Allianz Hrvatska d.d.

Allianz Hrvatska d.d.

605-0418

Posebni uvjeti za osiguranje dnevne naknade za liječenje u bolnici u DZO paketu osiguranja

Uvodne odredbe

Članak 1.

(1) Xxx Xxxxxxx uvjeti za osiguranje dnevne naknade za liječenje u bolnici u DZO paketu osiguranja (u nastavku teksta: Posebni uvjeti) zajedno sa Uvjetima za dopunsko zdravstveno osiguranje čine sastavni dio ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju kojeg je ugovaratelj osiguranja sklopio s Allianz Hrvatska d.d. (u nastavku teksta: Osiguratelj).

(1) Ovim Posebnim uvjetima se utvrđuju odnosi između ugovaratelja, osiguranika i osiguratelja za osiguranje dnevne naknade za boravak u bolnici:

- zbog liječenja od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) ili

- uslijed bolesti.

Pojam nesretnog slučaja

Članak 2.

(1) Nesretnim slučajem se u smislu ovih Posebnih uvjeta smatra svaki iznenadni i o osiguranikovoj volji neovisan događaj koji, djelujući uglavnom izvana i naglo na osiguranikovo tijelo, ima za posljedicu pogoršanje zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć.

(2) U smislu prethodnog stavka, nesretnim se slučajem smatraju sljedeći događaji: gaženje, sudar, udar kakvim predmetom ili o kakav predmet, udar električne struje ili groma, pad, okliznuće, survavanje, ranjavanje oružjem, ubod ili ujed životinje i ubod insekta, osim ako je takvim ubodom prouzročena kakva infektivna bolest.

(3) Pod nesretnim slučajem smatra se i sljedeće:

1. trovanje kemijskim sredstvima iz osiguranikova neznanja, osim profesionalnih bolesti;

2. infekcija ozljede uzrokovane nesretnim slučajem;

3. trovanje zbog udisanja plinova ili otrovnih para, osim profesionalnih bolesti;

4. opekline vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetom, tekućinama ili parom, kiselinama, lužinama i sl.;

5. davljenje i utapanje;

6. gušenje ili ugušenje zbog zatrpavanja (zemljom, pijeskom i sl.);

7. istegnuće mišića, iščašenje, uganuće, prijelom kostiju koji nastane zbog naglih tjelesnih pokreta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepredviđenim vanjskim događajima, ako je to nakon ozljede utvrđeno od odgovarajućeg liječnika specijalista;

8. djelovanje svjetlosti, sunčanih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako im je osiguranik bio izložen neposredno zbog jednog nesretnog slučaja nastalog prije toga, ili

se našao u takvim nepredviđenim okolnostima koje nije mogao spriječiti ili im je bio izložen radi spašavanja ljudskog života;

9. djelovanje rendgenskih ili radioaktivnih zraka, ako nastupe naglo ili iznenada, osim profesionalnih bolesti.

(4) Dnevna naknada za liječenje u bolnici radi nesretnog slučaja se ne isplaćuje za prva 3 (tri) dana po nastupu štetnog događaja, a u svakom slučaju pokriće se neće aktivirati za vrijeme trajanja ugovorene karence od 15 (petnaest) dana od dana početka osiguranja naznačenog na polici osiguranja.

U slučaju prekida pa ponovnog počinjanja liječenja u bolnici, smatrat će se da je svaki novi početak liječenja novi štetni događaj (šteta) te će se na isti primijeniti gore navedeni poček od 3 (tri) dana.

Pojam bolesti

Članak 3.

(1) Bolest je poremećaj normalnih odnosa u organizmu, sa specifičnim uzrokom i prepoznatljivim simptomima i znakovima, nastao kao reakcija organizma na različite

unutarnje i vanjske štetne činitelje. U smislu ovi Xxxxxxxx uvjeta u pokriću su akutne i kronične bolesti pod uvjetom da je bolest i liječenje osiguranika započelo nakon početka osiguranja naznačenog na polici osiguranja odnosno nakon isteka ugovorene karence od 15 (petnaest) dana od dana početka osiguranja naznačenog na polici osiguranja.

