Generali osiguranje Montenegro AD Podgorica

Generali osiguranje Montenegro AD Podgorica

Kralja Xxxxxx 27a / VI

81000 Podgorica / Crna Gora T x000.00.000.000

F x000.00.000.000

xxxxxxxx@xxxxxxxx.xx

xxxxxxxx.xx

Opšti uslovi za privatno zdravstveno osiguranje

Uvodne odredbe

Član 1.

(1) Ovi Opšti uslovi za privatno zdravstveno osiguranje (u da- ljem tekstu: Uslovi), sastavni su dio ugovora o privatnom zdravstvenom osiguranju koji ugovarač osiguranja dobro- voljno zaključi sa akcionarskim Društvom za osiguranje (u daljem tekstu: Osiguravač).

(2) Pojedini izrazi u ovim Uslovima imaju sljedeća značenja:

1) „Osiguravač” - Akcionarsko Društvo koje se ugo- vorom o osiguranju obavezuje da nadoknadi osigu- ranom licu troškove liječenja ugovorenog osnovnog osiguravajućeg pokrića, odnosno ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija i troškove liječenja de- finisane kao dodatna osiguravajuća pokrića, kada se ostvari osigurani slučaj pokriven ovim osiguranjem;

2) „Ugovarač osiguranja” - fizičko ili pravno lice koje u svoje ime, ili u ime i za račun osiguranika, zaključuje ugovor o osiguranju sa osiguravačem;

3) „Osiguranik” - fizičko lice u radno-pravnom odnosu sa punim radnim vremenom i lice sa skraćenim rad- nim vremenom, osim u slučaju kada xx xxxxx obim radnog vremena uslovljen ugroženim zdravstvenim stanjem, koje po osnovu zaključenog ugovora o osi- guranju ima pravo na naknadu troškova liječenja ugo- vorenog osnovnog, odnosno ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija i dodatnog osigurava- jućeg pokrića;

4) „Član porodice osiguranika” - podrazumijeva brač- nog xxxxx, xxx i biološku i usvojenu djecu osigurani- ka, koja su po zakonu izdržavana lica do njihove 18 godine starosti, odnosno 26 godine u slučaju da su redovni studenti, ukoliko je njihov identitet naveden u polisi i ukoliko je za njih plaćena premija osiguranja;

5) „Osigurano lice” - podrazumijeva osiguranika i čla- nove porodice osiguranika;

6) „Osiguravajuće pokriće” - podrazumijeva ugovore- no osnovno osiguravajuće pokriće odnosno ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija i dodatno osiguravajuće pokriće;

7) „Polisa” - isprava o zaključenom ugovoru o osigura- nju;

8) „Kartica privatnog zdravstvenog osiguranja” - isprava koju izdaje osiguravač, a kojom se dokazuje status osiguranog lica;

9) „Naknada” - iznos koji predstavlja obavezu osigura- xxxx po osnovu ugovora o osiguranju, u slučaju da nastane osigurani slučaj pokriven ovim osiguranjem;

10) „Limit” - maksimalni iznos koji predstavlja obavezu osiguravača po pojedinom tretmanu i zdravstvenoj usluzi u okviru ugovorenog osiguravajućeg pokrića za svako osigurano lice u toku osiguravajuće godine, a naveden na polisi, odnosno ugovoru o osiguranju i u skladu sa ovim Uslovima;

11) „Osigurana suma” - novčani iznos naknade koja predstavlja maksimalnu obavezu osiguravača po osi- guranom licu u toku ugovorenog trajanja osiguranja navedenog u polisi osiguranja za sva ugovorena osi- guravajuća pokrića;

12) „Osigurani slučaj” - događaj na koji se zaključuje ugovor o osiguranju, a xxxx xxxx da bude budući, ne- izvjestan i nezavisan od isključive volje osiguranika;

13) „Osiguravajuća xxxxxx” - period koji se računa od xxxx početka ugovora o osiguranju do xxxx isteka ugovora o osiguranju navedenom u polisi osiguranja;

14) „Zemlja boravišta” - zemlja u kojoj je prijavljeno bo- ravište osiguranog lica u trenutku zaključenja ugovora o osiguranju, odnosno zemlja u kojoj osiguranik bilo da je domaće ili xxxxxx fizičko lice kao zaposleni kod ugovarača osiguranja obavlja svoje radne zadatke iz radnog odnosa u granicama zemlje boravišta koja se prema ovim Uslovima smatra zemljom boravišta, a to je isključivo Republika Crna Gora;

15) „Aktivna služba” - smatra se da xx xxxxxx posmatra- nog xxxx u aktivnoj službi, ukoliko tog xxxx obavlja svoje radne zadatke iz radnog odnosa kao što ih je obavljao zadnjeg redovnog radnog xxxx;

16) „Pružalac zdravstvenih usluga” - podrazumijeva zdravstvenu ustanovu osnovanu u skladu sa Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, Zakonom o zdravstvenom osigu- xxxxx i pravnim sistemom zemlje u kojoj važi osigurava- juće pokriće saglasno polisi osiguranja, koja obavlja svo- ju registrovanu djelatnost liječenja i pružanja medicin- xxxx tretmana bolesnim i povrijeđenim licima, a xxxx xx zvanično priznata kao mjesto gdje se ovakav medicinski tretman, odnosno liječenje može sprovesti i ograničava medicinske usluge na naučno priznate metode, koje su klinički testirane i odobrene u zemlji u kojoj važi osigura- vajuće pokriće saglasno polisi osiguranja, a koje pred- stavljaju registrovanu djelatnost medicinske ustanove;

17) „Mreža pružaoca zdravstvenih usluga” - podrazu-

mijeva sve pružaoce zdravstvenih usluga koji u toku trajanja ugovora o osiguranju, imaju validan ugovor o pružanju usluga sa osiguravačem a u kojoj osigurano lice koristi usluge ugovorene polisom osiguranja, i na način predviđen ovim Uslovima;

18) „Ovlašćeni ljekar” - svako lice koje posjeduje diplo- mu priznatog Medicinskog fakulteta, koje ima dozvo- lu i ovlašćeno je za obavljanje ljekarske prakse prema važećim propisima i pravnim sistemom u zemlji u ko- joj važi osiguravajuće pokriće saglasno polisi osigu- xxxxx, uz isključenje samih osiguranih lica i ugovarača osiguranja, odnosno njihovih bračnih drugova;

19) „Kvalifikovani medicinski tehničar” - lice koje je obrazovanjem steklo zvanje medicinskog tehničara saglasno važećem zakonu u zemlji u kojoj važi osigu- ravajuće pokriće saglasno polisi osiguranja;

20) „Medicinski opravdan tretman” - smatra se liječe- nje, medicinska usluga, sanitetski materijal ili lijek me- dicinski opravdan ukoliko:

− je odgovarajući i neophodan za dijagnozu ili lije- čenje bolesti ili povrede pokrivene polisom osigu- xxxxx i definisane ovim Uslovima,

− ne premašuje u obimu, trajanju ili intenzitetu, ni- vo zaštite koji je potreban za obezbjeđivanje bez- bjednog, adekvatnog i odgovarajućeg liječenja,

− je prepisano xx xxxxxx ovlašćenog ljekara,

− je u skladu xx xxxxxx prihvaćenim profesionalnim standardima medicinske prakse u zemlji boravi- šta osiguranika,

− nije primarno namijenjen za lični komfor ili udob- nost pacijenta, porodice, ljekara ili drugog pruža- oca zdravstvenih usluga,

− nije dio obrazovanja ili profesionalne obuke paci- jenta niti je povezan sa istim,

− nije eksperimentalno ili u fazi istraživanja;

21) „Hitnan slučaj” - ozbiljna bolest ili povreda koja bez odmah pružene ljekarske pomoći - medicinske inter- vencije, ugrožava život osiguranog lica, odnosno mo- že dovesti do trajnog i značajnog oštećenja zdravlja osiguranog lica;

22) „Nesrećni slučaj” - smatra se svaki iznenadni i od volje osiguranog lica nezavisni događaj, koji, djelujući uglavnom spolja i naglo na tijelo osiguranog lica ima za posljedicu narušavanje zdravlja koje zahtijeva lje- karsku pomoć;

23) „Prethodno zdravstveno stanje” - podrazumijeva sva- ko poznato zdravstveno stanje koje je posljedica bilo ko- je prethodne bolesti xxxx xx dijagnostifikovana ili za koju xx xxxx potrebna hospitalizacija, liječenje, odnosno lijeko- vi, prije stupanja na snagu ugovora o osiguranju.

Opšte odredbe

Član 2.

(1) Ugovorom o osiguranju ugovarač se obavezuje xx xxxxx premiju osiguravaču, a osiguravač se obavezuje da, kada se desi osigurani slučaj u smislu ovih Opštih uslova nado- knadi troškove liječenja ugovorenog osiguravajućeg po- krića, koje je osigurano lice dužno xx xxxxx zdravstvenoj ustanovi u Mreži pružaoca zdravstvenih usluga, odnosno koje je osigurano lice platilo Pružaocu zdravstvenih, uslu- ga saglasno stavu 4 ovog člana, a na način definisan u članu 25 ovih Opštih uslova.

(2) Iznos naknade i vrijednost usluga koje obezbjeđuje osigu- ravač, ne mogu biti xxxx xx maksimalno ugovorene osi- gurane sume naznačene na polisi u toku ugovorenog pe- rioda osiguranja, odnosno maksimalno do limita definisa- nog ovim Uslovima za pojedine tretmane u okviru osigu- ravajućeg pokrića.

(3) Ugovor o osiguranju prema ovim Uslovima može biti za- ključen kao pokriće troškova liječenja kroz:

1) Osnovno osiguravajuće pokriće;

2) Dodatna osiguravajuća pokrića.

(4) Osigurano lice je dužno da u skladu sa ugovorenim osi- guravajućim pokrićem, koristi ugovorene medicinske tre- tmane na teritoriji Republike Crne Xxxx, u zdravstve- nim ustanovama koje se saglasno ovim Uslovima sma- traju Mrežom pružaoca zdravstvenih usluga uz primjenu odredbi člana 25 ovih Opštih uslova.

(5) Osiguravajuće pokriće važi na teritoriji Republike Crne Xxxx.

(6) Izuzetno xx xxxxx 4 i 5 ovog člana, osiguravač može pro- širiti osiguravajuće pokriće na sljedeće države: Republika Hrvatska, Republika Bosna i Hercegovina, Republika Makedonija, Albanija, Republika Srpska, Bugarska i Republika Srbija, uz plaćanje dodatne premije osigu- xxxxx xx xxxxxx ugovarača osiguranja (u daljem tekstu: Regionalno pokriće) i to samo za osiguranika kao zapo- slenog kod ugovarača osiguranja.

(7) U smislu prethodnog stava ovog člana, osiguravač u slu- čaju nastanka osiguranog slučaja vrši refundiranje nasta- lih opravdanih troškova liječenja za ugovorena osigura- vajuća pokrića, uz primjenu stava 1, 2 i 3 člana 12 ovih Opštih uslova, po povratku osiguranika sa putovanja, a koje troškove je osiguranik platio Pružaocu zdravstvenih usluga u zemlji gdje važi regionalno pokriće, uz prilaganje svih potrebnih dokumenata iz člana 28 ovih Opštih uslo- va.

(8) Na zahtjev ugovarača osiguranja, kada zaposleni ugova- rača žele da u osiguranje uključe članove porodice i sa- mi snose troškove premije osiguranja za članove poro- dice, osiguravač će izdati posebnu polisu osiguranja ko- ja će pokrivati samo članove porodice osiguranika. U xxx slučaju, polisa članova porodice i polisa osiguranika mo- ra imati ista ugovorena osiguravajuća pokrića, iste osigu- rane sume i isto trajanje osiguranja.

(9) Sva obavještenja i prijave, koje su ugovorne strane duž- ne da učine u smislu odredaba ovih Opštih uslova, oba- vezno moraju da se potvrde pisanim putem ako su učinje- ne usmeno, telefonom ili na neki drugi način.

(10) Xxx xxx prijema obavještenja, odnosno prijave, smatra se xxx xxxx je primljeno obavještenje, odnosno prijava xx xxxxxx osiguravača.

