je već postojalo zdravstveno osiguranje Best Doctors kod drugog osiguratelja a od njegovog isteka do uplate premije za novo zdravstveno osiguranje Best Doctors koje se ugovara kod Velebit osiguranja d.d. nije protelo više od 30 xxxx
VI. Sposobnost za osiguranje
VII. Oblik ugovora
o osiguranju
VIII. Premija osiguranja
3
Članak 8.
(1) Osiguranik može biti fizička osoba pristupne dobi od 18. do 64. xxxxxx xxxxxx s istekom osiguranja najkasnije u 85. godini života. Iznimno, ukoliko se ugovara obiteljska polica osiguranik može biti dijete od 31. xxxx života do uključujući 17. godinu života.
(2) Pristupna dob se računa kao razlika između godine početka osiguranja i godine rođenja osiguranika.
(3) Osiguranik može biti samo osoba koja:
a) ima prebivalište ili uobičajeno boravište duže od 183 xxxx u prethodnoj kalendarskoj godini u Republici Hrvatskoj; i
b) u posljednjih 10 xxxxxx nije zatražila liječenje, praćenje, promatranje niti dijagnostičke pretrage vezane uz postojanje ili mogućnost postojanja oboljenja vezano uz:
• karcinom ili bilo koju vrstu zloćudnog tumora uključujući i Hodgkinov limfom; ili
• bilo koju vrstu tumora ili ciste u mozgu, kralježničkoj moždini i lubanji; ili
• leukemiju ili bilo koju bolest krvi koja zahtijeva liječenje duže od mjesec xxxx (npr. anemija, limfom, mijelom, poremećaji zgrušavanja krvi, hemofilija, vaskulopatija i si.); ili
• bilo kakvu pre-malignu bolest ili karcinom in-situ uključujući pre-maligna stanja karcinoma dojke, ženskih reproduktivnih organa, mokraćnog mjehura, prostate i sl;
• bilo koji oblik bolesti srca (npr. infarkt miokarda, angina pektoris, kardiomiopatija, bolest srčanih zalistaka, šum na srcu ili reumatska groznica i sl.); ili
• bilo koji oblik moždanog udara ili krvarenja u mozgu; ili
• bilo koji oblik šećerne bolesti (dijabetes);
c) ne prima medicinsku skrb kao posljedicu liječenja, te nije na provjeri ili praćenju zbog bilo koje Druge bolesti vezane uz oboljenja navedena u točki b) ovoga stavka; i
d) nije u tretmanu s umjetnim/zamjenskim bubregom; i
e) nije podvrgnuta transplantaciji organa ili tkiva, niti je preporučena transplantacija.
f) je eventualno, unazad 10 xxxxxx obavljala redovite, preventivne preglede ili pretrage (npr. sistematski pregled) i na istima imala negativne rezultate na bolesti navedene u točki b) ovog stavka te ako pregledi ili pretrage nisu bili indicirani prije navedenim bolestima.
(4) Osobe lišene poslovne sposobnosti se ne mogu osigurati.
Članak 9.
(1) Ugovor o osiguranju i svi dodaci ugovoru vrijede samo ako su sklopljeni u pisanom obliku.
(2) Svi zahtjevi ili izjave podneseni su pravovremeno ako su podneseni u roku predviđenom odredbama ovih Uvjeta osiguranja.
Članak 10.
(1) Premija osiguranja utvrđena je cjenikom Osiguratelja, a ovisi o pristupnoj dobi osiguranika.
(2) Kod obnove osiguranja Osiguratelj zadržava pravo promjene premije osiguranja ako dođe do promjene parametara koji utječu na visinu premije kao što su: cijena medicinskih usluga na tržištu, promjene zakonskih odredbi koje utječu na promjenu visine premije ili promjene cijene usluga Best Doctors-a. Osiguratelj će u xxx slučaju obavijestiti ugovaratelja osiguranja pisanim putem najkasnije 30 xxxx prije isteka Ugovora o osiguranju.
(3) Ukoliko ugovaratelj ne prihvati promjenu premije u roku 30 (trideset) xxxx od xxxx primitka pisane obavijesti Xxxxxx o osiguranju xx xxxx obnoviti.
Članak 11.
(1) Premija osiguranja i iznos osiguranja ugovaraju se u EUR-ima, a premija se plaća u HRK.
(2) Premija se preračunava na temelju kunske protuvrijednosti EUR prema srednjem tečaju Hrvatske narodne banke (HNB) na xxx plaćanja.
(3) Premija se plaća unaprijed u rokovima utvrđenim u ponudi osiguranja, a prema cjeniku Osiguratelja.
(4) Ugovaratelj je obvezan plaćati premiju u ugovorenim rokovima i na ugovoren način.
(5) Premija se plaća na blagajni Osiguratelja, putem pošte ili banke. Smatra se da je premija plaćena onog xxxx xxxx je uplata provedena na žiro račun Osiguratelja odnosno kad je uplata provedena na blagajni Osiguratelja.
(6) Premija se plaća u xxxxx iznosu bez umanjenja za troškove platnog prometa.
(7) Za svaki xxx prekoračenja roka za plaćanje premije. Osiguratelj može obračunati zakonsku zateznu kamatu.
(8) Osiguratelj je obvezan primiti premiju od svake osobe koja ima pravni interes da premija bude plaćena.
(9) Osiguratelj ima pravo pri isplati osigurnine po bilo kojoj osnovi ugovora o osiguranju, odbiti od osigurnine svu do tada dospjelu, a neplaćenu premiju po polici i zakonsku zateznu kamatu te neplaćenu premiju po polici za osigurateljnu godinu u kojoj se dogodio osigurani slučaj.
IX. Posljedice neplaćanja
premije
X. Xxxxx obavješćivanja
Članak 12.
(1) Ako ugovaratelj osiguranja na poziv Xxxxxxxxxxxx, koji mu xxxx biti dostavljen preporučenim pismom, ne plati dospjelu premiju u roku određenom u xxx pismu, a koji ne može biti kraći od 30 (trideset) xxxx, računajući otkad mu je pismo uručeno, niti to učini koja druga zainteresirana osoba, Osiguratelj može izjaviti ugovaratelju osiguranja da raskida ugovor.
(2) U svakom slučaju ugovor o osiguranju prestaje po samom zakonu ako premija ne bude plaćena u roku od xxxxxx xxxx od dospjelosti.
