Članak 1.
001_0116
Opći uvjeti za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode)
I. Opće odredbe Uvodne odredbe
Članak 1.
Ovi Opći uvjeti za osiguranje osoba od posljedica nesret- nog slučaja (nezgode) - (u daljnjem tekstu: Opći uvjeti) sastavni su dio ugovora o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja koji je ugovaratelj osiguranja sklopio s ERGO osiguranjem d.d. (u daljnjem tekstu: osiguratelj).
Članak 2.
Pojedini pojmovi i nazivi u ovim Uvjetima imaju sljedeće značenje:
Osiguratelj: ERGO osiguranje d.d., koje na temelju sklo- pljenog ugovora o osiguranju preuzima pokriće osigura- nog rizika;
Ugovaratelj osiguranja: osoba koja s osigurateljem sklapa ugovor o osiguranju;
Osiguranik: stranka ugovora o osiguranju koja je ovla- štena od osiguratelja potraživati naknadu štete ili ispla- tu osigurnine u slučaju nastanka osiguranog slučaja;
Korisnik: osoba kojoj se isplaćuje osigurani iznos;
Ponuditelj: osoba koja podnosi ponudu za osiguranje;
Polica osiguranja: isprava o sklopljenom ugovoru o osi- guranju koju izdaje osiguratelj;
Premija: novčani iznos koji je ugovaratelj osiguranja ob- vezan platiti osiguratelju prema ugovoru o osiguranju;
Ponuda: pismeni podnesak ugovaratelja osiguranja u svojstvu ponuditelja na tiskanici osiguratelja kojom iskazuje svoju volju za sklapanje ugovora o osiguranju;
Osigurani iznos: iznos na koji je sklopljeno osiguranje;
Osigurnina: iznos koji je osiguratelj u obvezi isplatiti u slučaju nastanka osiguranog slučaja;
Osigurani slučaj: događaj prouzročen osiguranim ri- zikom čije je postojanje uvjet osigurateljeve obveze za isplatu osigurnine;
Osigurani rizik: budući neizvjestan događaj neovisan od isključive volje ugovaratelja osiguranja ili osiguranika, a s obzirom na koji je sklopljeno osiguranje.
Sposobnost za osiguranje
Članak 3.
(1) Prema ovim Općim uvjetima osigurati se mogu zdrave osobe od navršene 18.-e (osamnaeste) do navršene 65.-e (šezdeset pete) godine života ako nije drugačije ugovoreno ili određeno Posebnim odredbama ovih Općih uvjeta.
(2) Kad osigurana osoba tijekom osiguranja navrši 65 godina, osiguranje prestaje istekom tekuće godine osiguranja ako nije drugačije propisano Posebnim odredbama ovih Općih uvjeta.
(3) Duševno bolesne osobe i osobe lišene poslovne sposobnosti ne mogu se osigurati prema ovim Uvje- tima. U svakom su slučaju isključene iz osiguranja, osim ako zakonom nije određeno drugačije.
Sklapanje ugovora o osiguranju
Članak 4.
(1) Ugovor o osiguranju sklapa se na temelju pismene ponude. U ponudi moraju biti istinito navedeni svi podaci bitni za sklapanje ugovora o osiguranju i rizi- ci koje osiguratelj preuzima.
(2) Ako ugovaratelj osiguranja i osiguranik nisu ista oso- ba, osiguratelj može tražiti da ponudu potpiše i oso- ba koja treba biti osigurana na temelju te ponude.
(3) Ugovor o osiguranju sklopljen je kad je ponuda osi- guranja prihvaćena.
(4) Pismena ponuda dostavljena osiguratelju za skla- panje ugovora o osiguranju obvezujuća je za ponu- ditelja osam dana od dostavljanja osiguratelju, a ako je potreban liječnički pregled, trideset dana.
(5) Ako osiguratelj u roku iz prethodnog stavka ne od- bije ponudu koja ne odstupa od njegovih uvjeta za osiguranje, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor sklopljen. Ako osiguratelj izjavi da pri- hvaća ponudu samo pod posebnim uvjetima, osigu- ranje se smatra sklopljenim danom kada je ponudi- telj pristao na promijenjene uvjete.
(6) Smatra se da je ponuditelj odustao od sklapanja ugovora ako na promijenjene uvjete ne pristane u roku od 8 (osam) dana od dana primitka preporuče- nog pisma osiguratelja.
(7 U slučaju ponude koja ne odstupa od osiguratelje- vih uvjeta za predmetno osiguranje, ugovorni odnos nastaje samim plaćanjem premije ili njezina prvog obroka.
(8) U slučaju nastanka ugovornog odnosa samim pla- ćanjem premije ili njezinog prvog obroka smatrati će se da su sve odredbe ponude prihvaćene i po- tvrđene od strane ugovaratelja osiguranja, a to se pogotovo odnosi na potvrdu ispravnosti podataka navedenih na ponudi, potvrdu primitka uvjeta osi- guranja, potvrdu izjava navedenih na ponudi, potvr- du informacija navedenih na ponudi itd.
(9) Ugovor o osiguranju se može sklopiti i na način da osiguratelj pripremi policu bez prethodnog pripre-
manja ponude. Način sklapanja ugovora o osigu- ranju je u ovom slučaju isti kao u slučaju kada se ugovor sklapa na temelju ponude.
Polica osiguranja
Članak 5.
(1) U polici osiguranja se navodi: ugovorne strane, osi- gurana osoba, rizik obuhvaćen osiguranjem, traja- nje osiguranja, osigurani iznosi, premija, korisnik za slučaj smrti, datum izdavanja police i potpisi ugo- vornih strana.
(2) U slučaju neslaganja neke odredbe Općih ili Poseb- nih uvjeta i neke odredbe police primijenit će se odredba police. U slučaju neslaganja neke tiskane odredbe na polici s rukopisnom odredbom, primije- nit će se rukopisna odredba.
Početak i trajanje ugovora o osiguranju
Članak 6.
(1) Obveza osiguratelja počinje istekom 24. sata dana koji je u polici naveden kao početak osiguranja, ali ne prije isteka 24. sata onoga dana kad je plaćena pre- mija osiguranja ili njezin prvi obrok, i prestaje istekom
24. sata onoga dana koji je u polici naveden kao dan prestanka osiguranja ako nije drukčije ugovoreno.
(2) Ako je u polici naveden samo početak osiguranja, osiguranje se produljuje iz godine u godinu sve dok ga jedna strana ne otkaže.
(3) Ako nije drugačije određeno Posebnim odredbama ovih Općih uvjeta, osiguranje prestaje za svakoga pojedinog osiguranika istekom 24. sata onog dana:
1. koji je u polici određen kao istek osiguranja;
2. kad nastupi smrt osiguranika ili bude utvrđen stopostotni trajni invaliditet na temelju ovih Općih uvjeta i pripadajućih Tablica invaliditeta;
3. kada osiguranik duševno oboli ili je lišen poslov- ne sposobnosti;
4. kada istekne osigurateljna godina u kojoj je osi- guranik navršio 65 godina života, osim ako nije drugačije propisano Posebnim odredbama ovih Općih uvjeta;
5. kada nije plaćena premija prema rokovima dos- pijeća, a u skladu s Općim uvjetima;
6. kada jedna od ugovornih strana raskine ugovor o osiguranju u skladu s Općim uvjetima.
Pojam nesretnog slučaja
Članak 7.
(1) Nesretnim slučajem u smislu ovih Općih uvjeta smatra se svaki iznenadni i od volje osiguranika ne- zavisni događaj koji, djelujući uglavnom izvana i na- glo na tijelo osiguranika, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomični invaliditet, privremenu
nesposobnost za rad ili narušavanje zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć.
(2) U smislu prethodnog stavka nesretnim slučajem smatraju se osobito sljedeći događaji: gaženje, su- dar, udar kakvim predmetom ili o kakav predmet, udar električne struje ili groma, pad, okliznuće, survavanje, ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima ili eksplozivnim tvarima, ubod kakvim predmetom, udar ili ugriz životinje i ubod insekta osim ako je takvim ubodom prouzročena kakva in- fektivna bolest.
(3) Nesretnim slučajem smatra se i:
1. trovanje hranom ili kemijskim sredstvima zbog neznanja osiguranika, osim u slučaju profesio- nalnih bolesti;
2. infekcija ozljede prouzročene nesretnim sluča- jem;
3. trovanje zbog udisanja plinova ili otrovnih para, osim u slučaju profesionalnih bolesti;
4. opekline vatrom ili elektricitetom, vrućim pred- metom, tekućinama ili parom, kiselinama, luži- nama i sl.;
5. davljenje i utapanje;
6. gušenje ili ugušenje zbog zatrpavanja (ze- mljom, pijeskom i sl.);
7. istegnuće mišića, iščašenje, uganuće, prijelomi kostiju koji nastanu zbog naglih tjelesnih pokre- ta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepred- viđenim vanjskim događajima ako je to nakon ozljede utvrđeno u bolnici ili drugoj zdravstve- noj ustanovi;
8. djelovanje svjetlosti, sunčanih zraka, tempera- ture ili lošeg vremena ako im je osiguranik bio izložen neposredno zbog jednog prije toga na- stalog nesretnog slučaja ili se našao u takvim nepredviđenim okolnostima koje nije mogao spriječiti ili im je bio izložen zbog spašavanja ljudskog života;
9. djelovanje rendgenskih ili radijacijskih zraka, ako nastupi naglo ili iznenada, osim u slučaju profesionalnih bolesti.
(4) Ne smatraju se nesretnim slučajem u smislu ovih Općih uvjeta:
1. zarazne, profesionalne i ostale bolesti kao i po- sljedice psihičkih utjecaja;
2. trbušne kile, kile na pupku, vodene ili ostale kile, osim onih koje nastanu zbog izravnog ošteće- nja trbušnog zida pod neposrednim djelova- njem vanjske mehaničke sile na trbušni zid, ako je nakon ozljede utvrđena traumatska kila kod koje je klinički uz kilu utvrđena ozljeda mekih dijelova trbušnog zida u tom području;
3. infekcije i bolesti koje nastanu zbog raznih aler- gija, rezanja ili kidanja žuljeva ili drugih izraslina tvrde kože;
4. anafilaktički šok, osim ako nastupi prilikom lije- čenja zbog nastaloga nesretnog slučaja;
5. hernija intervertebralnog diska (disci interver- tebralis), sve vrste lumbalgija, diskopatija, sa- kralgija, miofascitis, kokcigodinija, ishialgija, fi- brozitis, fascitis i sve patoanatomske promjene lumbalno-sakralnog dijela kralježnice označe- ne analognim terminima;
6. odcjepljenje mrežnice (ablatio retinae) pret- hodno bolesno ili degenerativno promijenjenog oka, a iznimno se priznaje odcjepljenje mrežni- ce prethodno zdravog oka ako postoje znakovi izravne vanjske ozljede očne jabučice utvrđene u zdravstvenoj ustanovi;
7. posljedice koje nastanu zbog utjecaja alkohola (delirium tremensa) i djelovanja droga;
8. posljedice medicinskih, osobito operativnih za- hvata koji se poduzimaju za svrhu liječenja ili preventive radi sprečavanja bolesti, osim ako je do tih posljedica došlo zbog dokazane greške medicinskog osoblja (vitium artis);
9. patološke promjene kostiju i patološke epifizi- olize; 10. sustavne neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti;
10. sustavne neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti;
11. nesretni slučajevi koje uzrokuje srčana kljenut (infarkt); srčana kljenut (infarkt) ni u kojem se slučaju ne smatra posljedicom nesretnog slu- čaja;
12. nesretni slučajevi zbog moždanog udara, pore- mećaja uma ili svijesti, osim ako su neposredno uzrokovani nesretnim slučajem koji osiguratelj prihvaća.
Izmjena uvjeta osiguranja
Članak 8.
(1) Ako je ugovor o osiguranju sklopljen s trajanjem duljim od godine dana, osiguratelj ima pravo na iz- mjenu uvjeta osiguranja nakon isteka prve godine osiguranja.
(2) O promjeni uvjeta osiguratelj je obvezan pismeno ili na neki drugi odgovarajući način izvijestiti ugo- varatelja osiguranja najkasnije šezdeset dana prije isteka tekuće godine osiguranja.
(3) Ugovaratelj osiguranja ima pravo otkazati ugovor o osiguranju u roku od šezdeset dana od dana primit- ka izvješća iz stavka (2) ovoga članka. U tom slučaju ugovor o osiguranju prestaje istekom tekuće godine osiguranja.
(4) Ako ugovaratelj osiguranja ne otkaže ugovor o osi- guranju u roku iz stavka (3) ovog članka, ugovor o osiguranju mijenja se početkom sljedećeg razdoblja osiguranja u skladu s izvršenim promjenama uvjeta osiguranja.
Plaćanje premije i posljedice neplaćanja premije
Članak 9.
(1) Osiguranje je na snazi ako ugovaratelj osiguranja u cijelosti uplati godišnju premiju prilikom sklapanja ugovora o osiguranju. Ako je ugovoreno da se godiš- nja premija plaća u obrocima, osiguranje je na snazi ako ugovaratelj osiguranja uplati prvi obrok premije prilikom sklapanja ugovora o osiguranju.
(2) Premija se plaća u gotovini ili na žiro račun osigu- ratelja. Ako se premija plaća putem pravnih osoba/ institucija koje su ovlaštene za obavljanje platnog prometa (banke, pošta itd.), smatra se da je uplata izvršena istekom 24. sata onoga dana kada je upla- ta izvršena odnosno kada je zadan nalog za plaća- nje koji je uredno proveden.
(3) Za svaki dan prekoračenja roka uplate premije ili njezina obroka osiguratelj može obračunati zateznu kamatu u visini određenoj zakonskim propisima.
(4) Ako ugovaratelj osiguranja na poziv osiguratelja, koji mu mora biti dostavljen preporučenim pismom, ne uplati dospjelu premiju u roku određenom tim pismom, a koji ne može biti kraći od trideset dana računajući od dana kad mu je pismo uručeno, niti to učini koja druga zainte- resirana osoba, ugovor o osiguranju raskida se istekom roka u kojem ugovaratelj osiguranja ili koja druga zain- teresirana osoba nisu postupili prema pozivu osigurate- lja na uplatu dospjele premije. Smatra se da je obavijest uručena danom kojim je poslana na posljednju osigura- telju poznatu adresu ugovaratelja osiguranja.
(5) Premija ugovorena za tekuću godinu trajanja osigu- ranja pripada osiguratelju kad je osiguranje presta- lo prije ugovorenog isteka zbog isplate osiguranog iznosa za slučaj smrti ili invaliditeta.
(6) U ostalim slučajevima prestanka ugovora o osigu- ranju prije isteka ugovorenog roka osiguratelju pri- pada premija samo do završetka dana do kojega je trajalo osiguranje.
(7) Prilikom raskida višegodišnjih ugovora osiguratelj ima pravo naplatiti troškove raskida koji čine razliku u pre- miji koja bi bila plaćena da je osiguranje bilo na snazi tijekom stvarno ugovorenog roka i premije koja je pla- ćena s uključenim popustom na duljinu trajanja osigu- ranja (npr. osiguratelj ima pravo u slučaju raskida više- godišnjeg ugovora na ime troškova raskida obračunati popust na trajanje osiguranja ako je bio zaračunat na polici osiguranja).
Netočnost ili nepotpunost prijave
Članak 10.
(1) Ugovaratelj osiguranja obvezan je prilikom sklapa- nja ugovora o osiguranju prijaviti osiguratelju sve okolnosti koje su važne za ocjenu rizika, a koje su mu poznate ili mu nisu mogle ostati nepoznate.
(2) Ako je ugovaratelj osiguranja namjerno podnio ne- točnu prijavu ili namjerno prešutio neku okolnost
takve prirode da osiguratelj ne bi sklopio ugovor da je znao za činjenično stanje, osiguratelj može zahti- jevati poništenje ugovora.
(3) U slučaju poništenja ugovora zbog razloga navede- nih u stavku (2) ovog članka, osiguratelj ima pravo zadržati premiju za razdoblje do dana podnošenja zahtjeva za poništenje ugovora, ali je u tom slučaju u obvezi plaćanja osigurnine ako do tog dana na- stupi osigurani slučaj.
(4) Osigurateljevo pravo da zahtijeva poništenje ugovo- ra o osiguranju prestaje ako on u roku od tri mjeseca od dana saznanja za netočnost prijave ili za prešući- vanje ne izjavi ugovaratelju osiguranja da se namje- rava koristiti tim pravom.
Članak 11.
(1) Ugovaratelj osiguranja obvezan je obavijestiti osi- guratelja o promjeni zanimanja osigurane osobe ako je rizik povećan zbog toga što je osigurana osoba pro- mijenila zanimanje.
(2) Ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik nije siguran utječe li promjena zanimanja na povećanje rizika, obvezan je u svakom slučaju prijaviti promjenu zanimanja osiguranika.
