DOPUNSKI UVJETI ZA OSIGURANJE OSOBA OD NASTANKA
DOPUNSKI UVJETI ZA OSIGURANJE OSOBA OD NASTANKA
KRITIČNE BOLESTI I STANJA UZ OSIGURANJE ŽIVOTA
OPĆE ODREDBE
Članak 1.
(1) Xxx Xxxxxxxx uvjeti za osiguranje osoba od nastanka kritične bolesti i stanja (u daljnjem tekstu: Xxxxxxxx uvjeti) zajedno s Općim uvjetima za mješovito osiguranje života ili Općim uvjetima o osiguranju za slučaj smrti (riziko osiguranje života) (u daljnjem tekstu: Opći uvjeti) sastavni su dio ugovora o osiguranju za slučaj smrti i doživljenja (mješovito osiguranje) ili ugovora o osiguranju za slučaj smrti (riziko osiguranje života) (u daljnjem tekstu: ugovor o osiguranju) s dopunskim osiguranjem osoba od nastanka kritične bolesti i stanja koji ugovaratelj osiguranja sklapa s WÜSTENROT životnim osiguranjem d.d. (u daljnjem tekstu: Osiguratelj). Svi pojmovi i definicije navedene u Općim uvjetima primjenjuju se i na ove Dopunske uvjete, osim ako ovim Dopunskim uvjetima nije drugačije određeno.
(2) Osiguranje kritične bolesti i stanja prema ovim Dopunskim uvjetima može se ugovoriti samo ako je ugovoreno i osiguranje života prema Općim uvjetima.
(3) Pojedini pojmovi i nazivi u ovim Dopunskim uvjetima sukladni su odredbama u Općim uvjetima.
(4) Osiguranik je osoba na koju se odnosi sklopljeno
osiguranje od kritičnih bolesti i stanja.
(5) Premija osiguranja i osigurani iznos ugovaraju se u valuti u kojoj je ugovoreno i osnovno osiguranje života uz koje je ovo dopunsko osiguranje sklopljeno.
SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE
Članak 2.
(1) Po ovim Dopunskim uvjetima mogu se osigurati zdrave osobe od navršene 14. do 60. godine života, no osiguranje mora završiti s godinom u kojoj osiguranik navršava 65 godina.
(2) Iznimno, kada je to cjenicima Osiguratelja predviđeno, osigurati se po ovim Dopunskim uvjetima mogu zdrave osobe od navršene 14. do 64. godine života, no osiguranje mora završiti s godinom u kojoj osiguranik navršava 65 godina.
(3) Po ovim Dopunskim uvjetima ne mogu se osigurati osobe kod kojih je ranije ustanovljena bilo koja bolest navedena u članku 4. ovih Dopunskih uvjeta odnosno osobe koje se na dan sklapanja Ugovora o osiguranju liječe od neke od tih bolesti kao niti osobe kod kojih su u tijeku pretrage radi dijagnosticiranja neke od tih bolesti, odnosno osobe iz čije medicinske dokumentacije proizlazi da je bolest navedena u članku 4. u nastajanju.
OSIGURANI SLUČAJ I OSIGURATELJNO POKRIĆE
Članak 3.
(1) Po ovim Dopunskim uvjetima osigurani slučaj je nastao ako se osiguraniku dijagnosticira jedna od kritičnih bolesti i stanja koja su navedena u članku 4. i
ako je nakon datuma dijagnosticiranja kritične bolesti ili datuma nastanka stanja, osiguranik preživio najmanje 28 dana.
(2) Osigurateljno pokriće za kritične bolesti i stanja iz članka 4. ovih Dopunskih uvjeta počinje nakon 90 dana od početka ovog dopunskog osiguranja u smislu odredbe članka 5. ovih Dopunskih uvjeta.
(3) U slučaju uvećanja osiguranog iznosa, osigurateljno pokriće za uvećani osigurani iznos počinje nakon
90 dana od početka novougovorenog dopunskog osiguranja u smislu odredbe članka 5. ovih Dopunskih uvjeta. Ovaj rok primjenjuje se samo za kritične bolesti i stanja iz članka 4. točaka 3., 6., 8., 11. i 16.
(4) Xxxxxx iz ovog članka stavka 2. i 3. neće se primjenjivati ako je kritična bolest ili stanje nastalo uslijed nezgode.
(5) Osigurateljno pokriće obuhvaća rizik nastanka samo jednog osiguranog slučaja tijekom trajanja osiguranja tako da nastupom jedne od teških bolesti i stanja iz članka 4. ovih Dopunskih uvjeta prestaje osigurateljno pokriće za bilo koji drugi osigurani slučaj.
(6) Kada obveza Osiguratelja prestane uslijed okolnosti predviđenih člankom 5. stavkom 4. točkom 5. ovih Dopunskih uvjeta, ugovaratelj može ugovoriti novo osiguranje kritične bolesti i stanja, ali samo ako Osiguratelj na temelju uvjeta i procjene rizika odobri prihvat.
(7) Osigurateljno pokriće postoji samo za teške bolesti i stanja iz članka 4. ovih Dopunskih uvjeta koja su izričito ugovorena te taksativno navedena u popisu ugovorenih kritičnih bolesti i stanja koji je u prilogu police osiguranja i njezin je sastavni dio.