(2) Dnevna naknada za liječenje u bolnici radi bolesti se ne isplaćuje za prva 3 (tri) dana po nastupu štetnog događaja. U slučaju prekida pa ponovnog počinjanja liječenja u bolnici, smatrat će se da je svaki novi početak liječenja novi štetni

događaj (šteta) te će se na isti primijeniti gore navedeni poček od 3 (tri) dana.

Sposobnost za osiguranje

Članak 4.

(1) Prema ovim Posebnim uvjetima osigurati se mogu osobe od navršene 18. (osamnaeste) do navršene 60. (šezdesete) godine života.

(2) Kad osigurana osoba tijekom trajanja osiguranja navrši 60 godina starosti, osiguranje prestaje istekom tekuće godine osiguranja

(3) Duševno bolesne osobe i osobe potpuno lišene poslovne sposobnosti u svakom su slučaju isključene iz osiguranja.

Opseg osigurateljeve obveze

Članak 5.

(1) Osiguratelj isplaćuje ugovorene iznose za dnevnu naknadu za boravak u bolnici zbog liječenja od posljedica nesretnog slučaja prema stavku (2) ovog članka ili zbog liječenja uslijed bolesti.

(2) Pod pojmom boravak u bolnici smatra se hospitalizacija osiguranika u minimalnom trajanju od 24 sata.

(3) Ako nesretni slučaj ili bolest ima za posljedicu boravak osiguranika u bolnici radi liječenja, a ugovorena je dnevna

naknada za boravak u bolnici, osiguratelj isplaćuje ugovorenu naknadu od četvrtog do zadnjeg dana boravka u bolnici, ali najviše do 30 (trideset) dana u jednoj osigurateljnoj godini.

(4) Dnevna naknada za boravak u bolnici isplaćuje se samo ako je zdravstvena usluga bolničkog liječenja izvršena u sklopu obveznog zdravstvenog osiguranja i uz uputnicu liječnika primarne zdravstvene zaštite.

(5) Na pokriće dnevne naknade za boravak u bolnici primjenjuju se odredbe o karenci koje se primjenjuju i na osnovno pokriće dopunskog zdravstvenog osiguranja (15 dana od sklapanja ugovora o osiguranju).

Isključenje osigurateljeve obveze

Članak 6.

(1) Isključene su u cijelosti obveze Osiguratelja za sve nesretne slučajeve, bolesti i stanja nastala uslijed:

1. rata, neprijateljstva, ratnih operacija ili ratu sličnih radnji,

2. građanskog rata, terorizma iz političkih pobuda, revolucije, pobune, ustanka ili građanskih nemira koji nastanu iz takvih događaja,

3. zbog detonacije eksploziva, mina, torpeda, bomba ili pirotehničkih sredstava

4. potresa,

5. pri treningu i sudjelovanju u automobilskim, carting i motociklističkim utrkama, uključujući i bilo kakvu vožnju po stazama koje su namijenjene isključivo za utrke.

6. pri obavljanju sljedećih zanimanja:

- demonteri mina, granata i drugih eksplozivnih naprava

- planinarski vodiči, sudionici ekspedicija

- tjelesna zaštita;

7. pri upravljanju zračnim uređajima svih vrsta, plovilima, motornim i drugim vozilima bez propisane službene isprave koja daje ovlast vozaču za upravljanje i vožnju tom vrstom i tipom zračnog uređaja, plovila, motornog i drugog vozila;

Smatra se da osiguranik posjeduje propisanu službenu ispravu kad radi pripreme i polaganja ispita za dobivanje službene isprave vozi uz neposredan nadzor službeno ovlaštenog stručnog instruktora.)

8. zbog pokušaja ili izvršenja samoubojstva;

9. zato što je ugovaratelj osiguranja, osiguranik ili korisnik namjerno uzrokovao nesretni slučaj;

10. pri pripremi, pokušaju ili izvršenju kaznenih djela s umišljajem i pri bijegu poslije takve radnje;

11. bolesti epidemijskih ili pandemijskih razmjera,

12. radioaktivne kontaminacije ako je intenzitet zračenja, izmjeren izvan kruga mikrolokacije izvora zračenja, bio iznad zakonom dopuštene granice.

