Posebni uvjeti za korištenje usluge “Kućna njega”

Posebni uvjeti za korištenje usluge “Kućna njega”

102-0922

OPĆENITO

Članak 1.

(1) Posebni uvjeti za korištenje usluge „Kućna njega“ (u nastavku: uvjeti) primjenjuju se uz Uvjete za dopunsko zdravstveno osiguranje i/ili uz Opće uvjete dodatnog zdravstvenog osiguranja, a osiguranje Kućne njege je moguće ugovoriti samo uz dopunsko ili dodatno zdravstveno osiguranje.

(2) Ako je osiguranje kućne njege (u nastavku asistencija) ugovoreno, provodi se na način i u opsegu definiranom ovim uvjetima.

(3) Asistencija je usluga kojom se uz dostupnost 24 sata dnevno, u opsegu definiranom ovim uvjetima, osiguraniku organizira pomoć i pokriće osiguranih troškova za obavljanje redovitih kućanskih aktivnosti, stručne psihološke pomoći, posjeta bliske osobe i drugo liječničko mišljenje.

POČETAK I PRESTANAK OBVEZE OSIGURATELJA

Članak 2.

(1) Obveza osiguratelja počinje istekom 24. sata onog xxxx koji je u polici naveden xxx xxx početka osiguranja, ako je do toga xxxx plaćena premija ili prvi obrok premije, odnosno istekom 24. sata onog xxxx xxxx je plaćena premija, ako nije drugačije ugovoreno.

(2) Obveza osiguratelja prestaje istekom 24. sata onog xxxx koji je u polici naveden xxx xxx isteka osiguranja, ako nije drugačije ugovoreno.

POSTUPAK ORGANIZIRANJA INTERVENCIJE

Članak 3.

(1) Odmah po nastanku štete koja iziskuje intervenciju, osiguranik je obvezan nazvati asistenciju na telefonski broj 01 4600 470 radi davanja obavijesti o nastalom štetnom događaju. Telefonska linija je dostupna svakodnevno od 0 do 24 sata.

(2) Osiguranik je obvezan telefonskom operateru dati sljedeće podatke:

– ime i prezime, broj telefona

– kratak opis događaja i vrsta pomoći koja se očekuje

– druge podatke na zahtjev operatera

Operater ima pravo odbiti uslugu u slučaju da mu je osiguranik uskratio xxxx navedene podatke.

(3) Operater organizira pružanje usluge asistencije u mjestu stanovanja osiguranika.

OPSEG POKRIĆA

Članak 4.

(1) Asistencija pokriva sljedeće usluge:

1. Kućna njega nakon nesretnog slučaja (nezgode) ili bolesti Pokriva organizaciju i troškove provođenja usluge kućne njege xxxx xx potrebna osiguraniku nakon:

• nesretnog slučaja (nezgode) ili bolesti osiguranika koja su dovele do stacionarnog liječenja (hospitalizacije) od minimalno 24h,

• prijeloma kosti ili

• rupture ligamenta,

a zbog čijih posljedica osiguranik nije sposoban samostalno obavljati osnovne kućanske aktivnosti niti ih može preuzeti xxxx xxxxx xxxxx xxxx živi u istom kućanstvu i to:

a. pomoć u obavljanju svih redovitih kućanskih poslova, kao što su

čišćenje, pranje rublja, peglanje i sl., do najviše 4 sata dnevno

b. nabavka hrane, briga o maloljetnoj djeci i briga o kućnim ljubimcima, najviše do iznosa od 700 kn po danu

Osiguranjem nisu pokriveni troškovi kupovine povezane s kućnom njegom, kao primjerice troškovi nabavke hrane i kućnih potrepština. Kućna njega nakon nesretnog slučaja (nezgode) ili bolesti opisana u točki 1. ovog članka nadoknađuje se do iznosa od najviše 7.500 kn, za vremensko razdoblje do najviše 6 tjedana od trenutka nastanka

nesretnog slučaja, odnosno od trenutka završetka stacionarnog liječenja (hospitalizacije).