(8) Bolesti iz članka 4. moraju biti ustanovljene najsuvremenijim medicinskim metodama. Za slučaj dijagnostičke dileme za Osiguratelja ne postoji osigurateljna obveza.
Članak 4.
Kritične bolesti i stanja te zaštita za djecu u smislu ovih
Dopunskih uvjeta su:
1. Uznapredovala demencija (uključujući Alzheimerovu
bolest)
Demencija je progresivno oštećenje stečenih kognitivnih sposobnosti prouzročeno organskom bolešću središnjeg živčanog sustava, pri očuvanoj svijesti, u kojem su oštećeni sposobnost pamćenja, učenja, rasuđivanja, apstraktnog mišljenja i orijentacije. Alzheimerova bolest je progresivna degenerativna bolest mozga karakterizirana difuznom atrofijom kore mozga uz distinktivne histopatološke promjene. Da bi se uznapredovala demencija i Alzheimerova bolest priznali osiguranim slučajem prema ovim Dopunskim uvjetima moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:
- trajno i ireverzibilno oštećenje funkcije mozga;
DU-WZ21-006-3 Stranica 1 od 7
- standardizirani testovi (neuropsihijatrijsko testiranje) moraju dokazati značajno kognitivno oštećenje uslijed demencije ili Alzheimerove bolesti;
- osiguranik mora imati stalni nadzor kako bi spriječio ozljeđivanje samog sebe ili drugih.
Dijagnozu mora potvrditi specijalist neurolog uz
neurološko radiološku obradu (CT ili MR).
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
2. Operacija aorte
Operacija aorte je operacija do koje dolazi zbog bolesti aorte i to u obliku torakotomije kako bi se ispravila ili korigirala opstrukcija aorte, aortalna aneurizma i ruptura te disekcija aorte. Prema ovim Dopunskim uvjetima aortom se smatra torakalna i abdominalna aorta, ali ne i njezini ogranci. Iz osigurateljne zaštite isključene su traumatske ozljede aorte, operacije na proširenim žilama aorte kao i operacija na aorti ugradnjom proteze bez otvaranja prsne ili trbušne šupljine.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon izvršene operacije.
3. Benigni tumor na mozgu
Po život opasan tumor mozga koji svojim rastom uzrokuje karakteristične simptome povišenog intrakranijalnog tlaka kao što su papiloedem, psihičke smetnje, konvulzije te motorička ili senzorna neurološka oštećenja. Da bi se benigni tumor na mozgu priznao osiguranim slučajem prema ovim Dopunskim uvjetima moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:
- tumor mora rezultirati operacijom kako bi se tumor djelomično ili potpuno uklonio, a u protivnom mora biti okarakteriziran kao inoperabilan i biti u porastu;
- ako tumor klinički zahtijeva terapiju zračenjem ili kemoterapiju, tada mora biti podvrgnut istoj. Dijagnozu mora potvrditi specijalist neurolog uz nalaze EEG, CT, MR, PET i angiografiju. Iz osigurateljne zaštite isključene su ciste, kalcifikacije, granulomi, anomalije arterija ili vena ili u arterijama ili venama mozga, hematomi, tumori hipofize i epifize.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze ako je benigni tumor na mozgu inoperabilan, odnosno ako je osiguranik preživio 28 dana nakon operacije.
4. Xxxxxxxx
Sljepoćom se u smislu ovih Dopunskih uvjeta smatra klinički dokazan potpuni i ireverzibilni gubitak ili smanjenje vida na oba oka kao rezultat bolesti ili nezgode. Da bi se sljepoća priznala osiguranim slučajem prema ovim Dopunskim uvjetima, korigirana oštrina vida na oba oka mora biti manja od 6/60 ili 20/200 prema Snellenovim testovima ili mora postojati ograničenje vidnog polja na 20% ili manje na oba oka. Dijagnozu mora potvrditi specijalist oftalmolog. Ako se na temelju općeg liječničkog mišljenja utvrdi kako određeni uređaj ili implantat može djelomično ili posve vratiti vid, tada se sljepoća ne priznaje osiguranim slučajem.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
5. Koma
Koma podrazumijeva besvjesno stanje bez mogućnosti reakcije na vanjske podražaje ili unutarnje potrebe, a koje kontinuirano traje najmanje 96 sati te zahtijeva korištenje medicinskih aparata za održavanje na životu. Da bi se koma priznala osiguranim slučajem, ista mora uzrokovati trajni neurološki deficit te potpunu i ireverzibilnu sposobnost osigurane osobe u pogledu kretanja, samostalnog hranjenja te verbalne komunikacije. Neurološki deficit utvrđuje specijalist neurolog, i to najranije 60 dana nakon postavljene dijagnoze. Ukoliko koma kontinuirano traje 60 dana, ista će se priznati osiguranim slučajem, neovisno o neurološkom statusu.
Dijagnozu mora potvrditi specijalist neurolog. Iz osigurateljne zaštite isključena je „umjetna koma“ kao terapija ili produženje kome u terapijske svrhe.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
6. Bypass - operacija koronarnih arterija Bypass- operacija koronarnih arterija je kirurški zahvat premoštenja kod suženja ili začepljenja koronarnih arterija s medicinskom indikacijom za bypass-operaciju koronarnih arterija.