(3) Ako je povećanje rizika toliko da osiguratelj ne bi sklo- pio ugovor da je takvo stanje postojalo u trenutku nje- gova sklapanja, on može raskinuti ugovor. Međutim, ako je povećanje rizika toliko da bi osiguratelj sklopio ugovor samo uz veću premiju da je takvo stanje po- stojalo u trenutku sklapanja ugovora, on može ugo- varatelju osiguranja predložiti novu premiju.
(4) Ako ugovaratelj osiguranja ne pristane na novu pre- miju u roku od četrnaest dana od primitka prijedloga nove premije, ugovor prestaje po samom zakonu.
(5) Ugovor ostaje na snazi i osiguratelj više ne može predlagati ugovaratelju osiguranja novu premiju ili raskinuti ugovor ako ne iskoristi ta ovlaštenja u roku od mjesec dana otkad je na bilo koji način doznao za povećanje rizika ili ako još prije isteka toga roka na neki način pokaže da pristaje na produljenje ugovora (ako primi premiju, isplati osigurninu za osigurani slu- čaj koji se dogodio nakon toga povećanja i sl.).
(6) Ako se osigurani slučaj dogodi prije nego što se osi- guratelja obavijesti o povećanju rizika ili nakon što ga se obavijesti o povećanju rizika, ali prije nego što je ugovor raskinuo ili postigao sporazum s ugovara- teljem osiguranja o povećanju premije, osigurnina se smanjuje u razmjeru između plaćenih premija i pre- mija koje bi trebalo platiti prema povećanom riziku.
Članak 12.
(1) Ako je ugovaratelj osiguranja podnio netočnu prija- vu ili je propustio dati obveznu obavijest, a to nije učinio namjerno, osiguratelj može, po svom izboru, u roku od mjesec dana od saznanja za netočnost
ili nepotpunost prijave izjaviti da raskida ugovor ili predložiti povećanje premije razmjerno povećanom riziku.
(2) Ugovor u tom slučaju prestaje nakon isteka četrna- est dana otkad je osiguratelj svoju izjavu o raskidu priopćio ugovaratelju osiguranja, a u slučaju osigu- rateljeva prijedloga da se premija poveća, raskid na- stupa po samom zakonu ako ugovaratelj osiguranja ne prihvati prijedlog u roku od četrnaest dana otkad ga je primio.
(3) U slučaju raskida osiguratelj je obvezan vratiti dio premije koji se odnosi na vrijeme do kraja razdoblja osiguranja.
(4) Ako se osigurani slučaj dogodio prije nego što je osi- guratelj obaviješten o povećanju rizika ili nakon što je obaviješten o povećanju rizika, ali prije nego što je ugovor raskinuo ili postigao sporazum s ugovarate- ljem osiguranja o povećanju premije, osigurnina se smanjuje u razmjeru između plaćene premije i pre- mije koju bi trebalo platiti prema povećanom riziku.
Članak 13.
(1) Osiguratelj kojem su u trenutku sklapanja ugovo- ra bile poznate ili mu nisu mogle ostati nepoznate okolnosti bitne za ocjenu rizika, a koje je ugovaratelj osiguranja netočno prijavio ili prešutio, ne može se pozivati na netočnost prijave ili prešućivanje.
(2) Xxxxxxx iz prethodnog stavka vrijedi i u slučaju kad je osiguratelj saznao za te okolnosti tijekom trajanja osiguranja, a nije iskoristio zakonska ovlaštenja.
Članak 14.
(1) Ako ugovaratelj osiguranja netočno prijavi godine života osiguranika, primjenjivat će se sljedeća pra- vila:
1. ako osiguranik ima više godina od netočno prijavljenih, a njegove stvarne godine prelaze granicu do koje osiguratelj sklapa osiguranje, ili ako osiguranik ima manje godina od netočno prijavljenih, a njegove stvarne godine ispod su granice uz koju osiguratelj sklapa osiguranje, ugovor o osiguranju je ništetan i osiguratelj je obvezan vratiti sve primljene iznose premije, umanjene za troškove obrade ugovora i izdava- nja police osiguranja;
2. ako osiguranik ima manje godina od netočno prijavljenih, a njegove stvarne godine ne prela- ze granicu do koje osiguratelj sklapa osiguranje, ugovor je valjan, a osigurani iznos smanjuje se u razmjeru ugovorene premije i premije predvi- đene za osiguranje osobe osiguranikovih godi- na;
3. ako osiguranik ima manje godina od netočno prijavljenih, a njegove stvarne godine prelaze granicu određenog premijskog razreda za osi-
gurani rizik, osigurani iznos smanjuje se u raz- mjeru ugovorene premije i premije predviđene za osiguranje osobe osiguranikovih godina.
Teritorijalna valjanost
Članak 15.
(1) Osigurateljno pokriće ugovoreno prema ovim Op- ćim uvjetima i ostalim sastavnim dijelovima ugo- vora o osiguranju vrijedi 24 sata na dan na području cijelog svijeta osim ako nije drukčije ugovoreno.
Opseg osigurateljeve obveze
Članak 16.
(1) Kada nastane nesretni slučaj u smislu ovih Općih uvjeta, osiguratelj isplaćuje osigurane iznose isklju- čivo za one osigurane rizike koji su navedeni na po- lici osiguranja, i to:
1. osigurani iznos za slučaj smrti kao posljedice nesretnog slučaja;
2. osigurani iznos za slučaj smrti kao posljedice bolesti prema stavku (20) ovog članka;
3. troškove pogreba prema stavku (21) ovog član- ka;
4. osigurani iznos za slučaj invaliditeta ako je zbog nesretnog slučaja nastupio potpuni (100 %) osiguranikov invaliditet. Potpunim invalidite- tom u smislu odredbi ovih Općih uvjeta smatra se invaliditet kod kojeg postotak invaliditeta određen prema Tablici invaliditeta nakon zavr- šenog liječenja u vrijeme kada je kod osigura- nika s obzirom na ozljede i nastale posljedice nastupilo stanje ustaljenosti, tj. kada se prema nalazima odgovarajućeg liječnika specijalista ne može očekivati da će se stanje pogoršati ili poboljšati, iznosi 100 %;
5. postotak osiguranog iznosa za slučaj invalidi- teta koji odgovara postotku djelomičnog inva- liditeta, ako je zbog nesretnog slučaja nastupio djelomični invaliditet osiguranika. Djelomičnim invaliditetom u smislu odredbi ovih Općih uvje- ta, smatra se invaliditet kod kojeg postotak invaliditeta određen prema Tablici invaliditeta nakon završenog liječenja u vrijeme kad je kod osiguranika s obzirom na ozljede i nastale po- sljedice nastupilo stanje ustaljenosti, tj. kad se prema nalazima odgovarajućeg liječnika speci- jalista ne može očekivati da će se stanje pogor- šati ili poboljšati, iznosi manje od 100 %;
6. postotak od osiguranog iznosa za slučaj invali- diteta koji odgovara postotku progresivne stope prema stavku (6) ovog članka ako je zbog ne- sretnog slučaja nastupio djelomični invaliditet osiguranika;
7. osigurani iznos za slučaj prijeloma kostiju;
8. ugovorenu dnevnu naknadu ako je osiguranik bio privremeno nesposoban za rad, odnosno za obavljanje redovitog zanimanja prema stavku
(9) ovog članka;
9. ugovorenu dnevnu naknadu za boravak u bolni- ci zbog liječenja od posljedica nesretnog sluča- ja prema stavku (10) ovog članka;
10. naknadu troškova liječenja ako je osiguraniku zbog nesretnog slučaja bila potrebna liječnička pomoć i ako je zbog toga imao troškove liječe- nja prema stavcima (11), (12), (13), (14) i (15) ovog članka;
11. naknadu za pretrpljenu bol kao posljedicu ne- sretnog slučaja prema stavku (16) ovog članka;
12. doživotnu rentu ako je utvrđen trajni invaliditet veći od 35 % odnosno 50 % nastao kao poslje- dica nesretnog slučaja, a prema stavcima (17) i
(18) ovog članka;
13. ostale ugovorene iznose sukladno obvezama prema posebnim odredbama ovih Općih uvjeta.
(2) Osigurateljeva obveza iz stavka (1) postoji kad je nesretni slučaj nastao pri obavljanju redovitog za- nimanja osiguranika ili izvan njega ili pak samo u jednom određenom zanimanju ili svojstvu.
(3) Smrt zbog prometne nesreće. Ukoliko je uz osigura- nje za slučaj smrti kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) posebno ugovoreno i naznačeno na polici osiguranja i dodatno osiguranje za slučaj smrti kao posljedice prometne nesreće, u slučaju nastupa osi- guranog slučaja prouzročenog prometnom nesrećom korisnicima osiguranja isplaćuju se oba osigurana iznosa. Prometna nesreća, u smislu ovih Općih uvjeta, definira se u skladu s važećim zakonskim propisima.
(4) Trajni invaliditet. Invaliditetom se u smislu ovih Općih uvjeta smatra potpuni ili djelomičan gubitak organa, trajni, potpuni ili djelomičan gubitak funkci- je organa ili pojedinih dijelova organa nakon završe- nog liječenja.
Konačni postotak invaliditeta određuje se prema Tablici invaliditeta nakon završenog liječenja u vrije- me kada kod osiguranika s obzirom na ozljede i na- stale posljedice nastupi stanje ustaljenosti, tj. kad se prema nalazima odgovarajućeg liječnika specija- lista ne može očekivati da će se stanje pogoršati ili poboljšati. Ako to stanje ne nastupi ni nakon isteka treće godine od dana nastanka nesretnog slučaja, kao konačno stanje uzima se stanje nakon isteka toga roka i prema njemu se određuje postotak in- validiteta.
Ako ukupan postotak invaliditeta iznosi više od 50
%, na svaki dio postotka invaliditeta koji iznosi više od 50 % priznaje se dvostruki iznos naknade.
(5) Trajni invaliditet od 20 %. Vrijede iste odredbe kao i za trajni invaliditet iz stavka (4) ovog članka s time da osiguratelj isplaćuje iznos samo ako utvrđeni po- stotak trajnog invaliditeta iznosi 20 % ili više.
(6) Trajni invaliditet s progresijom do 400 %. Osigura- telj će isplatiti osigurani iznos koji odgovara postot- ku utvrđenoga trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja prema progresivnoj stopi određe- noj u tablici u nastavku.
Postotak trajnog invaliditeta | Stopa progresije |
Manji od 20 % | Jednaka stupnju invaliditeta |
Od 20 % do 29,99 % | 50 % |
Od 30 % do 39,99 % | 75 % |
Od 40 % do 49,99 % | 100 % |
Od 50 % do 59,99 % | 150 % |
Od 60 % do 69,99 % | 200 % |
Od 70 % do 79,99 % | 300 % |
Od 80 % do 100 % | 400 % |
(7) Trajni invaliditet od 20 % s progresijom do 400 %. Vrijede iste odredbe kao i za trajni invaliditet s pro- gresijom do 400 % iz stavka (6) ovog članka s ra- zlikom da će osiguratelj isplatiti osigurani iznos koji odgovara postotku utvrđenog trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja prema progresiv- noj stopi utvrđenoj tablicom iz stavka (6) ovog član- ka samo kada postotak utvrđenog trajnog invalidi- teta iznosi 20 % ili više.
(8) Lom kostiju. Ako osigurani slučaj ima za posljedicu prijelom kosti osiguranika, a nije nastupila smrt osi- guranika, osiguratelj isplaćuje osigurninu u ugovo- renoj visini neovisno o procjeni trajnog invaliditeta te o mogućoj naknadi za trajni invaliditet i neovisno o broju slomljenih kostiju. Osigurateljno pokriće ne postoji kod bolesnih stanja poremećaja u čvrstoći i građi kostiju (osteoporoza, osteomalacija te ostale osteopatije) kao ni kod patoloških prijeloma kostiju.
(9) Dnevna naknada za privremenu nesposobnost za rad. Ako osigurani slučaj ima za posljedicu osi- guranikovu privremenu nesposobnost za rad koja se očituje njegovom odsutnošću s radnog mjesta, a ugovorena je isplata dnevne naknade za privre- menu nesposobnost za rad, osiguratelj isplaćuje ugovorenu naknadu za razdoblje od prvoga dana koji slijedi nakon dana kada je započelo liječenje pa do posljednjeg dana trajanja radne nesposobnosti, ali najviše za 200 (dvjesto) dana ako nije drugačije ugovoreno.
Ako je privremena nesposobnost za rad produlje- na zbog bilo kojih zdravstvenih razloga, osiguratelj je obvezan isplatiti dnevnu naknadu samo za bo- lovanje uzrokovano isključivo nesretnim slučajem. Dnevna naknada za privremenu nesposobnost za rad može se ugovoriti s učinkom odgode (xxxxx- com) od 7 (sedam) ili 14 (četrnaest) dana, računa-
jući od prvoga dana koji slijedi nakon dana kada je započelo liječenje. U tom slučaju osiguratelj nije u obvezi isplatiti dnevnu naknadu za privremenu nes- posobnost za rad za vrijeme trajanja ugovorene ka- rence.
(10) Dnevna naknada za boravak u bolnici. Ako nesretni slučaj ima za posljedicu boravak osiguranika u bol- nici zbog liječenja, a ugovorena je dnevna naknada za boravak u bolnici, osiguratelj isplaćuje ugovorenu naknadu od prvog do zadnjeg dana boravka u bolni- ci, ali najviše do 365 (tristo šezdeset pet) dana. Ta se naknada isplaćuje i za liječenje u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju, kao i u specijaliziranim medi- cinskim ustanovama kao što su npr. toplice, lječilišta i sl., ali samo ako je liječenje u takvim ustanovama me- dicinski indicirano i nastavak je liječenja prijavljenoga nesretnog slučaja.
Pokriće dnevne naknade za boravak u bolnici vrijedi i za boravak u bolnici odnosno lječilištu izvan Republike Hrvatske.
(11) Troškovi liječenja. Ako nesretni slučaj ima za posljedi- cu potrebu liječenja, a ugovorena je i naknada troško- va liječenja, osiguratelj prema dostavljenim dokazima isplaćuje osiguraniku, bez obzira na to ima li ikakvih drugih posljedica, naknadu svih stvarnih i nužnih troš- kova liječenja nastalih najdulje tijekom godine dana od nastanka nesretnog slučaja, ali najviše do ugovorenog iznosa.
(12) U troškove liječenja iz prethodnog stavka spada i nabava umjetnih udova, ali samo ako je medicinski indicirano.
Osiguratelj je obvezan naknaditi samo troškove liječe- nja koje je snosio osiguranik, a za liječenje provedeno u Republici Hrvatskoj. Osiguranjem nisu pokriveni troško- vi liječenja koje naknađuje obvezno zdravstveno osigu- ranje, osim za osobe koje nemaju obvezno zdravstveno osiguranje. Ne postoji obveza osiguratelja na isplatu naknade troškova liječenja u toplicama, lječilištima i sličnim zdravstvenim ustanovama.
(13 Troškovima liječenja obuhvaćeni su i troškovi kozme- tičkih operacija, ako se zbog nesretnog slučaja (nezgo- de) površina tijela osiguranika ošteti ili izobliči na način da je nakon završetka liječenja vanjski izgled osigurani- ka time trajno narušen te ako se osiguranik odlučio na tretman kozmetičke operacije za svrhu otklanjanja tog nedostatka.
(14) Osiguratelj je obvezan isplatiti nastale troškove liječe- nja, lijekova, zavojnog materijala i ostalih sredstava koje propiše liječnik u svezi s operacijom i kliničkim lije- čenjem.
(15) Operacija i kliničko liječenje moraju biti obavljeni do isteka 3. (treće) godine od dana nastanka nesretnog slučaja.
(16) Naknada za pretrpljenu bol. U slučaju boravka u bol- nici kao posljedice nesretnog slučaja u minimalnom trajanju od 10 (deset) dana osiguratelj isplaćuje xxx- xxxxxx visinu osigurnine.
(17) Doživotna renta u slučaju trajnog invaliditeta od 50 % ili više. Ako utvrđeni postotak trajnog invalidi- teta kao posljedice nesretnog slučaja iznosi 50 % ili više, osiguratelj će osiguraniku isplaćivati osigurani iznos u obliku mjesečne rente do njegove smrti, u visini koja je navedena na polici osiguranja, i to naj- manje za razdoblje od 10 (deset) godina.
Ako osiguranik umre prije isteka 11.-e (jedanaeste) godine od godine nastanka osiguranog slučaja, osi- guratelj će isplatiti korisnicima osiguranja za slučaj smrti razliku između 120 mjesečnih renti i iznosa do tada isplaćenih renti.
Mjesečna renta isplaćuje se do 15.-og dana u mje- secu za tekući mjesec.