(3) Premija ugovorena za tekuću godinu trajanja osiguranja pripada Osiguratelju kad je osiguranje prestalo prije ugovorenog isteka zbog isplate osigurnine odnosno ispunjenja obveze Osiguratelja iz ugovora o osiguranju. U ostalim slučajevima prestanka ugovora o osiguranju prije isteka ugovorenog roka Osiguratelju pripada premija samo do završetka xxxx do kojega je trajalo osiguranje.
Članak 13.
(1) Ugovaratelj osiguranja obvezan je bez odgađanja javiti promjenu prebivališta, adrese stanovanja i mjesta plaćanja premije. U protivnom Osiguratelj zadržava pravo slati pisane obavijesti na posljednju adresu ugovaratelja osiguranja dostavljenu Osiguratelju.
(2) Sve odredbe poslanih obavijesti Osiguratelja na način definiran prethodnim stavkom ovog članka, stupaju na snagu s danom predaje obavijesti poštanskom uredu kao da ih je ugovaratelj primio.
(3) Sve promjene ponude, zahtjevi, obavijesti ili izjave ponuditelja, ugovaratelja, osiguranika ili Osiguratelja trebaju biti u pisanom obliku, a smatra se da su podneseni na xxx xxxx ih je primila strana kojoj su poslane. Ukoliko se isti šalju poštom xxx xxx primitka smatra se xxx predaje istih poštanskom uredu.
Članak 14.
XI. Osigurani (1) Osigurani slučaj je oboljenje Osiguranika dijagnosticirano xx xxxxxx ovlaštenog liječnika osiguranika za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju
slučaj
ukoliko su ispunjeni svi sljedeći uvjeti:
a) Riječ je o dijagnozi xxxx xxxxxxx zahtjeva medicinski opravdano liječenje ili medicinski xxxxxxxx xxxx je u pokriću prema ovim Uvjetima osiguranja;
b) Prvi simptomi dijagnosticiranog oboljenja se nisu pojavili prije početka osiguranja niti za vrijeme xxxxxxx odnosno (kod obiteljskog ili grupnog osiguranja) prije xxxx uključivanja osiguranika u osiguranje;
c) Dijagnosticirano oboljenje je prijavljeno Osiguratelju tijekom trajanja osiguranja odnosno u važećim zakonskim rokovima;
d) Osiguranik je imao prebivalište ili uobičajeno boravište u Republici Hrvatskoj duže od 183 xxxx tijekom posljednjih 12 mjeseci prije prijave osiguranog slučaja;
e) Dijagnoza koja uvjetuje medicinski xxxxxxxx xx potvrđena u InterConsultation postupku.
(2) Medicinski tretmani i procedure, vezane uz dijagnoze koje su u pokriću prema ovim Uvjetima, a sukladno stavku (1) ovoga članka su:
a) Liječenje karcinoma
1. Liječenje bilo kojeg malignog tumora uključujući leukemiju, sarkom i limfom (osim kožnog limfoma-cutaneous Iymphoma), koje karakterizira nekontroliran rast i širenje malignih stanica te invazija tkiva,
2. Liječenje bilo koje predkancerogene promjene u stanicama xxxx xx citološki ili histološki klasificirana kao visoki stupanj displazije ili xxxxx displazija (pre-maligni tumori) kao i
3. In-situ karcinoma koji je ograničen na epitel gdje se pojavio, a nije napao stromu ili okolna tkiva.
b) Ugradnja srčanih premosnica (revaskularizacija srčanog mišića)
1. Izvođenje kirurškog zahvata po savjetu kardiologa konzultanta da bi se uklonilo suženje ili začepljenje jedne ili više koronarnih arterija pomoću premosnica.
c) Zamjena ili rekonstrukcija srčanih zalistaka
1. Izvođenje kirurškog zahvata po savjetu kardiologa konzultanta da bi se zamijenio ili rekonstruirao jedan ili više srčanih zalistaka.
d) Neurokirurgija
1. Podrazumijeva bilo koju kiruršku intervenciju na mozgu, ili drugim unutarlubanjskim (intrakranijalnirn) strukturama uključujući i benigne tvorbe kralježnične moždine.
e) Transplantacija tkiva i organa sa živog darovatelja
1. Podrazumijeva postupke kirurške transplantacije pri kojoj osiguranik prima bubreg, segment xxxxx, plućno krilo, dio gušterače ili postupke transplantacije koštane srži od živog, osiguraniku kompatibilnog, darovatelja sukladno općeprihvaćenim pravilima medicinske struke.
f) Transplantacija koštane srži
1. Podrazumijeva transplantaciju koštane srži (BMT) ili transplantaciju koštane srži dobivenu iz matičnih stanica iz periferne krvi (PBSCT) podrijetlom od:
-osiguranika (autologna transplantacija koštane srži); ili od živog kompatibilnog darovatelja (alogeneična transplantacija koštane srži). '
Članak 15.
XII. Opseg (1) U slučaju nastupa osiguranog slučaja definiranog u članku 14. stavak (1), tijekom trajanja osiguranja, Osiguratelj se obvezuje na pokriće troškova
osigurateljeve
obveze
4
nastalih zbog liječenja odnosno pružanja medicinskih usluga osiguraniku isključivo izvan teritorija Republike Hrvatske uz isključenja navedena u
članku 21. ovih Uvjeta osiguranja. To su sljedeći troškovi:
a) Medicinski troškovi
1. Troškovi bolnice, vezani uz medicinsku uslugu:
1.1. Smještaj, prehrana i usluge opće njege za vrijeme osiguranikova boravka u sobi, na odjelu ili u dijelu bolnice ili na jedinici intenzivne njege ili nadzora, a sve osnovnog standarda;
1.2. Ostale bolničke usluge uključujući one koje pruža odjel bolnice za vanjske pacijente (dnevna bolnica), kao i troškovi koji se odnose na cijenu dodatnog kreveta ili kreveta za pratitelja ako bolnica pruža i tu uslugu;
1.3. Upotreba operacijske dvorane i svih usluga uključenih u to.
2. Troškovi dnevne bolnice ili neovisnog centra za skrb, ali samo ako bi tretman, kirurški zahvat ili uputnica bili pokriveni policom i pruženi u bolnici.