Dijagnozu mora potvrditi specijalist internist-kardiolog, odnosno u bolničkim uvjetima specijalistička ustanova za kardiologiju. Da bi se bypass-operacija koronarnih arterija priznala osiguranim slučajem, mora biti provedena bypass-operacija jedne ili više koronarnih arterija, pod uvjetom da je provedena otvorena operacija prsnog koša pri čemu operacija mora biti prva te vrste za osiguranu osobu. Iz osigurateljne zaštite isključeni su nekirurški postupci kao što je angioplastika, liječenje laserom i ostali nekirurški postupci.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon izvršene operacije.
7. Srčani infarkt
Srčani infarkt je propadanje dijela miokarda (srčanog mišića) nastalog zbog kritične ishemije, odnosno nedostatka dotoka krvi u zahvaćeno područje. Da bi se infarkt priznao osiguranim slučajem, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:
- karakteristična bol u prsima i predjelu oko srca (stenokardija);
- porast aktivnosti enzima specifičnih za srčani mišić uz praćenje njihovih aktivnosti;
- potvrđene novonastale promjene EKG-a s
karakterističnim znakovima akutnog infarkta;
- dokazano smanjenje funkcije lijeve klijetke kao što su smanjena ejekcijska frakcija lijeve klijetke ili teška hipokineza, akineza ili abnormalnosti kretanja srčanog zida.
Iz osigurateljne zaštite isključena je stabilna i nestabilna angina pektoris i „nijemi“ srčani infarkt (tj. NSTEMI-non ST-elevation myocardial infarction).
Dijagnozu mora postaviti specijalistička klinika za kardiološke bolesti ili specijalist internist-kardiolog.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
8. Zamjena srčanih zalisaka
Zamjena srčanih zalisaka predstavlja kiruršku operaciju na otvorenom srcu u obliku torakotomije kako bi se zamijenio jedan ili više srčanih zalisaka protetičkim zaliscima uslijed defekata na srčanim zaliscima ili abnormalnosti. Iz osigurateljne zaštite isključeni su popravak srčanog zaliska, valvulotomija i valvuloplastika. Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik preživio 28 dana nakon izvršene operacije.
9. HIV uslijed transfuzije krvi
HIV se smatra osiguranim slučajem ako je do infekcije
došlo:
- uslijed transfuzije krvi koja je primljena nakon
početka osigurateljnog pokrića;
- ako postoji pravomoćna sudska odluka kojom je utvrđena odgovornost instituta odnosno pravne osobe
- koja je provela transfuziju;
- ako osigurana osoba nema hemofiliju.
Ukoliko se pronađe adekvatna medicinska terapija ili lijek odnosno adekvatno medicinsko liječenje koje može spriječiti pojavu ili posljedice virusa HIV-a, tada se HIV neće priznati osiguranim slučajem.
Infekcija HIV-om neće se priznati ako je ista rezultat seksualne aktivnosti ili intravenoznog ubrizgavanja droge. Osiguratelj ima pravo na pristup svim uzorcima krvi osiguranika te ima pravo zatražiti od osiguranika neovisno testiranje krvnih uzoraka.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
10. Kronično zatajenje bubrega
Kroničnim zatajenjem bubrega smatra se zadnji stadij bubrežnog zatajenja koji se manifestira kroničnim ireverzibilnim zatajenjem funkcije oba bubrega što je dovelo do dijalize bubrega ili je izvršena transplantacija bubrega. Potreba trajne dijalize mora se dokazati nefrološkim nalazom.
Iz osigurateljne zaštite isključena je kompenzirana bubrežna insuficijencija te akutna oboljenja bubrega. Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik preživio 28 dana nakon početka dijalize ili nakon provedene transplantacije bubrega.
11. Karcinom
Karcinom je u smislu ovih Dopunskih uvjeta histološki dokazan zloćudni tumor koji karakterizira nekontrolirani rast te prodiranje u drugo tkivo s tendencijom razvijanja metastaza pri čemu je neophodno internističko liječenje, operativni zahvat ili palijativna skrb. Pod pojam
„karcinom“ ubrajaju se svi oblici karcinoma krvi, organa koji stvaraju krv i limfnog sustava uključujući leukemiju, limfome i Morbus Hodgkin. Dijagnoza karcinoma mora biti potvrđena histološkim nalazima, a citološkim za slučaj leukemije te limfoma.
Iz osigurateljne zaštite isključeni su:
- Morbus Hodgkin i Non-Hodgkin limfomi klase 1 (prema klasifikaciji Xxx Xxxxx)
- leukemija (osim kronične limfatične leukemije) ako nema općeg širenja leukemijskih stanica u krvi -
kronična limfatična leukemija teškog stupnja ispod
RAI klase 1 ili Binetove klase A1
- karcinom in situ (uključujući i displaziju cerviksa prema CIN klasifikaciji CIN-1, CIN-2 i CIN-3 i PAP- klasifikaciji PAP-1 do PAP-4) ili predmaligni oblici
- sve vrste karcinoma kože te melanomi koji pokazuju histološki dokazan stadij tumora I ili II po TNM klasifikaciji ili dubinu prodora od manje od 1,5 mm prema Breslowovoj metodi
- kaposi sarkom i drugi tumori ako istovremeno postoji HIV infekcija ili oboljenje od AIDS-a
- karcinom prostate histološki dokazan prema TNM klasifikaciji T1 (uključujući T1(a) ili T1(b) ili prema nekoj drugoj sličnoj klasifikaciji)
- papilarni mikrokarcinom štitnjače
- neinvazivni papilarni rak mjehura opisan kao
T1N0M0 ili niže klasifikacije.