Prva rata mjesečne rente pripada osiguraniku 1 (jednu) godinu nakon nastanka osiguranog slučaja. Ako do tada još nije moguće utvrditi konačni po- stotak trajnog invaliditeta, u trenutku kad se utvrdi konačni postotak trajnog invaliditeta osiguratelj će jednokratno isplatiti zbroj mjesečnih renti počev- ši od 1 (jedne) godine nakon nastanka osiguranog slučaja do dana utvrđivanja konačnog postotka trajnog invaliditeta.
Nakon proteka 10.-e (desete) godine od dana na- stanka osiguranog slučaja osiguratelj i osiguranik imaju pravo na ponovno utvrđivanje postotka traj- nog invaliditeta prema trenutačnom zdravstvenom stanju osiguranika. Ako prilikom ponovnog određi- vanja invaliditeta dođe do promjene u odnosu na prethodno utvrđeni postotak trajnog invaliditeta, utvrđuje se ponovno pravo na isplatu doživotne rente i njezin iznos, a u skladu s novoutvrđenim po- stotkom trajnog invaliditeta.
(18) Doživotna renta u slučaju trajnog invaliditeta od 35
% ili više. Vrijede iste odredbe kao i za doživotnu rentu u slučaju trajnog invaliditeta od 50 % ili više iz stavka
(17) ovog članka, s time da se doživotna renta isplaćuje ako konačni postotak trajnog invaliditeta kao posljedi- ce nesretnog slučaja iznosi 35 % ili više.
(19) Smrt kao posljedica nesretnog slučaja (nezgode). Ako kao posljedica nesretnog slučaja nastupi smrt osi- guranika, osiguratelj će osigurani iznos isplatiti korisni- cima za slučaj smrti navedenim u polici osiguranja.
(20) Smrt kao posljedica bolesti. Osiguratelj u slučaju smrti kao posljedice bolesti isplaćuje:
1. 50 % osiguranog iznosa ako osiguranik umre tijekom prvih šest mjeseci trajanja osiguranja;
2. osigurani iznos ako osiguranik umre nakon pro- teka šest mjeseci od početka osiguranja;
3. osigurani iznos ako osiguranik umre tijekom pr- vih šest mjeseci trajanja osiguranja za vrijeme trudnoće ili porođaja.
(21) Troškovi pogreba. U slučaju smrti osiguranika osi- guratelj isplaćuje stvarne troškove pogreba do osi- guranog iznosa.
Ograničenje osigurateljeve obveze
Članak 17.
(1) Ako nije posebno ugovoreno i ako nije plaćena od- govarajuća uvećana premija, osigurani iznosi sma- njuju se u razmjeru između premije koju je trebalo platiti i stvarno plaćene premije kad nesretni slučaj nastane:
1. za vrijeme sportske rekreacije u sljedećim spor- tovima:
- alpinizmu;
- base jumpingu;
- borilačkim sportovima;
- bungee jumpingu;
- jahanju;
- ronjenju;
- speleologiji.
2. za vrijeme bavljenja sportom (trening i sport- ska natjecanja) u svojstvu registriranog člana sportske organizacije (amatersko bavljenje sportom);
3. prilikom upravljanja i vožnje zrakoplovom i le- tjelicama svih vrsta, osim u svojstvu putnika u javnom prijevozu, kao i kod sportskih skokova padobranom, zračnog jedriličarstva, letenja zmajem, letenja paragliding, vožnje balonom;
4. kod osiguranika koji ima ili je imao težu bolest, tjelesnu manu ili nedostatak ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik tu okolnost koja je bitna za ocjenu rizika ne prijavi osiguratelju prilikom sklapanja ugovora o osiguranju.
Isključenje osigurateljeve obveze
Članak 18.
(1) Ako nije drugačije ugovoreno, isključene su u cije- losti sve osigurateljeve obveze kad nesretni slučaj nastane:
1. zbog potresa;
2. zbog rata, neprijateljstva, ratnih operacija ili ratu sličnih radnja;
- građanskog rata, revolucije, pobune, teroriz- ma, ustanka ili građanskih nemira koji nasta- nu iz takvih događaja;
- zbog detonacije eksploziva, mina, torpeda, bomba ili pirotehničkih sredstava.
3. za vrijeme treninga i sudjelovanja u automo- bilskim, carting i motociklističkim utrkama, uk- ljučujući i bilo kakvu vožnju po stazama koje su namijenjene isključivo za utrke;
4. za vrijeme obavljanja posla kod sljedećih zani- manja:
- demonteri mina, granata i drugih eksplozivnih naprava;
- planinarski vodiči, sudionici ekspedicija;
- tjelesna zaštita;
- vojnici.
5. za vrijeme upravljanja zračnim uređajima svih vrsta, plovilima, motornim i drugim vozilima bez propisane službene isprave koja daje ovlast vozaču za upravljanje i vožnju tom vrstom i ti- pom zračnog uređaja, plovila, motornog i dru- gog vozila. Smatra se da osiguranik posjeduje propisanu službenu ispravu kada zbog pripreme i polaganja ispita za dobivanje službene isprave vozi uz neposredan nadzor službeno ovlašteno- ga stručnog instruktora;
6. za vrijeme profesionalnog bavljenja sportom, uključujući treninge i natjecanja;
7. zbog pokušaja ili izvršenja samoubojstva;
8. zato što je ugovaratelj osiguranja, osiguranik ili korisnik namjerno uzrokovao nesretni slučaj;
9. tijekom pripreme, pokušaja ili izvršenja kazne- nog djela i pri bijegu poslije takve radnje;
10. zbog djelovanja alkohola i/ili narkotičkih sred- stava i psihoaktivnih tvari na osiguranika, bez obzira na bilo kakvu odgovornost treće osobe za nastanak nesretnog slučaja.
Smatra se da je osoba bila pod utjecajem alkohola ako je u vrijeme nastanka nesretnog slučaja utvr- đena koncentracija alkohola u krvi bila viša od 0,50 g/kg prilikom upravljanja prometnim sredstvom, a u ostalim slučajevima više od 0,80 g/kg.
Smatra se da je osiguranik pod utjecajem al- kohola ako se nakon prometne nezgode odbije podvrgnuti ispitivanju alkoholiziranosti, kao i ako se udalji s mjesta prometne nezgode prije dolaska policije, odnosno ako nije pozvao poli- ciju niti obavijestio najbližu policijsku postaju o prometnoj nesreći ili ako na drugi način izbje- gne alkotestiranje;
11. zbog radioaktivne kontaminacije ako je intenzi- tet zračenja, izmjeren izvan kruga mikrolokacije izvora zračenja bio iznad zakonom dopuštene granice;
12. zbog aktivnog sudjelovanja u fizičkom obraču- navanju (tučnjavi), osim u dokazanom slučaju samoobrane.
(2) Ugovor o osiguranju ništetan je ako je u trenutku njegova sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je bio u nastajanju ili je bilo sigurno da će nastupiti, a uplaćena premija vraća se ugovaratelju umanjena za osigurateljeve troškove.
Prijava nesretnog slučaja
Članak 19.
(1) Osiguranik koji je zbog nesretnog slučaja ozlijeđen obvezan je:
1. odmah se prijaviti liječniku, odnosno pozvati liječ- nika zbog pregleda i pružanja potrebne pomoći i odmah poduzeti sve potrebne mjere zbog liječe- nja i držati se liječničkih savjeta i uputa u pogledu načina liječenja;
2. obavijestiti osiguratelja pismenim putem o na- stanku osiguranog slučaja u roku od tri dana ot- kad je to saznao, a ako ne ispuni tu svoju obvezu u određeno vrijeme, obvezan je naknaditi osigurate- lju štetu koju bi on zbog toga imao;
3. uz prijavu nesretnog slučaja pružiti osiguratelju sva potrebna izvješća i podatke, posebice o mjestu i vremenu kada je slučaj nastao, potpuni opis do- gađaja, ime liječnika koji ga je pregledao i uputio na liječenje ili koji ga liječi, liječnički nalaz o vrsti i težini tjelesne ozljede, o nastalim eventualnim po- sljedicama, trajanju bolovanja i bolničkog liječenja te podatke o manama, nedostacima i bolestima (članak 17., stavak (1), točka 4. ovih Općih uvjeta) koje je osiguranik eventualno imao prije nastanka nesretnog slučaja.
(2) Ako je nesretni slučaj imao za posljedicu osiguranikovu smrt, korisnik osiguranja obvezan je o tome pismeno izvijestiti osiguratelja i pribaviti medicinsku i ostalu doku- mentaciju potrebnu za utvrđenje osigurateljeve obveze.
(3) Troškovi liječničkog pregleda i izvješća te ostali troškovi koji se odnose na dokazivanje okolnosti nastanka ne- sretnog slučaja i prava iz ugovora o osiguranju idu na teret podnositelja zahtjeva.
(4) Osiguratelj je ovlašten i ima pravo od osiguranika, ugo- varatelja, korisnika, zdravstvene ustanove ili bilo koje druge pravne ili fizičke osobe tražiti naknadna objaš- njenja i dokaze te na svoj trošak poduzimati radnje za svrhu liječničkog pregleda osiguranika da bi se utvrdile važne okolnosti o prijavljenom nesretnom slučaju.
(5) Ako osiguranik ne postupi prema odredbama iz stav- ka (1), točke 1., ovog članka te zbog takva postupanja pridonese nastanku invaliditeta ili tome da invaliditet bude veći nego što bi inače bio, ima pravo samo na raz- mjerno smanjenu naknadu.
(6) Ako je osiguranik boravio u bolnici zbog liječenja od po- sljedica nesretnog slučaja, obvezan je osiguratelju do- staviti izvornik otpusnog pisma ili izvornik potvrde na memorandumu bolnice u kojoj se liječio. To otpusno pi- smo ili potvrda mora sadržavati pečat i potpis liječnika, ime i prezime osiguranika, godinu rođenja osiguranika, matični broj pod kojim je osiguranik zaveden u bolnici, liječnički nalaz u s potpunom dijagnozom, točne po- datke kada je i zbog čega počelo liječenje, dan prijma u bolnicu, dan otpuštanja iz bolnice zbog liječenja od posljedica nesretnog slučaja.
(7) U smislu odredbi prethodnog stavka, bolnicama se ne smatraju ustanove za liječenje i njegu plućnih bolesni- ka, ustanove za neizlječive kronične bolesnike, domovi i ustanove za oporavak i rehabilitaciju, domovi za starije i njihovi bolesnički odjeli, lječilišta i toplice te ustanove za liječenje i njegu živčanih i duševnih bolesnika.
(8) Ako je osiguranik zbog nesretnog slučaja privremeno nesposoban za rad, obvezan je osiguratelju dostaviti potvrdu liječnika koji ga je liječio. Ta potvrda (izvješće) mora sadržavati liječnički nalaz s potpunom dijagno- zom, točne podatke kada je i zbog čega počelo liječe- nje i od kojeg do kojeg dana osiguranik nije bio sposo- ban obavljati svoje redovito zanimanje.
Utvrđivanje korisnikovih prava
Članak 20.
(1) Ako zbog nesretnog slučaja osiguranik umre, korisnik je obvezan prijaviti nastanak osiguranog slučaja te do- staviti policu i dokaz da je smrt nastupila kao posljedica osiguranog rizika. Korisnik koji nije ugovorom o osigu- ranju izričito ili imenom određen obvezan je dostaviti i dokaz o pravu na osigurani iznos.
(2) Ako nesretni slučaj ima za posljedicu invaliditet, osigu- ranik je obvezan prijaviti nastanak osiguranog slučaja te dostaviti policu, dokaz o okolnostima nastanka ne- sretnog slučaja i medicinsku dokumentaciju (uz RTG snimke) s utvrđenim posljedicama zbog određivanja konačnog postotka trajnog invaliditeta.
(3) Konačni postotak invaliditeta određuje osiguratelj pre- ma Tablici za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta). Taj se postotak utvrđuje nakon potpuno završenog liječenja i rehabilitacije, a na osno- vi nalaza dobivenih kontrolnom dijagnostičkom obra- dom. Individualne sposobnosti, socijalni položaj ili osi- guranikovo zanimanje (profesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri određivanju postotka invaliditeta.
(4) Kod višestrukih ozljeda pojedinih udova ili organa uku- pni invaliditet na određenom udu ili organu ne može premašiti postotak koji je određen Tablicom invalidite- ta za potpuni gubitak toga uda ili organa. Ako zbroj po- stotaka invaliditeta za gubitak ili oštećenje više udova ili organa zbog jednoga nesretnog slučaja prema Ta- blici invaliditeta iznosi više od 100 %, osiguratelj nije obvezan isplatiti više nego što iznosi osigurani iznos za potpuni invaliditet.
(5) Ako je kod osiguranika postojao invaliditet zbog pri- jašnje ozljede ili degenerativne bolesti i prije nastanka nesretnog slučaja, osigurateljeva obveza određuje se prema novom invaliditetu, odnosno prema razlici iz- među ukupnog postotka invaliditeta nakon i postotka invaliditeta prije nastanka nesretnog slučaja.
Isplata osiguranog iznosa
Članak 21.
(1) Kad se dogodi osigurani slučaj, osiguratelj je obvezan isplatiti osigurninu u roku od 14 (četrnaest) dana, raču- najući od dana kada je dobio obavijest da se osigurani slučaj dogodio.
(2) Ako je za utvrđivanje postojanja osigurateljeve obveze ili njezina iznosa potrebno određeno vrijeme, osigura-
telj je obvezan isplatiti osigurninu određenu ugovorom u roku od trideset dana od dana primitka odštetnog zahtjeva ili ga u istom roku obavijestiti da njegov za- htjev nije osnovan.
(3) Osiguratelj je obvezan isplatiti osigurninu samo ako nesretni slučaj nastupi za vrijeme trajanja osiguranja i ako posljedice nesretnog slučaja predviđene u članku
16. ovih Općih uvjeta nastupe tijekom godine dana od nastanka nesretnog slučaja.
(4) Ako nakon nastanka nesretnog slučaja nije mogu- će utvrditi konačni postotak invaliditeta, osiguratelj je obvezan na osiguranikov zahtjev isplatiti iznos koji nedvojbeno odgovara postotku invaliditeta za koji se već tada može na temelju medicinske dokumentacije utvrditi da će trajno ostati.
(5) Ako osiguranik umre prije isteka godine dana od dana nastanka nesretnog slučaja od posljedica toga nesret- nog slučaja, a konačni postotak invaliditeta utvrdi se prije toga, osiguratelj isplaćuje iznos koji je određen za slučaj smrti zbog nesretnog slučaja, odnosno razliku između osiguranog iznosa za slučaj smrti zbog nesret- nog slučaja i iznosa koji je bio prije toga isplaćen na ime invaliditeta ako takva razlika postoji.
(6) Ako se konačni postotak invaliditeta ne utvrdi, a osigu- ranik umre zbog istoga nesretnog slučaja, osiguratelj isplaćuje osigurani iznos određen za slučaj smrti zbog nesretnog slučaja, odnosno samo razliku između tog iznosa i eventualno već isplaćenog dijela (akontacije), ali samo ako osiguranik umre najkasnije u roku od 3 (tri) godine od dana nastanka nesretnog slučaja.
(7) Ako nakon isplaćene osigurnine na ime dnevne na- knade za privremenu nesposobnost za rad ili troško- va liječenja, kao daljnja posljedica nesretnog slučaja nastupi osiguranikova smrt ili invaliditet, osiguratelj isplaćuje korisniku, odnosno osiguraniku ugovore- ni iznos osiguranja predviđen za takve slučajeve bez obzira na isplaćenu dnevnu naknadu za privremenu nesposobnost za rad ili isplaćenu naknadu troškova liječenja.
Pravo na naknadu
Članak 22.
(1) Osiguratelj, ako isplati osigurani iznos na osnovi ugovora o osiguranju, ne može imati pravo na na- knadu od treće osobe odgovorne za nastanak osi- guranog slučaja.
(2) Pravo na naknadu od treće osobe odgovorne za nastanak osiguranog slučaja pripada osiguraniku, odnosno korisniku, neovisno o njegovu pravu na osigurani iznos po ovim Općim uvjetima.
Korisnici osiguranja
Članak 23.
(1) Xxxxxxxx za slučaj osiguranikove smrti utvrđuje se policom osiguranja.
(2) Ako u polici osiguranja nije drugačije ili nije uopće određeno, korisnici za slučaj osiguranikove smrti xxxx:
1. osiguranikova djeca i bračni partner, s time da se osigurani iznos dijeli na jednake dijelove;
ili
2. osiguranikova djeca, ako osiguranik nema brač- nog partnera, s time da se osigurani iznos dijeli na jednake dijelove;
ili
3. osiguranikov bračni partner i osiguranikovi ro- ditelji ako osiguranik nema djece, tako da brač- nom partneru pripada jedna polovina osigura- nog iznosa za slučaj smrti, a druga polovina na jednake dijelove pripada roditeljima ako su oba živa, odnosno onom koji je živ;
ili
4. osiguranikov bračni partner, ako su oba xxxxx- xxxxxxxx roditelja umrla prije osiguranika, koje- mu tada pripada cijeli osigurani iznos za slučaj smrti;
ili
5. osiguranikovi roditelji ili roditelj koji je živ, ako nema bračnog partnera. Ako su oba roditelja živa, osigurani iznos za slučaj smrti dijeli se na jednake dijelove, a ako je samo jedan roditelj živ, njemu pripada taj iznos u cijelosti;
ili
6. osiguranikov zakonski nasljednik ili nasljednici utvrđeni pravomoćnom sudskom odlukom ako nema osoba navedenih u prethodnim točkama.