3. Troškovi liječnika vezano za pregled, liječenje, medicinsku njegu ili kirurški zahvat.
4. Xxxxxxxx za posjete liječnika za vrijeme hospitalizacije.
5. Troškovi za sljedeće medicinske ili kirurške usluge, tretmane ili upute:
5.1. Za anesteziju i primjenu anestetika, ukoliko ih izvodi specijalista anesteziolog;
5.2. Laboratorijske nalaze i nalaze patologa, RTC snimke, radioterapija, upotreba radioaktivnih izotopa, kemoterapija, elektrokardiografija (EKC), ekokardiografija, mijeloografija, elektroencefalografija (EEC), angiografija, kompjuterizirana tomografija (Cl) i druge slične pretrage i tretmani traženi zbog dijagnoze i liječenja bolesti iz pokrića ili provođenja odobrenih medicinsku postupaka, kada ih izvodi liječnik ili se izvode pod nadzorom liječnika;
5.3. Transfuziju krvi, davanje krvne plazme i seruma;
5.4. Troškovi vezani uz primjenu kisika, primjenu intravenskih otopina i injekcija.
6. Troškovi za lijekove propisane receptom dok je osiguranik hospitaliziran zbog liječenja pokrivenog oboljenja ili medicinskog postupka. Lijekovi propisani za poslijeoperativno liječenje su pokriveni 30 xxxx od xxxx xxxx je osiguranik završio fazu liječenja izvan Republike Hrvatske, ali samo ako su kupljeni prije povratka u Republiku Hrvatsku.
7. Troškovi transfera i transporta kopnenim ili zračnim specijalnim medicinskim vozilima xxxx xx njihova upotreba indicirana i odobrena xx xxxxxx liječnika uz prethodno odobrenje Osiguratelja odnosno Best Doctorsa.
8. Troškovi za usluge pružene živom darovatelju za vrijeme postupaka uklanjanja organa da bi bio transplantiran osiguraniku, a koji xx xxxxxxx uslijed:
8.1. Potrage za mogućim darovateljem;
8.2. Bolničkih usluga koje se daju darovatelju, uključujući smještaj u bolničkoj sobi, na odjelu ili u dijelu bolnice, obroke, usluge opće njege, redovne usluge koje daje bolničko osoblje, laboratorijske pretrage i upotrebu opreme i drugih bolničkih usluga (isključujući ono što je za osobnu upotrebu, a nije potrebno za vrijeme postupaka uklanjanja organa ili tkiva koji će biti transplantirani);
8.3. Kirurških zahvata i medicinskih postupaka i usluga prilikom uklanjanja organa ili tkiva darovatelja koji će se transplantirali osiguraniku.
9. Troškovi za usluge i materijalne troškove potrebne za stvaranje kulture koštane srži u vezi transplantacije koštane srži xxxx xx biti obavljena na osiguraniku. U pokriću su troškovi koji su xxxxxxx xxxxx xxxx xxxx je utvrđena nužnost transplantacije.
b) Putni troškovi
1. Putni troškovi obuhvaćaju troškove putovanja u inozemstvo osiguranika i jednog pratitelja (i živog darovatelja u slučaju transplantacije) sa svrhom liječenja, a nakon dobivene suglasnosti Osiguratelja putem Preliminarnog medicinskog certifikata (autorizacijsko pismo) Best Doctorsa.
2. Osiguratelj odnosno Best Doctors određuje xxx putovanja sukladno odobrenom planu liječenja xx xxxxxx Best Doctors-a.
3. U slučaju da osiguranik promijeni xxx putovanja bez odobrenja Osiguratelja odnosno Best Doctorsa, osiguranik će biti u obvezi naknaditi sve nastale dodatne troškove organizacije i putovanja.
4. Pokriće putnih troškova uključuje:
4.1. Prijevoz od adrese stalnog boravka do određenog aerodroma ili međunarodne željezničke stanice;
4.2. Željezničku ili avionsku kartu ekonomske xxxxx do unaprijed određenog hotela ili bolnice u inozemstvu;
4.3. Prijevoz od hotela ili bolnice do određenog aerodroma ili međunarodne željezničke stanice;
4.4. Željezničku ili avionsku kartu ekonomske xxxxx za povratak u grad u kojem osiguranik ima adresu stalnog boravka u Republici Hrvatskoj.
c) Troškovi smještaja
1. Troškovi smještaja, izvan Republike Hrvatske, obuhvaćaju smještaj osiguranika i jednog pratitelja (i živog darovatelja u slučaju transplantacije) sa svrhom liječenja, a nakon dobivene suglasnosti Best Doctors-a u Preliminarnom medicinskom certifikatu (autorizacijskom pismu).
2. Osiguratelj odnosno Best Doctors određuje xxx rezervacije sukladno odobrenom planu liječenja.
3. Osiguratelj odnosno Best Doctors određuje xxx povratka na osnovu planiranog završetka liječenja uz potvidu nadležnog liječnika da je osiguranik sposoban putovati.
4. U slučaju da osiguranik promijeni xxx putovanja i smještaj s kojima ga je upoznao Xxxxxxxxxxx odnosno Best Doctors, a bez naknadnog odobrenja Osiguratelja odnosno Best Doctors-a, osiguranik će biti u obvezi naknaditi sve nastale dodatne troškove putovanja i smještaja.
5. Troškovi smještaja uključuju smještaj u dvokrevetnoj sobi ili sobi sa bračnim krevetom u hotelu od tri ili četiri zvjezdice (izbor hotela se vrši na osnovu udaljenosti do bolnice ili liječnika unutar 10 km),
6. Doručak i ostali obroci kao i drugi troškovi nastali u hotelu nisu u pokriću. Podizanje razine i kvalitete usluge u odabranom hotelu nije u pokriću.
d) Xxxxxxxx repatrijacije
l. U slučaju da osiguranik (ili živi darovatelj u slučaju transplantacije) xxxx izvan zemlje prebivališta dok mu se pruža liječenje u skladu s Preliminarnim medicinskim certifikatom (autorizacijskim pismom) odobrenim xx xxxxxx Best Doctors-a, Osiguratelj će pokriti trošak repatrijacije preminulog u Republiku Hrvatsku.
2. Troškovi repatrijacije su ograničeni samo na one usluge i materijalne troškove potrebne da se pripremi tijelo preminuloga za transport u Republiku Hrvatsku, uključujući:
2.1 Troškove pogrebnog poduzeća koje nudi uslugu repatrijacije uključujući balzamiranje i sve administrativne formalnosti.