(11) Sporazumi koji se odnose na sadržinu ugovora o osigura- nju punovažni su samo ako su zaključeni u pisanom obli- ku.

Zaključenje ugovora o osiguranju

Član 3.

(1) Smatra se da je ugovor o osiguranju zaključen, ako je iz- data polisa osiguranja, odnosno xxxx xx potpisan ugovor o osiguranju i ako je plaćena premija osiguranja.

(2) Ukoliko polisa osiguranja obuhvata više lica, svako lice ima svojstvo osiguranika, odnosno osiguranog lica, ako je za njega plaćena premija osiguranja i ako se nalazi na spi- sku koji je sastavni dio ugovora o osiguranju.

(3) Na osnovu xxxxxx osiguranja i spiska osiguranih lica, osi- guravač izdaje karticu privatnog zdravstvenog osiguranja za sva osigurana lica pojedinačno ukoliko su navedena u spisku uz polisu i ukoliko je za njih plaćena premija osigu- xxxxx.

(4) Osigurana suma naznačena u xxxxxx xx najveći iznos do xxxx xx osiguravač u obavezi po osiguranom licu a na osnovu ugovora o osiguranju za sva ugovorena osigura- vajuća pokrića.

Trajanje ugovora o osiguranju

Član 4.

(1) Trajanje ugovora o osiguranju određuje se u polisi osigu- xxxxx, odnosno u ugovoru o osiguranju.

(2) Ugovor o osiguranju zaključuje se na određeno vrijeme u trajanju od najviše 365 xxxx.

(3) Osiguranje počinje u 00.00 onog xxxx koji xx x xxxxxx ozna- čen kao početak osiguranja a istek u 24.00 onog xxxx koji xx x xxxxxx označen kao istek ugovora o osiguranju.

Početak i prestanak obaveze osiguravača

Član 5.

(1) Obaveza osiguravača počinje u 00.00 onog xxxx koji xx x xxxxxx označen kao početak ugovora o osiguranja, ako je do toga xxxx plaćena prva ugovorena premija osiguranja.

(2) Ako prva ugovorena premija nije plaćena do xxxx koji xx x xxxxxx označen kao početak ugovora o osiguranju, oba- veza osiguravača počinje u 00.00 časa narednog xxxx od xxxx xxxx je prva ugovorena premija plaćena u cjelosti.

(3) Ako je ugovoren period čekanja, obaveza osiguravača počinje u 00.00 časa prvog narednog xxxx xxxxx isteka perioda čekanja pod uslovom da je plaćena premija osi- guranja.

(4) Osiguravač neće nadoknaditi troškove koji nastanu usli- xxx medicinskog tretmana ili liječenja koji xx xxxxxxx prije početka osiguranja saglasno stavu 1, 2, i 3 ovog člana.

(5) Obaveze osiguravača prestaju u 24.00 onoga xxxx koji xx x xxxxxx označen kao istek ugovora o osiguranju, odnosno u drugim slučajevima predviđenim Uslovima.

(6) Osiguravač neće nadoknaditi troškove koji nastanu usli- xxx medicinskog tretmana ili liječenja koji su xxxxxxx xxxxx isteka obaveze osiguravača saglasno prethodnom stavu ovog člana, bez obzira da xx xx liječenje započeto u perio- du trajanja ugovora o osiguranju.

(7) Osiguranje prestaje za svako osigurano lice, bez obzira na koliko je ugovoreno trajanje osiguranja u 24.00 onog xxxx xxxx:

− nastupi smrt osiguranika, osim za osigurane člano- ve porodice osiguranika do isteka postojeće xxxxxx i ukoliko je unaprijed plaćena premija za preostali pe- riod osiguranja,

− istekne xxxxxx osiguranja u kojoj osiguranik navrši 65 xxxxxx xxxxxx,

− osiguraniku prestane radni odnos kod Ugovarača osi- guranja.

(8) U svakom slučaju prestanka osiguranja osiguranika po- ništava se osiguranje članova porodice osiguranika, bez obzira na razlog prestanka, osim u slučaju definisanom u stavu 7 xxxxx 1 ovog člana.

Period čekanja

Član 6.

(1) Period čekanja je period u kojem osiguravač nije u obave- zi ni na kakvu isplatu naknade iz osiguranja.

(2) Period čekanja se računa od početka ugovora o osigura- nju pod uslovom da je do tog xxxx plaćena dospjela prva ugovorena premija osiguranja i važi za posebno ugovore- na dodatna osiguravajuća pokrića (u daljem tekstu: po- sebni period čekanja) koja su definisana ovim Uslovima i polisom osiguranja.

(3) Ukoliko dospjela premija osiguranja nije plaćena do po- četka ugovora o osiguranju, poseban period čekanja se računa od 00,00 časova narednog xxxx od xxxx xxxx je dospjela prva ugovorena premija plaćena.

(4) Posebni periodi čekanja ne primjenjuju se u slučaju pro- duženja, odnosno obnove ugovora o osiguranju.

(5) Odredbe prethodnog stava ovog člana primjenjuju se samo na xxxx xxxx su prethodnom polisom, odnosno Ugovorom o osiguranju, stekla svojstvo osiguranog lica u skladu sa ovim Uslovima.

(6) Kod izmjene Ugovora o osiguranju, po isteku Ugovora o osiguranju, zbog ugovaranja većeg pokrića i uključiva- nja u osiguranje novog osiguranika, odnosno novog xxxx xxx člana porodice osiguranika, pravo na veći nivo usluga prema izmijenjenom ugovoru počinje s danom isteka po- sebnog perioda čekanja koje se računa od xxxx stupanja na snagu novog ugovora o osiguranju.

(7) Tokom ugovorenog posebnog perioda čekanja ugovarač xx xxxxx da osiguravaču uplaćuje ugovorenu premiju osi- guranja.

Sticanje svojstva osiguranog lica

Član 7.

(1) Po ovim Uslovima može se osigurati lice ili grupa lica do navršenih 65 xxxxxx starosti, a xxxx xx zemlja boravišta u trenutku sklapanja ugovora o osiguranju Republika Crna Gora i za xxxx xx plaćena premija osiguranja.

(2) Ovim osiguranjem mogu biti obuhvaćeni samo lica koji su u trenutku sklapanja ugovora o osiguranju u aktivnoj služ- bi. U slučaju da lice nije u aktivnoj službi, nema pravo na osiguranje do nastavka stalnog zaposlenja sa punim rad- nim vremenom i završetka jednomjesečne aktivne službe.

(3) Ovi Uslovi primjenjuju se na osiguranje zaposlenih, odno- sno članova pravnog lica pod uslovom da je osiguranjem obuhvaćeno najmanje 10 zaposlenih, odnosno članova.

(4) Izuzetno od prethodnog stava ovog člana može se osigu- xxxx xxxxx lica sa manje od 10 zaposlenih, odnosno člano- va, ukoliko su osiguranjem obuhvaćeni svi zaposleni, od- nosno članovi uz plaćanje uvećane premije osiguranja, i uz xxxxx xx da svako lice popuni jedinstveni obrazac prija- ve u osiguranje (u daljem tekstu: Prijava).

(5) U slučaju osiguranja xxxxx xx manje od 10 zaposle- nih, Osiguravač ima pravo da lice, za koje se na osnovu Prijave utvrdi da predstavlja substandardni rizik, ne primi u osiguranje ili prihvati uz povećanje premije, na način de- finisan u članu 8 ovih Opštih uslova. Takođe, Osiguravač ima pravo da limitira, odnosno isključi određena pokrića za ova lica odnosno, da ponudi izmjenjene uslove a sagla- sno članu 8 ovih Opštih uslova.

(6) Ugovorom o osiguranju, odnosno polisom, xxxx xx Xxxxxxxx osiguranja pravno lice - poslodavac može na zahtjev osiguranika - zaposlenog da u osiguravajuće po- kriće uključi i članove porodice osiguranika, ukoliko xx xxx- hov identitet naveden u polisi, odnosno ugovoru o osigu- xxxxx i ukoliko je plaćena premija osiguranja za ova lica.

(7) Kada se Ugovor o osiguranju ne odnosi na sve zaposle- ne, odnosno na određene xxxxx zaposlenih, već se sva- ki zaposleni izjašnjava da xx xxxx da uđe u osiguranje, ovo izjašnjavanje moguće je izvršiti samo na početku Ugovora o osiguranju uz popunjavanje obrasca Prijave u osigura- nje a uz primjenu odredbi stava 9 i 10 ovog člana, kao i člana 8 ovih Opštih uslova.

(8) U slučaju iz prethodnog stava ovog člana nije moguće ugovoriti dodatno pokriće prethodnog zdravstvenog sta- nja.

(9) Nakon stupanja na snagu Ugovora o osiguranju nije mo- guće uključiti u osiguravajuće pokriće zaposlene, od- nosno članove porodice osiguranika, osim lica za koja Ugovarač dokaže svojstvo novozaposlenog lica, bračnog druga osiguranika, odnosno novorođenog dijeteta osigu- ranika.

(10) U svakom slučaju kada ugovarač osiguranja xxxx xx xxxxx stupanja na snagu Ugovora o osiguranju uključi lica sa- glasno prethodnom stavu ovog člana, ova lica mogu ste- ći svojstvo osiguranog lica samo ukoliko su:

− u svojstvu novozaposlenog lica ugovarača osiguranja

- kada se osiguravaču dostavlja potvrda poslodavca, odnosno ugovarača osiguranja o prijemu tog lica u radni odnos koji sadrži podatke koji dokazuju da je to lice steklo svojstvo novozaposlenog ugovarača osi- guranja nakon početka ugovora o osiguranju,

− u svojstvu bračnog druga osiguranika - uz dostavlja- nje dokumenata osiguravaču u vidu izvoda iz matične knjige vjenčanih koji dokazuje da je bračni drug ste- kao to svojstvo nakon početka ugovora o osiguranju,

− svojstvu novorođenog dijeteta osiguranika - uz do- stavljanje dokumenata osiguravaču u vidu izvoda iz matične knjige rođenih, kojim se dokazuje da je dije- te rođeno nakon početka Ugovora o osiguranju i uz uslov da je osiguranik i svu svoju prethodno rođenu djecu uključio u osiguravajuće pokriće.

(11) U slučaju definisanom stavom 9 i 10 ovog člana, Ugovarač osiguranja xx xxxxx u roku od 30 xxxx od xxxx rođenja, da- na vjenčanja, odnosno xxxx stupanja u radni odnos, da pod- nese zahtjev osiguravaču za uključenje ovih lica u osiguranje.

(12) Isključenje određenog osiguranika iz osiguranja prije iste- ka ugovorenog perioda osiguranja, moguće je jedino u slučaju prekida radnog odnosa kod ugovarača osiguranja uz dostavljanje odgovarajuće potvrde poslodavca o pre- kidu radnog odnosa, a uz primjenu člana 5 stavovi 7 i 8 ovih Opštih uslova.

(13) Kada se određeno lice isključi iz osiguranja na način defi- nisan prethodnim stavom ovog člana, osiguravaču pripa- da premija do xxxx do kog je trajalo osiguranja a uz uslov da ugovarač osiguranja dostavi osiguravaču karticu pri- vatnog zdravstvenog osiguranja za lice xxxx xx prestalo osiguranje saglasno prethodnom stavu ovog člana.

Prijedlog za osiguranje uz izmjenjene uslove

Član 8.

(1) Osiguravač ima pravo da lice za koje je prema ovim Uslovima obavezno popunjavanje Prijave a radi prijema u osiguranje, a za koje se utvrdi na osnovu Prijave da po- stoje razlozi, odnosno stanja vezana za prethodno, od- nosno trenutno zdravstveno stanje te da lice predstavlja substandardni rizik, ne primi u osiguranje ili prihvati u osi- guranje uz izmijenjene uslove.

(2) Standardni rizik predstavlja lice koje u trenutku podnošenja Prijave nema nikakve bolesti ili ima bolesti sa neznatnim ri- zikom prema mišljenju Osiguravača, odnosno bolesti koje ne podrazumijevaju niti recidive niti posljedične bolesti.