(3) Korisnici bližeg reda isključuju pravo na osigurani iznos za slučaj smrti korisnika daljeg reda.
(4) Xxxxxx partner je ona osoba koja je bila u braku s osiguranikom u trenutku njegove smrti kad je riječ o određivanju korisnika u smislu ovog članka.
(5) Osiguranikov izvanbračni partner u skladu s odred- bama primjenjivih zakona o izvanbračnoj zajednici, u smislu ovih Općih uvjeta ima ista prava i obveze kao i bračni partner.
(6) Korisnik u slučaju ostalih ugovorenih pokrića jest sam osiguranik ako nije drukčije ugovoreno.
Izvansudsko rješavanje sporova
Članak 24.
(1) Strane su suglasne sve sporove proizašle iz odnosa osiguranja nastojati rješavati mirnim putem suklad- no pravilima postupka osiguratelja o izvansudskom rješavanju sporova.
(2) Potrošači, odnosno svaka fizička i pravna osoba koja ima prava i obveze po ugovoru o osiguranju (pri- mjerice ugovaratelj osiguranja, osiguranik, korisnik osiguranja te bilo koja treća osoba koja svoj prav- ni interes crpi iz odnosa osiguranja) te oštećenici u postupku rješavanja odštetnih zahtjeva iz izvanugo-
vorne odgovornosti za štetu (u slučaju kada je ista ugovorena ugovorom o osiguranju), imaju pravo o svim spornim pitanjima, pritužbama, prigovorima i nesporazumima proizašlim iz odnosa osiguranja obavijestiti osiguratelja, upućujući mu obavijest (u daljnjem tekstu: pritužba/prigovor). Rok za podno- šenje pritužbe/prigovora je 15 dana od dana kada je podnositelj pritužbe/prigovora primio odluku na koju podnosi pritužbu/prigovor odnosno od dana kada je saznao za razlog pritužbe/prigovora.
(3) Pritužbe/prigovori iz stavka (2) ovog članka strane dostavljaju u pisanom obliku, iz kojeg se sa sigurno- šću može razaznati sadržaj pritužbe/prigovora, pot- pis podnositelja pritužbe/prigovora i vrijeme slanja pritužbe/prigovora.
(4) Osiguratelj će zaprimljenu pritužbu/prigovor iz stav- ka (2) ovog članka uputiti osobi/tijelu osiguratelja ovlaštenom za rješavanje pritužbi/prigovora (u dalj- njem tekstu: ovlaštena osoba/tijelo osiguratelja) Odgovor ovlaštene osobe/tijela osiguratelja dostav- lja se podnositelju u pisanom obliku bez odgađanja, a najkasnije u roku od 15 (petnaest) dana od dana zaprimanja pritužbe/prigovora, a iznimno, kada se odgovor ne može dati unutar navedenog roka, obavijestit će se podnositelja pritužbe/prigovora o razlozima kašnjenja i naznačiti kada će postupak vjerojatno biti dovršen i kada će biti odgovoreno na pritužbu/prigovor.
(5) Svi sporovi koji proizlaze iz ugovora o osiguranju ili u svezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proi- stječu, mogu se uputiti na mirenje pred jednom od organizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj.
(6) U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rje- šavanja spora ne uspije postići mirno rješenje spora, za sudske sporove ugovara se mjesna nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu.
Završne odredbe
Članak 25.
(1) Za odnose između osiguratelja, osiguranika, ugova- ratelja osiguranja i korisnika te ostalih osoba kojih se tiče, a koji nisu regulirani ovim Općim uvjetima, primijenit će se odredbe Zakona o osiguranju i Zako- na o obveznim odnosima.
(2) Ako su odnosi koji se reguliraju odredbama ovih Op- ćih uvjeta drugačije regulirani u posebnim odred- bama i/ili posebnim uvjetima osiguranja koji su navedeni kao sastavni dio ugovora o osiguranju, primijenit će se posebne odredbe i posebni uvjeti osiguranja.
(3) Potraživanja iz ugovora o osiguranju zastarijevaju prema odredbama Zakona o obveznim odnosima.
(4) Komunikacija između osiguratelja, osiguranika, ugo- varatelja osiguranja, korisnika osiguranja i svih drugih osoba koje imaju prava i obveze po ugovoru o osigura-
nju se vrši pisanim putem. Iznimno ako se neka komu- nikacija izvrši usmeno ili telefonski, ona postaje važeća samo ako se naknadno potvrdi pisanim putem.
II. Posebne odredbe Grupno osiguranje Uvodne odredbe
Članak 26.
(1) Grupno osiguranje zaključuje se za određenu grupu osoba, pod uvjetom da se grupa sastoji od najma- nje 5 (pet) osoba.
(2) Osobe koje su osigurane grupnom policom kao čla- novi određene grupe osoba uključuju se u potpunu obvezu osiguratelja, bez obzira na zdravstveno sta- nje, opću radnu sposobnost te bez plaćanja poviše- ne premije u smislu članka 17. ovih Općih uvjeta, osim duševno bolesnih osoba i osoba potpuno liše- nih poslovne sposobnosti koje su u svakom slučaju isključene iz osiguranja.
(3) Ovim osiguranjem nisu obuhvaćeni članovi određe- ne grupe osoba koji daju pismenu izjavu da ne žele biti osigurani.
(4) Osigurati se mogu osobe od navršene 18.-e (osa- mnaeste) do navršene 65.-e (šezdeset pete) godine života.
Grupno osiguranje radnika
Članak 27.
(1) Kod grupnog osiguranja radnika osiguranjem su obuhvaćeni radnici evidentirani u službenoj evi- denciji radnika koji s poslodavcem (ugovarateljem osiguranja) imaju sklopljen ugovor o radu. Ako nije posebno ugovoreno i navedeno na polici osigu- ranja, osiguranjem nisu obuhvaćene osobe koje s ugovarateljem osiguranja nemaju sklopljen ugovor o radu, kao što su primjerice osobe koje s ugova- rateljem imaju sklopljen ugovor o djelu, učenici i studenti na praksi, učenici i studenti na radu putem ovlaštenih učeničkih i studentskih servisa, osobe na stručnom osposobljavanju, radnici koji su ustupljeni od ovlaštene agencije i sl.
(2) Kod grupnog osiguranja radnika rekreativno i ama- tersko bavljenje sportom uključeno je u pokriće bez posebnog ugovaranja i bez zaračunavanja dodatne premije osiguranja.
Početak i trajanje osiguranja
Članak 28.
(1) Za osobe koje se pridruže određenoj grupi osoba nakon početka osiguranja označenog u polici osigu- ranje počinje istekom 24. sata onoga dana kad su pristupile grupi. Za osobe koje su istupile iz odre- đene grupe osoba osiguranje prestaje istekom 24. sata onoga dana kad su istupile iz grupe.
Način i rokovi obračuna i plaćanja premije
Članak 29.
(1) Premija osiguranja obračunava se u skladu sa stvar- nim brojem osiguranika.
(2) Početno brojno stanje osiguranika jednako je broj- nom stanju određene grupe osoba na dan sklapa- nja grupnog osiguranja.
(3) Na kraju osigurateljne godine radi se konačni obračun, a on se radi prema prosječnom brojnom stanju osiguranika po mjesecima. Ugovaratelj je obvezan u roku od 30 (trideset) dana nakon isteka osigurateljne godine dostaviti osigurate- lju točne podatke o broju svih članova osigurane grupe osoba na kraju svakog mjeseca za proteklu godinu osiguranja. Prosječan broj u jednoj godini utvrđuje se prema zbroju broja članova određene grupe osoba na kraju svakog mjeseca one godine osiguranja za koju se radi obračun, a zbroj se po- dijeli s dvanaest. Ako se tim obračunom utvrdi da je prosječni broj članova grupe veći od broja na- vedenog u polici, ugovaratelj je obvezan uplatiti razliku premije osiguratelju. Ako je taj broj ma- nji, osiguratelj je obvezan isplatiti razliku premije ugovaratelju.
(4) Ugovaratelj je obvezan osiguratelju dostaviti na uvid evidenciju i dokumentaciju iz koje se može utvrditi koliko je brojno stanje članova određene grupe osoba.
Otkaz ugovora o osiguranju
Članak 30.
(1) Ako je sklopljeno grupno osiguranje, a premiju plaća svaki član određene grupe osoba, otkaz ugovora o grupnom osiguranju ostvaruje se uz prethodnu su- glasnost svih osiguranih članova te grupe.
Osiguranje partnera Sposobnost za osiguranje Članak 31.
(1) Osiguranje partnera zaključuje se za osobe koje žive na istoj adresi u bračnoj ili izvanbračnoj zajednici.
(2) Maksimalan je broj osiguranika za takvo osiguranje 2 (dva).
(3) U osiguranje partnera ne mogu biti uključeni ostali članovi obitelji.
Obiteljsko osiguranje Sposobnost za osiguranje Članak 32.
(1) Obiteljsko osiguranje zaključuje se za osobe koje žive na istoj adresi, u bračnoj ili izvanbračnoj zajed- nici, s djecom do navršene 18 godine života.
Opseg osigurateljeve obveze
Članak 33.
(1) Kod smrti uslijed nesretnog slučaja za osiguranika mlađeg od 14 (četrnaest) godina osiguratelj ispla- ćuje stvarne troškove pogreba ako smrt osiguranog predškolskog ili školskog djeteta nastupi zbog ne- sretnog slučaja, a najviše do 50 % osiguranog izno- sa za slučaj smrti uslijed nezgode.
(2) U slučaju smrti osiguranika mlađeg od 14 (četrna- est) godina, stvarni troškovi pogreba isplaćuju se njegovim roditeljima, odnosno osobi koja dokaže da je platila troškove pogreba.
Osiguranje samohranih roditelja i djece Sposobnost za osiguranje
Članak 34.
(1) Osiguranje samohranih roditelja s djecom zaklju- čuje se za osobe koje žive s djecom na istoj adresi, izvan bračne ili izvanbračne zajednice.
(2) U osiguranje samohranih roditelja i djece može biti uključena jedna odrasla osoba i djeca do navršenih 18 (osamnaest) godina kojima je ta odrasla osoba roditelj.
Opseg osigurateljeve obveze
Članak 35.
(1) Kada smrti uslijed nesretnog slučaja za osigura- nika mlađeg od 14 (četrnaest) godina osiguratelj isplaćuje iznose ugovorene u ugovoru o osiguranju, i to stvarne troškove pogreba ako smrt osiguranog predškolskog ili školskog djeteta nastupi zbog ne- sretnog slučaja, a najviše do 50 % osiguranog izno- sa za slučaj smrti uslijed nezgode.
(2) U slučaju smrti osiguranika mlađeg od 14 (četrna- est) godina stvarni troškovi pogreba isplaćuju se njegovu roditelju odnosno osobi koja dokaže da je platila troškove pogreba.
Dječje osiguranje Sposobnost za osiguranje Članak 36.
(1) Dječje osiguranje zaključuje se za djecu ugovara- telja osiguranja, i to do navršenih 18 (osamnaest) godina života.
Početak i trajanje ugovora o osiguranju
Članak 37.
(1) Obveza osiguratelja počinje istekom 24. sata dana koji je u polici naveden kao početak osiguranja, ali ne prije isteka 24. sata onoga dana kad je plaćena premija osiguranja ili njezin prvi obrok, i prestaje istekom 24. sata onoga dana koji je u polici nave-
den kao dan prestanka osiguranja ako nije drukčije ugovoreno.
(2) Ako je u polici naveden samo početak osiguranja, osiguranje se produljuje iz godine u godinu sve dok ga jedna strana ne otkaže.
(3) Osiguranje prestaje za svakoga pojedinog osigura- nika istekom 24. sata onog dana:
- koji je u polici određen kao istek osiguranja;
- kada nastupi smrt osiguranika ili bude utvrđen stopostotni trajni invaliditet;
- kada osiguranik duševno oboli ili mu bude oduzeta poslovna sposobnost u skladu s člankom 3., stav- kom (3) ovih Uvjeta;
- kada istekne osigurateljna godine u kojoj je xxxxx- xxxxx navršio 18 (osamnaest) godina života;
- kada nije plaćena premija prema rokovima dospi- jeća, a u skladu s Općim uvjetima;
- kada jedna od ugovornih strana raskine ugovor o osiguranju u skladu s Općim uvjetima.
Osiguranje 65+ Sposobnost za osiguranje Članak 38.
(1) Osiguranje 65+ zaključuje se za osobe od 65 (šez- deset pet) do 79 (sedamdeset devet) godina života.
Početak i trajanje ugovora o osiguranju
Članak 39.
(1) Obveza osiguratelja počinje istekom 24. sata dana koji je u polici naveden kao početak osiguranja, ali ne prije isteka 24. sata onoga dana kad je plaćena premija osiguranja ili njezin prvi obrok, i prestaje istekom 24. sata onoga dana koji je u polici nave- den kao dan prestanka osiguranja ako nije drukčije ugovoreno.
(2) Ako je u polici naveden samo početak osiguranja, osiguranje se produljuje iz godine u godinu sve dok ga jedna strana ne otkaže.
(3) Osiguranje prestaje za svakoga pojedinog osigura- nika istekom 24. sata onog dana:
- koji je u polici određen kao istek osiguranja;
- kada nastupi smrt osiguranika ili bude utvrđen stopostotni trajni invaliditet;
- kada osiguranik postane duševno bolestan ili pot- puno lišen poslovne sposobnosti u skladu s član- kom 3., stavkom (3) ovih Općih uvjeta,
- istekom osigurateljne godine u kojoj je osiguranik navršio 80 (osamdeset) godina života,
- kada nije plaćena premija prema rokovima xxxxx- xxxx, a u skladu s Općim uvjetima,
- kada jedna od ugovornih strana raskine ugovor o osiguranju u skladu s Općim uvjetima.
Osiguranje vozača, putnika i djelatnika za vrijeme upravljanja i vožnje motornim i drugim vozilima
Sposobnost za osiguranje
Članak 40.
(1) Osobe koje su osigurane policom za osiguranje vo- zača, putnika i djelatnika za vrijeme upravljanja i vožnje motornim i drugim vozilima uključuju se u potpunu obvezu osiguratelja bez obzira na zdrav- stveno stanje, opću radnu sposobnost te bez plaća- nja povišene premije, osim duševno bolesnih osoba i osoba potpuno lišenih poslovne sposobnosti koje su u svakom slučaju isključene iz osiguranja.
(2) Osiguranje vozača, putnika, i djelatnika za vrijeme upravljanja i vožnje motornim i drugim vozilima od- nosi se u punom opsegu i na osobe starije od 65 godina.
Opseg osigurateljeve obveze
Članak 41.
(1) Osiguratelj je u obvezi samo kada nesretni slučaj nastane prilikom upravljanja ili vožnje vozilom i to:
- ako je osiguranje ugovoreno za vozača - pri uprav- ljanju vozilom, pri utovaru i istovaru robe s teret- nog vozila ili prikolice, pri manipulacijama vozilom koje su u neposrednoj vezi s prometom;
- ako je osiguranje ugovoreno za suputnike - za vri- jeme vožnje i pri manipulacijama vozilom koje su u neposrednoj vezi s prometom;
- ako je osiguranje ugovoreno za djelatnike - pri vo- žnji, pri utovaru i istovaru robe s teretnog vozila ili prikolice, pri manipulacijama vozilom koje su u neposrednoj vezi s prometom te pri radu na vozilu ili stroju priključenom na vozilo koje mu daje po- gonsku snagu;
(2) Dokazivanje da je neka osoba bila putnik obveza je korisnika osiguranja.
Isključenje osigurateljeve obveze
Članak 42.
(1) Osiguratelj nije u obvezi ako nesretni slučaj nasta- ne:
- za vrijeme upravljanja i vožnje vozilom bez znanja odnosno odobrenja vlasnika vozila (nedopuštena posluga i krađa vozila);
- zbog uzroka navedenih u članku 18. ovih Općih uvjeta.
Opseg osigurateljeve obveze
Članak 43.
(1) Ako je prilikom nastanka nesretnog slučaja, ne uzimajući pritom u obzir vozača vozila, broj osoba obuhvaćenih osiguranjem veći od broja osoba ozna- čenih u polici, osigurani iznosi smanjuju se razmjer- no broju osoba koje su obuhvaćene osiguranjem u trenutku nastanka osiguranog slučaja prema broju osoba naznačenih u polici.
(2) Vozačem vozila u smislu ovih Općih uvjeta smatra se osoba koja je vozilom upravljala u trenutku na- stanka nesretnog slučaja.