2.2. Mrtvački sanduk odobrenog, najnižeg standarda
2.3. Prijevoz posmrtnih ostataka od aerodroma do određenog mjesta ukopa u Republici Hrvatskoj
e) Dnevna naknada za bolničko liječenje
1. Dnevna naknada je u pokriću u iznosu određenom policom osiguranja za svaku noć provedenu u bolnici xxxx xx odobrena xx xxxxxx Osiguratelja odnosno Best Doctors-a u Preliminarnom medicinskom certifikatu (autorizacijskom pismu) izdanom radi liječenja bolesti ili provođenja medicinskog postupka, a maksimalno do 60 xxxx liječenja po šteti/ osiguranom slučaju.
f) Troškovi lijekova
1. U slučaju nastupa osiguranog slučaja definiranog u članku 14. stavak (1), tijekom trajanja osiguranja, Osiguratelj se obvezuje i na pokriće troškova lijekova nastalih na teritoriju Republike Hrvatske uz isključenja navedena u članku 21. ovih Uvjeta osiguranja.
2. Troškovi za lijekove obuhvaćaju troškove lijekova kupljenih u Republici Hrvatskoj u svrhu liječenja pokrivenih bolesti ili provođenja medicinskih postupaka odobrenih xx xxxxxx Osiguratelja odnosno Best Doctors-a u Preliminarnom medicinskom certifikatu, za bolničko liječenje koje je trajalo duže od 3 (tri) noćenja izvan Republike Hrvatske.
3. Pokriće troškova lijekova biti će odobreno pod sljedećim uvjetima:
a) Xxxxx xx preporučen xx xxxxxx Osiguratelja odnosno Best Doctors-a i to xx xxxxxx jednog ili više međunarodnih liječnika koji su liječili osiguranika, kao nužno potreban za nastavak liječenja.
b) Lijekje registriran i odobren od odgovarajućeg, nadležnog medicinskog tijela u Republici Hrvatskoj te je propisan način distribucije i izdavanja lijeka.
c) Lijek se izdaje na recept liječnika u Republici Hrvatskoj.
d) Xxxxx xx moguće kupiti u Republici Hrvatskoj.
e) Recept za lijek ne prelazi količinu lijeka potrebnu za 2 (dva) mjeseca liječenja
4. Troškovi lijekova odnose se na izvorni xxxxx xxx i za generički lijek istih aktivnih sastojaka, jačine i oblika doziranja kao izvorni lijek.
g) Usluga InterConsultation – mjerodavna isključenja
Dodatno uz pružanje Best Doctors usluge drugog liječničkog mišljenja, InterConsultation, isključivo u svrhu procjene valjanosti Zahtjeva u pogledu Bolesti i stanja navedenih u Članku 14, Polica također nudi InterConsultation kao pogodnost za bilo koju kritično, kronično ili degenerativno stanje uključujući bolesti koje imaju učinak na sposobnosti koje su potrebne za normalno vođenje svakodnevnog života.
Sljedeće bolesti/xxxxxx xxxx se smatrati kritičnim, kroničnim ili degenerativnim ili neće biti uključeni u uslugu InterConsultation:
a) akutna stanja (kratkog trajanja)
b) manje kronične bolesti koje nije potvrdio specijalist koji provodi liječenje
c) psihijatrijska stanja
d) dentalni problemi
e) pacijenti trenutno zaprimljeni u bolnici
f) sva stanja koja prethodno nije ispitao i za koje nije izdao nalaz lokalni specijalist koji provodi liječenje. Ova usluga InterConsultation ne pokriva troškove liječenja, dodatne dijagnoze ili osobne konzultacije.
Polica ne pruža usluge InterConsultation u pogledu bolesti koje su dijagnosticirane, liječenje i/ili za koje su se pojavili medicinski doku- mentirani povezani simptomi prije xxxx početka ili xxxx uključenja u osiguranje ili tijekom Razdoblja isključenja (Xxxxxxx) za Osiguranika prema ugovoru o osiguranju.
Članak 16.
XIII. Obveze (1) Kad se dogodi osigurani slučaj. Osiguratelj je obvezan isplatiti osigurninu određenu ugovorom o osiguranju i/ili započeti organizaciju liječenja
ugovaratelja osiguranika u inozemstvu u roku 14 (četrnaest) xxxx, od xxxx primitka odštetnog zahtjeva s potrebnom dokumentacijom.
osiguranja (2) Ako je za utvrđivanje postojanja osigurateljeve obveze ili njezina iznosa potrebno stanovito vrijeme, Osiguratelj xx xxxxx isplatiti osigurninu određenu ugovorom u roku od 30 (trideset) xxxx od xxxx primitka odštetnog zahtjeva ili podnositelja zahtjeva u istom roku obavijestiti da njegov zahtjev nije osnovan.
(3) Ako iznos Osigurateljeve obveze ne bude utvrđen u rokovima određenim u stavku (1) i (2) ovoga članka, Osiguratelj xx xxxxx bez odgađanja isplatiti iznos nespornog dijela svoje obveze na ime predujma.
(4) Ne ispuni li Osiguratelj svoju obvezu u rokovima iz ovoga članka, duguje osiguraniku zakonske zatezne xxxxxx xx xxxx primitka obavijesti o osiguranom slučaju, kao i naknadu štete koja mu je uslijed toga nastala.
Članak 17.
(1) Prilikom sklapanja ugovora o osiguranju, ugovaratelj osiguranja obvezan je prijaviti Osiguratelju sve okolnosti relevantne za ocjenu rizika, a koje su mu poznate ili mu xxxx xxxxx ostati nepoznate.
(2) Ako je ugovaratelj osiguranja namjerno učinio netočnu prijavu ili namjerno prešutio neku okolnost takve naravi da Osiguratelj ne bi sklopio ugovor da je znao za pravo stanje stvari, Osiguratelj može zahtijevati poništaj ugovora.
(3) Ako Osiguratelj pri poništaju vrati do tada naplaćenu premiju osiguranja, nije u obvezi platiti troškove liječenja odnosno osigurninu ako osigurani slučaj nastupi do xxxx podnošenja zahtjeva za poništaj.
(4) Ako Osiguratelj u slučaju poništaja ugovora zadrži premiju naplaćenu do xxxx podnošenja zahtjeva za poništaj ili je naplati, u obvezi je plaćanja troškova liječenja odnosno osigurnine ako do toga xxxx nastupi osigurani slučaj.