(3) Substandardni rizik predstavlja lice koje nema xxxx xx- bjektivne fizičke ili psihičke tegobe, i obavlja sve životne i radne aktivnosti uz privremeno ili redovno liječenje.

(4) Xxxxxx substandardnog xxxxxx xxxxxxxx prethodnom sta- vu ovog člana utvrđuje ljekar cenzor i preuzimač rizika osi- guravača na osnovu podataka iz Prijave.

(5) Ukoliko osiguravač za neko lice utvrdi da predstavlja substandardni xxxxx xxx da je moguće prihvatanje u osigu- ranje uz izmijenjene uslove, osiguravač xx xxxxx da, u ro- ku od 8 xxxx od prijema Prijave, ugovaraču osiguranja uputi pisanim putem prijedlog za osiguranje uz izmijenje- ne uslove (u daljem tekstu: Prijedlog).

(6) Izmijenjeni uslovi za zaključenje ugovora o osiguranju za xxxx xxxx predstavljaju substandardni rizik mogu biti:

1) limitiranje, odnosno isključenje određenih osigurava- jućih pokrića za bolesti i stanja uzimajući u obzir od- stupanja od standardnog rizika,

2) primjena određenih perioda čekanja za naknade za određena osiguravajuća pokrića,

3) povećanje premije osiguranja za lice koje predstavlja substandardni rizik.

(7) Način i uslovi pod kojima osiguravač može neko lice ko- je predstavlja substandardni rizik da primi u osiguranje, a koje saglasno prethodnom stavu ovog člana prema mi- šljenju ljekara cenzora i preuzimača rizika osiguravača predstavlja substandardni rizik, definisano je Teničkim osnovama za privatno zdravstveno osiguranje Društva (u daljem tekstu: Tehničke osnove).

(8) Isključenja pojedinih pokrića za lice koje predstavlja substandardni rizik, su u xxx slučaju navedena na polisi osiguranja, kartici privatnog zdravstvenog osiguranja ili na posebnom dokumentu koji je sastavni dio xxxxxx osigura- nja.

(9) Ukoliko ugovarač osiguranja predloženu izmjenu uslova ne prihvati pisanim putem u roku od 8 xxxx od prijema preporučenog pisma sa Prijedlogom osiguravača, smata- raće se da je odustao od osiguranja za ovo lice koje pred- stavlja substandardni rizik.

(10) U slučaju da ugovarač osiguranja prihvati Prijedlog osigu- ravača u roku definisanom u prethodnom stavu ovog čla- na, sastavni dio Xxxxxx xx i Prijedlog.

(11) Svoju odluku o ne prijemu u osiguranje nekog lica a na osnovu Prijave, osiguravač nije xxxxx da obrazlaže ugo- varaču osiguranja.

Promjena okolnosti vezane za rizik

Član 9.

(1) Osigurano lice je dužno da prijavi osiguravaču prilikom zaključenja Xxxxxxx o osiguranju sve okolnosti koje su od značaja za ocjenu rizika, a koje su mu poznate ili mu xxxx xxxxx ostati nepoznate.

(2) Kao važna okolnost smatra se svaka okolnost za xxxx xx osiguravač postavio pitanje pisanim putem u Prijavi i sva- xx xxxxx okolnost xxxx xx poznata osiguranom licu, a od značaja je za predmet osiguranja.

(3) Za vrijeme trajanja ugovora o osiguranju, osiguranik je du- žan prijaviti osiguravaču novonastale okolnosti vezane za osigurana lica (kao što je promjena mjesta stanovanja - adrese, zanimanja ili bračnog stanja), kao i dostaviti infor- macije o svim drugim bitnim promjenama koje utiču na in- formacije date prilikom sklapanja ugovora o osiguranju.

Plaćanje premije

Član 10.

(1) Ako je ugovoreno da se premija plaća prilikom zaključenja ugovora, ugovarač osiguranja xx xxxxx da odmah uplati premiju, a obaveza osiguravača da isplati naknadu iz osi- guranja utvrđenu polisom osiguranja, počinje narednog xxxx od xxxx uplate premije.

(2) Ako je ugovoreno da se premija plaća u polugodišnjim, tromjesečnim ili mjesečnim ratama, osiguravač ima pra- vo na premiju za cijelu godinu trajanja osiguranja, obave- za osiguravača da isplati naknadu iz osiguranja utvrđenu polisom osiguranja, počinje od xxxx određenog u polisi osiguranja xxx xxxx početka osiguranja.

(3) U slučaju da je ugovoreno da ugovarač osiguranja plaća premiju osiguranja godišnje, polugodišnje ili tromjesečno, osiguravač će odobriti popust na premiju.

(4) Ukoliko je ugovoreno da se premija plaća u ratama, xx- xx premije dospijeva prvog xxxx u tekućem vremenskom periodu ugovorenog intenziteta plaćanja (polugodišnjim, tromjesečnim i mjesečnim ratama) premije za taj period.

(5) Bez obzira na ugovorenu dinamiku plaćanja premije osi- guravač ima pravo na premiju za cijelu godinu trajanja osi- guranja, osim u slučajevima definisanim u članu 7 stavovi 12 i 13 ovih Opštih uslova.

(6) Ugovarač osiguranja xxxxx xx da premiju plaća uredno o dospjelosti.

(7) Osiguravač ima pravo da zaračuna zateznu kamatu za dospjele a neplaćene iznose premija i doplataka.

(8) Premija se plaća osiguravaču putem banke. Smatra se da je premija plaćena kada xx xxxx proknjižena u korist teku- ćeg računa osiguravača kod banke.

(9) Ako ugovarač osiguranja premiju xxxx xx dospjela ne pla- ti do ugovorenog roka, niti to učini koje drugo zaintereso- xxxx lice, Ugovor o osiguranju prestaje po isteku 30 xxxx od xxxx, xxxx xx ugovaraču osiguranja uručeno preporu- čeno pismo osiguravača sa obavještenjem o dospjelosti premija, s xxx da xxx rok ne može isteći prije nego što pro- tekne 30 xxxx od dospjelosti premije. U svakom slučaju ugovor o osiguranju prestaje, ako premija ne bude plaće- na u roku od xxxxxx xxxx od xxxx dospjelosti.

Osigurani slučajevi

Član 11.

(1) Osigurani slučaj predstavljaju troškovi liječenja medicin- ski opravdanog tretmana, odnosno liječenja predviđe- ni Ugovorom o osiguranju kroz ugovorena osiguravajuća pokrića, xxxxxxx xxx posljedica poremećaja zdravlja (bo- lesti) ili nezgode osiguranog lica a koje je osigurano lice dužno xx xxxxx zdravstvenoj ustanovi kao Pružaocu zdrav- stvenih usluga, na način definisan u članu 25 ovih Opštih uslova.

(2) Poremećaj zdravlja, u smislu prethodnog stava ovog čla- xx xxxx biti utvrđen xx xxxxxx ovlašćenog ljekara kao iznenadno i neočekivano oboljenje, infektivna bolest, or- xxxxxx poremećaj ili povreda xxxx xx prvi put nastala u to- ku ugovorenog perioda osiguranja, osim ako je prethodno zdravstveno stanje koje je uzrokovalo poremećaj zdravlja ugovoreno kao dodatno osiguravajuće pokriće i ukoliko je osiguravaču plaćena dodatna premija osiguranja.

(3) Pod osiguranim slučajem smatraju se i troškovi liječe- nja hitanog stomatološkog tretmana nastao kao poslje- dica nezgode. Hitan stomatološki tretman u smislu ovih Opštih uslova je hitan tretman koji je neophodan za re- stauraciju ili zamjenu zdravih prirodnih xxxx oštećenih u nezgodi. Zdravi zubi ne uključuju krunice, plombe ili pukotine. Oštećenje xxxx xx žvakanja hrane ne povlači pravo na hitan stomatološki tretman. Hitan stomatološ- ki tretman može biti obezbjeđen kroz bolničko ili vanbol- ničko liječenje.

(4) Samo ukoliko je posebno ugovoreno i plaćena dodatna premija, osiguranim slučajem se smatraju se i troškovi li- ječenja za dodatna osiguravajuća pokrića koje mogu biti ugovorena kao pokriće troškova:

− liječenja prethodnog zdravstvenog stanja,

− preventivne zaštite,

− lijekova prepisanih na recept,

− oftamoloških usluga,

− stomatoloških usluga.

(5) Osigurani slučaj započinje početkom medicinskog tretma- na - liječenja, i završava se u trenutku kada, s medicinske xxxxx gledišta, ne postoji više potreba za liječenjem, jer je postignuto izliječenje ili stabilnost zdravstvenog stanja te dalja poboljšanja ili pogoršanja istog nisu izvjesna.

(6) Osigurani slučaj u svakom slučaju završava danom isteka Ugovora o osiguranju a saglasno članu 5 stavovi 5 i 6 ovih Opštih uslova.

Nadoknada troškova liječenja

Član 12.

(1) U slučaju nastanka osiguranog slučaja, osiguravač će na- doknaditi razumne i uobičajene troškove koji nastanu u vezi sa liječenjem osiguranog lica koje je dužno da iste plati zdravstvenoj ustanovi kao Pružaocu zdravstvenih usluga na način definisan članom 25 ovih Opštih uslova, a maksimalno do iznosa osigurane sume navedene u po- xxxx, odnosno za određene tretmane i zdravstvene uslu- ge do limita za takav tretman i uslugu, predviđenog ovim Uslovima, ugovorom, odnosno polisom osiguranja.

(2) Razumnim i uobičajenim troškovima u smislu prethodnog stava ovog člana smatraju se oni troškovi medicinskog li- ječenja koji nisu veći od opšteg nivoa troškova u sličnim institucijama u Republici Crnoj Gori, kada se radi o istom ili sličnom medicinskom tretmanu - liječenju, uslugama ili pomoći osobama istog pola i sličnih xxxxxx starosti, za sličnu bolest ili povredu.

(3) Razumnim i uobičajenim troškovi se utvrđuju kao pro- sječne cijene za isti ili sličan medicinski tretman saglasno prethodnom stavu ovog člana, u Mreži pružaoca zdrav- stvenih usluga osiguravača koje xxxx u trenutku nastanka osiguranog slučaja.

(4) Svi iznosi veći od razumnih i uobičajenih troškova padaju na teret osiguranog lica.

(5) Liječenjem, odnosno medicinskim tretmanom u smislu ovih Opštih uslova smatra se svaka medicinska ili hirurška procedura koja se prema opšte priznatim pravilima medi- cinske struke smatra primjerenom za olakšanje simpto- ma bolesti/poboljšanja zdravlja, sprječavanje pogoršanja odnosno liječenje bolesti i radi ponovnog uspostavljanja zdravlja/izliječenja bolesti.

(6) Liječenje odnosno medicinski tretman može biti obezbje- đen kao bolnički i/ili vanbolnički tretman.

(7) Maksimalno ugovorena osigurana suma, kao i maksimal- ni iznos naknade / limiti za pojedina pokrića navedeni su ovim Uslovima osiguranja, odnosno u polisi osiguranja i ugovoru o osiguranju, ukoliko se razlikuju od limita defini- sanog ovim Uslovima.

(8) Osiguravajuće pokriće troškova liječenja može biti ugovo- xxxx xxx:

1) Osnovno osiguravajuće pokriće,

2) Dodatno osiguravajuća pokrića.

Osnovno osiguravajuće pokriće

Član 13.

(1) Osnovno osiguravajuće pokriće podrazumijeva nasta- le troškove vanbolničkog i bolničkog liječenja definisano članom 14 i 15 ovih Opštih uslova.

(2) U slučaju nastanka osiguranog slučaja u okviru osnovnog osiguravajućeg pokrića osigurano lice ima pravo na na- knadu troškova liječenja nastalih prilikom vanbolničkog ili bolničkog tretmana maksimalno do ugovorene osigurane sume i limita definisanog ovim Uslovima za pojedina osi- guravajuća pokrića.

(3) Takođe, osnovno osiguravajuće pokriće obuhvata i zdrav- stvenu zaštitu trudnica i novorođenčeta, definisanih čla- nom 16 ovih Opštih uslova.