Kućna njega se naknađuje na području Republike Hrvatske i to isključivo u mjestu stanovanja osiguranika koje je navedeno u važećoj polici osiguranja vezanoj uz ovo pokriće.

2. Psihološka pomoć nakon nesretnog slučaja (nezgode)

Nakon nezgode osiguranik može zatražiti jednokratnu telefonsku psihološku pomoć od stručne osobe. Za provedbu ove usluge potrebno je prethodno se najaviti putem telefona i dogovoriti termin za pružanje psihološke pomoći.

102-0922

3. Posjet bliske osobe nakon nesretnog slučaja (nezgode) - troškovi putovanja u zemlji

U slučaju da je stanje osiguranika nakon nesretnog slučaja takvo da zahtjeva stacionarno liječenje (hospitalizaciju) dužu od 72 sata,

asistencija će organizirati i naknaditi troškove posjeta osiguraniku jedne bliske osobe i također naknaditi troškove smještaja te osobe do najviše 3 noćenja. Posjet bliske osobe naknađuje se do iznosa od 4.500 kn.

Bliskom osobom u smislu odredbi ovih uvjeta smatra se roditelj, dijete, supružnik, brat i sestra osiguranika.

4. Drugo liječničko mišljenje

Ukoliko je zbog težine tjelesnih ozljeda uzrokovanih nesretnim slučajem nužno daljnje liječenje osiguranika i/ili operativni zahvati, osiguratelj će, na zahtjev osiguranika ili njemu bliskih osoba, organizirati dobivanje drugog liječničkog mišljenja od liječnika specijalista za tu vrstu ozljeda i tu vrstu medicinskog tretmana te snositi troškove ishođenja drugog liječničkog mišljenja.

Liječnika specijalista koji daje drugo liječničko mišljenje bira osiguratelj u dogovoru s osiguranikom, njegovom obitelji i njegovim liječnikom.

Osigurateljno pokriće za drugo liječničko mišljenje obuhvaća troškova prijevoza, smještaja, medicinskih troškova, pregleda i dijagnostičkih nalaza osiguranika.

Drugo liječničko mišljenje naknađuje se do iznosa od najviše 7.500 kn. Način prijevoza i smještaj osiguranika bira osiguratelj pri čemu se odabire način prijevoza i smještaj, odgovarajući medicinskim zahtjevima i zdravstvenom stanju osiguranika.

(2) Nesretnim slučajem (nezgodom) u smislu ovih uvjeta smatra se svaki iznenadan i o volji osiguranika nezavisan događaj koji, djelujući uglavnom izvana i naglo na tijelo osiguranika, ima za posljedicu narušenje njegova zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć, odnosno liječenje u bolnici.

(3) U smislu prethodnog stavka nesretnim slučajem smatraju se: gaženje, sudar, udar kakvim predmetom ili o kakav predmet, udar električne struje ili groma, pad, okliznuće, survavanje, ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima ili eksplozivnim tvarima, ubod kakvim predmetom, udar ili ujed životinje i ubod insekta osim ako je takvim ubodom prouzročena kakva infektivna bolest.

(4) Nesretnim slučajem smatra se i sljedeće:

1. trovanje hranom ili kemijskim sredstvima zbog neznanja osiguranika, osim profesionalnih oboljenja;

2. infekcija ozljede prouzročene nesretnim slučajem;

3. trovanje uslijed udisanja plinova ili otrovnih para, osim profesionalnih oboljenja;

4. opekotine vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetom, tekućinama ili parom, kiselinama, lužinama i sl.;

5. davljenje i utapanje;

6. gušenje ili ugušenje uslijed zatrpavanja (zemljom, pijeskom i sl.)

7. istegnuće mišića, iščašenje, uganuće, prijelom kostiju, nastali uslijed naglih tjelesnih pokreta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepredviđenim vanjskim događajima ako xx xxxxx ozljede to utvrđeno u bolnici ili u drugoj zdravstvenoj ustanovi;

8. djelovanje svjetlosti, sunčevih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako im je osiguranik bio neposredno izložen radi prije toga nastalog nesretnog slučaja ili se našao u takvim okolnostima koje nije mogao spriječiti ili im je bio izložen radi spašavanja ljudskog života;

9. djelovanje rentgenskih ili radioaktivnih zraka, ako nastupe naglo ili iznenada, osim profesionalnih oboljenja.

