Broj police
Broj police
UNIQA osiguranje d.d.
OIB: 00000000000
tel. (00) 0000 000
faks (00) 0000 000
Klasifikacijska razina dokumenta: POVJERLJIV O
Ponuda - Dodatno zdravstveno osiguranje
0 | 2 |
Broj ponude (popunjava UNIQA)
0 2
241052
NSD MUP-a
Nova polica (popunjava UNIQA) Prethodna polica Šifra posrednika/zastupnika
Osobni podaci | Prezime, ime
OIB Datum i xxxxxx rođenja Xxxxx, kućni broj Poštanski broj Mjesto Dostavna adresa (ako je različita od prebivališne) E-mail Broj telefona/mobitela | ||
Ugovaratelj osiguranja Je li ugovaratelj osiguranja hrvatski državljanin? da ne Ako nije, kojeg je državljanstva? Xx xx ugovaratelj osiguranja ujedno i osigura- nik? (ako je odgovor DA onda kod Osigurane osobe ispuniti samo Matični broj i spol) da ne | |||
Osigurana osoba Matični broj u obveznom zdrav. osig. žensko xxxxx | Prezime, ime
OIB Datum i xxxxxx rođenja Xxxxx, kućni broj Poštanski broj Mjesto E-mail Broj telefona/mobitela | ||
Naziv krovne ustanove | |||
Podaci o cjeniku | Trajanje osiguranja je 1 godinu. Početak osiguranja (DD/MM/GGGG) Kraj osiguranja (DD/MM/GGGG) | ||
Naziv programa | Comfort | ||
Specijalistički pregledi | Specijalistički pregledi bilo koje specijalnosti na med. indikaciju do ugovorenog godišnjeg iznosa 1.000 kn | ||
Dijagnosticki postupci | Dijagnostički postupci bilo koje vrste na med. indikaciju do ugovorenog godišnjeg iznosa 3.000 kn | ||
Navedene usluge iznad limita | UNIQA participira 50% u cijeni usluga specijalističkih pregleda i dijagnostičkih pretraga iznad ugovorenih iznosa | ||
Medicinski savjeti | MedUNIQA medicinska služba dežurna 365 xxxx 24 sata dnevno | ||
Navedene usluge izvan UNIQA mreže ustanova | Mogućnost korištenja usluga izvan ugovorne mreže UNIQA zdravstvenih ustanova | ||
Program mjesečna kvartalna polugodišnja godišnja (plaćanje odjednom) Comfort 62,50 kn 187,50 kn 375,00 kn 750,00 xx | |||
Xxxxx plaćanje premije Svi iznosi su izraženi u valuti HRK. |
uplatnica trajni nalog* administrativna univerzalni POS /virman zabrana** uređaj | ||
Sastavni dio ugovora o dodatnom zdravstvenom osiguranju čine zdravstveni upitnici osiguranih xxxxx xxxx se nalaze u privitku ove ponude i čine njezin sastavni dio. Ponuda vrijedi 45 xxxx od datuma izdavanja. Prilikom produženja (obnove) ugovora o osiguranju ponuda za novo osigurateljno razbolje vrijedi do isteka 30 xxxx računajući od xxxx prestanka prethodnog ugovora o osiguranju. Posebno potvrđujem xxxx xx ova ponuda u skladu s mojim zahtjevima i potrebama te kako su mi dovoljno vremena prije ugovaranja osiguranja, a s ciljem donošenja informirane odluke predani slijedeći dokumenti: X Opći uvjeti dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja OPZO 1/2017, X Posebni uvjeti dodatnog zdravstvenog osiguranja DODZO 1/2014, X Informacije o obradi podataka INF IOOP 1/2018, X Informacije o proizvodu osiguranja IPIDDZ 0201 V2018, X
Informacije ugovaratelju osiguranja INFDZ 0201 V2018.