(5) Osigurateljevo pravo da zahtijeva poništaj ugovora o osiguranju prestaje ako on u roku od 3 (tri) mjeseca od xxxx saznanja za netočnost prijave ili za
5 prešućivanje ne izjavi ugovaratelju osiguranja da se namjerava koristiti xxx pravom.
Članak 18.
(1) Ako je ugovaratelj osiguranja dao netočne podatke ili je propustio dati dužnu obavijest, a to nije učinio namjerno, Osiguratelj može po svom izboru, a u roku od mjesec xxxx od spoznaje za netočnost ili nepotpunost podataka, izjaviti da raskida ugovor ili predložiti povećanje premije razmjerno većem riziku.
(2) U slučaju iz stavka (1) ovoga članka, ugovor prestaje nakon isteka 14 (četrnaest) xxxx od xxxx xxxx je Osiguratelj priopćio svoju izjavu o raskidu ugovaratelju osiguranja, a u slučaju osigurateljeva prijedloga da se premija poveća, raskid nastupa po samom zakonu ako ugovaratelj ne prihvati prijedlog u roku 14 (četrnaest) xxxx od xxxx primitka prijedloga.
(3) U slučaju raskida ugovora u smislu stavaka (l) i (2) ovog članka, Osiguratelj je obvezan vratiti dio premije koji otpada na vrijeme do kraja razdoblja osiguranja.
(4) Ako se osigurani slučaj dogodio prije nego što je utvrđena netočnost ili nepotpunost prijave, ili poslije toga, ali prije raskida ugovora, odnosno prije sporazuma o povećanju premije, osigurnina se smanjuje razmjerno plaćenoj premiji i premiji xxxx xx trebalo platiti prema stvarnom riziku.
(5) Ako su Osiguratelju u trenutku sklapanja ugovora bile poznate ili mu xxxx xxxxx ostati nepoznate okolnosti koje su od značenja za ocjenu rizika, a koje je ugovaratelj netočno prijavio ili prešutio, ne može se pozivati na netočnost prijave ili prešućivanje.
Članak 19.
XIV. Prijava (1) Ugovaratelj osiguranja/osiguranik ili njegov zakonski zastupnik treba čim je prije moguće obavijestiti Osiguratelja o nastanku osiguranog slučaja.
osiguranog (2) Osigurani slučaj xxxx biti prijavljen bez odgađanja, isključivo putem Službe za klijente Osiguratelja na broj telefona naveden na polici osiguranja
slučaja
ili uz popunjeni obrazac elektroničkom poštom na e-mail adresu: xxxx.xxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx Obrazac za prijavu nalazi se na internetskoj stranici Osiguratelja xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
(3) Nakon što osigurani slučaj bude prijavljen sukladno prethodnom stavku ovoga članka, Osiguratelj odnosno Best Doctors će povratno kontaktirati osiguranika i pokrenuti InterConsultation postupak. Osiguraniku može biti ponuđeno liječenje u inozemstvu isključivo na temelju nalaza i drugog liječničkog mišljenja dobivenog u InterConsultation postupku. Za potrebe provođenja InterConsultation postupka osiguranik treba ispuniti potrebne obrasce, uključujući davanje pisane suglasnosti osiguranika koja dozvoljava Osiguratelju i Best Doctorsu da zatraži relevantne dijagnostičke testove i medicinske podatke, kao i dati Osiguratelju i Best Doctorsu sve potrebne informacije u vezi svoje dijagnoze potvrđene s medicinskom dokumentacijom koju osiguranik posjeduje.
XV. Procedura (1) Podnošenje zahtjeva
Članak 20.
podnošenja
a) Osiguranik treba bez odgađanja obavijestiti Osiguratelja o nastupu osiguranog slučaja xxxx xx to utvrđeno člankom 19. ovih Uvjeta osiguranja.
i rješavanja (2) Procjena zahtjeva u InterConsultation postupku i odabir inozemne bolnice putem FindBestCare usluge
odštetnog zahtjeva
a) Po završetku InterConsultation postupka, Best Doctors će dostaviti xxxxxx izvještaj Osiguraniku (drugo liječničko mišljenje).
b) Ako izvještaj potvrdi dijagnozu bolesti i medicinski xxxxxxxx xxxx je u pokriću prema ovim Uvjetima osiguranja te osiguranik u pisanom obliku izjavi Osiguratelju da xx xxxx liječiti izvan Republike Hrvatske, Best Doctors će dostaviti obrazac i listu preporučenih medicinskih ustanova (bolnica) u inozemstvu gdje osiguranik može dobiti potrebnu medicinsku skrb. Postupak odabira i ugovaranja medicinskih ustanova izvan Republike Hrvatske provodi se putem FindBestCare usluge.
c) Nakon što osiguraniku pisanoj formi odabere jednu od ponuđenih bolnica Best Doctors će izdati Preliminarni medicinski certifikat kojim potvrđuje da se Osiguranik može liječiti u odabranoj ustanovi sukladno stavku (3) ovog članka.
d) Nakon što osiguranik potvrdi liječenje u inozemstvu Best Doctors će u najkraćem mogućem roku, uzimajući u obzir i preferirane termine osiguranika, u ime osiguranika, ugovoriti i osigurati liječenje u odabranoj medicinskoj ustanovi kao i popratne aktivnosti kao što su prijevoz i smještaj osiguranika za vrijeme liječenja.
e) Lista preporučenih medicinskih ustanova je na snazi 3 (tri) mjeseca pod uvjetom da se zdravstveno stanje osiguranika u xxx periodu nije mijenjalo. Ukoliko osiguranik ne odabere medicinsku ustanovu.
f) Kako bi se provela FindBestCare usluga nužna je suglasnost xx xxxxxx osiguranika. Osiguranik treba ispuniti i potpisati obrasce, koji sadrže izraz volje da svoje liječenje obavi u odabranoj medicinskoj ustanovi u inozemstvu, stavi potrebnu medicinsku dokumentaciju na raspolaganje Osiguratelju i Best Doctorsu, dade odobrenje za obradu njegovih osobnih podataka u potrebnom opsegu te dade odobrenje o prijenosu osobnih podataka izvan Republike Hrvatske. Osiguranik treba ovlastiti Osiguratelja i Best Doctors na poduzimanje drugih radnji potrebnih za obavljanje nužnih tretmana u postupku.