(5) Ne smatraju se nesretnim slučajem, ili bolešću, u smislu ovih uvjeta:

1. zarazne bolesti, profesionalna oboljenja, posljedice psihičkih utjecaja kao i ostale slične bolesti;

2. trbušne xxxx, xxxx na pupku, vodene i ostale xxxx, osim onih koje nastanu uslijed izravnog oštećenja trbušnog zida pod neposrednim djelovanjem vanjske mehaničke sile na trbušni zid, ukoliko xx xxxxx ozljede utvrđena traumatska kila kod koje je bolnički uz kilu utvrđena ozljeda mekih dijelova trbušnog zida u xxx području;

3. infekcije i bolesti koje nastanu uslijed raznih alergija, rezanja ili kidanja žuljeva ili drugih izraslina tvrde kože;

4. anafilaktički šok, osim ako nastupi pri liječenju zbog nastalog nesretnog slučaja;

5. hernija disci intervertebralis, sve vrste lumbagija, diskopatija, sakralgija, miofascitis, kokcigodinija, išialgija, fibrozitis, fascitis i sve patoanatomske promjene slabinsko krstačne regije označene analognim terminima;

6. odljepljenje mrežnice (ablatio retinae) bolesnog ili degenerativno promijenjenog oka, a izuzetno se priznaje odljepljenje mrežnice zdravog oka, ako postoje znakovi izravne vanjske ozljede očne jabučice utvrđene u zdravstvenoj ustanovi;

7. posljedice koje nastaju uslijed delirijum tremensa i djelovanja droga;

Generali osiguranje d.d.

Posebni uvjeti za korištenje usluge “Kućna njega”

8. posljedice medicinskih, naročito operativnih zahvata, koji se poduzimaju radi liječenja ili preventive radi sprečavanja bolesti, osim ako je do tih posljedica došlo uslijed dokazane greške medicinskog osoblja (vitium xxxxx);

9. patološke promjene kostiju i patološke epifiziolize;

10. sustavne neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti.

(6) Osiguratelj je u obvezi pružiti asistenciju samo za osigurani slučaj (nesretni slučaj ili bolest) koji je nastao za vrijeme trajanja osigurateljnog pokrića.

(7) Nesretni slučaja (nezgoda) ili bolest, koji zahtijevaju jednu od usluga obuhvaćenih asistencijom, opisanih u ovom članku, a koji su se dogodili prije početka osiguranja, nisu u pokriću i osigurateljeva obveza za takve slučajeve ne postoji.

OBVEZE OSIGURANIKA NAKON NASTANKA ŠTETNOG DOGAĐAJA

Članak 5.

(1) Osiguranik ima pravo koristiti uslugu asistencije i ostvariti naknadu za nastale troškove samo pod uvjetom neposrednog poziva asistenciji. Osiguranik prije poziva ne smije djelovati xxx.

(2) Xxxxxxx od obveza iz prethodnog stavka odnosi se na slučaj iznimne situacije - izbjegavanja ozbiljne ozljede ili u svrhu spašavanju života, ili ako hitna priroda slučaja ne dopušta poziv asistenciji. Opravdanost postupanja u iznimnim situacijama osiguranik xxxx dokazati, a

osiguratelj na temelju dokaza odlučuje o opravdanosti naknadne prijave. Ako osiguratelj xxxxxx odluku o opravdanosti izuzeća od obveze neposrednog poziva asistenciji, osiguraniku se sukladno uvjetima naknađuje šteta.

(3) Pozivom na broj asistencije osiguranik je obvezan dati podatke navedene u članku 3. stavku (2) ovih uvjeta.

(4) Xxxxxxxxxx je obvezan po prijavi slijediti upute asistencije. Ako osiguranik postupa protivno xxx uputama, osiguranje ne naknađuje troškove koji nastanu zbog nepridržavanja uputa asistencije .