Dijagnozu bolesti mora postaviti specijalist onkolog ili hematolog.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
12. Gluhoća
Gluhoća je potpun i ireverzibilan gubitak sluha na oba uha s auditivnim ograničenjem na više od 90 decibela, što je rezultat bolesti ili nezgode. Ukoliko se na temelju općeg liječničkog mišljenja utvrdi kako određeni uređaj (slušno pomagalo, aparat ili implantat) može djelomično ili posve vratiti sluh, tada se gubitak sluha ne priznaje osiguranim slučajem.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
13. Gubitak udova
Gubitkom udova smatra se potpuni i trajni gubitak najmanje dva uda iznad ručnog ili skočnog zgloba zbog nezgode ili bolesti.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
14. Gubitak govora
Gubitak govora je potpuni i ireverzibilni gubitak sposobnosti govora tijekom neprekidnog razdoblja od 12 mjeseci kao rezultat organske bolesti ili nezgode. Ukoliko se na temelju općeg liječničkog mišljenja utvrdi kako određeno pomagalo (aparat ili implantat) ili liječenje može djelomično ili posve vratiti sposobnost govora, tada se gubitak govora ne priznaje osiguranim slučajem.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
15. Transplantacija organa
Transplantacijom se u smislu ovih Dopunskih uvjeta smatra transplantacija s donora na osiguranu osobu jednog ili više navedenih organa: srca (priznaje se samo transplantacija cijelog organa), bubrega, jetre, pluća, gušterače (isključena je transplantacija samo Langerhansovih otoka) ili koštane srži. Transplantaciju organa mora potvrditi Centar za transplantaciju.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik preživio 28 dana nakon transplantacije.
16. Multipla skleroza
Multipla skleroza u smislu ovih Dopunskih uvjeta je bolest kronično remitentnog tijeka karakterizirana patoanatomskim brojnim lezijama demijelizacije (gubitka mijelinske ovojnice) razasutim u centralnom živčanom sustavu.
Dijagnoza bolesti mora biti potvrđena uobičajenim kliničkim manifestacijama i dijagnostičkim pretragama (kompjuterski tomogram CT i MR glave, pregled likvora lumbalnom punkcijom). Neurolog mora dokumentirati ireverzibilne neurološke ispade, pri čemu smetnje moraju biti prisutne u kontinuitetu najmanje šest mjeseci ili moraju biti potvrđena dva relapsa. Dijagnozu bolesti mora postaviti liječnik specijalist neurolog.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
17. Profesionalno stečeni HIV
Profesionalno stečenim HIV-om smatra se infekcija HIV- om ako je ista rezultat:
- nezgode koju je osigurana osoba doživjela tijekom obavljanja svog uobičajenog posla;
- profesionalnog rukovanja krvlju ili drugim tjelesnim
tekućinama.
- Osigurani slučaj profesionalno stečenog HIV-a po ovim Dopunskim uvjetima priznaje se samo i isključivo sljedećim zanimanjima:
- liječnici i zubari
- medicinske sestre
- laboratorijsko osoblje
- pomoćno bolničko osoblje
- liječnički asistenti i zubotehničari
- ambulantno osoblje
- primalje
- vatrogasci
- policajci
- zatvorski službenici.