(3) Kod promjene vlasništva nad vozilom osiguranje prestaje istekom 24. sata onoga dana kad je novi vlasnik stupio u posjed kupljenog vozila.
U primjeni od 1. siječnja 2016. godine.
Klauzula o obaviještenosti ugovaratelja osiguranja
Sukladno Zakonu o osiguranju i sukladno Zakonu o za- štiti potrošača, ERGO osiguranje d.d. kao osiguratelj pri- je sklapanja ugovora o osiguranju predaje ugovaratelju osiguranja pisanu obavijest i obavještava ugovaratelja osiguranja o sljedećim podacima:
(1) Tvrtka osiguratelja glasi: ERGO osiguranje, dioničko društvo za osiguranje, sa sjedištem u Radničkoj ce- sti 80, 10000 Zagreb. ERGO osiguranje d.d. je upisa- no u sudski registar Trgovačkog suda u Zagrebu pod brojem (MBS) 080682187, OIB: 90874864964.
(2) Uvjeti osiguranja koji se primjenjuju na ovaj ugovor o osiguranju navedeni su u priloženoj Ponudi/Polici osiguranja. Uvjeti osiguranja i ugovor o osiguranju sastavljeni su na hrvatskom jeziku.
(3) Pisana ponuda podnesena osiguratelju za sklapanje ugovora o osiguranju obvezujuća je za ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, osam dana od dana kada je prispjela osiguratelju. Ponuditelj ima pravo u roku iz prethodne rečenice odustati od ponude odnosno sklapanja ugovora. Ako osiguratelj u nave- denom roku ne odbije ponudu koja ne odstupa od njegovih uvjeta za predloženo osiguranje i o tome ne obavijesti ponuditelja te ako ponuditelj uplati premiju osiguranja ili njezin prvi obrok kako je pred- viđeno ponudom, smatrat će se da je ponuda pri- hvaćena i da je ugovor o osiguranju sklopljen.
(4) Kod ugovora o osiguranju sklopljenog putem sred- stava daljinske komunikacije, s rokom trajanja od mjesec dana ili dulje, ugovaratelj osiguranja ima pravo jednostrano raskinuti ugovor o osiguranju u roku 14 (četrnaest) dana od sklapanja ugovora, bez navođenja razloga.
U tom slučaju ugovor o osiguranju se raskida pisa- nom obaviješću koju ugovaratelj osiguranja dostav- lja na adresu sjedišta osiguratelja preporučenom pošiljkom. Smatra se da je ugovor o osiguranju ra- skinut na vrijeme ako je obavijest o raskidu upućena osiguratelju unutar roka za raskid. Ugovor o osigu- ranju je raskinut u trenutku kad osiguratelj primi obavijest o raskidu.
Ugovaratelj osiguranja nema pravo na jednostrani raskid ugovora ako je sklopljen ugovor o osiguranju na rok kraći od mjesec dana.
Uz izričit pristanak ugovaratelja osiguranja, ugovor o osiguranju koji je sklopljen s rokom trajanja od mjesec dana ili dulje može započeti i prije isteka roka za jednostrani raskid odnosno i prije roka od 14 (četrnaest) dana od dana sklapanja ugovora o osi- guranju. Ukoliko ugovaratelj osiguranja koji je dao pristanak za početak primjene ugovora o osiguranju u skladu s prethodno navedenom odredbom, jed- nostrano raskine ugovor o osiguranju, u tom slučaju dužan je osiguratelju platiti premiju proporcionalno
proteklom razdoblju trajanja ugovora o osiguranju, ako do tada nije nastupio osigurani slučaj. Ugovara- telj osiguranja je u tom slučaju dužan osiguratelju vratiti sve što je na temelju ugovora o osiguranju od njega primio.
(5) Uvjeti za prestanak i raskid ugovora o osiguranju sadržani su u ovim uvjetima osiguranja koji se pri- mjenjuju na ovaj ugovor o osiguranju i koji su preda- ni ugovaratelju osiguranja prije sklapanja ugovora o osiguranju.
(6) Vrijeme trajanja ugovora o osiguranju navedeno je u priloženoj Ponudi/Polici osiguranja.
(7) Visina premije osiguranja i način plaćanja premije osiguranja navedeni su u priloženoj Ponudi/Polici osiguranja. Premija osiguranja je oslobođena PDV-a sukladno odredbama Zakona o porezu na dodanu vrijednost. Ugovaratelj osiguranja je obvezan platiti naknadu za sve usluge koje posebno zatraži od osi- guratelja, sve u visini koju odredi i zatraži osigura- telj.
(8) Postupak izvansudskog rješavanja sporova:
1. Strane će sve sporove proizašle iz ugovora o osi- guranju rješavati mirnim putem.
2. Potrošači, odnosno svaka fizička i pravna osoba koja ima prava i obveze po ugovoru o osiguranju (primjerice ugovaratelj osiguranja, osiguranik, korisnik osiguranja te bilo koja treća osoba koja svoj pravni interes crpi iz odnosa osiguranja) te oštećenici u postupku rješavanja odštetnih za- htjeva iz izvanugovorne odgovornosti za štetu (u slučaju kada je ista ugovorena ugovorom o osiguranju), imaju pravo o svim spornim pitanji- ma, pritužbama, prigovorima i nesporazumima proizašlim iz odnosa osiguranja obavijestiti osi- guratelja.
3. Svi sporovi koji proizlaze iz ugovora o osigura- nju ili u svezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proistječu, mogu se uputiti na mi- renje pred jednom od organizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj.
(6) Postupak rješavanja pritužbi/prigovora
Potrošač, odnosno svaka fizička osoba koja ima pra- va i obveze po ugovoru o osiguranju i pravne osobe koje imaju prava o obveze po ugovoru o osiguranju (primjerice ugovaratelj osiguranja, osiguranik ili ko- risnik iz ugovora o osiguranju) mogu osiguratelju podnijeti pritužbu. Oštećenici u postupku rješavanja odštetnih zahtjeva iz izvanugovorne odgovornosti za štetu (ukoliko je ista ugovorena predmetnim ugovorom o osiguranju) imaju pravo osiguratelju podnijeti prigovor u izvansudskom postupku.
Za izvansudski postupak rješavanja pritužbi/prigo- vora kod osiguratelja nadležna je osoba/tijelo osi- guratelja ovlašteno za rješavanje pritužbi/prigovora (u daljnjem tekstu: ovlaštena osoba/tijelo osigura- telja) .
a) Pritužba/prigovor može biti podnesen zbog:
1) postupanja osiguratelja odnosno osobe koja za osiguratelja obavlja poslove zastu- panja u osiguranju,
2) odluke osiguratelja u vezi s ugovorom o osi- guranju ili izvršenjem ugovora o osiguranju,
3) postupanja osiguratelja u vezi s rješava- njem zahtjeva iz ugovora o osiguranju.
b) Pritužba/prigovor treba sadržavati:
1) ime i prezime i adresu podnositelja prituž- be/prigovora koji je fizička osoba ili njegova zakonskog zastupnika, odnosno, tvrtku, sje- dište i ime i prezime odgovorne osobe pod- nositelja pritužbe/prigovora koji je pravna osoba,
2) razloge pritužbe/prigovora i zahtjeve pod- nositelja pritužbe/prigovora,
3) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz prituž- be/prigovora kada ih je moguće priložiti, a može sadržavati i isprave koje nisu bile raz- matrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se pritužba/prigovor pod- nosi kao i prijedloge za izvođenje dokaza,
4) datum podnošenja pritužbe/prigovora i pot- pis podnositelja pritužbe/prigovora odnosno osobe koja ga zastupa,
5) punomoć za zastupanje kada je pritužba/ prigovora podnesena po punomoćniku.
c) Pritužbe/prigovori se mogu podnositi ERGO osi- guranju d.d.:
1) usmenom izjavom za zapisnik u sjedištu ERGO osiguranja d.d., 10000 Zagreb, Rad- nička cesta 80
2) u pisanom obliku:
- putem pošte na adresu sjedišta ERGO osi- guranja d.d., 10000 Zagreb, Radnička ce- sta 80; ili
- putem telefaksa na broj: 01 6397 688; ili
- putem elektroničke pošte na adresu: xxxxxxxx-xxxxxxxxx-xx@xxxx-xxxxxxxxxx.xx.
d) Rok za podnošenje pritužbe/prigovora protiv odluke ili postupanja osiguratelja je 15 dana od dana kada je podnositelj pritužbe/prigovora pri- mio odluku na koju podnosi pritužbu/prigovora odnosno od dana kada je saznao za razlog pri- tužbe/prigovora.
e) Ovlaštena osoba/tijelo osiguratelja će u pisanom obliku odgovoriti na pritužbu/prigovora najkasnije u roku od 15 dana od dana primitka pritužbe/prigovora. Iznimno, kada se odgovor
ne može dati u navedenom roku, ovlaštena osoba/tijelo osiguratelja će obavijestiti podno- sitelja pritužbe/prigovora o razlozima kašnjenja i naznačiti kada će istraga osiguratelja vjerojat- no biti dovršena i kada će biti odgovoreno na pritužbu/prigovor.
(10) Mjerodavno pravo
Na ugovor o osiguranju primjenjuje se pravo Republike Hrvatske, osim ukoliko ugovorne strane nisu drugačije ugovorile.
(11) Mjerodavno pravo za ugovore o osiguranju s međuna- rodnim elementom
1. Kod ugovora o osiguranju s međunarodnim elementom na koje se primjenjuje Uredba (EZ) br. 593/2008 Europskog parlamenta i Vijeća, obavještavaju se ugovaratelji osiguranja fizičke osobe da ugovorne strane mogu izabrati kao mjerodavno jedno od sljedećih prava:
• pravo države članice u kojoj ugovaratelj osi- guranja ima prebivalište odnosno uobičaje- no boravište;
• za ugovore o osiguranju koji pokrivaju rizike ograničene na događaje u jednoj državi čla- nici koja nije država članica u kojoj se nalazi rizik, pravo te države članice.
2. Na ugovor o osiguranju, u prethodno navede- nim slučajevima kada ugovorne strane imaju pravo izbora, osiguratelj kao mjerodavno pred- laže pravo Republike Hrvatske.
(12) Nadzorno tijelo nadležno za nadzor društava za osi- guranje je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga, Miramarska 24b, 10 000 Zagreb.
(13) Osiguratelj kao voditelj zbirke osobnih podataka, pri- kupljat će i obrađivati osobne podatke ugovaratelja osiguranja, osiguranika, korisnika osiguranja i drugih imatelja prava, (u daljnjem tekstu: stranke), u svrhe sklapanja i ispunjenja ugovora o osiguranju. Osigura- telj može prikupljati, obrađivati i koristiti osobne podat- ke stranaka u svrhu istraživanja o zadovoljstvu pružene usluge stranci i u svrhe marketinga produkata članica ERGO Grupe, sve dok se stranka tome ne usprotivi. Osiguratelj se obvezuje prikupljati, obrađivati i koristiti osobne podatke svojih stranaka sukladno odredbama Zakona o zaštiti osobnih podataka i drugih primjenji- vih propisa. Osiguratelj prikuplja samo nužne podatke, obrađuje ih pošteno i zakonito te brine o njihovoj toč- nosti, potpunosti i ažurnosti. Svaka stranka osigurate- lja ima pravo na pristup svojim podacima putem pisa- nog zahtjeva Službeniku za zaštitu osobnih podataka osiguratelja, pravo na ispravak, blokiranje, brisanje ili uništavanje netočnih podataka koje se na nju odnose, kao i pravo na podnošenje prigovora na obradu osob- nih podataka osiguratelju. Prikupljene podatke osigu- ratelj može dostavljati članicama ERGO Grupe, drugim osobama u trajnijem poslovnom odnosu s osigurate- ljem te nadležnim tijelima u svrhe dubinske analize i izvješćivanja radi sprječavanja porezne prijevare i po-
rezne utaje te radi ispunjenja drugih obveza i/ili zako- nitih interesa osiguratelja, uključujući i međunarodne obveze. Osobni podaci stranaka mogu biti izneseni iz Republike Hrvatske na način da u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka budu preneseni društvima unutar ERGO Grupe i/ili drugim osobama u trajnijem poslovnom odnosu s osigurateljem i/ili nadležnim tije- lima radi ispunjenja obveza i/ili zakonitih interesa osi- guratelja, u zemlje s osiguranom adekvatnom razinom zaštite osobnih podataka. Stranke su obvezne određe- ne osobne podatke dati kao obvezne (primjerice ime i prezime, adresu, OIB, datum rođenja i sl.) sukladno propisima koji uređuju poslovanje osiguratelja, dok po- jedine podatke mogu dati dobrovoljno (primjerice broj telefona, adresu elektroničke pošte i sl.). Ukoliko osi- guratelju bude uskraćeno davanje obveznih osobnih podataka, osiguratelj neće biti u mogućnosti pružiti uslugu sklapanja i ispunjenja ugovora o osiguranju.
Osobni podaci stranaka dostupni su samo zapo- slenicima osiguratelja kojima su ti podaci nužni za obavljanje posla i poslovnim partnerima u vezi obavljanja njihovog rada radi pružanja usluga osi- guratelju. Svi zaposlenici i poslovni partneri osigu- ratelja odgovorni su za poštivanje zaštite privatnog života i temeljnih sloboda u prikupljanju, obradi i korištenju osobnih podataka stranaka.
Osiguratelj čuva kao povjerljive sve podatke, infor- macije, činjenice i okolnosti za koje je saznao u svo-
me poslovanju (u daljnjem tekstu: podaci). Suklad- no odredbi Zakona o osiguranju, obveza čuvanja podataka prestaje u sljedećim slučajevima:
1. ako stranka izričito pisanim putem pristane da se priopće pojedini povjerljivi podaci za određe- nu namjenu ili određenoj osobi;
2. ako su podaci potrebni Ministarstvu unutarnjih poslova ili nadležnom državnom odvjetništvu za potrebe obavljanja poslova iz njihove nad- ležnosti;
3. ako su podaci potrebni sudu ili javnom bilježni- ku za postupak koji vodi, a predočenje tih poda- taka zahtijeva pisanim putem;
4. u slučajevima određenima Zakonom o sprječa- vanju pranja novca i financiranja terorizma;
5. ako su ti podaci potrebni Hrvatskoj agenciji za nadzor financijskih usluga, nadležnom nadzor- nom tijelu, odnosno drugom nadzornom tijelu, uključujući EIOPA-u, ESMA-u, EBA-u, ESRB i Za- jednički odbor, u svrhu nadzora koji provodi u okviru svojih nadležnosti;
6. ako su ti podaci potrebni poreznom tijelu u po- stupku koji ono provodi u okviru svojih nadlež- nosti;
7. u slučajevima određenima Zakonom o obve- znim osiguranjima u prometu
TI_0414
Tablica za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode)
Opće odredbe
1. Ova Tablica invaliditeta za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta) sastavni je dio Općih uvjeta za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja - nezgode (u daljnjem tekstu: Opći uvjeti) i svakoga pojedinog ugovora o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja po kojima je s osigurateljem zaključeno osiguranje od posljedica nesretnog slučaja za trajni invaliditet kao posljedicu nesretnog slučaja.
2. Trajni invaliditet procjenjuje se za posljedice nesretnog slučaja koje su nastupile najkasnije u roku od godine dana od dana nastanka nesretnog slučaja isključivo postotkom invaliditeta određenim ovom Tablicom invaliditeta.
Osiguravateljna obveza ne postoji za posljedice nesretnog slučaja koje nisu određene ovom Tablicom invaliditeta ili su njezinim odredbama isključene iz osiguranja.
3. Ako je ovom Tablicom invaliditeta:
a) propisano da se posljedica nesretnog slučaja mora dijagnosticirati neposredno nakon nesretnog slučaja, pod tim se pojmom podrazumijeva što kraće razdoblje unutar kojega se ozljeda kao posljedica nesretnog slučaja mora prema algoritmima medicinske struke obraditi i dijagnosticirati u ovlaštenoj zdravstvenoj ustanovi te započeti liječiti;
b) po pojedinoj točki postotak invaliditeta određen riječju „do“, liječnik cenzor ili vještak obvezan je mjerenjem ili testiranjem utvrditi stupanj gubitka funkcije određenog dijela tijela i u odnosu na standardne medicinske vrijednosti procijeniti razmjerni postotak invaliditeta.
4. Konačni postotak invaliditeta ocjenjuje se nakon završenog liječenja i rehabilitacije koja je sastavni dio liječenja, a na temelju:
a) cjelovite izvorne medicinske dokumentacije, uključujući i sve rendgenske snimke koju je osiguranik obvezan dostaviti osiguratelju na uvid uz prijavu nesretnog slučaja,
b) liječničkog pregleda koji obavlja osigurateljev liječnik cenzor.