(4) Bez obzira na maksimalnu ugovorenu osiguranu sumu po polisi osiguranja i limite za pojedino pokriće, postoje odre- đena ograničenja/limiti koja su navedena uz svaki pojedini tretman i zdravstvenu uslugu u okviru osiguravajućeg po- krića, definisana u članovima 14, 15 i 16 ovih Opštih uslo- va.

Vanbolničko liječenje

Članak 14.

(1) Vanbolničko pokriće podrazumijeva troškove medicin- xxxx tretmana, odnosno liječenja koji je osigurano lice pri- milo u zdravstvenoj ustanovi, bolnici, ordinaciji za konsul- tacije specijaliste, ili drugom objektu kao pružaocu zdrav- stvenih usluga, na način definisan u članu 25 ovih Opštih uslova, koje je registrovano u skladu sa zakonom i osno- vanim u skladu sa pravnim sistemom zemlje u kojoj važi osiguravajuće pokriće a saglasno polisi osiguranja, i koje je zvanično priznato kao mjesto gdje se ovakav tretman može sprovesti i ograničava medicinske usluge na nauč- no priznate metode koje su klinički testirane u zemlji u ko- joj važi osiguravajuće pokriće a saglasno polisi osigura- nja, a da pri xxx x xxx ustanovi osigurano lice nije prove- lo uzastopna 24 sata (boravilo preko noći, odnosno zauzi- malo krevet).

(2) Usluge vanbolničkog liječenja obuhvataju sljedeća osigu-

ravajuća pokrića:

1) Naknadu za pregled ljekara opšte medicine i ovlašće- ne ljekare svih specijalnosti iz izabrane zdravstvene ustanove, u kojoj je osigurano lice na vanbolničkom liječenju, a što podrazumijeva pregled kod specijali- ste bilo koje specijalnosti po medicinskoj indikaciji i zahtjevu ovlašćenog ljekara;

2) Naknadu za ovlašćene ljekare svih specijalnosti iz dru- gih zdravstvenih ustanova ukoliko u izabranoj zdrav- stvenoj ustanovi u kojoj je osigurano lice na vanbol- ničkom liječenju ne postoji ljekar određene specijal- nosti, a što podrazumijeva pregled specijaliste bilo

koje specijalnosti po pozivu na konsultaciju iz druge zdravstvene ustanove i po medicinskoj indikaciji i za- htjevu ovlašćenog ljekara;

3) Troškovi kućnih posjeta ovlašćenih ljekara naknađuju se samo u hitnim slučajevima po procjeni ovlašćenog ljekara i medicinskoj indikaciji, uz autorizaciju Medic call centra osiguravača;

4) Naknadu za dijagnostičke postupke, laboratorijska ispitivanja i testove i analize po medicinskoj xxxxxx- xxxx i isključivo po preporuci ovlašćenog ljekara speci- jaliste, a koji su neophodni za uspostavljanje zdravlja, poboljšanje zdravstvenog stanja ili sprječavanje po- goršanja zdravlja osiguranog lica do ugovorenog limi- ta za izabranu vrstu pokrića koja podrazumijeva:

− Laboratorijska ispitivanja i to svu neophodnu la- boratorijsku dijagnostiku koju zahtjeva ljekar na odjeljenju bolnice u kojoj je osigurano lice na vanbolničkom liječenju, a u skladu sa medicin- skom indikacijom i dijagnozom,

− Radiološka ispitivanja i to: UZ, RTG, rendgeno- grafije, rendgenoskopije, CT I MR;

− Endoskopske procedure,

− Biopsije, EEG, EMG, EMNG, EKG, i ostale medi- cinski indikovane dijagnostičke procedure;

5) Naknadu za troškove medicinski nužnog transporta do najbližeg ljekara ili bolnice lokalnim ambulantnim kolima hitne pomoći, samo u hitnim slučajevima i pod uslovom da je transport odredio ovlašćeni ljekar, uz isključenje obaveze osiguravača za organizaciju me- dicinski nužnog transport;

6) Naknadu za terapiju koja predstavlja honorar za nad- ležnog ljekara i medicinske tehničare, vezano uz spro- vođenje sljedećih vrsta terapija: medikamentozna, injekciona, infuziona, fizikalna i rehabilitaciona, lo- gopedska, terapiju za osposobljavanje za samostalan život i rad, radnu terapiju pod uslovom da ih xx xxxx- dio ovlašćeni ljekar kao i da će njihova primjena do- vesti do poboljšanja zdravstvenog stanja. Terapijski tremtani mogu biti pruženi samo xx xxxxxx kvalifiko- vanog terapeuta ili hiropraktičara. Samo u slučaju da je osigurano lice nepokretno, fizikalna terapija se mo- že sprovesti i u kućnim uslovima i to kod osiguranog xxxx xxxxx prijeloma donjih ekstremiteta ili povrede kičme, ili CVI a prema preporuci ovlašćenog ljekara koji je prethodno liječio osigurano lice Limit osigura- vajućeg pokrića za terapijske tretmane može se ugo- voriti maksimalno EUR 300 godišnje po osiguranom licu;

7) Patronažna njega odnosno kućna njega koju pruža-

ju kvalifikovani medicinski tehničari, odmah nakon bolničkog tretmana po preporuci ovlašćenog ljekara i uz uslov da xx x xxxx liječenje koje sprovodi ovlašće- ni ljekar izuzetno i zbog neophodnosti takvog medi- cinskog tretmana u kućnim uslovima osiguranog li- ca (osigurano lice je nepokretno). Limit osiguravaju- ćeg pokrića za naknade za patronažnu njegu može se ugovoriti maksimalno do EUR 500 godišnje po osigu- ranom licu;

8) Psihijatrijske usluge i usluge veane za mentalno zdravlje pri intervencijama u krizama, u okviru psiho- tičnih stanja, kao i usluge vezane za bulimiju, anorek- xxxx, poremećaj nedostatka pažnje i hiperaktivni pore- mećaj nedostatka pažnje pod uslovom da su neod- ložne i medicinski neophodne te da ih je odredio ovla- šćeni ljekar. Limit osiguravajućeg pokrića za naknade za usluge vezane za mentalno zdravlje može se ugo- voriti maksimalno do EUR 500 godišnje po osigura- nom licu;

9) Homeopatija i akupunktura, xxxx xx pružaju ovlašće- ni specijalisti i kada predstavlja tretman za bolest po- krivenu u skladu sa ovim Uslovima. Limit osiguravaju- ćeg pokrića homeopatije i akupunkture može se ugo- voriti maksimalno do EUR 100 godišnje po osigura- nom licu.

10) Medicinska oprema - privremena i trajna medicinska oprema i protetika samo ukoliko je prepisana od stra- ne ovlašćenog ljekara, izuzev mioelektričnih I estet- skih proteza koji se može ugovoriti maksimalno do EUR 300 godišnje po osiguranom licu.

(3) Za korišćenje usluga vanbolničkog liječenja osigurano lice ima pravo na naknadu troškova do maksimalno ugovore- ne osigurane sume odnosno limita za vanbolničko liječe- nje ugovorene polisom, odnosno ugovorom o osiguranju za ovo pokriće u toku osiguravajuće godine.

(4) Bez obzira na limite i ograničenja definisana stavom 2 i 3 ovog člana na sve tretmane vanbolničkog liječenja primje- njuju se isključenja, odnosno ograničenja definisana čla- nom 23 i 24 ovih Opštih uslova.

Bolničko liječenje

Član 15.

(1) Bolničko liječenje (hospitalizacija) u smislu ovih Opštih uslova podrazumijevaju troškovi medicinskog tretmana/li- ječenja u ustanovi koja se u opštem smislu smatra bol- xxxxx xxx Pružaocu zdravstvenih usluga, na način defi- nisan članom 25 ovih Opštih uslova, xxxx xx registrovana u skladu sa odredbama Zakona i osnovano u skladu sa pravnim sistemom zemlje u kojoj važi osiguravajuće po- kriće a saglasno polisi osiguranja, gdje je osigurano lice pod stalnim nadzorom medicinskog osoblja, koja ima do- voljan broj dijagnostičke, laboratorijske, hirurške i terapij- ske opreme i ograničava medicinske usluge na naučno priznate metode, koje su klinički testirane u zemlji u kojoj važi osiguravajuće pokriće a saglasno polisi osiguranja i u kojoj je osigurano lice zauzima krevet u svrhu liječenja ko- je je trajalo duže od 24 sata.

(2) Bolničkim liječenjem ne smatra se smještaj osiguranog li-

ca u ustanovi stacionarnog tipa kao što su:

− rehabilitacioni centri, dnevne i noćne bolnice,

− ustanove za odvikavanje od bolesti zavisnosti,

− duševne bolnice,

− gerijatrijske ustanove,

− banje,

− hidroklinike,

− sanatorijumi,

− domovi za njegu bolesnika,

− starački domovi,

− lječilišta, centri za odmor, mršavljenje i oporavak.

(3) Za korišćenje usluga bolničkog liječenja osigurano lice ima pravo na naknadu troškova do maksimalno ugovo- xxxx osigurane sume, odnosno limita za bolničko liječenje ugovorenog polisom, odnosno ugovorom o osiguranju za ovo pokriće u toku osiguravajuće godine.

(4) Usluge bolničkog liječenja obuhvataju isključivo:

1) Naknadu za smještaj u bolnici kao i ishranu xxxx xx medicinski dopuštena i xxxx xx preporučena od stra- ne ordinirajućeg ljekara za vrijeme bolničkog liječenja. Xxxx xx u pitanju naknada za smještaj i ishranu, osi- guravač će nadoknaditi i sljedeće usluge, ukoliko bol- nica u kojoj je osigurano lice na liječenju ima kapaci- tete i mogućnosti da iste osiguranom licu pruži a koje mogu da podrazumijevaju:

− smještaj u poluprivatnim sobama tvz. apartmanski smještaj koji podrazumijeva jednokrevetne ili dvo- krevetne sobe, klimatizaciju, TV, telefon, kupatilo i WC u sklopu apartmana, medicinsku sestru koja pruža dodatnu negu, kao i ishrana medicinski do- puštena i xxxx xx preporučena xx xxxxxx ordiniraju- ćeg ljekara za vrijeme bolničkog liječenja,

− smještaj u trokrevetnim ili četvorokrevetnim so- bama sa klimatizacijom, kupatilom i WC u sklo- pu sobe, medicinsku sestru koja pruža dodatnu njegu, kao i ishrana medicinski dopuštena i xxxx xx preporučena xx xxxxxx ordinirajućeg ljekara za vrijeme bolničkog liječenja;

2) Naknadu za ovlašćene ljekare svih specijalnosti iz zdravstvene ustanove, odnosno bolnice u kojoj je osi- gurano lice na bolničkom liječenju, a što podrazumi- jeva pregled kod specijaliste bilo koje specijalnosti po medicinskoj indikaciji i zahtjevu odeljenskog ljekara;

3) Naknadu za ovlašćene ljekare svih specijalnosti iz drugih zdravstvenih ustanova ukoliko u zdravstvenoj ustanovi u kojoj je osigurano lice na bolničkom lije- čenju ne postoji ljekar određene specijalnosti, a što podrazumijeva pregled specijaliste bilo koje specijal- nosti po pozivu na konsultaciju iz druge zdravstvene ustanove i po medicinskoj indikaciji i zahtjevu ode- ljenskog ljekara, ukoliko bolnica u kojoj je osigurano lice na liječenju ima mogućnosti da iste osiguranom licu pruži;

4) Naknadu za dijagnostičke postupke, laboratorijska ispitivanja i testove i analize po medicinskoj indikaciji i isključivo po preporuci odeljenskog ovlašćenog xxxxx- xx, a xxxx xx neophodni za uspostavljanje zdravlja, po- boljšanje zdravstvenog stanja ili sprječavanje pogor- šanja zdravlja osiguranog lica koje je na bolničkom li- ječenju do ugovorenog limita za izabranu vrstu pokri- ća koja podrazumijeva:

− Laboratorijska ispitivanja i to svu neophodnu la- boratorijsku dijagnostiku koju zahtjeva ljekar na odjeljenju bolnice u kojoj je osigurano lice na bol- ničkom lječenju, a u skladu sa medicinskom indi- kacijom i dijagnozom,

− Radiološka ispitivanja i to: UZ, RTG, rendgeno- grafije, rendgenoskopije, CT I MR,

− Endoskopske procedure,

− Biopsije, EEG, EMG, EMNG, EKG, i ostale medi- cinski indikovane dijagnostičke procedure;

5) Naknadu za terapiju koja predstavlja honorar za nad- ležnog ljekara i medicinske tehničare, troškove xxxx- šćenja medicinske/tehničke opreme, troškove lijeko- va i radiološkog materijala i druge materijalne troš- kove vezane uz sprovođenje sljedećih vrsta terapija: medikamentozna, injekciona, infuziona, fizikalna i re- habilitaciona, logopedska, hemioterapija i radiotera- pija;

6) Nakanadu za intervencije koje podrazumijevaju: inter- vencije u lokalnoj anesteziji, intervencije u opštoj en- dotrehealnoj anesteziji i laparoskopske intervencije. Pod intervencijom se podrazumijeva i hitna stomato- loška intervencija kao posljedica nezgode koja može biti ugovorena maksimalno do limita od EUR 500 go- dišnje po osiguranom licu;

7) Naknadu za lijekove i sanitetski materijal prepisane za upotrebu u toku bolničkog liječenja uz isključenje na- knada za ljekovitu i mineralnu vodu, medicinska vina, hranjive preparate i sredstva za jačanje, okrepljujuća sredstva, kozmetička sredstva, sredstva za ličnu nje- gu i neregistrovane lijekove, preparate;

8) Naknada za troškove operativnog zahvata koja obu- hvata honorar za ljekara hirurga, za anesteziologa, lje- kare koji asistiraju i pomoćno osoblje (medicinske se- stre i tehničare), uključujući troškove predoperativne pripreme nastale od prijema na bolničko liječenje do operacije, intenzivne njege i naknadnog liječenja (po- stoperativna njega do otpuštanja iz bolnice). U troš- kove opreativnog zahvata spadaju i protetička i ko- rektivna pomagala ili drugi odgovaraći uređaji i opre- ma koji su medicinski obavezni intraoperativno i pret- stavljaju integralni dio bolničkog tretmana koji je prer- pisao ovlašćeni ljekar, samo u slučaju kada su po- trebni radi lječenja osiguranog lica od posljedica ne- srećnog slučaja;

9) Xxxxxxx u odjeljenju za hitne intervencije s xxx što ko-

rišćenje kapaciteta hitnih intervencija za slučajeve ko- ji nisu hitni xxxx pokriveni do 50% troškova.

(5) U slučaju da osigurano lice koristi ugovorene medicinske usluge bolničkog liječenja u zdravstvenoj ustanovi koja nije u Mreži zdravstvenih ustanova u smislu ovih Opštih uslova, osiguravač će nadoknaditi troškove bolničkog li- ječenja iz stava 4 ovog člana samo ukoliko je ove usluge moguće pružiti u toj zdravstvenoj ustanovi i ukoliko osi- gurano lice dostavi račune koje je platio za ove usluge, uz primjenu člana 25 ovih Opštih uslova.

(6) Bez obzira na limite i ograničenja definisane prethodnim stavom ovog člana na sve tretmane bolničkog liječenja primjenjuju se isključenja definisana članom 23 i 24 ovih Opštih uslova.

Zdravstvena zaštita trudnica i novorođenčeta

Član 16.

(1) Osnovno osiguravajuće pokriće obuhvata i zdravstvenu zaštitu trudnica i novorođenčeta po osnovu kog osigura- no lice ima pravo na naknadu troškova nastalih prilikom vanbolničkog ili bolničkog tretmana maksimalno do ugo- vorene osigurane sume i limita definisanog odredbama ovih Opštih uslova i polisom osiguranja

(2) Zdravstvena zaštita trudnica i novorođenčeta podrazu- mijeva trošak zaštite trudnica, porođaja i postnatalnog li- ječenja uz primjenu odredbi člana 12 stav 1, 2 i 3 ovih Opštih uslova.

(3) U slučaju da ugovarač osiguranja ne želi da uključi u osnovno osiguravajuće pokriće zdravstvenu zaštitu trud- nica i novorođenčeta, osiguravač će odobriti popust na premiju osiguranja.

(4) Osiguravajuća zaštita trudnica vezana za porođaj, poba- čaj, pretrage i liječenja vezana za trudnoću i postnatalno li- ječenje postoji nakon isteka posebnog perioda čekanja od 2 mjeseca kod trudnoće xxxx xx započela nakon početka ugovora o osiguranju. Za trudnoću za xxxx xx predviđen ter- min porođaja prije roka od 9 mjeseci računajući od xxxx početka ugovora o osiguranju, odnosno od xxxx plaćanja dospjele premije ukoliko ona nije plaćena do datuma po- četka ugovora o osiguranju, ne postoji obaveza osigurava- ča za naknadu troškova vezanih za vođenje trudnoće, po- rođaj, i postnatalno liječenje bez obzira da xx xx ugovoreno pokriće liječenja prethodnog zdravstvenog stanja.

(5) U svakom slučaju, uz primjenu prethodnog stava ovog člana, ukoliko se u toku perioda trajanja osiguranja u osi- guranje uključuju nova lica u svojstvu bračnog druga osi- guranika, za korišćenje usluge zdravstvene zaštite trudni- ca i novorođenčeta postoji period čekanja od 2 mjeseca ako je trudnoća započela nakon početka ugovora o osi- guranju za to lice, odnosno 9 mjeseci ako je trudnoća za- početa prije početka osiguranja, bez obzira da xx xx ugovo- reno pokriće liječenja prethodnog zdravstvenog stanja.

(6) Ukoliko osiguranik dobije bebu ili usvoji dijete u toku osi- guravajuće godine, xxxxx xx da uz primjenu prethodna dva stava ovog člana, uplati i dodatnu premiju radi uključivanja bebe odnosno usvojenog dijeteta u osiguravajuće pokriće.

(7) Maksimalno godišnje pokriće, odnosno limit za ukupne troškove zdravstvene zaštite trudnica i novorođenčeta može se ugovoriti do maksimalno 7.500 EUR u toku osi- guravajuće godine, kao kumulativni limit za sve medicin- ske tretmane definisane stavom 9 ovog člana.

(8) U slučaju da troškovi zdravstvene zaštite trudnica i novo- rođenčeta u toku osiguravajuće godine budu viši od limita definisanog prethodnim stavom ovog člana, osiguravač učestvuje sa 50% u tako nastalim troškovima.

(9) Zdravstvena zaštita trudnica i novorođenčeta podrazu- mijeva pokriće troškova sljedećih medicinski opravdanih tretmana:

− naknada za obične preglede, briseve, elementarnu la- boratoriju kao što je KKS, osnovnu biohemiju, analize urina, a prema preporuci ovlašćenog ginekologa ko- ji vodi trudnoću,

− naknadu troškova za ultrazvučne preglede maksima- lo 9 ultrazvučnih pregleda u iznosu do EUR 50 po ul- trazvuku,

− jedan ekspertski ultrazvuk u iznosu do EUR 70,

− dodatni ultrazvuk u slučaju visokorizične trudnoće ili komplikacija, ukoliko ga odobri osiguravač, a na osnovu obrazloženog i dokumentovanog mišljenja ovlašćenog ljekara ginekologa o medicinskoj neop- hodnosti,

− jedan biohemijski skrining na hromozomske aberacije,

− amniocenteza ukoliko je indikovana xx xxxxxx nadlež- nog ginekologa,

− ukupan trošak porođaja maksimalno do EUR 2.500 (za epiduralnu anesteziju, apartmanski smještaj, na- knade ljekara, medicinskih tehničara, anesteziologa, carski rez samo ukoliko je medicinski indikovan) u to- ku osiguravajuće godine,

− prenatalni vitamini do EUR 100 godišnje, uz uslov da ih je prepisao ovlašćeni ginekolog,

− zdravstvena zaštita novorođenih beba u prvom mje- secu života do maksimalnog iznosa troškova do EUR 1.000,

− patronažna njega koju pružaju kvalifikovani medicin- ski tehničari (babice) odmah nakon porođaja a najdu- že do prvog mjeseca života novorođenčeta, po pre- poruci ovlašćenog ljekara do maksimalnog iznosa troškova do EUR 200,

− devet posjeta ljekaru za period od prvih 24 mjeseca xxxxxx xxx preventivnu zaštitu beba (rutinske pregle- de i vakcinaciju beba) ukoliko osiguranik prijavi novo- rođenče u osiguranje i plati dodatnu premiju i ukoliko i xxx osiguranik ima ugovoreno dodatno pokriće pre- ventivne zaštite.

(10) Časovi za trudnice/pripreme za porođaj isključeni su iz osiguravajućeg pokrića, osim uz pisanu saglasnost Osiguravača a prema medicinskoj indikaciji.

(11) Bez obzira na limite i ograničenja definisane prethod- nim stavovima ovog člana na pokriće zdravstvene zaštite trudnica i novorođenčeta primjenjuju se isključenja defini- sana članom 23 i 24 ovih Opštih uslova.

Dodatna osiguravajuća pokrića

Član 17.

(1) Uz osnovno osiguravajuće pokriće mogu se ugovoriti i dodatna osiguravajuća pokrića i to:

− liječenje prethodnog zdravstvenog stanja,

− preventivna zaštita,

− lijekovi prepisani na recept,

− oftamološke usluge,

− stomatološke usluge.

(2) Ako je na jednoj polisi više osiguranih lica, dodatna osigu- ravajuća pokrića mogu se ugovoriti samo pod uslovom da su dodatnim pokrićem obuhvaćena sva osigurana lica.

(3) Bez obzira na ugovorenu osiguranu sumu po polisi osigu- xxxxx i ugovorena dodatna pokrića, postoje ograničenja/li- miti za određena dodatno ugovorena pokrića koja su na- vedena u članu 18, 19, 20, i 21, ovih Opštih uslova.

Liječenje prethodnog zdravstvenog stanja

Član 18.

(1) Ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija, i uz uslov da je pokriće prethodnog zdravstvenog stanja xxx- xxxxxx za sve zaposlene odnosno članove Ugovarača, osigurano lice ima pravo i na pokriće troškova liječenja prethodnog zdravstvenog stanja, uz primjenu odredbi člana 12 stav 1, 2 i 3 ovih Opštih uslova.

(2) Kod pokrića liječenja prethodnog zdravstvenog stanja pri- mjenjuje se poseban period čekanja od 6 mjeseci računa- jući od xxxx početka ugovora o osiguranju, odnosno od xxxx plaćanja dospjele premije ukoliko ona nije plaćena do datuma početka ugovora o osiguranju, ne postoji oba- veza osiguravača za naknadu troškova vezanih za liječe- nje prethodnog zdravstvenog stanja.

(3) Prethodno zdravstveno stanje podrazumijeva svako po- znato zdravstveno stanje koje je posljedica bilo koje pret- xxxxx bolesti xxxx xx dijagnostifikovana ili za koju xx xxxx potrebna hospitalizacija, liječenje, odnosno lijekovi, prije stupanja na snagu ugovora o osiguranju.

(4) Prethodnim zdravstvenim stanjem naročito se smatra hronična bolest, odnosno povreda, bolest ili stanje, koje ne zahtjeva bolničko liječenje, za koju se može očekivati da će trajati duži vremenski period bez razumno predvidi- vog datuma prestanka, i koja može biti obilježena ponov- nim remisijama koje zahtijevaju stalnu ili periodičnu njegu u zavisnosti od potrebe.

(5) Za korišćenje usluga liječenja prethodnog zdravstvenog stanja osigurano lice ima pravo na naknadu troškova do maksimalno ugovorene osigurane sume, odnosno limi- ta za pokriće Liječenja prethodnog zdravstvenog stanja ugovorenog polisom, odnosno ugovorom o osiguranju za ovo pokriće u toku osiguravajuće godine.