Ugovaratelj osiguranja
Ugovaratelj potpisom ove ponude potvrđuje xxxx xx pregledao/la sve u njoj navedene podatke, kako su ti podaci točni i ažurni te xxxx xx prilikom prikupljanja podataka upozoren/a na važnost davanja točnih i ažurnih podataka s ciljem ostvarivanja svrha njihove obrade i upoznat/a s učinkom koji na ugovor o osiguranju i obveze osiguratelja ima davanje netočnih ili nepotpunih podataka. Ako je ugovaratelj različit od osiguranika, ugovaratelj osiguranja potpisom ove ponude potvrđuje xxxx xx osiguranika u cijelosti upoznao sa sadržajem ovoga dokumenta, pogotovo s informacijama sadržanim u Informacijama o obradi podataka te kako ga je osiguranik ovlastio na davanje osobnih podataka koji se na njega odnose. Zastupnik potpisom ove ponude potvrđuje xxxx xx sukladno odredbama Zakona o osiguranju utvrdio zahtjeve i potrebe potrošača, njegovu pripadnost ciljanom tržištu xx xxx objektivne informacije o proizvodu osiguranja u razumljivom obliku kako bi se potrošaču omogućilo donošenje informirane odluke.
Napomene:
Broj računa za uplatu premije dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja je IBAN XX0000000000000000000. Kod plaćanja prve premije pod poziv na broj upisuje se OIB osiguranika.
Zdravstveni upitnik je sastavni dio ove ponude, te je moguća korekcija ponuđene premije s obzirom na zdravstveni status osiguranika. Osiguranik i nakon potpisane ponude može odustati od iste, ukoliko mu novo ponuđena premija ne odgovara.
Na temelju potpisane suglasnosti o prihvatu nove premije, nastavlja xx xxxxxxxx ugovaranja dodatnog zdravstvenog osiguranja. Početak osiguranja je 1 xxx xxxxx uplate premije. Molimo uz ponudu dostaviti potvrdu o uplati prve rate.
*/** Kod načina plaćanja trajni nalog i administrativna zabrana potrebno je dostaviti odgovarajuće obrasce.
X
Mjesto i datum Potpis posrednika/zastupnika Potpis ugovaratelja osiguranja Potpis osigurane osobe
Odgovarajuće označite
Original
1/2018
Informacije ugovaratelju dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja INF-DZO
Ovaj dokument pruža Vam bitne informacije o proizvodu dobrovoljnog zdra- vstvenog osiguranja prije sklapanja ugovora o osiguranju. Nije riječ o pro- midžbenom materijalu. Informacije su propisane zakonom kako bi Vam pomogle u razumijevanju ovog proizvoda te kako bi Vam pomogle da ga usporedite s drugim proizvodima.
OSNOVNI PODACI O OSIGURATELJU
Osiguratelj: UNIQA osiguranje d.d.
Sjedište: Planinska 13 A, 10000 Zagreb
Tel.: 01/0000 000, Fax: 01/0000 000
xxxx://xxx.xxxxx.xx, e-mail: xxxx@xxxxx.xx
Trgovački sud u Zagrebu: MBS 082097140
Dozvola za obavljanje djelatnosti: UP/I-453-02/07-30/02
MS: 1446452, OIB: 75665455333
IBAN: XX0000000000000000000
Ako proizvod distribuira Osiguratelj, njegov zaposlenik ostvaruje plaću suk- ladno zakonu o radu i drugim primjenjivim propisima.
Osiguratelj ne daje savjete o proizvodima osiguranja koje prodaje.
Osnovna obilježja proizvoda dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja Ugovor o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju pokriva medicinski potre- bno liječenje osiguranika zbog bolesti ili posljedica nezgode. Dobrovoljno
zdravstveno osiguranje u pravilu podrazumijeva dodatno i dopunsko zdra-
vstveno osiguranje.