g) Ako osiguranik nije pristao na potrebnu suradnju i dao traženu suglasnost, FindBestCare usluga neće moći biti osigurana i Osiguratelj nije obvezan pružiti pokriće utvrđeno ovim Uvjetima osiguranja.
h) U slučaju da Osiguranik odbije ponuđeno liječenje u inozemstvu obvezan je potpisati izjavu Osiguratelja o odbijanju liječenja. U xxx slučaju Osiguratelj neće biti u obvezi ispuniti svoje obveze iz sklopljenog ugovora o osiguranju.
i) Ugovaratelj odnosno osiguranik obvezni su dozvoliti posjete ovlaštenog liječnika xx xxxxxx službe Best Doctors ili Osiguratelja osiguraniku (kod kuće ili u bolnici tijekom liječenja) kao i bilo koji upit s njihove xxxxxx xxxx smatraju potrebnim za pružanje usluge definirane ovim Uvjetima osiguranja. U slučaju da ugovaratelj/osiguranik ne dopusti ove posjete ili ne pruži potrebne informacije, Osiguratelj neće biti u obvezi ispuniti svoje obveze iz sklopljenog ugovora o osiguranju.
j) Ugovaratelj odnosno osiguranik se obvezuje pribaviti svu potrebnu medicinsku i drugu dokumentaciju na zahtjev Osiguratelja ili Best Doctorsa kako bi se proveli postupci neophodni za ostvarivanje prava ili obveza osiguranika sukladno odredbama ovih Uvjeta osiguranja.
(3) Preliminarni medicinski certifikat (autorizacijsko pismo)
a) Po primitku osiguranikove potvrde izbora ustanove s liste preporučenih medicinskih ustanova za liječenje, Best Doctors će ispostavit osiguraniku Preliminarni medicinski certifikat (autorizacijsko pismo) koje vrijedi samo za predmetnu bolnicu te će organizirati neophodne logističke (npr. transport, smještaj) i medicinske usluge potrebne za prijem osiguranika u odabranu medicinsku ustanovu.
b) Preliminarni medicinski certifikat (autorizacijsko pismo) daje osiguraniku pristup odgovarajućem liječenju odnosno medicinskom tretmanu, uslugama i proizvodima (lijekovima medicinskom materijalu i uputnicama/receptima) sukladno pravilima odabrane bolnice.
c) Ukoliko xx xxxxxx napravljen u drugoj bolnici od one navedene u Preliminarnom medicinskom certifiktu (autorizacijskom pismu) Osiguratelj nije obvezan na njihovo plaćanje.
d) Ukoliko xx xxxxxx napravljen prije ispostavljanja Preliminarnog medicinskog certifikata (autorizacijskog pisma) xxxx xxxx biti plaćen xx xxxxxx Osiguratelja.
e) Preliminarni medicinski certifikat (autorizacijsko pismo) je na snazi 3 (tri) mjeseca od xxxx izdavanja ukoliko se zdravstveno stanje osiguranika u međuvremenu ne promjeni. U slučaju da osiguranik ne započne liječenje u odobrenoj bolnici tijekom navedenog vremenskog roka, Osiguratelj će po novom zahtjevu osiguranika izdati nove dokumente u skladu s trenutnim zdravstvenim stanjem osiguranika.
(4) Plaćanje
a) Sve dok se uvjeti iz Preliminarnog medicinskog certifikata (autorizacijskog pisma) poštuju, Osiguratelj će prema sklopljenom ugovoru o osiguranju prihvatiti osiguranikove troškove nastale u skladu s ovim Uvjetima osiguranja.
b) Radi utvrđivanja visine i opsega obveze, Osiguratelj ili Best Doctors može zahtijevati sve potrebne dokumente od osiguranika. Osiguranik snosi troškove dobivanja potrebne dokumentacije. Osiguratelj ne preuzima obvezu pribave potrebne dokumentacije na osnovi koje bi se vršila isplata osigurnine.
c) Ugovaratelj/osiguranik dozvoljava Osiguratelju da od njega provjeri istinitost korištenja usluga za koje darovatelj usluga zahtijeva plaćanje.
d) Pri podnošenju zahtjeva za povrat troškova lijekova učinjenih u Republici Hrvatskoj, ugovaratelj/osiguranik je obvezan dostaviti Osiguratelju izvornik računa koji je platio, recept ili kopiju istog te prateću medicinsku dokumentaciju.
Članak 21.
XVI. Isključenje (1) Ugovor o osiguranju je ništetan ukoliko je u trenutku njegova sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je bio u nastajanju, ili xx xxxx sigurno da će
Osigurateljeve nastupiti, a uplaćena premija vraća se ugovaratelju umanjena za Osigurateljeve troškove.
obveze (2) Isključene su u cijelosti sljedeće obveze Osiguratelja:
a) Opća isključenja
l. Svi troškovi proizašli uslijed bilo koje bolesti ili medicinskih postupaka koji nisu posebno navedeni u članku 14. i 15. ovih Uvjeta osiguranja.
2. Svi troškovi za bolesti ili povrede koje su rezultat rata, terorističkih akcija, nereda, pobuna, seizmičkih pomicanja, poplava, vulkanskih erupcija, kao i direktnih ili indirektnih posljedica radioaktivnog zračenja ili bilo koje druge, izvanredne ili katastrofalne pojave kao i službeno objavljenih epidemija.
3. Svi troškovi liječenja nastali uslijed alkoholizma, ovisnosti o opijatima i/ili trovanja uzrokovanog zloupotrebom alkohola i/ili upotrebe psihoaktivnih, narkotičkih ili hludnogenih droga/lijekova. Također su izuzete posljedice i bolesti proizašle iz pokušaja samoubojstva i samo ranjavanja.
6
XVII. Zastara
XVIII. Promjena
Uvjeta osiguranja
XIX. Pritužba i
rješavanje sporova
4. Svi troškovi koji proizlaze od bolesti i stanja uzrokovanih namjerno ili s namjerom prijevare ili su rezultat nemara ili kriminalne neodgovornosti xx xxxxxx osiguranika ili su nastale za vrijeme i nakon počinjenja zločina.
b) Medicinska isključenja
1. Ranije postojeća stanja ili bolesti osiguranika xxx x Xxxxx bolesti koje su s njima povezane, a koje su dijagnosticirane, tretirane ili su postojali prvi medicinski dokumentirani simptomi oboljenja tijekom perioda od 10 xxxxxx prije datuma početka osiguranja.