Da bi se profesionalno stečeni HIV priznao osiguranim slučajem, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti: - infekcija mora nastupiti tijekom obavljanja rada na radnom mjestu;
- primarna infekcija (serokonverzija) mora nastupiti unutar 6 mjeseci od potencijalne profesionalne
- izloženosti virusu;
- osiguranik mora imati negativan nalaz na virus HIV (PCR metoda) ili antitijela na virus HIV koji je načinjen 5 dana nakon potencijalne profesionalne izloženosti virusu;
- nalaz koji ukazuje na virus HIV ili antitijela na HIV mora datirati unutar 12 mjeseci od potencijalne profesionalne izloženosti virusu.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
18. Paraliza
Paralizom se u smislu ovih Dopunskih uvjeta smatra potpuni i ireverzibilni gubitak mišićnih funkcija dvaju ili više ekstremiteta uslijed prekida kontinuiteta leđne moždine koji su rezultat ozljede ili bolesti leđne moždine. Osiguranim slučajem priznaje se po ovim Dopunskim uvjetima samo potpuna i cjelokupna oduzetost
ekstremiteta. Dijagnozu bolesti mora potvrditi liječnik
specijalist neurolog.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
19. Parkinsonova bolest
Parkinsonova bolest je progresivna degenerativna bolest središnjeg živčanog sustava pri čemu dolazi do degeneracije neurona u predjelu mozga koja uzrokuje smanjenje razine dopamina u pojedinim dijelovima mozga. Da bi se Parkinsonova bolest priznala osiguranim slučajem, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:
- bolest pokazuje znakove progresivnog oštećenja;
- bolest mora uzrokovati trajna ireverzibilna neurološka oštećenja koja osiguranika onemogućavaju u svakodnevnom kretanju te moraju biti dokumentirana od strane neurologa;
- mora se raditi o idiopatskoj Parkinsonovoj bolesti. Iz osigurateljnog pokrića isključeni su simptomi Parkinsonove bolesti nastali zbog oštećenja krvnih žila. Dijagnozu bolesti mora potvrditi liječnik specijalist neurolog.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
20. Teške opekline
Teške opekline u smislu ovih Dopunskih uvjeta predstavljaju ozljede tkiva koje su uzrokovane termalnim, kemijskim ili električnim sredstvima koja uzrokuju opekline trećeg stupnja na najmanje 20% površine tijela prema mjerilima „pravila devetki“ ili prema raščlambi površine tijela prema Lundu i Browderu. Opekotina trećeg stupnja jest opekotina pune debljine kože, zahvaća cijeli dermis i korijum, na opečenim predjelima stvara se nekroza. Mogu se protezati u dubinu kosti.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
21. Moždani udar
Moždani udar u smislu ovih Dopunskih uvjeta jest svako oštećenje moždanog tkiva uzrokovano poremećajem prohodnosti moždanih arterija uslijed infarkta, krvarenja i embolije arterija, s uzrokom izvan mozga i posljedičnim trajnim neurološkim motoričkim ispadima i uzetošću u predjelu ekstremiteta.
Da bi se moždani udar priznao osiguranim slučajem, mora biti postavljena dijagnoza permanentnog neurološkog oštećenja temeljem nalaza CT-a ili MR snimke mozga koji ukazuju na infarkcije moždanog tkiva te intrakranijalne ili subarahnoidalne hemoragije. Permanentno neurološko oštećenje utvrđuje specijalist neurolog i to najranije 90 dana nakon moždanog udara. Iz osigurateljnog pokrića isključeni su cerebralni simptomi uslijed migrena, cerebralne ozljede koje su rezultat trauma ili hipoksije te vaskularne bolesti koje oštećuju oči, odnosno vidni živac ili ishemijske smetnje vestibularnog sustava, prolazni ishemički napadaji (TIA, RIND) te moždani udari s poremećajima senzibiliteta kao neurološkim ispadima.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
22. Ozbiljno oboljenje uzrokovano ubodom krpelja Osiguranim slučajem u smislu ozbiljnog oboljenja uzrokovanog ubodom krpelja smatra se oboljenje koje dovodi do proljetno-ljetnog meningoencefalitisa (FSME) ili Lyme borelioze.
Da bi se ozbiljno oboljenje uzrokovano ubodom krpelja priznalo osiguranim slučajem, simptomi bolesti moraju se pojaviti tri mjeseca nakon uboda krpelja. Dijagnoza proljetno-ljetnog meningoencefalitisa i Lyme bolesti mora se temeljiti na sljedećim kriterijima:
Proljetno-ljetni meningoencefalitis (FSME) je upala moždane ovojnice i mozga, a uzrokovana je posebnim ARBO virusom. Bolest se uglavnom prenosi ubodom krpelja u općenito poznatim epidemiološkim područjima. Da bi se proljetno-ljetni meningoencefalitis priznao osiguranim slučajem, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:
- mora postojati anamneza o ubodu krpelja s datumom;
- mora postojati dokaz o svježoj infekciji prema nalazu
FSME antitijela i IgM-u;
- liječenje meningoencefalitisa mora biti provedeno u bolnici ili otvorenim odjelima bolnice; - mora postojati dokaz o ozbiljnim neurološkim i/ili psihijatrijskim posljedicama uzrokovanim FSME-om dokumentiranim i potvrđenim od strane liječnika;
- mora biti dokazan boravak u poznatom
epidemiološkom području.
Lyme borelioza je upalno bakterijsko-infekcijsko oboljenje s kožnim lezijama te neurološkim i kardiološkim simptomima ili manifestacijama na zglobovima. Da bi se Lyme borelioza priznala osiguranim slučajem, moraju biti ispunjeni sljedeći uvjeti:
- mora postojati anamneza o ubodu krpelja s datumom;
- mora postojati dokaz bolesti (DNA Borrelia burgdorferi iz sinovije ili likvora);
- mora postojati dokaz o svježoj infekciji koju pokazuje
razina posebnih antitijela (IgM i IgG);
- liječnička potvrda kliničke slike bolesti od strane
specijalista neurologa;
- mora postojati dokaz o ozbiljnim neurološkim i/ ili
psihijatrijskim posljedicama;
- mora biti dokazan boravak u poznatom
epidemiološkom području.
Osigurani slučaj priznat će se samo ako je osiguranik
preživio 28 dana nakon postavljene dijagnoze.
23. Zaštita za djecu
(1) Ako je ugovoreno, sva djeca osiguranika osigurana
su za slučaj teške bolesti i stanja u skladu sa stavcima
2. i 3. točke 23. ovog članka.