13. djelovanja alkohola ili narkotičnih sredstava na osiguranika i to u situacijama koje su u suprotnosti s pozitivnim zakonskim propisima Republike Hrvatske, bez obzira na bilo kakvu odgovornost treće osobe za nastanak nesretnog slučaja.

Smatra se da je nesretni slučaj nastao zbog djelovanja alkohola:

a. ako je u vrijeme nastanka nesretnog slučaja koncentracija alkohola u organizmu bila viša od 0,50 g/kg pri upravljanju prometnim sredstvom, a u ostalim slučajevima viša od 0,80 g/kg,

b. ako se nakon prometne nezgode odbije podvrgnuti ispitivanju alkoholiziranosti i ako se udalji s mjesta

prometne nezgode prije dolaska policije, odnosno ako nije pozvao policiju niti obavijestio najbližu policijsku postaju o prometnoj nezgodi, ili ako na drugi način izbjegne alkotestiranje,

c. ako se osiguranik odbije podvrgnuti vađenju krvi i urina radi analize na alkohol (bez obzira na napravljen alkotest) ili se odbije testirati na narkotike.

14. zbog aktivnog sudjelovanja u fizičkom obračunavanju (tučnjavi), osim u dokazanom slučaju samoobrane.

15. liječenja, odnosno operacijskih zahvata koje osiguranik samoinicijativno poduzima, osim ako to nije medicinski prijeko potrebno,

16. neposrednog ili posrednog utjecaja AIDS-a ili HIV infekcije.

(3) Ugovor o osiguranju ništetan je ako je u trenutku njegova sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je bio u nastajanju, ili je bilo sigurno da će nastupiti, a uplaćena premija vraća se ugovaratelju umanjena za osigurateljeve troškove.

(4) Isključene su u cijelosti i sve obveze Osiguratelja nastale radi:

1. vođenja trudnoće, komplikacija u trudnoći, osobito: namjerni prekid trudnoće, porod, spontani pobačaj.

2. medicinski potpomognuta oplodnja neko drugo liječenje od neplodnosti te troškove kontracepcije;

3. liječenja (hospitalizacije) zbog mentalnih oboljenja,

4. liječenja (hospitalizacije) zbog ovisnosti od alkoholizma i opojnih droga,

5. liječenja u terapeutske svrhe, osim ako nije propisano od liječnika specijalista

6. troškove uslijed termalnog liječenja, radioterapije, fototerapije, helioterapije, estetskih zahvata;

7. troškove cijepljenja i stomatološke troškove.

Utvrđivanje korisnikovih prava

Članak 7.

(1) Ako je osiguranik zbog nesretnog slučaja ili bolesti boravio u bolnici radi liječenja, obvezan je o tome podnijeti izvornik otpusnog pisma ili izvornik potvrde na memorandumu bolnice u kojoj se liječio. To otpusno pismo ili potvrda mora sadržavati žig i potpis liječnika, ime i prezime osiguranika, godinu rođenja osiguranika, matični broj pod kojim je osiguranik zaveden

u bolnici, liječnički nalaz u s potpunom dijagnozom, točne podatke kada je i zbog čega počelo liječenje, dan prijama u bolnicu, dan otpuštanja iz bolnice.

(2) U smislu odredbi prethodnog stavka, bolnicama se ne smatraju ustanove za liječenje i njegu plućnih bolesnika, ustanove za neizlječive kronične bolesnike, domovi i ustanove za oporavak i rehabilitaciju, starački domovi i njihovi bolesnički odjeli, lječilišta i toplice te ustanove za liječenje i njegu živčanih i duševnih bolesnika.

Prijava osiguranog slučaja

Članak 8.