(6) Na pokriće prethodnog zdravstvenog stanja u smislu ovih Opštih uslova primjenjuju se ograničenja i isključenja defi- nisana u članu 23 i 24 ovih Opštih uslova.

Preventivna zaštita

Član 19.

(1) Ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija, osi- gurano lice ima pravo i na preventivnu zaštitu, uz primje- nu odredbi člana 12 stav 1, 2 i 3 ovih Opštih uslova.

(2) Preventivna zaštita u smislu ovih Opštih uslova podrazu- mijeva: jedan preventivni sistematski pregled godišnje xxxx troškovi se mogu ugovoriti maksimalno do limita od EUR 100 po osiguranom licu u toku osiguravajuće godine, a koji uključuje:

1) PREVENTIVNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA za osigura- na lica (od 18 do 65 xxxxxx starosti):

− Laboratorijske analize:

Kvalitativni pregled urina sa sedimentom, Kompletna krvna slika (Er, Le, Hb, Hct, Le formu- la), Se,

Glukoza u krvi, AST,

ALT,

Urea, Kreatinin, Trigliceridi,

Holesterol - ukupni, HDL holesterol, LDL holesterol,

− Ginekološki pregled (kolposkopski pregled, Xxxxxxxxxxx, UZ, UZ pregled dojki) za žene,

− Pregled urologa i ultrazvuk prostate, PSA (za mu- skarce),

− Klinički pregled kardiologa, EKG, Ultrazvučni pre- gled srca prema indikaciji,

− Ultrazvučni pregled gornjeg abdomena;

− Završni pregled i zaključivanje,

2) PREVENTIVNA ZDRAVSTVENA ZAŠTITA ZA DJECU: XXXXXX(do godinu xxxx):

− krvna slika,

− glikemija,

− urin,

− ultrazvuk xxxxxx,

− antropometrijska mjerenja,

− pedijatrijski pregled,

DIJETE OD NAVRŠENIH GODINU XXXX DO 6 XXXXXX:

− krvna slika,

− glikemija,

− urin,

− EKG,

− klinicki pregled pedijatra,

− antropometrijska mjerenja,

− pregled oftamologa, ORL ili ortopeda specijaliste prema mišljenju ovlašćenog ljekara pedijatra osi- guranog lica,

DIJETE OD 6 DO 18 XXXXXX:

− krvna slika,

− glikemija,

− urin,

− klinički pregled pedijatra,

− antropometrijska mjerenja,

− spirometrija,

− EKG.

(3) Pod preventivnim tretmanom smatra se i vakcinacija odraslih i djece kao osiguranih lica, rutinski testovi, konsultacije i pre- gledi, kao i usluge vezane za porodičnu anamnezu, papa test, mamogram i rutinski pregledi prostate, a koji su neophodni za sprječavanje nastanka bolesti, uspostavljanje zdravlja, pobolj- šanje zdravstvenog stanja ili sprječavanje pogoršanja zdravlja osiguranog xxxx xxxx troškovi se mogu ugovoriti do maksimalno EUR 200 po osiguranom licu u toku osiguravajuće godine.

(4) Troškovi preventivne zdravstvene zaštite definisani pret- hodnim stavovima ovog člana su pokriveni svake godine i ne smiju da pređu godišnji ugovoreni maksimum za pre- ventivnu zaštitu a definisanih u stavu 2 i 3 ovog člana.

(5) Kada se u toku godine osiguranja uključe nova osigura- na lica takvo lica imaju pravo na puno pokriće preventivne zaštite bez obzira na stvarno trajanje osiguranja za xx xxxx uz obavezu Ugovarača xx xxxxx punu godišnju premiju za pokriće preventivne zaštite za xx xxxx, odnosno za lica ko- ja iskoriste usluge preventivne zaštite.

(6) Na preventivnu zaštitu u smislu ovih Opštih uslova primje- njuju se ograničenja i isključenja definisana u članu 23 I 24 ovih Opštih uslova.

Lijekovi na recept

Član 20.

(1) Ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija, osi- gurano lice ima pravo i na pokriće troškova lijekova na recept, uz primjenu odredbi člana 12 stav 1, 2 i 3 ovih Opštih uslova.

(2) U slučaju nastanka osiguranog slučaja, osigurano lice sti- če pravo na naknadu troškova lijekova potrebnih za me- dicinski opravdan tretman, odnosno liječenje osiguranog lica u obimu i na način definisan ovim Uslovima i ugovo- rom o osiguranju. Lijekovi moraju biti prepisani na recept xx xxxxxx ovlašcenog ljekara.

(3) Xxxxxxxxxx iznos naknade, odnosno limit za troškove li- jekova prepisanih na recept mogu se ugovoriti do maksi- malnog iznosa od EUR 1.000,00 po osiguranom licu u to- ku osiguravajuće godine, s xxx da je maksimalno dozvo- ljeno odjednom prepisati lijekove u terapijskim dozama za narednih 90 xxxx.

(4) Ovo pokriće ne uključuje trošak lijekova za vrijeme bolnič- kog liječenja.

(5) Bez obzira na limite i ograničenja definisane stavom 2 i 3 ovog člana na dodatno pokriće lijekova na recept primje- njuju se isključenja definisana članom 23 i 24 ovih Opštih uslova.

Oftalmološke usluge

Član 21.

(1) Ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija, osi- gurano lice ima pravo i na nadoknadu troškova oftamo- loških usluga, uz primjenu odredbi člana 12 stavovi 1, 2 i 3 ovih Opštih uslova.

(2) Oftamološke usluge u smislu ovih Opštih uslova podrazu- mijevaju sljedeće medicinske usluge u toku osiguravajuće godine:

1) Pregled (svake godine): do EUR 75

2) Odobreni iznos za okvire: do EUR 75

3) Odobreni iznos za stakla: (osigurana lica imaju prava na po jedan par predmeta sa sljedećeg spiska):

− Unifokalno staklo do EUR 90

− Bifokalno do EUR 125

− Trifokalno do EUR 150

− Kontaktno sočivo do EUR 150

(3) Za korišćenje oftamoloških usluga osigurano lice ima pra- vo na naknadu troškova do maksimalno ugovorene osi- gurane sume, odnosno limita za oftamološke usluge ugo- vorene polisom, odnosno ugovorom o osiguranju za ovo pokriće u toku osiguravajuće godine.

(4) Na oftamološke usluge u smislu ovih Opštih uslova pri- mjenjuju se isključenja definisana u članu 23 i 24 ovih Opštih uslova.

Stomatološke usluge

Član 22.

(1) Ukoliko se posebno ugovori i plati dodatna premija, osi- gurano lice ima pravo i na nadoknadu troškova stomato- loških usluga do limita označenog na polisi, uz primjenu odredbi člana 12 stavovi 1, 2 i 3 ovih Opštih uslova.

(2) Stomatološke usluge u smislu ovih Opštih uslova podra- zumijevaju:

1) Preventivni tretman - uključuje rutinske preglede, sto- matološke instrukcije, tretman fluorom, skidanje ka- menca i poliranje (Profilaksa);

2) Osnovni restorativni - uključuje amalgamske i kom- pozitne plombe i jednostavna vađenja, periodontalno skidanje kamenca i čišćenje korijena;

3) Veći restorativni - uključuje punjenje korijena, krunice i plombe na višem nivou (inlay), mostove (uključujući troškove laboratorije i anestezije), vađenje umnjaka;

4) Ortodontski tretman - Modeli za analizu (uključujući panoralne rendgenske snimke), otisci, mobilni žični aparati (proteze), fiksni aparati (uključujući podešava- nja), vađenja, recementiranje bravica. Ortodontski tre- tman se odnosi samo na osigurana lica do 19. xxxxxx xxxxxxx.

(3) Za korišćenje pokrića stomatoloških usluga osigurano lice ima pravo na naknadu troškova do maksimalno ugovore- ne osigurane sume, odnosno limita za stomotološke uslu- ge ugovorenog polisom, odnosno ugovorom o osiguranju za ovo pokriće u toku osiguravajuće godine.

(4) Na stomatološke usluge u smislu ovih Opštih uslova pri- mjenjuju se isključenja definisana u članu 23 i 24 ovih Opštih uslova.

Opšta isključenja i ograničenja

Član 23.

(1) Bez obzira na ugovorenu osiguranu sumu na polisi osigu- xxxxx, postoje određena isključenja obaveza osiguravača za određena ugovorena osiguravajuća pokrića i to:

1) Preventivna zaštita ako je ugovoreno dodatno i plaće- na dodatna premija osiguranja:

− rutinski pregledi očiju, osim kod djece starosti do 6 xxxxxx,

− rutinski pregledi ušiju, osim kod djece starosti do 6 xxxxxx,

− rutinski pregledi nogu i stopala osim kod djece starosti do 6 xxxxxx;

2) Oftamološke usluge ako je ugovoreno dodatno i pla- ćena dodatna premija osiguranja:

− liječenje miopije ili presbiopije uključujući hirurški zahvat radikalne keratotomije,

− naočare za sunce i/ili povezani pribor,

− laserski tretman korekcije vida;

3) Stomatološke usluge ako je ugovoreno dodatno i pla- ćena dodatna premija osiguranja:

− kozmetički tretman,

− vještački zubi,

− zubni implantati,

− višepovršinske plombe (onlay),

− fasete i svi povezani troškovi.

(2) Isključena je obaveza osiguravača za nadoknadu troško- va liječenja nastalih kao posljedica ili u vezi sa:

1) Reproduktivnim tretmanom i to:

− za sprječavanje začeća za muškarce i žene (kon- tracepcija i njene posljedice),

− vasektomija i sterilizacija,

− seksualna disfunkcija,

− abortus i njegove posljedice ukoliko je izvršen iz psiholoških ili socijalnih razloga, izuzev abortusa u hitnim situacijama kao što su: strukturna / hro- mozomska oštećenja ploda, zdravstvena stanja koja ugrožavaju život majke, spontani abortus i medicinski indikovan abortus,

− neplodnost i bilo koji oblik vještačke oplodnje,

− poslije sterilizacije, vraćanje na prethodno stanje,

− hirurški zahvat promjene pola,

− „Viagra” ili generička zamjena neće biti pokrivena za bilo koje potrebe;

2) Hirurškim zahvatima transplantacije organa i tkiva;

3) Hirurškim zahvatima po ličnoj želji i korektivna xxxx- gala i to:

− estetski tretman bilo da je iz psiholoških razloga ili ne, uključujući i stomatološke estetske tretmane,

− hirurški zahvati i procedure po ličnoj želji, tretman i/ili hirurški zahvat koji nije medicinski neophodan, uključujući laserski tretman korekcije vida,

− uklanjanje mladeža po ličnoj želji (izuzev medicin- ski indikovanih slučajeva xxxx xx osiguravaču uz zahtjev za preautorizaciju tretmana potrebno do- staviti kompletnu medicinsku dokumentaciju o neophodnosti uklanjanja i dermatoskopski nalaz),

− troškovi za proteze, implantate i druga terapeut- ska pomagala kao što su uređaji koji zamjenjuju organe ili podržavaju njihovo funkcionisanje,

− cirkumcizija (obrezivanje);

4) Nabavkom korektivnih pomagala (naočare za sunce, optika, i slušni aparati, zubne proteze, druga optička, zubna pomagala, ortotika);

5) Korišćenje hitnih kapaciteta za slučajeve koji nisu hi- tan slučaj;

6) Svi troškovi prevoza u cilju dobijanja medicinskog tre- tmana, izuzev ako je riječ o hitnom slučaju odnosno za slučajeve koji ne zahtijevaju bolničko liječenje ili ne zahti- jevaju prijem u hitnoj službi. U xxx slučaju transport je do- zvoljen samo lokalnim ambulantnim kolima hitne pomoći;

7) Ambijentalnom terapijom radi odmora i/ili opservaci- je; uslugama ili tretmanima u svim objektima za du- goročnu njegu, banjama, hidroklinikama, rehabilita- cionim institucijama, sanatorijumima ili domovima za stare (starački dom) koji se ne smatraju bolnicama, u smislu ovih Opštih uslova;

8) Svim troškovima krioprezervacije i implantacije ili re- implantacije živih ćelija;