(2) Osigurateljno pokriće djece osiguranika postoji samo za teške bolesti i stanja iz članka 4. ovih Dopunskih uvjeta koja su izričito ugovorena te taksativno navedena u popisu ugovorenih kritičnih bolesti i stanja. Neovisno o popisu ugovorenih kritičnih bolesti i stanja, osigurateljno pokriće djece nikada ne obuhvaća uznapredovalu demenciju (uključujući Alzheimerovu bolest), Parkinsonovu bolest te profesionalno stečeni HIV.
(3) Svako dijete pokriveno je u visini 1/3 ugovorene svote osiguranja za slučaj teške bolesti i stanja, ali najviše do 10.000 EUR ako je na polici osiguranja navedena valuta EUR, odnosno najviše do 75.000,00
HRK ako je na polici osiguranja navedena valuta HRK .
(4) Osigurateljno pokriće odnosi se na djecu od navršene 3 godine do navršenih 18 godina života. Tijekom trajanja osiguranja za svako dijete moguće je isplatiti naknadu samo za jedan osigurani slučaj.
(5) Osiguratelj nije u obvezi ako je osigurani slučaj direktno ili indirektno nastao kao posljedica zatečenog zdravstvenog stanja djeteta.
(6) Zatečeno zdravstveno stanje djeteta osigurane osobe je zdravstveno stanje (bolest ili stanje) koje je postojalo, bez obzira jesu li simptomi bili vidljivi ili ne prije sklapanja Ugovora o osiguranju. (7) Za zakonski usvojenu djecu zatečeno zdravstveno stanje je zdravstveno stanje djeteta (bez obzira jesu li simptomi bili vidljivi ili ne) na dan usvojenja ili na dan kada je Ugovor o osiguranju sklopljen ako je to kasnije od dana usvojenja.
POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA
Članak 5.
(1) Dopunsko osiguranje od kritične bolesti i stanja po ovim Dopunskim uvjetima počinje u 0:00 sati onoga dana koji je označen u polici kao početak osiguranja života, ako je do tada plaćena premija ili njezin prvi obrok u cijelosti. Ako prva premija ili njezin prvi obrok nije plaćen u cijelosti do početka osiguranja, dopunsko osiguranje počinje teći od 0:00 sati onog dana koji slijedi dan kada premija ili njezin prvi obrok bude plaćen u cijelosti.
(2) Ako je osiguranje po ovim Dopunskim uvjetima obnovljeno istodobno s osiguranjem života, dopunsko osiguranje počinje u 0:00 sati onoga dana kada je Osiguratelj potvrdio prihvat obnove osiguranja, ako je do tada uplaćena ugovorena premija. Ako dospjela premija nije plaćena u cijelosti do prihvata zahtjeva za obnovu osiguranja, osigurateljno pokriće počinje teći od 0:00 sati onog dana koji slijedi dan kada dospjela premija bude plaćena u cijelosti.
(3) Ako je osiguranje po ovim Dopunskim uvjetima uključeno kasnije, dopunsko osiguranje počinje u 0:00 sati onoga dana koji je u dodatku na polici označen kao datum važenja dodatka polici osiguranja, ako je do tada uplaćena ugovorena premija. Ako premija ili njezin obrok nije plaćen u cijelosti do početka važenja dodatka polici osiguranja, dopunsko osiguranje počinje teći od 0:00 sati onog dana koji slijedi dan kada premija ili njezin obrok bude plaćen u cijelosti, ali ne prije početka osiguranja navedenog u dodatku police.
(4) Obveza Osiguratelja po ovim Dopunskim uvjetima prestaje u 0:00 sati onoga dana:
1. koji je u polici utvrđen kao dan isteka Ugovora o osiguranju;
2. kada su ispunjeni uvjeti u smislu stavka 2. i 3. članka
7. ovih Dopunskih uvjeta;
3. kada prestane osiguranje života po istoj polici iz bilo kojeg uzroka ili ako je osiguranik lišen poslovne sposobnosti ili duševne oboli;
4. kada istekne osigurateljna godina u kojoj osiguranik
navršava 65 godina života:
5. koji slijedi dan nastanka osiguranog slučaja iz članka
4. ovih Dopunskih uvjeta.
6. u slučaju kapitalizacije u 0:00 sati datuma do kojeg je premija osiguranja plaćena odnosno 0:00 sati datuma s kojim se polica kapitalizira.
PREMIJA DOPUNSKOG OSIGURANJA KRITIČNE BOLESTI I
STANJA
Članak 6.
(1) Premija osiguranja utvrđena je Cjenikom osiguratelja, a ovisi o visini osiguranog iznosa, vremenu trajanja osiguranja, dinamici plaćanja, pristupnoj dobi osiguranika, sportu (hobiju), zanimanju i zdravstvenom stanju osiguranika te eventualno drugim faktorima.
(2) Pristupna dob osiguranika računa se razlikom između kalendarske godine početka osiguranja i kalendarske godine rođenja osiguranika.
(3) Za osiguranje osobe koja je podložna većoj opasnosti nastupanja kritične bolesti i stanja mogu se primijeniti doplatci na premiju utvrđeni Osigurateljevim cjenicima.
(4) Ako je premija na polici iskazana u EUR, premija se obračunava po srednjem tečaju EUR tečajne liste HNB-a na dan izdavanja računa.
