Prilog 10 – Odštetni zahtjev
(Datum zaprimanja u HBOR)
Prilog 10 – Odštetni zahtjev
Osiguranje portfelja kredita za likvidnost izvoznika Covid-19 mjera
BR. (ispunjava HBOR)
1. Osiguranik
Tvrtka i sjedište: | |
OIB: | |
Broj i datum Sporazuma o osiguranju portfelja: | |
Kontakt osoba (ime, prezime i funkcija): | |
Telefon/E-mail: |
2. Izvoznik
Tvrtka i sjedište: | |
OIB: | |
MBO (obrt) ili MIBPG (OPG): |
3. Broj, datum i iznos Ugovora o kreditu: _ _
_ _ _
4. Datum odobrenja Kredita: _
5. Datum prvog korištenja Kredita (ako se radi o revolving kreditu):
6. Zadnji xxx xxxx korištenja Kredita (ako se radi pojedinačnom kreditu): _
7. Datumi i iznosi korištenja Kredita: _
(navesti ili priložiti u privitku)
8. Datumi i razlozi izmjena roka otplate Kredita ako ih xx xxxx: _
_ _ _ _
9. Podaci o Danu obračuna:
a) Datum dospijeća posljednje rate/anuiteta Kredita: _
b) Datum dospijeća obveza temeljem otkaza/raskida Ugovora o kreditu:
(Ako je Ugovor o kreditu otkazan/raskinut)
c) Datum donošenja rješenja o otvaranju stečajnog postupka nad Izvoznikom:
_ _ _ _
(Ako je stečajni postupak otvoren)
d) Datum donošenja rješenja o otvaranju predstečajnog postupka nad Izvoznikom:
_ _ _ _
(Ako je predstečajni postupak otvoren)
HBOR, Osiguranje izvoza, Xxxxxxxxxxxxx xxx 0, 00000 Xxxxxx; telefon: 000-0-0000-000; telefaks: 385 -1-4591-547; xxx.xxxx.xx
10. Veličina Izvoznika u trenutku odobrenja Kredita: _ _
11. Podaci o dospjelim i nepodmirenim iznosima (na xxx podnošenja Odštetnog zahtjeva):
Iznos u valuti i valuta | Iznos u kunama | |
Dospjela glavnica | ||
Dospjela redovna kamata | ||
Dospjela zatezna kamata | ||
Ostala potraživanja |
Specifikacija ostalih potraživanja:
_ _ _
_ _ _
_ _ _
_ _ _
12. Ukupan iznos i specifikacija nastalih Troškova prisilne naplate za koje se traži naknada:
_ _ _
_ _ _
_ _ _
13. Instrumenti osiguranja ugovoreni Ugovorom o kreditu:
_ _ _
_ _ _
_ _ _
14. Razlog neplaćanja Izvoznika (npr. nelikvidnost, stečaj, predstečajni xxxxxxxx xx.):
_ _ _
_ _ _
15. Dosad poduzete radnje prisilne naplate:
_ _ _
_ _ _
_ _ _
16. Xx xx tražbina Osiguranika prema Izvozniku predmet spora?
_ _ _
17. Kao privitak Odštetnom zahtjevu potrebno je priložiti sljedeće dokumente:
a) kopiju Ugovora o kreditu i eventualnih dodataka Ugovoru o kreditu,
b) izvadak iz poslovnih knjiga Osiguranika po partiji Kredita,
c) kopiju otkaznog pisma (ako je Ugovor o kreditu otkazan) i/ili kopiju rješenja o otvaranju stečajnog postupka (ako je nad Izvoznikom otvoren stečajni postupak) i/ili kopiju rješenja o otvaranju predstečajnog postupka (ako je nad Izvoznikom otvoren predstečajni postupak),
d) dokaz o pribavljenim instrumentima osiguranja iz Ugovora o kreditu (primjerice kopija
zadužnice, izvadak iz zemljišnih knjiga i dr.),
e) kopiju službenih financijskih izvješća Izvoznika ili drugi dokument temeljem kojeg je Osiguranik utvrdio da su ispunjeni kriteriji prihvatljivosti za uključenje Kredita u Portfelj u odnosu na Izvoznika (veličina Izvoznika i ostvareni izvozni prihod),
f) izjavu Osiguranika da Izvoznik nije u teškoćama i/ili nije bio u teškoćama na 31. 12. 2019., ali se susreo s poteškoćama u poslovanju kao posljedicom pandemije uzrokovane COVID-19 virusom (sukladno HNB-ovom priopćenju, da je Izvoznik na 31.12. 2019. bio u rizičnoj skupini A),
g) dokument xxxxx xx utvrđen iznos Kredita sukladno Kriteriju prihvatljivosti za uključenje Kredita u Portfelj u odnosu na iznos Kredita iz točke 1.2. Programa osiguranja.
HBOR zadržava pravo tijekom obrade Odštetnog zahtjeva, a najkasnije istekom 27. kalendarskog xxxx od xxxx zaprimanja Odštetnog zahtjeva, zatražiti od Osiguranika dodatna pojašnjenja vezano uz dostavljenu dokumentaciju te se Osiguranik obvezuje zatražena pojašnjenja dostaviti u roku od 3 Xxxxx xxxx.
Potpisnici ovog Odštetnog zahtjeva potvrđuju da su upoznati sa svojim pravima i informacijama o obradama i zaštiti osobnih podataka koje HBOR obrađuje, objavljenim u dokumentima Politika privatnosti i Informacije ispitanicima.
U , xxxx .
(mjesto) (datum)
Osiguranik
.
(potpis osobe ovlaštene za zastupanje)
.
(ime i prezime osobe ovlaštene za zastupanje)