(5) Nastali troškovi koji prelaze limit pokrića asistencije iz Članka 4. snosi osiguranik.

(6) Xxxxxxxxxx se obvezuje da će osiguratelju nadoknaditi sve iznose koje je osiguratelj platio prema ovim uvjetima, sa zakonskom zateznom kamatom od xxxx plaćanja ako:

− je u trenutku nastanka osiguranog slučaja osiguranje asistencije bilo nevažeće

− je osigurani slučaj isključen iz opsega pokrića usluga za korištenje asistencije ili da je osiguranik izgubio prava iz osiguranja

− je osiguranik u trenutku nastanka osiguranog slučaja kršio svoje obveze propisane ugovorom o osiguranju

ISKLJUČENJE OSIGURATELJEVE OBVEZE

Članak 6.

(1) Isključene su u cijelosti sve obveze osiguratelja ako je osigurani slučaj nastao uslijed / kao posljedica:

1. potresa,

2. rata bez obzira da xx xx objavljen ili ne,

3. ratnih događaja, neprijateljstava ili ratu sličnih radnji, građanskog rata, revolucije, pobune, ustanka ili građanskih nemira koji nastanu iz takvih događaja, sabotaže ili terorizma počinjenog iz političkih xxxxxx, nasilja ili drugih sličnih događaja u xxxxxx xx aktivno sudjelovao osiguranik,

4. upravljanja letjelicama svih vrsta, plovnim objektima, motornim i drugim vozilima bez propisane službene isprave koja daje ovlaštenje vozaču za upravljanje i vožnju xxx vrstom i tipom letjelice, plovnog objekta, motornog i drugog vozila,

5. sportskih skokova padobranom,

6. treninga i sudjelovanja osiguranika u javnim sportskim natjecanjima u svojstvu registriranog člana sportske organizacije i to: nogometa, hokeja, jiu jitsu-a, judo-a, karatea, xxxxx, skijanja, ragbija, rvanja, skijaških skokova, alpinistike i podvodnog ribolova kao i pri automobilskim, motociklističkim i go-cart utrkama, motokrosu i pri treningu za njih

7. profesionalnog bavljenja bilo kojim sportom

8. pokušaja ili izvršenja samoubojstva osiguranika,

9. toga što je ugovaratelj, osiguranik ili korisnik namjerno prouzročio nesretni slučaj,

10. xxxxxxxxxxx, pokušaja ili izvršenja krivičnog djela, kao i pri bijegu poslije takve radnje,

11. djelovanja alkohola ili narkotičkih sredstava na osiguranika, bez

obzira na bilo kakvu odgovornost treće osobe za nastanak nesretnog slučaja. Smatra se da je nesretni slučaj nastao uslijed djelovanja alkohola, ako je poslije nastanka nesretnog slučaja utvrđena koncetracija u trenutku nastanka nesretnog slučaja viša od 0,1% alkohola u krvi, odnosno za vozače motornih vozila koncetracija u trenutku nastanka nesretnog slučaja viša od 0,05% alkohola u krvi odnosno pronađeni su tragovi narkotičnih sredstava. U ovakvim slučajevima ne postoji obveza osiguratelja samo ako je takvo alkoholizirano stanje osiguranika imalo uzročnu vezu s nastankom nesretnog slučaja.

12. teže bolesti ili urođene ili stečene tjelesne mane ili nedostatka, a koji predstavljaju uvećani (anormalni) rizik.

13. Kao anormalni rizik iz prethodnog stavka smatraju se osobe koje imaju tjelesne mane, nedostatke ili bolesti uslijed kojih je njihova opća radna sposobnost umanjena preko 50%.

(2) Ugovor o osiguranju je ništavan ako je u trenutku njegova sklapanja već nastao osigurani slučaj, odnosno ako je bio u nastajanju ili xx xxxx izvjesno da će nastupiti.

TERITORIJALNO POKRIĆE

Članak 7.

(1) Usluga asistencije u okviru ovih uvjeta primjenjuje se samo na teritoriju Republike Hrvatske.

U primjeni od 02. listopada 2018.

Generali osiguranje d.d.