(1) Osiguranik koji je zbog nastupa osiguranog slučaja ozlijeđen, dužan je:

1. odmah se prijaviti liječniku, odnosno pozvati liječnika radi pregleda i pružanja potrebne pomoći i odmah poduzeti sve potrebne mjere radi liječenja i držati se liječničkih savjeta i uputa u pogledu načina liječenja;

2. obavijestiti osiguratelja pisanim putem o nastupanju osiguranog slučaja najdalje u roku od tri dana otkad je

2

to saznao, a ako ne ispuni ovu svoju obvezu u određeno vrijeme, dužan je naknaditi osiguratelju štetu koju bi ovaj zbog toga imao;

3. u prijavi o osiguranom slučaju pružiti osiguratelju sva potrebna izvješća i podatke o slučaju.

(2) Troškovi za liječnički pregled i izvješća (početno i zaključno liječničko izvješće, ponovni liječnički pregled i nalaz specijalista), te ostali troškovi koji se odnose na dokazivanje okolnosti nastanka osiguranog slučaja i prava iz ugovora o osiguranju, padaju na teret podnositelja zahtjeva.

(3) Osiguratelj je ovlašten i ima pravo od osiguranika, ugovaratelja, korisnika, zdravstvene ustanove ili bilo koje druge pravne ili fizičke osobe tražiti naknadna objašnjenja i dokaze, te na svoj trošak poduzimati radnje u svrhu liječničkog pregleda osiguranika od svojih liječnika ili liječničkih komisija, da bi se utvrdile važne okolnosti o prijavljenom slučaju.

(4) Ako ugovaratelj, osiguranik ili korisnik ne prijavi osigurani slučaj osiguratelju, niti dostavi cjelokupnu medicinsku i ostalu dokumentaciju prema odredbama ovih uvjeta, već odmah pokrene sudski spor protiv osiguratelja, takva tužba nema značaj prijave i smatra se da je preuranjena. Svi troškovi ovakva sudskog postupka (sudske pristojbe, troškovi vještačenja, nagrada i troškovi odvjetnika, svjedoka i drugo), bez obzira na ishod sudskog spora, padaju na teret tužitelja.

Tužitelj u ovakvim sporovima nema pravo na naknadu kamata na presuđeni iznos.

Isplata osiguranog iznosa

Članak 9.

(1) Kad se dogodi osigurani slučaj Osiguratelj je dužan isplatiti osigurninu u roku od 14 (četrnaest) dana, računajući od kada je Xxxxxxxxxxx dobio obavijest da se osigurani slučaj dogodio.

(2) Xxx ako je za utvrđivanje postojanja osigurateljeve obveze ili njezina iznosa potrebno stanovito vrijeme, osiguratelj je dužan isplatiti osigurninu određenu ugovorom u roku od 30 (trideset) dana od dana primitka odštetnog zahtjeva ili ga u istom roku obavijestiti da njegov zahtjev nije osnovan. Osiguratelj je dužan isplatiti osigurninu samo ako je nesretni slučaj ili bolest nastupilo/a za vrijeme trajanja osiguranja odnosno po proteku ugovorene karence sukladno članku 2. stavku 4. i članku 3.ovih Posebnih uvjeta.

Korisnici osiguranja

Članak 10.

(1) Korisnik za slučaj dnevne naknade jest sam osiguranik, ako policom osiguranja nije drukčije ugovoreno.

Završne odredbe

Članak 11.

(2) Za odnose između ugovornih strana te ostalih osoba kojih se tiče, a koji nisu određeni ovim Posebnim uvjetima kao što su:

a. sklapanje ugovora o osiguranju,

b. oblik ugovora o osiguranju,

c. početak i trajanje osiguranja,

d. premija osiguranja,

e. plaćanje premije i posljedice neplaćanja premije,

f. način obavješćivanja,

g. promjena adrese – naziva,

h. promjena uvjeta i cjenika osiguranja,

i. raskid ugovora,

x. xxxxxxxxxx pravo, te

k. predugovorno informiranje ugovaratelja osiguranja kroz Informacije ugovaratelju osiguranja (Klauzula o obaviještenosti ugovaratelja osiguranja),

a koje nisu regulirane ovim Posebnim uvjetima, primijenit će se na odgovarajući način, u trenutku sklapanja ugovora o osiguranju važeće odredbe Uvjeta za dopunsko zdravstveno osiguranje te odredbe Zakona o obveznim odnosima.

U primjeni od 05. travnja 2018.

3

4