Pravo koje se primjenjuje na ugovor o osiguranju i uvjeti osiguranja Pravni temelj za zatraženo osiguranje su Opći uvjeti dobrovoljnog zdravst- venog osiguranja te, ovisno o ugovorenim pokrićima, Posebni ili Dopunski uvjeti dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja koji su sastavni dio ugovora o osiguranju i koji se ugovaratelju osiguranja uručuju prije sklapanja ugovora o osiguranju.
Mjerodavno pravo za ugovore o osiguranju s međunarodnim elementom Kod ugovora o osiguranju s međunarodnim elementom, sukladno Uredbi (EZ) br. 593/2008 Europskog parlamenta i Vijeća, ugovorne strane ovlaštene
su izabrati kao mjerodavno pravo:
- pravo države u kojoj se nalazi mjesto prebivališta ili uobičajenog boraviš- ta ugovaratelja osiguranja
- pravo države u kojoj se nalazi mjesto u kojem osiguranik ima svoje redovno boravište.
Osiguratelj predlaže da xx xxx mjerodavno pravo izabere pravo Republike Hrvatske.
Rok u kojem ponuda obvezuje ponuditelja, pravo na opoziv ponude za sklapanje ugovora za osiguranje i pravo na odustanak od sklopljenog ugovora o osiguranju
Ponuditelj xx xxxxx svojom ponudom za sklapanje ugovora o osiguranju na rok od 8 xxxx od xxxx xx ponuda, uz pripadajuću medicinsku dokumentaciju potrebnu za utvrđivanje osiguravajućeg rizika, prispjela Osiguratelju, a ako je potreban liječnički pregled, onda za vrijeme od 30 xxxx. Ako Osiguratelj u xxx roku ne odbije ponudu koja ne odstupa od njegovih uvjeta za predloženo osi- guranje, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor sklopljen. U xxx slučaju ugovor se smatra sklopljenim kad je ponuda prispjela Osiguratelju. Ponuditelj ima pravo opozvati ponudu za sklapanje ugovora o osiguranju samo u slučaju ako je Osiguratelj primio opoziv ili prijedlog za opoziv prije prihvata same ponude ili istodobno s njom.
Ugovaratelj osiguranja može odustati od ugovora o osiguranju sklopl- jenog izvan poslovnih prostorija ili sklopljenog na daljinu, ne navodeći za to razloge, u roku od 14 radnih xxxx od xxxx sklapanja ugovora.
Za valjanost opoziva/odustanka zahtijeva xx xxxxxx oblik.
Uvjeti za prestanak i raskid ugovora
INFDZ 0201 V2018
Ugovor o osiguranju može prestati prije isteka vremena na koji je sklopljen zbog raskida ugovora ili u drugim slučajevima propisanim Uvjetima osigu- xxxxx i Zakonom o obveznim odnosima, kao što je npr. prestanak uslijed smrti ugovaratelja osiguranja za vrijeme trajanja osiguranja ako osigurana osoba ne stupi na mjesto ugovaratelja osiguranja, prestanak uslijed smrti osigurane osobe za vrijeme trajanja osiguranja, prestanak uslijed neplaćanja premije osiguranja, prestanak ako osiguranje zbog težine bolesti više nije moguće, prestanak uslijed utvrđene namjerne netočne prijave ili prešućivanja podata- ka xx xxxxxx ugovaratelja osiguranja kao i utvrđene nenamjerne netočnosti ili nepotpunosti prijave xx xxxxxx ugovaratelja osiguranja ili prestankom zakon- ske osnove za osiguranje. Zahtjev za raskid ugovora xxxx xx uputiti pisanim putem na adresu Osiguratelja.
Vrijeme trajanja ugovora o osiguranju
Vrijeme trajanja ugovora o osiguranju utvrđuje se prije sklapanja ugovora o osiguranju i navedeno je na ponudi i polici osiguranja.
Osigurateljna zaštita počinje u 00:00 sati onoga xxxx koji je na polici xxxx- den kao početak osiguranja, pod uvjetom da je Osiguratelju prije toga plaće- na premija, odnosno premijski obrok, ako nije ugovoreno drugačije.