Liječnik cenzor prije donošenja ocjene o konačnom postotku invaliditeta obvezan je uzeti u obzir činjenice o prethodnom zdravstvenom stanju osiguranika, načinu nastanka nesretnog slučaja i uzročno posljedične veze, postavljenoj dijagnozi te tijeku liječenja i rehabilitacije osiguranika.
5. Konačni postotak invaliditeta na udovima, kralježnici ili organima ocjenjuje se najranije tri mjeseca nakon završenoga cjelokupnog liječenja i rehabilitacije, osim kod amputacija i slučajeva propisanih Posebnim odredbama ove Tablice invaliditeta.
Za određivanje pokretljivosti udova i kralježnice obvezno je komparativno mjerenje pokreta artrometrom u svim ravninama neutral–0 metodom.
6. U slučaju gubitka ili oštećenja više udova ili više organa zbog jednoga nesretnog slučaja postoci invaliditeta za svaki pojedini ud ili organ se zbrajaju, ali ne mogu iznositi više od 100.
7. Ocjene invaliditeta za različite posljedice na jednom zglobu ne zbrajaju se, a invaliditet se ocjenjuje prema onoj točki koja daje najveći postotak.
8. Kod višestrukih ozljeda pojedinog uda, kralježnice ili organa zbog jednoga nesretnog slučaja ukupni invaliditet na određenom udu, kralježnici ili organu ocjenjuje se tako da se za najveću posljedicu oštećenja uzima postotak određen u ovoj Tablici invaliditeta, od sljedeće najveće posljedice uzima se polovina postotka određenoga u ovoj Tablici invaliditeta te redom 1/4, 1/8 itd. ako Posebnom odredbom nije određeno drugačije. Ukupan postotak invaliditeta ne može biti veći od postotka invaliditeta koji je određen ovom Tablicom invaliditeta za potpuni gubitak toga uda ili organa.
9. Ako je kod Osiguranika postojao trajni invaliditet prije nastanka nesretnog slučaja, obveza osiguratelja utvrđuje se prema novom invaliditetu na sljedeći način:
a) ako osiguranik prilikom nesretnog slučaja izgubi ili ozlijedi jedan od prije ozlijeđenih udova ili organa, obveza osiguratelja utvrđuje se samo prema povećanom invaliditetu, odnosno razlici između ukupnog postotka invaliditeta i prijašnjeg postotka;
b) ako prijašnje degenerativne bolesti utječu na povećanje invaliditeta nakon nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz ove Tablice invaliditeta umanjiti za jednu trećinu;
c) ako se dokaže da osiguranik boluje od šećerne bolesti, bolesti središnjeg ili perifernog živčanog sustava, gluhoće, slabovidnosti, bolesti krvožilnog sustava ili kronične plućne bolesti te ako te bolesti utječu na povećanje invaliditeta nakon nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz ove Tablice invaliditeta umanjiti za jednu trećinu;
d) ako je prethodna kronična bolest uzrok nastanka nesretnog slučaja, osiguratelj će konačni invaliditet iz ove Tablice invaliditeta umanjiti za jednu polovinu.
10. Pseudoartroze i kronični fistulozni osteomijelitis ocjenjuje se nakon nastanka stanja ustaljenosti, odnosno definitivnoga operativnog i rehabilitacijskog liječenja.
11. Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne ocjenjuje se invaliditet kao posljedica nesretnog slučaja za:
a) natučenost koštano-mišićnih struktura i sindrome prenaprezanja,
b) osiguranikove subjektivne tegobe u smislu bolova, smanjenja mišićne snage, otoka na mjestu ozljede, trnaca, straha, svih drugih smetnji psihičke naravi koje su nastale nakon neke nezgode (postraumatski stresni poremećaj, strah od vožnje automobilom, zrakoplovom ili drugim prijevoznim sredstvom, strah od visine ili zatvorenog prostora, nesanice, promjene raspoloženja itd.),
c) smanjenje pokretljivosti na velikim zglobovima (zglob ramena, lakta i ručni zglob na gornjim udovima te zglob kuka, koljena i nožni zglob na donjim udovima) do 10 stupnjeva.
12. Individualne sposobnosti, socijalni položaj ili zanimanje (profesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri određivanju postotka invaliditeta.
I. Glava
1. Ozljede mozga s trajnim posljedicama u vidu:
a. dekortikacije/decerebracije,
b. trajnog vegetativnog stanja,
c. hemiplegije s afazijom i agnozijom,
d. obostranog Parkinsonova sindroma
e. triplegije, tetraplegije,
f. epilepsije s demencijom,
x. xxxxxxxxxxxxx psihoze nakon najmanje dva bolnička liječenja u specijaliziranoj psihijatrijskoj bolnici,
ocjenjuje se od 90 % do 100 %
2. Ozljede mozga s trajnim neurološkim oštećenjima:
a. ekstrapiramidalna simptomatologija (nemogućnost koordinacije pokreta ili postojanje grubih nehotičnih pokreta),
b. pseudobulbarna paraliza s prisilnim plačem ili smijehom,
c. oštećenje malog mozga s izraženim poremećajima ravnoteže hoda i koordinacije pokreta,
ocjenjuju se od 80 % do 90 %
3. Ozljede mozga s trajnim neurološkim oštećenjima:
a. pseudobulbarni sindrom,
b. paraplegija,
ocjenjuje se 80 %
4. Posttraumatska epilepsija, ustanovljena tijekom liječenja i obrade na specijaliziranom bolničkom odjelu uz redovito liječenje antiepilepticima prema uputama specijalista tijekom najmanje dvije godine s:
a) učestalim „Grand mal“ napadajima i posttraumatskim karakterološkim promjenama
60 %
b) učestalim „Grand mal“ napadajima 60 %
c) rijetkim „Grand mal“ napadajima 20 %
d) učestalim žarišnim napadajima be gubitka svijesti
20 %
e) rijetkim žarišnim napadajima bez gubitka svijesti
10 %
5. Posttraumatski organski psihosindrom objektiviziran psihologijskim testiranjem dvije godine od dana ozljede
a) u lakom stupnju | 20 % | |||
b) u srednjem stupnju | 40 % | |||
c) u teškom stupnju | 60 % | |||
6. Hemipareza | ||||
a) u lakom stupnju | 30 % | |||
b) u srednjem stupnju | 40 % | |||
c) u jakom stupnju | i/ili | hemipareza | s | jakim |
spasticitetom 7. Disfazija | 60 % | |||
a) u lakom stupnju | 20 % | |||
b) u srednjem stupnju | 30 % | |||
c) u jakom stupnju | 50 % | |||
8. Oštećenja malog mozga | s adiadohokinezom i | |||
asinergijom | 40 % | |||
9. Postkontuzijski sindrom bez objektivnoga kliničkog neurološkog nalaza ako je kontuzija utvrđena neuroradiološkim metodama (CT i/ili MR mozga) u neposrednom posttraumatskom tijeku kontinuiranog liječenja 5 %
10. Operirani instracerebralni hematom bez neurološkog ispada 10 %
11. Stanje poslije trepanacije svoda lubanje i/ili prijeloma baze lubanje – svoda lubanje, rendgenološki dokazano bez neuroloških ispada 5 %
Posebne odredbe
1) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta za:
a) posljedice ozljede glave koje nisu dijagnosticirane neposredno nakon nesretnog slučaja,
b) posljedice potresa mozga,
c) jednokratni epileptički napadaj nakon ozljede mozga.
2) Posttraumatsko podrijetlo svih oštećenja po točkama 1. - 9. dokazuje se posttraumatskim promjenama u nalazu CT i/ili MR mozga.
3) Za ocjenu trajnog invaliditeta po točkama 5. i 7. oštećenja trebaju biti ustanovljena psihologijskim testiranjem učinjenim nakon završetka liječenja, odnosno nakon utvrđivanja stanja ustaljenosti, ali ne prije dvije godine nakon ozljede.
4) Kod različitih posljedica kraniocerebralnih ozljeda zbog jednog nesretnog slučaja postoci invaliditeta ne zbrajaju se, nego se postotak ocjenjuje samo po točki koja je najpovoljnija za osiguranika.
5) Trajni invaliditet za točke koje nisu obuhvaćene točkom 3. ovih Posebnih odredbi ocjenjuje se najranije godinu dana nakon ozljede, osim invaliditeta po točki 4. koji se ocjenjuje dvije godine nakon pojave prvog napadaja. Za ocjenu invaliditeta po točki 4a ove glave potrebno je i psihologijsko testiranje.
6) Pod pojmom „učestali ‘Grand mal’ napadaji“ podrazumijeva se gubitak svijesti uz pojavu kloničko-toničnih grčeva jedanput na mjesec i češće.
7) Pod pojmom „učestali žarišni napadaji“ podrazumijeva se pojava žarišnih napadaja češće od dvaput na tjedan.
12. Gubitak vlasišta:
a) trećina površine vlasišta do 5 %
b) polovina površine vlasišta 15 %
c) cijelo vlasište 30 %
II. Oči
13. Potpuni gubitak vida oba oka 100 %
14. Potpuni gubitak vida jednog oka 33 %
15. Oslabljenje vida jednog oka: za svaku desetinu smanjenja vidne oštrine 3.3 %
16. U slučaju da je na drugom oku vidna oštrina oslabljena za više od tri desetine, za svaku desetinu smanjenja vida ozlijeđenog oka 6.6 %
17. Djelomičan ispad vidnog polja kao posljedica ozljede mrežnice ili žilnice do 5 %
18. Ozljeda suznog aparata ili vjeđa:
a) epifora (smetnja otjecanja suza) do 5 %
b) entropium ili ektropium (izvrnute vjeđe) do 5 %
c) ptoza (spušten rub vjeđe ispod uobičajene razine)
do 5 %
19. Dvoslika kao trajna i ireparabilna posljedica ozljede oka:
a) eksterna oftalmoplegija 10 %
b) totalna oftalmoplegija 20 %
20. Midrijaza kao posljedica izravnog udara u oko do 5 %
21. Nepotpuna unutarnja oftalmoplegija do 10 %
22. Koncentrično suženje vidnog polja na preostalom oku:
a) do 60 stupnjeva do 10 %
b) do 40 stupnjeva do 30 %
c) do 20 stupnjeva do 50 %
d) do 5 stupnjeva do 60 %
23. Jednostrano koncentrično suženje vidnog polja:
a) do 50 stupnjeva do 5 %
b) do 30 stupnjeva do 15 %
c) do 5 stupnjeva do 30 %
24. Homonimna hemianopsia 30 %
Posebne odredbe
1) Ozljede očne jabučice i adneksa oka moraju biti dijagnosticirane neposredno nakon nesretnog slučaja te obrađene i liječene u skladu s algoritmom medicinske struke.
2) Invaliditet na jednom oku ne može biti veći od 33
% ako nije ozlijeđeno drugo oko.
3) Invaliditet se nakon ablacije (odignuća) mrežnice ili ozljede očne jabučice ocjenjuje prema točkama 13., 14., 15., 16. ili 17. najranije 1 mjesec nakon završetka liječenja.
4) Stanje afakije ili pseudofakije zbog ozljede prirodne očne leće ocjenjuje se po točkama 15. i 16. nakon provedenog i završenog liječenja te izvršene korekcije vidne oštrine, a najranije dva mjeseca nakon operacije. Invaliditetom nastalim zbog afakije ne može se pribrajati invaliditet prema točkama 22. i 23. ako je ispad u vidnom polju posljedica nastale afakije.
5) Invalidnost kao posljedica traumatske mrene ocjenjuje se tek nakon završenog liječenja, tj. nakon operacije, u skladu s točkom 4. ovih Posebnih odredbi.
6) Posljedice oštećenja oka ocjenjuju se nakon završetka liječenja osim u slučajevima definiranim
točkama 3. i 4. ovih Posebnih odredbi, a prema točkama 18. do 24. ovog poglavlja ocjenjuje se najranije godinu dana nakon ozljede ako je unutar toga roka završeno liječenje.
7) Oštećenje vjeđa i suznog aparata ocjenjuje se prema točki 18. zasebno i pribraja se ostalim utvrđenim točkama invaliditeta nastalog nakon oštećenja vida.
8) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta ako su posljedice nesretnog slučaja navedene u točkama 22. do 24. nastale zbog posljedica:
a) natučenosti mekog oglavka,
b) potresa mozga,
c) ozljede mekih struktura vrata nastale mehanizmom trzaja vrata („Whiplash injury“).
9) Invaliditet prema točkama 22. do 24. ocjenjuje se nakon roka iz točke 6. ovih Posebnih odredbi, uz nove nalaze vidnog polja učinjene metodom kompjuterizirane perimetrije, najranije 12 mjeseci nakon ozljede.
10) Ptoza, kao sastavni dio totalne oftalmoplegije, ocjenjuje se isključivo prema točki 19.
III. Uši
25. Potpuna gluhoća na oba uha s urednom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa 40 %
26. Potpuna gluhoća na oba uha s ugaslom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa 60 %
27. Oslabljen vestibularni organ s urednim sluhom 2 %
28. Potpuna gluhoća na jedno uho s urednom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa 10 %
29. Potpuna gluhoća na jedno uho s ugaslom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa na tom uhu 15 %
30. Obostrana nagluhost s urednom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa obostrano; ukupni gubitak sluha prema Xxxxxx-Xxxxxx:
a) 20 % - 30 % 2 %
b) 31 % - 60 % 5 %
c) 61 % - 85 % 15 %
31. Obostrana nagluhost s ugaslom kaloričkom reakcijom vestibularnog organa; ukupni gubitak sluha prema Xxxxxx-Xxxxxx:
a) 20% - 30 % do 5 %
b) 31% - 60 % do 15 %
c) 61% - 85 % do 25 %
32. Ozljeda usne školjke:
a) gubitak do polovine usne školjke 2 %
b) gubitak školjke više od polovine 5 %
Posebne odredbe
1) Invaliditet prema točkama 25-32. ocjenjuje se poslije završenog liječenja, ali ne prije od tri mjeseca nakon ozljede.
2) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta ako su posljedice nesretnog slučaja navedene u točkama 27. do 31. nastale zbog:
a) natučenosti mekog oglavka,
b) potresa mozga,
c) ozljede mekih struktura vrata nastale mehanizmom trzaja vrata („Whiplash injury“).
3) Ako je kod osiguranika utvrđeno oštećenje sluha prema tipu akustične traume zbog profesionalne izloženosti buci, gubitak sluha nastao zbog traume prema Xxxxxx-Xxxxxx, umanjuje se za jednu polovinu.
4) Invaliditet prema točki 32. ocjenjuje se zasebno po završenom liječenju i pribraja se ostalim utvrđenim točkama invaliditeta nastalog nakon oštećenja sluha.
IV. Lice
33. Oštećenja s ožiljcima odnosno deformirajuća oštećenja lica praćena funkcionalnim smetnjama i/ili posttraumatske deformacije kostiju lica:
a) u lakom stupnju 2 %
b) u srednjem stupnju 5 %
c) u teškom stupnju 15 %
34. Gubitak donje čeljusti 30 %
35. Ograničeno otvaranje usta (razmak gornjih i donjih zuba):
a) manje od 4 cm 5 %
b) manje od 2 cm 10 %
36. Oštećenja na čeljusnim kostima, na jeziku i nepcu s funkcionalnim smetnjama 15 %
37. Gubitak stalnog zuba:
a) u razini zubnog mesa (gingive) 0,5 %
b) u cijelosti 1 %
38. Djelomična kljenut mišića lica zbog ozljede facijalnog živca nakon prijeloma sljepoočne kosti ili ozljede odgovarajuće parotidne regije:
a) u lakom stupnju do 5 %
b) u srednjem stupnju do 10 %
c) u jakom stupnju s kontrakturom i tikom mimičke muskulature 15 %
39. Potpuna kljenut mišića lica zbog ozljede facijalnog živca nakon prijeloma sljepoočne kosti ili ozljede odgovarajuće parotidne regije 25 %
Posebne odredbe
1) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta ako su posljedice nesretnog slučaja:
a) kozmetički i estetski ožiljci na licu bez funkcionalnih smetnji,
b) gubitak stalnih zuba prilikom jela,
c) prijelom dijela krune zuba.
2) Invaliditet ocijenjen prema točki 33. ne pribraja se invaliditetu prema točkama 34., 35., 36., 38. i 39.
3) Invaliditet prema točki 37b. ocjenjuje se samo za zub koji je nakon ili pri samom nesretnom slučaju izgubljen ili je neposredno nakon nesretnog slučaja morao biti izvađen.
4) Invaliditet prema točki 38. i 39. ocjenjuje se ako je ozljeda dijagnosticirana neposredno nakon nesretnog slučaja, kliničkim nalazom i pripadajućim EMG-om. Trajni invaliditet ocjenjuje se nakon završenog liječenja i rehabilitacije, a najranije dvije godine nakon ozljede uz klinički pregled i uz obvezno utvrđenje konačnog stupnja ozljede živca EMG nalazom.