2. Eksperimentalno liječenje kao i one dijagnoze, terapeutske i/ili kirurške procedure kod kojih sigurnost i djelotvornost nisu odgovarajuće znanstveno dokazane.
3. Medicinski postupci nastali uslijed pobola od AIDS-a (acquired immune deficiencv svndrome), HlV-a (human immunodeficiencv virus) ili nekog stanja proizašlog iz njih (uključujući Kaposijev sarkom), ili bilo koje drugo liječenje AIDS-a ili HlV-a.
4. Bilo koja usluga koja nije medicinski potrebna odnosno opravdana za liječenje pokrivenih bolesti ili medicinskih postupaka, xxxx xx opisano u članku 14. ovih Uvjeta osiguranja.
5. Bilo kakvo liječenje, zdravstvena usluga, njega ili uputnica te recept, za bolest kojoj je najbolje liječenje transplantacija organa.
6. Bilo koje oboljenje uzrokovano transplantiranjem organa, osim xxxx xx u pitanju bolest okvalificirana kao pokrivena bolest ili medicinska procedura. Komplikacije direktno povezane s operacijom transplantacije tijekom same operacije ili oporavka nakon izvršene transplantacije izvan Republike Hrvatske biti će u pokriću i tretirati će xx xxx nastavak postupka transplantacije.
c) Isključenje troškova
1. Svaki trošak u vezi s ili proizašao iz nekog dijagnostičkog postupka, liječenja, usluge, njege ili recepta bilo koje prirode, ako osiguranik u trenutku podnošenja odštetnog zahtjeva (prijave osiguranog slučaja) nije imao prebivalište ili ubičajeno boravište u Republici Hrvatskoj duže od 183 xxxx u posljednjih 12 mjeseci.
2. Bilo koji trošak koji je nastao vezano uz dijagnosticiranu bolest ili pokazivanje prvih dokumentiranih simptoma dijagnosticiranog oboljenja za vrijeme xxxxxxx.
3. Troškovi koji su se dogodili prije izdavanja Preliminarnog medicinskog certifikata (autorizacijskog pisma).
4. Troškovi napravljeni u medicinskoj ustanovi koja nije autorizirana i spomenuta u Preliminarnom medicinskom certifikatu (autorizacijskom pismu).
5. Troškovi napravljeni suprotno odredbi članka 19. i 20. ovih Uvjeta osiguranja.
6. Troškovi usluge kućne njege ili usluge dobivene u toplicama, ustanovama za rehabilitaciju, hospiciju ili staračkom domu te drugim ustanovama i objektima koji se mogu podvesti pod ranije navedene, čak i kada su takve usluge tražene i potrebne kao rezultat pokrivene bolesti ili medicinskog postupka.
7. Troškovi proizašli iz kupnje (ili xxxxx) nekog tipa proteze ili ortopedskog pomagala, korzeta, zavoja, štaka, umjetnih udova ili organa, xxxxxx (čak i kada se njihova upotreba smatra potrebnom za vrijeme kemoterapijskog liječenja), ortopedske obuće, poveza i druge slične opreme ili proizvoda sa izuzetkom:
a. prsnih proteza nakon mastektomije obavljene i plaćene u skladu s odredbama ovih Uvjeta osiguranja i
b. protetskih srčanih zalistaka korištenih u operaciji zamjene ili rekonstrukcije srčanih zalistaka obavljene i plaćene u skladu s odredbama ovih Uvjeta osiguranja.
8. Troškovi nastali kupnjom ili najmom invalidskih kolica, specijalnih kreveta, klimatizacijskih uređaja, pročiščavaća zraka i ostalih sličnih proizvoda ili opreme.
9. Svi farmaceutski proizvodi i lijekovi koji nisu nabavljeni kod licenciranog ljekarnika ili su nabavljeni bez liječničkog recepta.
10. Troškovi lijekova koji su u pokriću sukladno članku 15. stavku f). ovih Uvjeta osiguranja koji su pokriveni putem Hrvatskog xxxxxx za zdravstveno osiguranje ili su pokriveni putem bilo koje druge police osiguranja.
11. Troškovi administracije lijekova iz članka 15. stavka f). ovih Uvjeta osiguranja.
12. Troškovi nabave lijekova iz članka 15. stavka f). ovih Uvjeta osiguranja nastali izvan Republike Hrvatske.
13. Računi za lijekove iz članka 15. stavka f). ovih Uvjeta osiguranja koji su dostavljeni Osiguratelju u roku dužem od 3 (tri) godine xxxxx xxxx kupnje, pod uvjetom da su kupljeni u roku od 180 xxxx od xxxx povratka u Republiku Hrvatsku nakon završenog liječenja u inozemstvu.
14. Troškovi korištenja proizvoda i postupaka alternativne medicine, čak i kada su bili propisani xx xxxxxx liječnika.
15. Troškovi medicinske njege ili boravka u zatvorenom prostoru u slučajevima cerebralnog sindroma, demencije ili gubitka moždanih funkcija bez obzira na način i uzrok nastanka.
16. Troškovi prevoditelja, telefonski i drugi troškovi osobne naravi koji nisu medicinski nužni te troškovi za bilo koje druge usluge pružene rođacima poznanicima ili pratiteljima.
17. Bilo koji trošak napravljen od osiguranika ili rođaka, poznanika ili pratitelja, osim onih nedvojbeno pokrivenih ovim Uvjetima osiguranja.
18. Bilo koji troškovi smještaja ili prijevoza ugovorenih xx xxxxxx osiguranika, pratitelja osiguranika ili živog darovatelja.
19. Svi troškovi koji xx xxxxxxx u vezi s bilo kojim dijagnostičkim postupkom, liječenjem, uslugom ili liječničkim receptom ili ponudom usluge bilo koje prirode nastale u inozemstvu, kada osiguranik, u trenutku prijave štete, nije imao prebivalište ili uobičajeno boravište u Republici Hrvatskoj sukladno stavku 3. članka 8. ovih Uvjeta osiguranja.
d) Isključenja kod bolesti i medicinskih postupaka
1. U slučaju liječenja karcinoma
1.1. Bilo koji tumor uz prisustvo AIDS-a (Acquired Immune Def iciency Syndrome).
1.2. Karcinom kože s izuzetkom malignih melanoma.
2. U slučaju srčanih premosnica
2.1. Bilo koja metoda liječenja koronarne bolesti osim postavljanjem srčanih premosnica isključujući i metode angioplastike.