(5) U slučaju promjene statističkih podataka pojavnosti nastanka kritičnih bolesti i stanja iz Ovih uvjeta, temeljem kojih je oblikovana premija osiguranja, osiguratelj može promijeniti premiju, odnosno promijeniti ugovorenu svotu, o čemu je dužan obavijestiti ugovaratelja osiguranja preporučenim pismom najkasnije 60 (šezdeset) dana prije isteka osigurateljne godine.
(6) Ako ugovaratelj osiguranja ne dostavi pisanu suglasnost na promjene na polici u roku od 30 (trideset) dana od dana primitka pismene obavijesti, smatrat će se da nije suglasan s promjenom i dopunsko osiguranje prestaje istekom te osigurateljne godine.
PLAĆANJE PREMIJE
Članak 7.
(1) Premija ovog dopunskog osiguranja plaća se zajedno s premijom osiguranja života u skladu s Općim uvjetima, a ako je osiguranje po ovim Dopunskim uvjetima uključeno kasnije, tada se premija plaća u unaprijed ugovorenom roku.
(2) Ako ugovaratelj osiguranja na poziv Osiguratelja, koji mu mora biti dostavljen preporučenim pismom, ne uplati dospjelu premiju u roku određenim tim pismom, a koji ne može biti kraći od mjesec dana, računajući od dana uručenja pisma, niti to učini koja druga zainteresirana osoba, Osiguratelj može izjaviti ugovaratelju osiguranja da raskida Xxxxxx.
(3) Ako se osigurani slučaj dogodio prije raskida Xxxxxxx, smatra se da je Ugovor raskinut sukladno prethodnom stavku ovog članka.
OBVEZA OSIGURATELJA
Članak 8.
(1) Osiguratelj je dužan isplatiti korisniku osiguranja osigurani iznos za slučaj kritične bolesti i stanja iz članka 4 ovih Dopunskih uvjeta samo ako je osigurani slučaj nastupio u razdoblju trajanja osiguranja, sve u skladu s odredbom članka 3. ovih Dopunskih uvjeta te u skladu sa stavkom 2. i 3. ovoga članka.
(2) Osiguratelj je u obvezi isplatiti korisniku osiguranja
osigurani iznos za slučaj kritične bolesti i stanja iz članka
4. ovih Dopunskih uvjeta samo ako je osigurani slučaj nastao nakon 90 dana od početka ovog dopunskog osiguranja, u smislu odredbe članka 5. ovih Dopunskih uvjeta.
(3) U slučaju uvećanja osiguranog iznosa Osiguratelj je u obvezi isplatiti korisniku osiguranja uvećani osigurani iznos za slučaj kritične bolesti i stanja iz članka 4. ovih Dopunskih uvjeta samo ako je osigurani slučaj nastao nakon 90 dana od početka novougovorenog dopunskog osiguranja u smislu odredbe članka 5. ovih Dopunskih uvjeta, a za kritične bolesti i stanja iz članka 4. točaka 3., 6., 8., 11. i 16.
(4) Osiguratelj je dužan isplatiti korisniku osiguranja
osigurani iznos za slučaj kritične bolesti i stanja iz članka
4. ovih Dopunskih uvjeta u roku od 14 (četrnaest) dana od dana primitka obavijesti (prijava osiguranog slučaja) u smislu odredbe članka 10. ovih Dopunskih uvjeta.
(5) Ako je za utvrđivanje postojanja ili visine obveze Osiguratelja potrebno stanovito vrijeme, Osiguratelj je dužan isplatiti osigurninu određenu Ugovorom u roku od 30 dana od dana primitka obavijesti (prijava osiguranog slučaja) iz članka 10. ovih Dopunskih uvjeta ili ga u istome roku obavijestiti da njegova prijava nije osnovana.
(6) Osigurnina se isplaćuje u HRK, a ako je na polici osiguranja navedena valuta EUR, tada se osigurnina isplaćuje u hrvatskoj valuti po srednjem tečaju Hrvatske narodne banke na dan likvidacije.
(7) Ako iznos Osigurateljeve obveze ne bude utvrđen u rokovima određenim prethodnim stavcima, Osiguratelj je dužan bez odgađanja isplatiti iznos nespornog dijela svoje obveze na ime predujma.
(8) Ako uslijed kritične bolesti i stanja iz članka 4. ovih Dopunskih uvjeta nastupi smrt osiguranika, a osiguranik je preživio najmanje 28 dana od dana kada mu je kritična bolest dijagnosticirana ili je stanje nastalo u smislu odredbe članka 4. ovih Dopunskih uvjeta, korisnikom za ovo dopunsko osiguranje smatra se korisnik za slučaj smrti po osiguranju života uz koje je ovo dopunsko osiguranje zaključeno.
ISKLJUČENJE OBVEZE OSIGURATELJA
Članak 9.
(1) Ugovor o ovom dopunskom osiguranju je ništetan ako je u trenutku njegovog sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je bilo izvjesno da će nastati, a uplaćena premija vraća se ugovaratelju umanjena za troškove Osiguratelja.