9) Nabavkom ortopedskih cipela, ortopedskih uložaka ili drugih pomagala za potporu stopala, (kao što su, pored ostalih, potpora za tabane i ortotička pomagala i materi- jali; sva pomagala koja proističu iz dijagnoze slabih, pre- napregnutih, nestabilnih ili ravnih stopala ili spuštenih ta- bana; ili tarsalgija, metatarsalgija); ili u vezi sa konkretnim ozljedama stopala, kao što su žuljevi, kurije oči i hiperke- ratoza, nokti na stopalima ili čukljevi, izuzev operacija ko- je podrazumijevaju otkrivanje kostiju, tetiva ili ligamenata;

10) Tretmanom smanjenja tjelesne težine ili programom smanjenja tjelesne težine, nutricionistički savjeti, obu- ka u vezi sa ishranom;

11) Tretmanom za podmlađivanje bez obzira da xx xx pre- xxxxxx xx xxxxxx ovlašćenog ljekara;

12) Sve vrste masaže koje nisu prepisane u sklopu fizikal- ne terapije xx xxxxxx ovlašćenog ljekara (npr. relaksa- xxxxx masaže i druge vrste masaža u estetske svrhe);

13) Terapije vježbanjem, izuzev kineziterapije bez obzira da xx xx prepisani xx xxxxxx ovlašćenog ljekara;

14) Dugotrajna rehabilitaciona terapija (koja traje duže od mjesec xxxx) bez obzira da xx xx prepisana xx xxxxxx ovlašćenog ljekara;

15) Naknade za liječenje koja pružaju xxxx xxxx nemaju do- zvolu za obavljanje medicinske djelatnosti;

16) Uslugama, preparatima i sredstvima koje nisu prepi- sane xx xxxxxx ovlašćenog ljekara i nisu namijenjen za liječenje osiguranog lica;

17) Uputima bez odobrenja ovlašćenog ljekara osigura- nog lica, izuzev kada se radi o tretmanu u hitnim situ- acijama xxxx xx ovlašćeni ljekar osiguranog lica u pot- punosti informisan o tretmanu tako da može da podr- ži odštetni zahtjev;

18) Eksperimentalnim medicinskim tretmanom koji po- drazumijeva:

− Xxxxxxx xxxx nije naučno ili medicinski priznat,

− Proučavanje sna i drugi tretmani vezani za zastoj u disanju u snu;

19) AIDS, Kompleksni sindrom povezan sa AIDS-om (ARCS) i sve bolesti prouzrokovane virusom HIV i /ili povezane sa njim;

20) Ostalim troškovima koji podrazumijevaju:

− sve troškove koji su iznad standardnih i uobičaje- nih troškova u smislu ovih Opštih uslova,

− sve troškove za dodatna osiguravajuća pokrića koja nisu ugovorena i za koje nije plaćena dodat- na premija osiguranja,

− troškovi kupovine predmeta za ličnu njegu u toku boravka u bolnici,

− troškovi koji su pokriveni državnim zdravstvenim osiguranjem,

− troškovi lijekova na recept kao što su vitamini, lje- kovite trave, aspirini, lijekovi za prehladu, lijeko- vi u eksperimentalnoj i istraživačkoj xxxx, xxx i svi ostali lijekovi koji se mogu kupiti bez recepta i ako ih preporuči, odnosno prepiše ljekar, ljekovitu i mineralnu vodu, medicinska vina, hranjive prepa- rate i sredstva za jačanje, okrepljujuća sredstva, kozmetička sredstva, sredstva za ličnu njegu i ne- registrovane lijekove, preparate,

− troškovi brendiranog lijeka na recept kada posto- ji i generička zamjena, osim ako je ljekar naznačio da je neophodan naznačeni lijek,

− troškovi nastali u vezi sa činjenicom da bolnica praktično postane, ili bi mogla da se tretira kao dom ili stalno boravište osiguranog lica,

− svi nemedicinski troškovi,

− troškovi u vezi sa medicinskim tretmanom xxxxx- xx nakon datuma isteka xxxxxx, xxxx su rezultat xxx- xxxx, bolesti ili trudnoće u toku osiguravajuće godine, izuzev ukoliko je polisa obnovljena; isklju- cujuci prepisane lijekove u terapijskim dozama u količini dozvoljenih zaliha za 90 xxxx, a prepisa- nih u toku osiguravajuće godine ako je ovo pokri- će ugovoreno,

− da je prijem u bolnicu organizovan u potpunosti ili djelimično iz porodičnih razloga,

− smještaj u starački dom ili dom stacioniranog tipa;

21) Opremom koja podrazumijeva:

− instrukcije za upotrebu i održavanje trajne medi- cinske opreme,

− prilagođavanje ličnim potrebama vozila, kupatila ili objekta za stanovanje,

− troškove svih medicinskih pomagala koja se izda- ju bez recepta,

− protetička i korektivna pomagala ili drugi odgova- rajući uređaji i oprema iako su medicinski obave- zni intraoperativno, izuzev protetike i trajne me- dicinske opreme koja se koristi kao integralni dio vanbolničkog tretmana koji je prepisao ovlašćeni ljekar i kao integralni dio bolničkog tretmana lije- čenja od posljedica nesrećnog slučaja,

− trajnu medicinsku opremu i to: insulinske pumpe, motorna invalidska kolica ili krevet; dodatne toč- kove, predmete za povećanje udobnosti kao što su držači telefona i stolovi koji se postavljaju pre- ko kreveta, predmete koji se koriste za promjenu kvaliteta vazduha ili temperature kao što xx xxxxx uređaji, ovlaživači, isušivači i prečišćivači vazduha, materijal za jednokratnu upotrebu, sobne bicikle, sunčane ili toplotne xxxxx, jastučiće za grijanje, bi- de, sjedišta za toalet, sjedišta za kadu, saune, xxxxx- ve, đakuzi, opremu za vježbanje, i slične predmete;

22) Tretmanom malokluzivnog ili temporomandibularnog oboljenja zglobova (TMJD);

23) Liječenjem u medicinskoj ustanovi, bolnicama, odje- ljenju ili sličnoj stacionarnoj instituciji za mentalno zdravlje, ili liječenje u bilo kom objektu zbog mental- ne, emocionalne ili psihološke bolesti.

Isključenja obaveze osiguravača

Član 24.

(1) Isključene su sve obaveze osiguravača u sljedećim sluča- jevima:

1) osigurani slučaj je nastao i traje u trenutku zaključenja ugovora, odnosno traje nakon isteka ugovora o osi- guranju;

2) ako je osigurani slučaj posljedica prethodnog zdrav- stvenog stanja osim ako nije dodatno ugovoreno i plaćena dodatna premija za pokriće prethodnog zdravstvenog stanja;

3) preventivni tretmani - sistematski pregledi, vakcina- cija, rutinski testovi i pregledi (rutinski pregledi očiju, ušiju, nogu i stopala) osim ako nije dodatno ugovore- no pokriće preventivne zaštite i plaćena dodatna pre- mija;

4) stomatološki tretmani osim ako nije dodatno ugovo- reno i plaćena dodatna premija za pokriće stomato- loških usluga;

5) vođenje i održavanje trudnoće kao i porođaj osim ako nije ugovoreno u sklopu osnovnog osiguravajućeg pokriće i plaćena premija za ovo pokriće;

6) oftalmološke usluge osim ako nije dodatno ugovoreno i plaćena dodatna premija za pokriće oftamoloških usluga.

(2) Isključene su sve obaveze osiguravača ako je osigurani slučaj nastao i:

1) kao posljedica namjerne i krajnje nepažnje osigura- nog lica, uključujući i nesreće u saobraćaju (vožnja u alkoholisanom stanju);

2) kao posljedica namjerne radnje osiguranog lica, sa- moubistva i pokušaja samoubistva ili duševne bole- sti (neuračunljivosti) osiguranog lica, namjernog sa- mopovređivanja, liječenja alkoholizma, zavisnosti od droga ili korišćenja opojnih (halucinogenih) proizvoda, kao i stanja pod uticajem alkohola ili droga;

3) uslijed bavljenja rizičnim i opasnim aktivnostima ili sportovima, kao što su: lov, akrobacije, ronjenje, je- driličarstvo, speleologija, planinarenje, rukovanje pi- rotehničkim sredstvima, vatrometom, municijom i ek- splozivima, padobranstvo, skijaški skokovi, vožnja bobom, akrobatsko skijanje, bungee jumping, auto, moto trke i sl. xx xxxxxx osiguranog lica;

4) kao posljedica rata, invazije, djelovanja stranog nepri- jatelja, neprijateljstvima , terorističkih aktivnosti, gra- đanskog rata, čina sabotaže, terorizma ili vandalizma, pobune, revolucije, ustanka, vojne i druge vrste uzur- pacije vlasti, kao i aktivnog učešća osiguranog lica u nemirima ili pobunama bilo koje vrste;

5) kao posljedica prirodne katastrofe i elementarne ne- pogode (npr. vulkanske erupcije, zemljotresi i sl.) i epi- demija;

6) kao posljedica jonizujućeg zračenja ili kontaminacije radioaktivnošću iz drugog radioaktivnog otpada na- stalog sagorijevanjem nuklearnog goriva, odnosno radioaktivnih, otrovnih, eksplozivnih ili drugih opa- snih svojstava eksplozivnog nuklearnog sklopa ili ne- kih njegovih komponenti;

(3) Isključena je obaveza osiguravača u slučaju da je osigura- no lice zaključilo drugu polisu koja pokriva isti osigurani slu- čaj, osim za naknade koje nisu pokrivene drugom polisom, kao i nadoknada troškova na koje osigurano lice ima pra- vo po osnovu plaćenog doprinosa za državno zdravstveno osiguranje (po osnovu ovjerene zdravstvene knjižice).

(4) U slučaju da je osigurano lice pokriveno osiguranjem kod istog Osiguravača na osnovu dvije xxxxxx, smatraće se da ima pravo na naknadu po polisi po kojoj plaća veću pre- miju osiguranja uz primjenu odredbi stava 5 ovog člana.

(5) U slučaju da je osigurano lice pokriveno osiguranjem kod istog Osiguravača na osnovu dvije xxxxxx xx istom premi- jom osiguranja, smatraće se da ima pravo na naknadu po polisi po kojoj se pojavljuje kao osiguranik, odnosno ako se po xxx xxxxxx pojavljuje kao osiguranik, xxxx xx pokri- ven polisom po kojoj je osiguranje na snazi duži vremen- ski period.

(6) Ako xx xxxx koji odštetni zahtjev po bilo kom osnovu xxxxx ili zasnovan na lažnim podacima i iskazima, on ne obave- zuju Osiguravača.

(7) Osiguravač ima pravo da iz osiguranja isključi lice za ko- je ustanovi da xx xxxx netačne i neistinite izjave, odnosno prikrilo važne okolnosti koje imaju uticaj na zaključenje ugovora o osiguranju, kao i osigurano lice koje ne poštuje uslove i postupa nesavjesno u vezi sa ugovorenim osigu- ranjem.

(8) U svakom slučaju isključena je obaveza osiguravača za nadoknatu nastalih troškova liječenja kod osiguranih li- ca koja boluju i liječe se zbog sljedećih prethodnih zdrav- stvenih stanja:

1) duševni poremećaj;

2) hronična šećerna bolest s komplikacijama;

3) Alzheimerova bolest;

4) stanje nakon CVI s funkcionalnim poremećajima;

5) ciroza xxxxx;

6) tumori mozga s neuralnim ispadima;

7) hronična bubrežna insuficijencija (hemodijaliza);

8) maligne bolesti svih organa.

Način korišćenja prava iz osiguranja

Član 25.