3. U slučaju transplantacije organa sa živog darovatelja / transplantacije tkiva
3.1. Transplantacija čija xx xxxxxxx posljedica bolesti xxxxx uzrokovane konzumacijom alkohola.
3.2. Transplantacija kada se transplantvodi kao auto-transplant.
3.3. Bilo koja transplantacija xxxx xx osiguranik darovatelj za neku treću osobu.
3.4. Bilo koja transplantacija s mrtvog darovatelja (kadaverična transplantacija).
3.5. Bilo koji transplantacija koji uključuje liječenje matičnim stanicama.
3.6. Transplantacija omogućena kupnjom organa darovatelja
Članak 22.
(1) Potraživanja iz Ugovora o osiguranju zastarijevaju sukladno odredbama Zakona o obveznim odnosima.
Članak 23.
(1) Osiguratelj ima pravo za vrijeme trajanja osiguranja promijeniti ove Uvjete osiguranja.
(2) Ako se novi Uvjeti osiguranja imaju primijeniti na već sklopljene ugovore, Osiguratelj xxxx, pisanim putem, ili na drugi odgovarajući način, obavijestiti o tome Ugovaratelja, najmanje 30 xxxx prije početka primjene novih Uvjeta osiguranja.
(3) Ugovaratelj može, do xxxx početka primjene novih Uvjeta osiguranja, izvijestiti Osiguratelja da otkazuje ugovor, u kojem slučaju ugovor prestaje danom početka primjene novih Uvjeta osiguranja.
(4) U suprotnom, na sklopljeni ugovor primjenjuju se novi Uvjeti osiguranja.
Članak 24.
(1) Pritužba je izjava nezadovoljstva upućena Osiguratelju xx xxxxxx osiguranika, ugovaratelja osiguranja ili korisnika iz ugovora o osiguranju koja se odnosi na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršenja obveza iz ugovora o osiguranju.
(2) Pritužba može biti podnesena zbog:
1) postupanja osiguratelja, odnosno osobe koja za Osiguratelja obavlja poslove zastupanja u osiguranju
2) odluke Osiguratelja u vezi s ugovorom o osiguranju ili izvršenjem ugovora o osiguranju,
3) postupanja Osiguratelja u vezi s rješavanjem zahtjeva iz ugovora o osiguranju.
(3) Podnositelj pritužbe može biti osiguranik, ugovaratelj osiguranja ili korisnik iz ugovora o osiguranju.
(4) Pritužba se može podnijeti usmeno na zapisnik ili podnijeti putem pošte na adresu Osiguratelja ili e-mail adresu: xxxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
(5) Rok za podnošenje pritužbe protiv odluke ili postupanja Osiguratelja je 15 xxxx od xxxx xxxx je podnositelj pritužbe primio odluku na koju podnosi pritužbu, odnosno od xxxx xxxx je saznao za razlog pritužbe.
(6) Pritužba xxxx sadržavati:
XX. Nadležnost u slučaju spora
XXI. Primjena prava
XXII. Primjena Uvjeta osiguranja
1) ime i prezime i adresu podnositelja pritužbe koji je fizička osoba ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno, tvrtku, sjedište i ime i prezime odgovorne osobe podnositelja pritužbe koji je pravna osoba,
2) razloge pritužbe i zahtjeve podnositelja pritužbe,
3) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz pritužbe kada ih je moguće priložiti, a može sadržavati i isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se pritužbe podnosi kao i prijedloge za izvođenje dokaza,
4) datum podnošenja pritužbe i potpis podnositelja pritužbe odnosno osobe koja ga zastupa,
5) punomoć za zastupanje, xxxx xx pritužba podnesena po punomoćniku.
(7) Osiguratelj xx xxxxx istražiti sve relevantne dokaze i informacije vezane uz pritužbu i:
a) komunicirati s podnositeljem pritužbe na jednostavan i razumljiv način,
b) odgovoriti na pritužbu bez nepotrebnog odgađanja i unutar roka od 15 xxxx od primitka pritužbe, a iznimno, kada se odgovor ne može dati unutar navedenog roka, osiguratelj xx xxxxx je obavijestiti podnositelja pritužbe o razlozima kašnjenja i naznačiti kada će istraga vjerojatno biti dovršena i kada će biti odgovoreno na pritužbu.
(8) Osiguratelj će uzeti u obzir i provjeriti i pritužbe koje nisu podnesene u skladu s odredbama ovoga članka i o tome obavijestiti podnositelja pritužbe xxxx xx xxxxxxxx.
(9) Stranke su suglasne da će sve sporove proizašle iz pružanja usluga osiguranja odnosno izvršenja obveza iz ugovora o osiguranju rješavati mirnim putem.
(10) Sve sporove stranka može uputiti na mirenje pred jednom od organizacija zamirenje u Republici Hrvatskoj (primjerice pri Hrvatskoj gospodarskoj komori ili Centru zamirenje pri Hrvatskom uredu za osiguranje), no preduvjet je da stranke pokušaju mirno riješiti xxxxxxx xxxx.Ako ti sporovi pred nadležnim organizacijama za mirenje ne budu riješeni mirenjem u roku od 60 (šezdeset) xxxx od xxxx podnošenja prijedloga za pokretanje postupka mirenja ili u drugom roku o kojem se stranke dogovore, stranke neće imati nikakvih obaveza prema ovoj odredbi. U svakom slučaju stranka ima pravo izabrati i pravni put pred nadležnim sudom ili tijelom.
(11) Pored xxxx navedenog, ako je potrošač nezadovoljan odgovorom ili rješenjem Osiguratelja na njegov uloženi prigovor/pritužbu, ili nije zaprimio odgovor u roku i na način propisanim ovim člankom, potrošač može o tome obavijestiti nadzorno tijelo.
Članak25.
(1) U slučaju da se unatoč nastojanja sporazumnog rješavanja spora ne uspije poslići mirno rješenje spora, za sudske sporove ugovaraše mjesna nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu.
Članak 26.
(1) Za sva pitanja glede tumačenja ovih Uvjeta i police osiguranja mjerodavno je hrvatsko pravo.
Članak27.
(1) Ovi Uvjeti primjenjuju se na ugovore o osiguranju sklopljene od 01. veljače 2015. godine.
U Zagrebu 09. veljača 2015.