319-3003
Ako je premija plaćena nakon početka osiguranja, obveza Osiguratelja počin- je u 00:00 sati sljedećeg xxxx računajući od xxxx xxxx je plaćena premija. Ako nije drugačije ugovoreno, osigurateljna zaštita prestaje istekom 24. sata
xxxx koji je na polici naveden xxx xxx isteka osiguranja.
Ako je ugovoreno razdoblje čekanja, obveza Osiguratelja počinje od prvog sljedećeg xxxx xxxxx isteka razdoblja čekanja pod uvjetom da je do tog xxxx plaćena premija, odnosno premijski obrok.
Visina premije osiguranja, iznosi osiguranja za osnovno i dopunsko pokriće, način i trajanje plaćanja premije osiguranja, visina doprinosa, poreza i drugih troškova i naknada koji se naplaćuju osim premije osigu- xxxxx i ukupan iznos plaćanja
Visina premije utvrđuje se za svaku osigurateljnu godinu temeljem cjenika Osiguratelja i sukladno uvjetima osiguranja. Na premiju se ne plaća doprinos ni porez, kao ni drugi troškovi, odnosno naknada, sukladno pozitivnim prop- isima Republike Hrvatske.
Visina premije osiguranja, iznosi osiguranja za osnovno i dopunsko pokriće xx xxxxx plaćanja premije navode se na ponudi i polici osiguranja. Premija se u pravilu uplaćuje godišnje i obračunava se od početka osiguranja. Ugovorom o osiguranju može se odrediti plaćanje premije u polugodišnjim, trom- jesečnim ili mjesečnim obrocima. Na plaćanje u obrocima ne zaračunava se doplatak.
Sukladno odredbama Zakona o porezu na dohodak, ako je ugovaratelj osi- guranja poslodavac koji plaća premiju osiguranja za svoje radnike, primicima po osnovi nesamostalnog rada (plaćom) smatraju se premije osiguranja koje poslodavci plaćaju za svoje radnike po osnovi dopunskog, dodatnog i privat- noga zdravstvenog osiguranja, iznad propisanog iznosa.
Ako je ugovaratelj osiguranja poslodavac (pravna osoba/obrt), premija je za ugovaratelja porezno priznati rashodi kod obračuna poreza na dobit/ dohodak i ne smatra se dohotkom od nesamostalnog rada radnika/osiguran- ika, ali samo u dijelu koji se odnosi na sistematske preglede, i to kada su siste- matski pregledi ugovoreni za sve radnike.
Postupak rješavanja pritužbi u vezi s ugovorima, adresa za primanje pritužbi i tijelo nadležno za rješavanje pritužbe
Sve osobe koje svoj pravni interes crpe iz ugovora o osiguranju prvenstveno će nastojati sve svoje eventualne sporove s Osigurateljem, koji proizlaze ili su u vezi s ugovorom o osiguranju, riješiti sporazumno, u mirnom postup- ku kod Osiguratelja.
Osiguranik, ugovaratelj osiguranja i korisnik iz ugovora o osiguranju može podnijeti pritužbu na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršen- ja obveza iz ugovora o osiguranju zbog postupanja društva za osigura- nje odnosno osobe koja za društvo za osiguranje obavlja poslove zas- tupanja u osiguranju, odluke društva za osiguranje u vezi s ugovor- om o osiguranju ili izvršenjem ugovora o osiguranju, postupanja xxxxx- va za osiguranje u vezi s rješavanjem zahtjeva iz ugovora o osiguranju i to u roku od 15 (petnaest) xxxx od xxxx xxxx je primio odluku na koju podnosi pritužbu, odnosno od xxxx xxxx je saznao za razlog pritužbe. Pritužba se podnosi:
a) usmeno na zapisnik:
- u sjedištu UNIQA osiguranja
b) pisanim podneskom:
- na adresu sjedišta UNIQA osiguranja d.d.