(1) Polisom, odnosno Ugovorom o osiguranju mogu se ugo- voriti sljedeći načini korišćenja prava iz osiguranja u slu- čaju nastanka osiguranog slučaja:

1) samo u Mreži pružalaca zdravstvenih usluga uz oba- veznost pozivanja Medic call centra osiguravača prije početka korišćenja zdravstvenih usluga kroz ugovo- xxxx osiguravajuća pokrića;

2) samo u Mreži pružalaca zdravstvenih usluga bez oba- veznosti pozivanja Medic call centra osiguravača prije početka korišćenja zdravstvenih usluga kroz ugovo- xxxx osiguravajuća pokrića;

3) u Mreži pružalaca zdravstvenih usluga i kod Pružaoca zdravstvenih ustanova uz obaveznost pozivanja Medic call centra osiguravača prije početka korišće- nja zdravstvenih usluga kroz ugovorena osiguravaju- ća pokrića;

4) u Mreži pružalaca zdravstvenih usluga i kod Pružaoca usluga bez obaveznosti pozivanja Medic call centra osiguravača prije početka korišćenja zdravstvenih usluga kroz ugovorena osiguravajuća pokrića.

(2) U slučaju nastanka osiguranog slučaja, a na način defi- nisan stavom 1 xxxxx 1 ovog člana, osigurana lica su u obavezi da prije korišćenja medicinske usluge pozovu ca- ll centar osiguravača koji za osigurano lice ugovara vrstu, vrijeme pregleda i analiza, a u okviru zdravstvenih ustano- va u Mrezi pružaoca zdravstvenih usluga.

(3) Izuzetno xx xxxxx 1 xxxxx 1 ovog člana, osigurano lice može koristiti ugovorene medicinske usluge u ustanova- ma koje se nisu u Mreži pružaoca zdravstvenih usluga ali se smatraju Pružaocem zdravstvenih usluga u smislu ovih Opštih uslova isključivo u sljedećim slučajevima;

1) xxxx xx medicinski tretman neophodan za liječenje u hitnim slučajevima;

2) kada osigurano lice obavezno učestvuje sa 30% u nastalim troškovima liječenja za ugovorena osigura- vajuća pokrića (u daljem tekstu: obavezna participaci- ja), odnosno kada osigurano lice učestvuje sa dodat- nih 30% u nastalim troškovima za ugovorena pokrića a ugovorena xx xxxxx participacija.

(4) Xxxx xx ugovoreno da se ugovorene usluge koriste na na- čin definisan stavom 1 xxxxx 3 ovog člana, osigurano lice koje želi da koristi ugovorene zdravstvene usluge u usta- novama koje se nisu u Mreži pružaoca zdravstvenih uslu- ga ali se smatraju Pružaocem zdravstvenih usluga u smi- slu ovih Opštih uslova, u obavezi su da pozovu Medic ca- ll centar osiguravača i prijave željeni način korišćenja ugo- vorenih zdravstvenih usluga.

(5) Kada osigurano lice ima ugovoreno korišćenje ugovore- nih medicinskih usluga u ustanovama koje se nisu u Mreži pružaoca zdravstvenih usluga ali se smatraju Pružaocem zdravstvenih usluga u smislu ovih Opštih uslova, dužno je Osiguravaču dostaviti svu dokumentaciju vezanu uz osi- gurani slučaj na način naveden u članu 28 ovih Opštih uslova, a Osiguravač se obavezuje da izvrši nadoknadu troškova liječenja na način i u rokovima navedenim u čla- nu 29 stav 1 ovih Opštih uslova.

Participacija

Član 26.

(1) Participacija predstavlja učešće u dijelu troškova određe- nog, pokrivenog medicinskog tretmana koji osigurano li- xx xxxx xx xxxxx ukoliko je to ugovoreno polisom osigura- nja, odnosno ugovorom o osiguranju.

(2) Participacija se ugovara polisom, odnosno ugovorom o osiguranju kao:

1) opšta participacija,

2) obavezna participacija, I

3) dodatna participacija.

(3) Opšta participacija podrazumijeva ugovoreno učešće osi- guranog lica u svakom pruženom medicinskom tretma- nu za osnovna pokrića i/ili dodatna pokrića ukoliko su po- sebno ugovorena i za njih je plaćena dodatna premija.

(4) Opšta participacija može se ugovoriti u fiksnom iznosu ili u procentualnom iznosu od troškova nastalih korišće- njem prava po sklopljenom ugovoru o osiguranju, s xxx što se ne xxxx ugovoriti isti iznos participacije po svim ugovorenim osiguravajućim pokrićima.

(5) Takođe predviđeno je ugovaranje obavezne participaci- xx xxxx je definisana članom 25 stav 3 xxxxx 2 ovih Opštih uslova.

(6) Dodatna participacija definisana je članom 27 stav 3 ovih Opštih uslova.

Prethodna autorizacija medicinskog tretmana

Član 27.

(1) Osigurano lice je u obavezi da, minimum 14 xxxx ranije, u sljedećim slučajevima traži prethodno odobrenje od stra- ne Osiguravača, odnosno njegovog predstavnika:

1) xxxx xx obaviješten da će troškovi liječenja iznositii vi- še od EUR 500 (osim ako nije hitan slučaj);

2) za sve planirane ili zakazane hirurške intervencije;

3) za kućnu njegu;

4) za nabavku trajne medicinske opreme.

(2) U pisanom odobrenju Osiguravača, odnosno njego- vog predstavnika, xxxx navedeno da xx xx predložena zdravstvena usluga, odnosno liječenje u skladu sa ovim Uslovima, ili je u konkretnom slučaju riječ o isključenju.

(3) Ukoliko osiguranik primi neku od usluga navedenu u tač- kama od 1 do 4 stava 1 ovog člana, bez prethodnog odo- brenja Osiguravača, Osiguravač ne garantuje da xx xxx- pni troškovi liječenja biti nadoknađeni. Nepridržavanje odredbi stava 1 ovog člana dovodi do dodatne partici- pacije osiguranog lica u visini od 50% u ukupno nastalim troškovima.

(4) Prethodno odobrenje Osiguravača, odnosno njego- vog predstavnika, obezbjeđuje da, prije nastanka oba- veze naknade troškova, osigurano lice dobije informaci- ju o ostvarenju prava na nadoknade ovih troškova do li- mita predviđenih ugovorom o osiguranju zaključenim sa Ugovaračem osiguranja, a uz primjenu odredbi člana 12 stav 1, 2 i 3 ovih Opštih uslova.

Prijava osiguranog slučaja

Član 28.

(1) Ugovarač osiguranja, odnosno osigurano lice, koje je osi- gurano po ovim Uslovima dužno je da na obrascu prija- ve osiguranog slučaja Osiguravača, prijavi istom nastanak osiguranog slučaja u roku od 180 xxxx od xxxx pružene medicinske usluge pokrivene ovim osiguranjem.

(2) Pored prijave dostavlja se i kompletna medicinska doku- mentacija, odnosno medicinski izvještaj sa navedenom dijagnozom (uključujući, pored ostalog i sve originalne ra- xxxx, potvrde i rendgenske snimke) iz koje se nesporno mogu utvrditi relevantne činjenice, a što je važno za osi- guravača pri likvidaciji štete.

(3) Prijave se mogu podnijeti samo za tretman stvarno pri- mljen u toku perioda osiguranja i troškovi će biti nadokna- đeni samo ako xx xxxxxxx prije isteka perioda osiguranja.

(4) Ukoliko su troškovi proistekli korišćenjem prava iz osigu- xxxxx xxxxx od navedenih maksimalnih limita za pojedino pokriće, odnosno ugovorene osigurane sume predviđene polisom osiguranja, odnosno ugovorom, osigurano lice u slučaju isteka osiguranja nema pravo na isplatu razlike.

(5) Osiguravač ima pravo da od osiguranog lica, ugovarača, ili bilo kojeg drugog pravnog ili fizičkog xxxx xxxxx naknad- na objašnjenja, ili dodatnu dokumentaciju da bi se utvrdi- le važne okolnosti u vezi sa prijavljenim osiguranim sluča- jem.

(6) Ukoliko osigurano lice u namjeri da sebi pribavi pro- tivpravnu imovinsku korist dovede osiguravača lažnim prikazivanjem ili prikrivanjem činjenica u zabludu ili ga održava u zabludi i time ga navede da ovaj na štetu svoje ili tuđe imovine nešto učini ili ne učini odgovaraće za kri- vično djelo prevare.

Isplata naknade

Član 29.

(1) Xxxxxxxxxx isplaćuje naknade, saglasno ovim Uslovima, odnosno vrši nadoknadu troškova liječenja po xxxx- xx ugovora o osiguranju, odnosno xxxxxx xxxx xx važila u vrijeme nastanka osiguranog slučaja predviđenim ovim Uslovima, osiguranom licu u roku od 14 radnih xxxx, od xxxx xxxx je primio dokaze i utvrdio postojanje obaveze i uz primjenu franšiza i participacija ukoliko su definisani ugovorom o osiguranju.

(2) U slučaju Regionalnog pokrića, svi troškovi prevoda prilo- ženih računa padaju na teret osiguranog lica.

(3) Osiguravač može uz saglasnost osiguranog lica, a xxxx xx ugovoren takav način korišćenja prava iz osiguranja u Mreži pružalaca zdravstvenih usluga, nadoknadu troško- va po osnovu ugovora o osiguranju izvršiti direktno zdrav- stvenoj ustanovi u Mreži pružaoca zdravstvenih usluga, kada se obaveza osiguravača smatra izvršenom kao da je izvršena osiguranom licu lično na njegov tekući račun.

(4) Obaveza osiguravača je u cjelosti izvršena danom potvr- đene uplate preko pošte ili banke.

Subrogacija

Član 30.

(1) Prava ugovarača osiguranja ili osiguranog lica prema tre- ćem licu prenose se na osiguravača, u visini naknade isplaćene xx xxxxxx osiguravača, bez pribavljanja poseb- ne saglasnosti osiguranog lica.

(2) Radi ostvarivanja prava regresa, u smislu prethodnog sta- va, osigurano lice je obavezno da osiguravaču obezbjediti sve dokaze koje osiguravač od njega zatraži. Troškovi pri- bavaljanja ovih dokaza padaju na teret osiguravača.

(3) Ako ugovarač osiguranja ili osigurano lice primi naknadu od trećeg lica odgovornog za štetu, osiguravač ima pravo da odbije taj iznos od naknade koju xxxxx xx xxxxx osigura- nom licu po osnovu xxxxxx osiguranja.

Žalbeni postupak

Član 31.

(1) Ukoliko osiguravač odbije odštetni zahtjev, osigurano li- xx xxxx podnijeti prigovor komisiji za žalbe osiguravača u roku od 7 xxxx od xxxx prijema pisanog obavještenja o odbijanju odštetnog zahtjeva.

(2) Komisija za žalbe osiguravača dužna je da u roku od 7 da- na od xxxx prijema prigovora osiguranog xxxx xxxxxx od- luku o podnijetom prigovoru.

(3) O podnetom prigovoru komisija za žalbe donosi rješenje.

(4) Ukoliko se osigurano lice ne slaže sa donetim rješenjem po osnovu prigovora, u obavezi je da se obrati Arbitraži kao organu formiranom xx xxxxxx osiguravača i ugovara- ča osiguranja i to u roku od 7 xxxx od prijemu rješenja ko- misije za žalbe.

(5) Arbitraža je organ koji se sastoji od tri člana koji čine arbi- tražno vjeće.

(6) Po jednog člana Arbitraže imenuju osiguravač i ugovarač osiguranja, iz xxxx priznatih stručnjaka u oblasti medici- ne, dok trećeg člana, predsjednika arbitražnog veća, bira- ju postavljeni arbitri.

(7) Arbitražna odluka je konačna i protiv nje nema mjesta žal- be.

(8) Za sva sporna medicinska pitanja isključivo je nadležna arbitraža.

Zastarjelost potraživanja

Član 32.

(1) Potraživanja po ovim Uslovima zastarijevaju po Zakonu o obligacionim odnosima.

Nadležnost suda

Član 33.

(1) U slučaju spora nadležan je sud u Podgorici.

Završne odredbe

Član 34.

(1) Ovi Uslovi mogu se ugovarati posebno ili u sklopu šire po- nude Osiguravača, prema izboru Ugovarača osiguranja.

(2) U slučaju da se ugovaraju u sklopu šire ponude Osiguravača, xxxx i drugi uslovi Osiguravača prema ponudi xxxx xx sa- stavni dio ugovora.

Datum početka primjene 27.02.2008. godine.