PRIJAVA ŠTETE NA MOTORNOM VOZILU IZ OSNOVA KASKO OSIGURANJA

Broj xxxxxx:

PRIJAVA ŠTETE NA MOTORNOM VOZILU IZ OSNOVA XXXXX OSIGURANJA

Osiguranik: JMBG/PIB/MB:

(naziv - ime, prezime i adresa)

Ugovarač osiguranja:

(naziv - ime, prezime i adresa)

(matični broj) (kontakt – telefon) (e-pošta, fax)

Podaci o oštećenom vozilu:

Vrsta i namena korišćenja vozila Pređeno km

Reg. broj vozila Marka i tip (oprema) God.proiz. Polisa xxxxx br. važi od do

Učešće u šteti

Šteta xx xxxxxxx na: vozilu, radio aparatu, dodatnoj opremi, prtljagu, Broj šasije

Podaci o vozaču: Ime i prezime Kontakt tel.

Adresa Broj vozačke dozvole

Kategorija važi do

Štetni događaj se xxxxx xxxx .20 god. U časova, u mestu u ulici (na relaciji)

Uzrok štete:

Da xx xx pozvan MUP da izađe na lice xxxxx? U slučaju da nije navesti razlog	Da Ne Razlog: Sedište organa MUP-a kome xx xxxxx prijavljena:
Da xx xx izvršen uviđaj MUP-a ili sačinjena Službena beleška? Da xx xx popunjen evropski izveštaj?	Izvršen je uviđaj Sačinjena je službena beleška Popunjen je evropski izveštaj
Navesti glavna oštećenja i približan iznos štete
Da xx xx vozilo sposobno za vožnju i gde se nalazi oštećeno vozilo?
Način isplate naknade	Po računu popravke Po obračunu Globos osiguranja (ukoliko vlasnik nije lizing)
U slučaju da se utvrdi osnov za isplatu, naknadu će Globos osiguranje isplatiti:	Servisu koji je izvršio popravku Na račun osiguranika/ugovarača osiguranja Broj računa osiguranika i naziv banke gde se isti vodi

DETALJAN OPIS NASTANKA ŠTETE (popunjava vozač):

U slučaju sudara sa drugim vozilom navesti:

a) Xxxx je vozilo odgovorno za udes

(navesti xxxxx, tip i registarski broj vozila)

b) Naziv (ime i prezime) i adresa vlasnika vozila odgovornog za saobraćajnu nezgodu

c) Osiguranje kod kojeg je vozilo osigurano od odgovornosti i broj xxxxxx:

Izjavljujem pod krivičnom prijavom i materijalnom odgovornošću da su podaci navedeni u prijavi tačni. Ukoliko bi se naknadno utvrdilo da navedeni podaci nisu tačni, kao i to da xx xxxxx nastala usled uzorka koji nisu pokriveni osiguranjem u smislu Uslova za xxxxx osiguranje vozila, a u međuvremenu bi mi šteta bila naplaćena, obavezujem se da će isplaćen iznos u celosti vratiti u roku od 8 xxxx po prijemu opomene.

Potpisom na ovoj prijavi osiguranik/oštećenik/korisnik potvrđuje da je upoznat da će osiguravač njegove lične podatke koji su sadržani u ovoj prijavi, kao i sve druge relevantne podatke koji u postupku obrade štete budu utvrđeni i prikupljeni od trećih lica, čuvati, koristiti i preneti svojim zaposlenima i trećim licima (u skladu sa zakonom) xx xxxxxx osiguravač ima zaključen ugovor o pružanju usluga, reosiguranju ili saosiguranju, a u svrhu izvršenja obaveza određenih ugovorom o osiguranju. Svojim potpisom osiguranik/ oštećenik/ korisnik potvrđuje da je izričito saglasan da osiguravač njegove podatke iz prethodnog stava može čuvati, obrađivati i koristiti u statističke svrhe, u svrhe praćenja rizika, u toku trajanja osiguranja i procene rizika pri obnovi ili zaključenju budućih ugovora o osiguranju, kao i da ih možete proslediti trećim licima xx xxxxxx osiguravač ostvaruje saradnju u postupku likvidacije štete i trećim licima koja po zakonu i prirodi posla koji obavljaju moraju imati xxxxxxx xxx podacima.

Saglasan xxx da na e-mail adresu koju xxx xxxxx u ovom zahtevu xx xxxxxx Osiguranika, dobijam obaveštenja i odluke u vezi ovog zahteva.

U , xxxx god.

Ugovarač osiguranja

/Osiguranik/ Potpis vozača

potpis i pečat

NAPOMENA: U slučaju krađe ili pokušaja krađe vozila ili delova priložiti i potvrdu prijave nadležnom organu.

Uz kompletno popunjenu prijavu potrebni je dostaviti fotokopiju xxx xxxxxx saobraćajne i vozačke dozvole, lične karte, fotokopiju putnog naloga i ovlašćenja za korišćenje vozila, original zapisnik (belešku) MUP-a, kao i dodatnu dokumentaciju koja bude zatražena xx xxxxxx ugovarača.