V. Nos
40. Djelomičan gubitak nosa do 10 %
41. Gubitak cijelog nosa do 30 %
42. Otežano disanje nakon prijeloma nosnog septuma koji je utvrđen klinički i rendgenološki neposredno nakon ozljede do 5 %
Posebne odredbe
1) Kod različitih posljedica ozljede nosa zbog jednoga nesretnog slučaja postoci invaliditeta ne zbrajaju se, nego se invaliditet ocjenjuje prema točki najpovoljnijoj za osiguranika.
2) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta ako je posljedica nesretnog slučaja promjena piramide nosa.
VI. Dušnik i jednjak
43. Stanje nakon traheotomije zbog vitalnih indikacija nakon ozljede 5 %
44. Suženje dušnika:
a) nakon ozljede grkljana i početnog dijela dušnika
do 10 %
b) zbog kojeg se mora trajno nositi kanila 60 %
45. Trajna organska promuklost nakon ozljede do 5 %
46. Suženje jednjaka endoskopski utvrđeno do 15 %
47. Potpuno suženje jednjaka s trajnim gastrostomom
80 %
VII. Prsni koš
48. Stanje nakon:
a) prijelom dvaju rebara zacijeljenih s pomakom 3 %
b) prijelom triju ili više rebara zacijeljenih s pomakom 5 %
49. Prijelom prsne kosti zacijeljen s pomakom 3 %
50. Stanje nakon torakotomije 5 %
51. Oštećenje plućne funkcije restriktivnog tipa zbog prijeloma rebara, penetrantnih ozljeda prsnog koša, posttraumatskih adhezija, hematotoraksa i pneumotoraksa:
a) vitalni kapacitet umanjen za 20% - 30% do 10 %
b) vitalni kapacitet umanjen za 31% - 50% do 30 %
c) vitalni kapacitet umanjen za 51 % i više do 50 %
52. Fistula nakon empijema 10 %
53. Gubitak jedne dojke:
a) do 50 godina života 15 %
b) nakon 50 godina života 10 %
c) teško oštećenje dojke do 50 godina života 5 %
54. Gubitak obiju dojki:
a) do 50 godina života 30 %
b) nakon 50 godina života 15 %
c) teško oštećenje obiju dojki do 50 godina života
10 %
55. Posljedice penetiantnih ozljeda srca i velikih krvnih žila prsnog koša:
a) penetrantna ozljeda srca 15 %
b) penetrantne ozljede velikih krvnih žila 10 %
c) aneurizma aorte s implantatom 40 %
d) penetrantna ozljeda srca s promijenjenim elektrokardiogramom i ultrazvukom, prema težini promjena do 45 %
Posebne odredbe
1) Invaliditet zbog smanjene funkcije pluća ocjenjuje se opetovanim spirometrijama. Ako je riječ o
smanjenju vitalnog kapaciteta za 31 % i više, potrebna je kardio-pulmonalna obrada.
2) Ako su stanja iz točaka 48., 49., 50. i 52. praćena poremećajem plućne funkcije restriktivnog tipa, invaliditet se ne ocjenjuje prema navedenim točkama, nego prema točki 51.
3) Prema točkama 51. i 52. invaliditet se ocjenjuje nakon završenog liječenja, ali ne prije proteka jedne godine od dana ozljede.
4) Ako je spirometrijskom pretragom registriran mješovit poremećaj plućne funkcije (opstruktivni i restriktivni), invaliditet se umanjuje razmjerno ispadu funkcije zbog opstrukcije (Tiffnoov indeks).
5) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta za prijelom jednog rebra.
VIII. Koža
56. Xxxxxx ožiljci na tijelu nakon opeklina ili ozljeda koji zahvaćaju:
više od 10 % površine tijela do 5 %
57. Xxxxxx ožiljci na tijelu nakon opeklina ili ozljeda koji zahvaćaju:
a) do 10 % površine tijela do 5 %
b) do 20 % površine tijela do 15 %
c) više od 20 % površine tijela 30 %
Posebne odredbe
1) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta za:
a) posljedice epidermalne opekotine (I. stupanj),
b) dublje ožiljke koji zahvaćaju do 10 % površine tijela.
2) Dublji ožiljak nastaje nakon intermedijalne opekline – opekline II. stupnja i/ili ozljede s većim oštećenjem kože.
3) Duboki ožiljak nastaje nakon opekline III. i IV. stupnja i/ili ozljede velike površine kože.
4) Dublji i duboki ožiljci na tijelu izračunavaju se primjenom pravila devetke (shema se nalazi na kraju Tablice).
5) Funkcionalne smetnje (motilitet) izazvane opeklinama ili ozljedama iz točke 57. ocjenjuju se prema odgovarajućim točkama Tablica invaliditeta.
IX. Trbušni organi
58. Traumatska hernija nastala na mjestu ozljede trbušne stijenke ili postoperativna hernija na mjestu ožiljka od
laparatomije učinjene zbog ozljede trbušnih organa
5 %
59. Ozljeda ošita:
a) stanje nakon puknuća ošita dokazanog u bolnici neposredno nakon ozljede i kirurški zbrinuto 10 %
b) dijafragmalna hernija - recidiv nakon kirurški zbrinute dijafragmalne traumatske hernije 15 %
60. Stanje nakon eksplorativne laparotomije 5 %
61. Resekcija želuca nakon ozljede želuca 10 %
62. Resekcija tankog crijeva nakon ozljede tankog crijeva
a) do 50 cm 5 %
b) do 100 cm 10 %
c) više od 100 cm 20 %
63. Operativno liječena ozljeda debelog crijeva bez resekcije, uključujući i privremenu kolostomu 10 %
64. Resekcija nakon ozljeda debelog crijeva s trajnom kolostomom 50 %
65. Resekcija jetara nakon ozljeda jetara 20 %
66. Gubitak slezene (splenektomia):
a) do 20 godina života 20 %
b) preko 20 godina života 10 %
67. Funkcionalni poremećaj nakon ozljede gušterače dokazane UZ i/ili CT do 20 %
68. Anus praeternaturalis – trajni 50 %
69. Sterkoralna fistula 30 %
70. Incontinentio alvi – trajna
a) nepotpuna 20 %
b) potpuna 50 %
Posebna odredba
U ocjeni trajnog invaliditeta kod posljedica ozljeda trbušnih organa primjenjuje se načelo iz točke 6. Općih odredbi Tablice invaliditeta.
X. Xxxxxxxx organi
71. Gubitak jednog bubrega uz normalnu funkciju drugoga 30 %
72. Gubitak jednog bubrega uz oštećenje funkcije drugoga:
a) u lakom stupnju do 30 % oštećenja funkcije
do 40 %
b) u srednjem stupnju do 50 % oštećenja funkcije
do 55 %
c) u jakom stupnju iznad 50 % oštećenja funkcije
do 80 %
73. Funkcionalno oštećenje jednog bubrega:
a) u lakom stupnju do 30 % oštećenja funkcije
do 10 %
b) u srednjem stupnju do 50 % oštećenja funkcije
do 15 %
c) u jakom stupnju iznad 50% oštećenja funkcije
20 %
74. Funkcionalno oštećenje obaju bubrega:
a) u lakom stupnju do 30 % oštećenja funkcije
do 30 %
b) u srednjem stupnju do 50 % oštećenja funkcije
do 45 %
c) u jakom stupnju iznad 50 % oštećenja funkcije
60 %
75. Poremećaj ispuštanja mokraće zbog ozljede uretre graduirane po Charriereu:
a) u lakom stupnju ispod 18 CH do 10 %
b) u srednjem stupnju ispod 14 CH do 20 %
c) u jakom stupnju ispod 6 CH 35 %
76. Smanjeni kapacitet nakon ozljede mokraćnog mjehura:
• za svaku 1/3 smanjenog kapaciteta 5 %
77. Potpuna inkontinencija urina – trajno 40 %
78. Urinarna fistula: uretralna, perinealna i/ili vaginama
30 %
Posebna odredba
U ocjeni trajnog invaliditeta kod posljedica ozljeda trbušnih mokraćnih organa primjenjuje se načelo iz točke 6. Općih odredbi Tablice invaliditeta.
XI. Genitalni organi
79. Gubitak jednog testisa do navršene 60. godine | 15 % |
80. Xxxxxxx jednog testisa nakon 60 godina života | 5 % |
81. Gubitak obaju testisa do 60 godina života | 50 % |
82. Gubitak obaju testisa nakon 60 godina života | 20 % |
83. Gubitak penisa do 60 godina života | 50 % |
84. Gubitak penisa nakon 60 godina života | 30 % |
85. Deformacija penisa s onemogućenom kohabitacijom do 60 godina života 50 %
86. Deformacija penisa s onemogućenom kohabitacijom nakon 60 godina života 25 %
87. Gubitak maternice i jajnika do 55 godina života:
a) gubitak maternice 30 %
b) gubitak jednog jajnika 10 %
c) gubitak obaju jajnika 30 %
88. Gubitak maternice i jajnika nakon 55 godina života:
a) gubitak maternice 10 %
b) gubitak svakog jajnika 5 %
89. Oštećenje vulve koje onemogućuje kohabitaciju do 60 godina života 50 %
90. Oštećenje vulve i vagine koje onemogućuje kohabitaciju nakon 60 godina života 15 %
Posebna odredba
U ocjeni trajnog invaliditeta kod posljedica ozljeda trbušnih genitalnih organa primjenjuje se načelo iz točke 6. Općih odredbi Tablice invaliditeta.
XII. Kralježnica
91. Ozljeda kralježnice s trajnim potpunim oštećenjem kralježnične moždine ispod razine ozljede (tetraplegija, triplegija, paraplegija) s gubitkom kontrole defekacije i uriniranja 100 %
92. Ozljeda kralježnice s potpunom paralizom donjih ekstremiteta bez smetnje defekacije i uriniranja80 %
93. Ozljeda kralježnice s trajnim djelomičnim oštećenjem kralježnične moždine (tetrapareza, tripareza) bez gubitka kontrole defekacije i uriniranja, utvrđena neposredno nakon ozljede te praćena kliničkim nalazom i pripadajućim EMG-om do 50 %
94. Ozljeda kralježnice s parezom donjih ekstremiteta utvrđena neposredno nakon ozljede te praćena kliničkim nalazom i pripadajućim EMG-om do 40 %
95. Posljedica prijeloma najmanje dvaju kralježaka uz promjenu krivulje kralježnice (kifoza, skolioza), rendgenološki dokazano do 20 %
96. Smanjena pokretljivost kralježnice nakon rendgenološki dokazanog prijeloma koštanog dijela vratnog segmenta:
a) smanjenje do 1/3 opsega pokreta do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega pokreta do 10 %
c) smanjenje iznad 2/3 opsega pokreta 15 %
97. Smanjena pokretljivost kralježnice nakon rendgenološki dokazanog prijeloma koštanog dijela grudnog segmenta 5 %
98. Smanjena pokretljivost kralježnice nakon rendgenološki dokazanog prijeloma koštanog dijela slabinskog segmenta:
a) smanjenje do 1/3 opsega pokreta do 10 %
b) smanjenje do 2/3 opsega pokreta do 20 %
c) smanjenje iznad 2/3 opsega pokreta do 35 %
99. Serijski prijelom šiljastih (spinoznih) nastavaka triju i više kralježaka, rendgenološki dokazano do 5 %
100. Serijski prijelom poprečnih (transverzalnih) nastavaka triju i više kralježaka, rendgenološki dokazano do 5 %
Posebne odredbe
1) Kod smanjenja pokretljivosti kralježnice ocjenjuje se najveća redukcija opsega kretnji izmjerena u bilo kojoj ravnini mjerenja neutral-0 metodom.
2) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta:
a) zbog smanjena pokretljivosti vratne kralježnice nakon ozljede mekih struktura vrata u vidu istegnuća mišića ili instabiliteta zbog ligamentarnog oštećenja vratne kralježnice,
b) zbog smanjena pokretljivosti slabinske kralježnice nakon ozljede mekih struktura u vidu istegnuća mišića ili instabiliteta zbog ligamentarnog oštećenja slabinske kralježnice,
c) za neuralna oštećenja koja su posljedica nastalih degenerativnih promjena (diskus hernije),
d) bolna stanja zbog degenerativnih promjena kralježnice koje uključuju herniju disci intervertebralis, diskopatiju, spondilozu, bolni sindrom kralježnice (cervikalni, cervikokranijalni, cervikobrahijalni, torakalni i lumbalni), spondilolistezu, spondilolizu, sakralgiju, miofascitis, kokcigodiniju, ishialgiju, fibrozitis,
e) za prijelom poprečnih (transverzalnih) ili šiljastih (spinoznih) nastavaka do dvaju kralježaka.
3) Oštećenja koja spadaju pod točke 91. i 92. ocjenjuju se prema utvrđivanju ireparabilnih neuroloških lezija, a točke 93. i 94. ocjenjuju se nakon završenog liječenja, ali ne prije od dvije godine od dana ozljede.
XIII. Zdjelica
101. Višestruki prijelomi zdjelice sanirani uz težu deformaciju ili denivelaciju sakroilijakalnih zglobova ili simfize rendgenološki dokazani 25 %
102. Simfizeoliza s horizontalnim i/ili vertikalnim pomakom, rendgenološki dokazana do 15 %
103. Prijelom jedne kosti zdjelice (stidne, sjedne, crijevne ili krstačne) saniran uz pomak, rendgenološki dokazano do 10 %
104. Prijelom dviju kostiju zdjelice saniran uz pomak, rendgenološki dokazano do 15 %
105. Operativno odstranjena trtična kost 5 %
Posebna odredba
Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta ako su posljedice nesretnog slučaja:
a) prijelom kostiju zdjelice koji je zarastao bez pomaka,
b) prijelom ili iščašenje trtične kosti.
XIV. Ruke
106. Gubitak obiju ruku ili šake | 100 % |
107. Gubitak ruke u ramenu (eksartikulacija) | 70 % |
108. Gubitak ruke u području nadlaktice | 65 % |
109. Gubitak ruke ispod lakta s očuvanom | funkcijom |
lakta | 60 % |
110. Gubitak šake | 55 % |
111. Gubitak svih prstiju: | |
a) na objema šakama | 90 % |
b) na jednoj šaci | 45 % |
112. Gubitak palca ili prve metakarpalne kosti s gubitkom funkcije prsta 15 %
113. Gubitak kažiprsta ili druge metakarpalne kosti s gubitkom funkcije prsta 7 %
114. Gubitak srednjeg prsta ili treće metakarpalne kosti s gubitkom funkcije prsta 6 %
115. Gubitak domalog ili malog prsta ili četvrte ili pete metakarpalne kosti s gubitkom funkcije prsta 3 %
Posebne odredbe I.
1) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta za gubitak jagodice prsta bez gubitka koštanog dijela članka prsta.
2) Za gubitak jednog članka palca određuje se polovina, a za gubitak jednog članka ostalih prstiju ocjenjuje se trećina postotka određenog za gubitak tog prsta.
3) Djelomični gubitak koštanog dijela članka ocjenjuje se kao potpuni gubitak članka tog prsta.
116. Potpuna ukočenost ramenog zgloba:
a) u funkcionalno povoljnom položaju (abdukcija do 20 stupnjeva) 20 %
b) u funkcionalno nepovoljnom položaju (abdukcija od 20 do 40 stupnjeva) 30 %
117. Rendgenološki dokazani prijelomi u području ramena zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz urednu funkciju ramenog zglobado 5 %
118. Smanjena pokretljivost ruke u ramenom zglobu nakon rendgenološki dokazanog prijeloma, komparirano sa zdravom:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje iznad 2/3 opsega 15 %
119. Posttraumatsko iščašenje ramenog zgloba rendgenološki utvrđeno kod prvog pregleda 5%
120. Labavost ramenog zgloba s koštanim oštećenjem zglobnih tijela 20 %
121. Nepravilno zarastao prijelom ključne kosti rendgenološki dokazan do 5 %
122. Endoproteza ramenog zgloba 30 %
123. Pseudoartroza nadlaktične kosti, rendgenološki dokazana 30 %
124. Kronični osteomijelitis kostiju ruke s fistulom 10 %
125. Cirkulatorne promjene nakon oštećenja velikih krvnih žila ruku 15 %
126. Potpuna kljenut mišića vratno-ramenog područja zbog ozljede akcesornog živca 10 %
127. Potpuna kljenut mišića ruke zbog ozljede brahijalnog pleksusa 60 %
128. Djelomična kljenut mišića ruke zbog ozljede brahijalnog pleksusa:
gornjeg dijela (ERB) ili donjeg dijela (KLUMPKE)35 %
129. Potpuna kljenut mišića ramena zbog ozljede aksilarnog živca 10 %
130. Potpuna kljenut mišića ruke zbog ozljede radijalnog živca 25 %
131. Potpuna kljenut dijela mišića podlaktice i šake zbog ozljede medijanog živca 25 %
132. Potpuna kljenut dijela mišića podlaktice i šake zbog ozljede ulnarnog živca 25 %
133. Potpuna kljenut mišića zbog ozljede dva živca jedne ruke 50 %
134. Potpuna kljenut mišića zbog ozljede triju živaca jedne ruke 60 %
Posebne odredbe II.