- putem faxa na broj 01 / 6324 251 ili
- e-mailom na adresu xxxx@xxxxx.xx.
Pritužba treba sadržavati:
a) ime i prezime i adresu podnositelja pritužbe koji je fizička osoba ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno tvrtku, sjedište i ime i prezime odgovorne osobe podnositelja pritužbe koji je pravna osoba
b) razloge pritužbe i zahtjeve podnositelja pritužbe
c) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz pritužbe kada ih je moguće priloži- ti, a može sadržavati i isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se prit užbe podnosi kao i prijed- loge za izvođenje dokaza
d) datum podnošenja pritužbe i potpis podnositelja pritužbe odnosno osobe koja ga zastupa
e) punomoć za zastupanje, xxxx xx pritužba podnesena po punomoćniku. Nakon analize i provjere navoda iz pritužbe UNIQA osiguranje će u pisanom obliku odgovoriti podnositelju najkasnije u roku od 15 xxxx od xxxx xxxxxx-
xx pritužbe. Ako je pritužba podnesena elektroničkom poštom ili podnositelj
pritužbe to izričito traži, odgovor na pritužbu može se poslati elektroničkom poštom, uz poštivanje propisa koji uređuju zaštitu osobnih podataka. Na zahtjev podnositelja pritužbe društvo za osiguranje će obavijestiti podnos- itelja pritužbe o zaprimljenoj pritužbi i tijeku postupka.
Svi sporovi koji proizlaze iz odnosa osiguranja ili u vezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proistječu, mogu se uputiti na mirenje pri jednoj od organizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj (Hrvatski ured za osiguranje, Hrvatska gospodarska xxxxxx i dr.).
U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rješavanja spora ne uspi- je postići mirno rješenje spora, ugovara se mjesna nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu.
Nadzorno tijelo
Nadzor nad poslovanjem Osiguratelja provodi Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga sa sjedištem u Zagrebu.
Suglasnost za obradu podataka o članstvu u sindikatu
Potpisivanjem ove suglasnosti ja,
UNIQA osiguranje d.d.
Planinska 13A HR - 10 000 Zagreb
Info broj: (x000 0) 0000 000
*200
e-mail: xxxx@xxxxx.xx xxx.xxxxx.xx
Izričito izjavljujem xxxx xxx suglasan da se u svrhu odobravanja popusta na premiju osiguranja suklad- no cjenicima ili u svrhu primjene odgovarajućeg cjenika UNIQA osiguranja d.d. (dalje u tekstu Društvo) obrade moji podaci o članstvu u sindikatu i to podaci sadržani u dokumentu kojeg dostavljam / preda- jem Društvu s ciljem dokazivanja kako ispunjavam uvjete primjene takvog popusta.
Mjesto i datum Potpis
Povlačenje suglasnosti
Ovu suglasnost možete povući u svako doba, slanjem zahtjeva pisanim putem na e-mail xxxx@xxxxx.xx ili na adresu Xxxxxxx, Xxxxxxxxx 00 A, Zagreb ili predajom zahtjeva u bilo kojoj poslovnici UNIQA osigu- xxxxx d.d. Povlačenje suglasnosti neće utjecati na zakonitost obrade vaših podataka o članstvu u sindika- tu do xxxx povlačenja.
Ova suglasnost nije uvjet nužan za sklapanje ugovora o osiguranju, xxx xx uvjet nužan za primjenu popusta na premiju osiguranja odnosno odgovarajućeg cjenika. Ako suglasnost povučete predmetni popust ćemo ukinuti te Vam dostaviti račun za razliku obračunate premije zbog nepriznavanja popusta odnosno neispunjavanju uvjeta primjene odgovarajućeg cjenika.
XXX.XXXXXXXXXXXXXXX.XXX/ UNIQAOSIGURANJE-HR-74VM66
X Molimo odgovarajuće označite i ispunite
Prezime, ime
OIB
Adresa prebivališta (mjesto, ulica, kućni broj i poštanski broj)