(2) Ugovor o ovom dopunskom osiguranju je ništetan i nema obveze Osiguratelja ako su u trenutku njegovog sklapanja osiguranik ili liječnik napravili netočnu prijavu, prešutjeli bitne činjenice, odnosno neku okolnost takve vrste da Osiguratelj ne bi sklopio Ugovor da je znao za pravo stanje, a te su okolnosti u uzročnoj vezi s nastankom osiguranog slučaja.
(3) Osiguratelj nije u obvezi isplatiti osigurani iznos ako je
osigurani slučaj nastao zbog sljedećeg:
- osiguranik nije zatražio niti poštovao medicinski
savjet;
- pokušaja samoubojstva ili namjernog samoozljeđivanja osiguranika;
- rata, neprijateljstva ili ratu sličnih radnji, građanskog rata, terorističkog napada, revolucije, ustanka, nemira koji nastanu iz takvih događaja, zbog
djelovanja mine, torpeda, bombe ili drugog ratnog
oružja;
- sudjelovanja u oružanoj obrani ili mirotvornim
aktivnostima;
- nelegalnih aktivnosti;
- osiguranikova pokušaja ili izvršenja kaznenog djela
kao i pri bijegu poslije takve radnje;
- ovisnosti osiguranika o alkoholu, drogama i/ili psihotropnim tvarima;
- uzimanja otrova ili lijekova koje nije propisao liječnik;
- HIV/AIDS-a, osim za slučajeve opisane u članku 4. točkama 9. i 17.
- nuklearne fuzije, nuklearne fizije, djelovanja nuklearnog otpada ili bilo kakve radioaktivne ili
- ionizirajuće radijacije;
- ako osiguranik živi izvan područja RH, EU, SAD ili Kanade više od 13 uzastopnih tjedana tijekom bilo kojih 12 mjeseci;
- povrede ili bolesti koje proizlaze iz profesionalnih sportova, utrkivanja bilo kakve vrste, scuba ronjenja (tj. ronjenja na boce), zračnih letova (uključujući bungeejumping, slobodno letenje, letenje u balonu, padobranstvo i sky diving) ako osoba nije član posade ili putnik koji plaća kartu na licenciranom komercijalnom avionu koji leti na redovitoj ruti, kao i bilo kakve opasne aktivnosti ili sportova, osim ako to nije posebno ugovoreno.
(4) Osiguratelj nije u obvezi isplatiti osigurani iznos ako je kritična bolest izlječiva na temelju genske manipulacije, zamjene, dilatacije, cijepljenja, medikamentne terapije ili bilo kakvog medicinskog ili drugog liječenja.
PRIJAVA OSIGURANOG SLUČAJA
Članak 10.
(1) Osiguranik je dužan izvijestiti Osiguratelja o nastanku osiguranog slučaja pisanom prijavom najkasnije u roku od 3 mjeseca od dana nastanka osiguranog slučaja.
(2) Pisana prijava treba sadržavati izvornik police osiguranja života, dokaz o datumu rođenja osiguranika, svu medicinsku dokumentaciju o uzroku, početku, vrsti i tijeku bolesti i sva izvješća liječnika koji su osiguranika pregledali i liječili kao i onih koji ga trenutno liječe te sva izvješća bolnica za rehabilitaciju i lječilišta, osobito dokumentaciju koja je izričito zatražena u članku 4. ovih Dopunskih uvjeta, a za slučaj smrti i dokaz o smrti osiguranika.
(3) Osiguratelj ima pravo zahtijevati i druge dokaze potrebne za utvrđivanje prava na isplatu te ih je ovlašten i sam prikupiti.
(4) Dokazom se ne može smatrati medicinski dokument potpisan i ovjeren od strane liječnika specijalističke medicine koji je ujedno ugovaratelj, korisnik osiguranja, srodnik ugovaratelja osiguranja i korisnika osiguranja po krvi u pravoj liniji do bilo kojeg stupnja, a u pobočnoj liniji do četvrtog stupnja ili mu je bračni drug, izvanbračni drug ili srodnik po tazbini do drugog stupnja, bez obzira na to je li brak prestao ili nije.
(5) Dijagnoza kritične bolesti i stanja mora biti postavljena ili potvrđena od strane liječnika specijalističke medicine registriranog u RH.
(6) Osiguranik je obvezan na zahtjev Osiguratelja
posebnom punomoći ovlastiti Osiguratelja da ima pravo
tražiti svaku dokumentaciju koja je u uzročnoj vezi s osiguranim slučajem uključujući i ovjereni zdravstveni karton, odnosno obvezan je podvrći se medicinskom pregledu te potrebnim testiranjima kako bi se potvrdio nastup osiguranog slučaja.
(7) Sve troškove koji se odnose na dokazivanje okolnosti nastanka osiguranog slučaja te prava iz Ugovora o osiguranju snosi osiguranik.
ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 11.
(1) Za odnose između ugovaratelja osiguranja, osiguranika i Osiguratelja koji nisu određeni ovim Dopunskim uvjetima primijenit će se odredbe Općih uvjeta ako nisu u suprotnosti s ovim Dopunskim uvjetima.
(2) U dopunskom osiguranju osoba od nastanka kritične bolesti i stanja ne postoji privremena osigurateljna zaštita, mogućnost otkupa, zajma, kapitalizacije i dobiti.
Ovi Dopunski uvjeti primjenjuju se od 01.07.2021.g.