1) Kod smanjenja pokretljivosti ramena ocjenjuje se najveća redukcija opsega kretnji izmjerena u bilo kojoj ravnini mjerenja neutral-0 metodom.
2) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja invaliditeta:
a) zbog ponavljanog (habitualnog) iščašenja ramena,
b) zbog djelomičnog ili potpunog iščašenja akromioklavikularnog zgloba ili sternoklavikularnog zgloba,
c) za radikularna oštećenja kao i oštećenja perifernih živaca nakon ozljede mekih struktura vratne kralježnice nastale mehanizmom trzaja vrata,
d) za potpunu kljenut mišića ruke zbog ozljede živca koja nije utvrđena neposredno nakon nesretnog slučaja i verificirana kliničkim nalazom i pripadajućim EMG-om.
3) Prema točkama od 126. do 134. invaliditet se ocjenjuje samo u slučajevima traumatskog oštećenja motornih niti perifernih živaca nakon završenog liječenja i rehabilitacije, a najranije dvije godine nakon ozljede, uz klinički pregled i uz obvezno utvrđivanje konačnog stupnja ozljede živca EMG nalazom.
4) Za djelomičnu kljenut mišića ruke zbog ozljede živca određuje se maksimalno do 2/3 invaliditeta određenog za potpunu kljenut tih mišića.
5) Cirkulatorne promjene nakon oštećenja velikih krvnih žila na rukama moraju biti objektivizirane suvremenim dijagnostičkim metodama (doppler, angiografija ili sl.).
135. Potpuna ukočenost zgloba lakta nakon rendgenološki dokazanog prijeloma:
a) u funkcionalno povoljnom položaju (u fleksiji 100 do 140 stupnjeva) 15 %
b) u funkcionalno nepovoljnom položaju 30 %
136. Rendgenološki dokazani prijelomi u području lakta zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz urednu funkciju lakatnog zgloba. do 5 %
137. Smanjena pokretljivost zgloba lakta, nakon rendgenološki dokazanog prijeloma, komparirana sa zdravim:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje više od 2/3 opsega 15 %
138. Rasklimani zglob lakta - oscilacija pokreta u poprečnom smjeru:
a) oscilacija do 20 stupnjeva 10 %
b) oscilacija iznad 20 stupnjeva 20 %
139. Endoproteza lakta 25 %
140. Pseudoartroza obiju kostiju podlaktice, rendgenološki dokazana 30 %
141. Pseudoartroza radiusa, rendgenološki dokazana
15 %
142. Pseudoartroza ulne, rendgenološki dokazana 15 %
143. Potpuna ukočenost podlaktice u supinaciji nakon rendgenološki dokazanog prijeloma 25 %
144. Potpuna ukočenost podlaktice u srednjem položaju nakon rendgenološki dokazanog prijeloma 15 %
145. Potpuna ukočenost podlaktice u pronaciji nakon rendgenološki dokazanog prijeloma 20 %
146. Smanjena rotacija podlaktice (prosupinacija) nakon rendgenološki dokazanog prijeloma, komparirana sa zdravom:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje više od 2/3 opsega 15 %
rendgenološki dokazanog prijeloma: | |
a) u položaju ekstenzije | 10 % |
b) u osovini podlaktice | 15 % |
c) u položaju fleksije | 25 % |
148. Smanjena pokretljivost ručnog zgloba | nakon |
147. Potpuna ukočenost ručnog zgloba nakon
rendgenološki dokazanog prijeloma, komparirana sa zdravim:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje preko 2/3 opsega 15 %
149. Rendgenološki dokazani prijelomi u području ručnog zgloba zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz urednu funkciju ručnog zgloba do 5 %
150. Endoproteza navikularne (čunjaste) kosti i/ili os lunatum (mjesečaste kosti) 15 %.
Posebne odredbe III.
1) Kod smanjenja pokretljivosti pojedinih zglobova ruke ocjenjuje se najveća redukcija opsega kretnji izmjerena u bilo kojoj ravnini mjerenja neutral-0 metodom.
2) Pseudoartroza čunjaste i/ili mjesečaste kosti ocjenjuje se prema točki 148.
151. Potpuna ukočenost svih prstiju jedne ruke | 35 % |
152. Potpuna ukočenost cijelog palca | 10 % |
153. Potpuna ukočenost cijelog kažiprsta | 5 % |
154. Potpuna ukočenost cijeloga srednjeg prsta | 3 % |
155. Potpuna ukočenost domalog ili malog prsta, za svaki 2 %
Posebne odredbe IV.
1) Za potpunu ukočenost jednog zgloba palca određuje se polovina, a za potpunu ukočenost jednog zgloba ostalih prstiju određuje se trećina postotka određenog za ukočenost tog prsta.
2) Zbroj postotaka za ukočenost pojedinih zglobova jednog prsta ne može biti veći od postotka određenog za potpunu ukočenost tog prsta.
156. Nepravilno zarastao prijelom metakarpalnih kostiju rendgenološki dokazan:
a) I. metakarpalne kosti 4 %
b) II., III., IV. i V. za svaku kost 3 %
157. Smanjena pokretljivost distalnog ili bazalnog zgloba palca:
a) u lakom stupnju 2 %
b) u jakom stupnju 4 %
158. Smanjena pokretljivost pojedinih zglobova kažiprsta:
a) u lakom stupnju, za svaki zglob 2 %
b) u jakom stupnju, za svaki zglob 3 %
159. Smanjena pokretljivost pojedinih zglobova srednjeg prsta u jakom stupnju, za svaki zglob 2 %
160. Smanjena pokretljivost pojedinog zgloba domalog i malog prsta u jakom stupnju, za svaki prst 1 %
Posebne odredbe V.
1) Kod smanjenja pokretljivosti prstiju ocjenjuje se najveća redukcija opsega kretnji izmjerena u bilo kojoj ravnini mjerenja neutral-0 metodom.
2) Pod lakim stupnjem podrazumijeva se pokretljivost smanjena do polovine normalne, a pod jakim stupnjem podrazumijeva se pokretljivost smanjena više od polovine normalne pokretljivosti zgloba.
3) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja trajnog invaliditeta za:
a) smanjenu pokretljivost pojedinih zglobova srednjeg prsta u lakom stupnju,
b) smanjene pokretljivosti pojedinih zglobova domalog i malog prsta u lakom stupnju.
4) Ukupan invaliditet za ozljede prstiju ne može iznositi više od invaliditeta za gubitak šake.
5) Za posljedice ozljeda prstiju invaliditet se određuje bez primjene načela iz točke 8. Općih odredbi Tablice invaliditeta.
XV. Noge
161. Gubitak obiju natkoljenica 100 %
162. Eksartikulacija noge u kuku 70 %
163. Gubitak natkoljenice u gornjoj trećini, batrljak odgovarajući za protezu 60 %
164. Gubitak natkoljenice ispod gornje trećine 50 %
166. Gubitak potkoljenice, batrljak ispod 6 cm | 40 % |
167. Gubitak potkoljenice, batrljak iznad 6 cm | 35 % |
168. Gubitak obaju stopala | 80 % |
169. Gubitak jednog stopala | 35 % |
170. Gubitak stopala po Chopartovoj liniji | 30 % |
171. Gubitak stopala u Lisfrancovoj liniji | 25 % |
172. Transmetatarzalna amputacija | 20 % |
173. Gubitak prve ili pete metatarzalne kosti | 5 % |
174. Gubitak druge, treće ili četvrte metatarzalne | kosti, |
165. Gubitak obiju potkoljenica, batrljak odgovarajući za protezu 80 %
za svaku 3 %
175. Gubitak svih prstiju stopala na jednoj nozi 15 %
176. Gubitak palca na nozi:
a) gubitak distalnog članka palca 4 %
b) gubitak cijelog palca 8 %
177. Potpuni gubitak II. - V. prsta na nozi, za svaki prst
2 %
178. Djelomični gubitak II. - V. prsta na nozi, za svaki prst 1 %
179. Potpuna ukočenost kuka nakon rendgenološki dokazanog prijeloma:
a) u funkcionalno povoljnom položaju (u fleksiji 10 - 15 stupnjeva) 30 %
b) u funkcionalno nepovoljnom položaju 40 %
180. Rendgenološki dokazani prijelomi u području kuka zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz urednu funkciju kuka do 5 %
181. Potpuna ukočenost obaju kukova nakon rendgenološki dokazanog prijeloma 70 %
182. Nereponirano zastarjelo traumatsko iščašenje kuka
35 %
183. Pseudoartroza vrata bedrene kosti sa skraćenjem, rendgenološki dokazana 45 %
184. Endoproteza kuka 30 %
185. Smanjena pokretljivost kuka, nakon rendgenološki dokazanog prijeloma, i/ili posttraumatske artroze nakon prijeloma, komparirana sa zdravim:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje više od 2/3 opsega 25 %
186. Pseudoartroza bedrene kosti, rendgenološki dokazano 40 %
187. Nepravilno zarastao prijelom bedrene kosti uz angulaciju za:
a) 10 do 20 stupnjeva 5 %
b) više od 20 stupnjeva 10 %
188. Kronični osteomijelitis kostiju nogu s fistulom 5 %
189. Veliki i duboki ožiljci u mišićima natkoljenice ili potkoljenice, kao i traumatske hernije mišića natkoljenice i/ili potkoljenice, uz klinički dokazan poremećaj cirkulacije, a uz urednu funkciju zgloba
do 5%
190. Cirkulatorne promjene nakon oštećenja velikih krvnih žila nogu 10 %
191. Skraćenje noge zbog prijeloma:
a) 2 - 4 cm do 5 %
b) više od 4 do 6 cm do 10 %
c) više od 6 cm 15 %
192. Potpuna ukočenost koljena nakon rendgenološki dokazanog prijeloma:
a) u funkcionalno povoljnom položaju (do 10 stupnjeva fleksije) 20 %
b) u funkcionalno nepovoljnom položaju 30 %
193. Smanjena pokretljivost zgloba koljena nakon rendgenološki dokazanog prijeloma i/ ili posttraumatske artroze nakon prijeloma, komparirana sa zdravim:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje više od 2/3 opsega 20 %
194. Rendgenološki dokazan prijelomi u području koljena zarasli s pomakom ili intraartikularni prijelomi uz urednu funkciju koljena do 5 %
195. Nestabilnost koljena nakon ozljede ligamentarnih struktura komparirano sa zdravim:
a) nestabilnost do 5 mm do 5 %
b) nestabilnost iznad 5 mm do 10 mm do 10 %
c) nestabilnost iznad 10 mm 15 %
196. Endoproteza koljena 30 %
197. Operacijsko odstranjenje pojedinog meniska:
a) djelomično 3 %
b) potpuno 5 %
198. Slobodno zglobno tijelo nastalo iza ozljede koljena, rendgenološki dokazano 2 %
199. Funkcionalne smetnje poslije odstranjenja patele:
a) parcijalno odstranjena patela 3 %
b) totalno odstranjena patela 10 %
200. Pseudoartroza patele rendgenološki dokazano
10 %
201. Pseudoartroza tibije rendgenološki dokazana:
a) bez koštanog oštećenja 20 %
b) s koštanim oštećenjem 30 %
202. Nepravilno zarastao prijelom potkoljenice rendgenološki dokazan s valgus, varus ili recurvatum deformacijom komparirano sa zdravom:
a) od 5 do 15 stupnjeva do 5 %
b) više od 15 stupnjeva do 10 %
203. Potpuna ukočenost nožnog zgloba:
a) u funkcionalno povoljnom položaju (5 - 10 stupnjeva plantarne fleksije) 15 %
b) u funkcionalno nepovoljnom položaju 20 %
204. Rendgenološki dokazani prijelomi u području nožnog zgloba zarasli s pomakom i intraartikularni prijelomi uz urednu funkciju zgloba do 5 %
205. Smanjena pokretljivost nožnog zgloba nakon rendgenološki dokazanog prijeloma i/ ili posttraumatske artroze nakon prijeloma, komparirana sa zdravim:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje više od 2/3 opsega 15 %
206. Smanjena pokretljivost nožnog zgloba nakon ozljeda ligamentarnih struktura gležnja (distorzija III stupnja) i/ili posttraumatske artroze rendgenološki dokazano, komparirana sa zdravim:
a) smanjenje do 1/3 opsega do 5 %
b) smanjenje do 2/3 opsega do 10 %
c) smanjenje više od 2/3 opsega 20 %
207. Operacijski liječena ruptura Ahilove tetive 5 %
208. Endoproteza nožnog zgloba 25 %
Posebne odredbe I.
1) Kod smanjenja pokretljivosti zglobova noge ocjenjuje se najveća redukcija opsega kretnji izmjerena u bilo kojoj ravnini mjerenja neutral-0 metodom.
2) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja trajnog invaliditeta za:
a) oštećenje meniska,
b) ozljede ligamentarnih struktura nožnog zgloba (distorzije) I. i II. stupnja,
c) ozljede ligamentarnih struktura nožnog zgloba (distorzije) III. stupnja koje nisu liječene imobilizacijom u pravilu 4 - 6 tjedana ili operacijski,
d) ruptura Ahilove tetive koja nije operacijski liječena.
3) Za ocjenu invaliditeta kod operativnog odstranjenja obaju meniska na jednom koljenu ne primjenjuje se načelo iz točke 8. Općih odredbi Tablice invaliditeta.
4) Cirkulatorne promjene nakon oštećenja velikih krvnih žila na nogama moraju biti objektivizirane suvremenim dijagnostičkim metodama (doppler, angiografija ili sl.).
5) Posljedice oštećenja utvrđene u točkama 205. i
206. mogu se ocijeniti samo prema jednoj od tih točaka.
6) Ruptura Ahilove tetive može se ocjenjivati samo prema točki 207. Njoj se ne može pribrojiti invaliditet zbog umanjenja pokretljivosti prema točkama 205. i 206.
209. Posttraumatska deformacija stopala: pes exca- vatus, pes planovalgus, pes varus, pes equinus:
a) u lakom stupnju do 5%
b) u jakom stupnju 15%
210. Deformacija kalkaneusa (petna kost) poslije kompresivnog prijeloma, rendgenološki dokazano do 15 %
211. Izolirani prijelomi kostiju tarsusa: talusa (gležanjska kost), navikularne (čunasta kost), kuboidne (kockasta kost), 3. kuneiformne (klinaste kost), osim kalkaneusa, sanirani s deformacijom, rendgenološki dokazano 10%
212. Deformacija metatarzusa nakon prijeloma metatarzalnih kostiju (za svaku metatarzalnu kost 2
%), rendgenološki dokazano do 10 %
213. Potpuna ukočenost distalnog zgloba palca na nozi
2.5 %
214. Potpuna ukočenost proksimalnog zgloba palca na nozi ili obaju zglobova 4 %
215. Potpuna ukočenost proksimalnog zgloba II. - V. prsta, za svaki prst do 0.5%
216. Veliki ožiljci na peti ili tabanu poslije ozljede mekih dijelova:
a) površina do 1/2 tabana do 5 %
b) površina preko 1/2 tabana do 15 %
217. Potpuna kljenut mišića noge zbog ozljede ishijadičnog živca 40 %
218. Potpuna kljenut mišića natkoljenice zbog ozljede femoralnog živca 30 %
219. Potpuna kljenut dijela mišića potkoljenice i stopala zbog ozljede tibijalnog živca 20 %
220. Potpuna kljenut dijela mišića potkoljenice i stopala zbog ozljede peronealnog živca 20 %
221. Potpuna kljenut mišića zdjelično-natkoljeničnog područja zbog ozljede glutealnog živca 5 %
Posebne odredbe II.
1) Nije ugovoreno osiguravateljno pokriće i ne postoji obveza ocjenjivanja trajnog invaliditeta:
a) za smanjenu pokretljivost zglobova prstiju stopala,
b) zbog ukočenosti interfalangealnih zglobova
II. - V. prsta u ispruženom položaju ili umanjene pokretljivosti tih zglobova
c) prema točkama od 217. do 221. ako ozljeda živca nije dijagnosticirana neposredno nakon nesretnog slučaja kliničkim pregledom i pripadajućim EMG-om.
2) Prema točkama od 217. do 221. invaliditet se ocjenjuje samo u slučajevima traumatskog oštećenja motornih niti perifernih živaca nakon završenog liječenja i rehabilitacije, a najranije dvije godine nakon ozljede uz klinički pregled i uz obvezno utvrđivanje konačnog stupnja ozljede živca EMG nalazom.
3) Za djelomičnu kljenut mišića nogu zbog ozljede živca određuje se maksimalno do 2/3 invaliditeta određenog za potpunu kljenut istih mišića.
Pravilo devetke:
a) vrat i glava 9 %
b) jedna ruka 9 %
c) prednja strana trupa 2 × 9 %
d) zadnja strana trupa 2 × 9 %
e) jedna noga 2 × 9 %
f) perineum i genitalije 1 %