Podaci o članu zajednice ponuditelja:

Podaci o članu zajednice ponuditelja:
Naziv ili tvrtku, sjedište, Adresa
OIB*:		Broj računa:
Adresa za dostavu pošte:
Adresa e-pošte:		Telefon: Telefaks:
Član ZP je u sustavu PDV-a	DA NE (zaokružiti)
Kontakt osoba člana ZP (ime i prezime, funkcija):
Dio ugovora koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:
Predmet (naziv stavke troškovnika)			Redni broj stavke troškovnika	Količina	Ukupna cijena stavke
UKUPNA VRIJEDNOST OKVIRNOG UGOVORA KOJU ĆE IZVRŠITI ČLAN ZAJEDNICE PONUDITELJA (BEZ PDV-a):
POSTOTNI UDIO OKVIRNOG UGOVORA KOJI ĆE IZVRŠITI ČLAN ZAJEDNICE PONUDITELJA (U %):

Za člana zajednice ponuditelja:

(ime i prezime, funkcija ovlaštene osobe)

Potpis ovlaštene osobe MP:

*ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo

Prilog II. Ponudbenom listu - Podaci o podizvoditelju/ima (Popunjava se samo ako se dio ugovora o nabavi daje u podugovor) Podaci o dijelu okvirnog ugovora koji se ustupa podizvoditelju/ima - opći dio:
Naziv ili tvrtku, sjedište, Adresa
OIB*:	Broj računa podizvoditelja:
Podaci o dijelu okvirnog ugovora koji se ustupa podizvoditelju/ima - predmet:
Predmet (naziv stavke troškovnika)		Redni broj stavke troškovnika	Količina	Ukupna cijena stavke
UKUPNA VRIJEDNOST OKVIRNOG UGOVORA KOJU ĆE IZVRŠITI PODIZVODITELJ (BEZ PDV-a):
POSTOTNI UDIO OKVIRNOG UGOVORA KOJI ĆE IZVRŠITI PODIZVODITELJ (U %):

Ime i prezime ovlaštene osobe podizvoditelja:

(ime i prezime, funkcija ovlaštene osobe)

Potpis ovlaštene osobe podizvoditelja i pečat: MP:

*ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo

**U slučaju da ponuditelj želi angažirati više podizvoditelja, tablicu je potrebno ispuniti za svakog od njih

U svrhu dokazivanja da nema razloga isključenja iz ovog postupka nabave naručitelja Komunalac d.o.o.,Bjelovar, Ferde Livadića 14a i Vodnih usluga, Bjelovar, Ferde Livadića 14a

izjavljujem, pod materijalnom i kaznenom odgovornošću, da niti osobi ovlaštenoj za zastupanje gospodarskog
subjekta:

Ime i prezime ovlaštene osobe:

Datum i mjesto rođenja ovlaštene osobe:

OIB ovlaštene osobe:

niti gospodarskom subjektu:

Naziv gospodarskog subjekta:
Sjedište i adresa gospodarskog subjekta:
OIB pravne osobe/gospodarskog subjekta:

nije izrečena pravomoćna osuđujuća presuda za jedno ili više sljedećih kaznenih djela:

1. prijevara (članak 236.), prijevara u gospodarskom poslovanju (članak 247.), primanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 252.), davanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 253.), zlouporaba u postupku javne nabave (članak 254.), utaja poreza ili carine (članak 256.), subvencijska prijevara (članak 258.), pranje novca (članak 265.), zlouporaba položaja i ovlasti (članak 291.), nezakonito pogodovanje (članak 292.), primanje mita (članak 293.), davanje mita (članak 294.), trgovanje utjecajem (članak 295.), davanje mita za trgovanje utjecajem (članak 296.), zločinačko udruženje (članak 328.) i počinjenje kaznenog djela u sastavu zločinačkog udruženja (članak 329.) iz Kaznenog zakona

2. prijevara (članak 224.), pranje novca (članak 279.), prijevara u gospodarskom poslovanju (članak 293.), primanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 294.a), davanje mita u gospodarskom poslovanju (članak 294.b), udruživanje za počinjenje kaznenih djela (članak 333.), zlouporaba položaja i ovlasti (članak 337.), zlouporaba obavljanja dužnosti državne vlasti (članak 338.), protuzakonito posredovanje (članak 343.), primanje mita (članak 347.) i davanje mita (članak 348.) iz Kaznenog zakona (»Narodne novine«, br. 110/97., 27/98., 50/00., 129/00., 51/01., 111/03., 190/03., 105/04., 84/05., 71/06., 110/07., 152/08., 57/11., 77/11. i 143/12.),

odnosno za odgovarajuća kaznena djela prema propisima države sjedišta gospodarskog subjekta ili države čiji je državljanin osoba ovlaštena po zakonu za zastupanje gospodarskog subjekta

Datum:

Ime i prezime osoba ovlaštene za

zastupanje gospodarskog subjekta:

Potpis:

MP

Napomena: Izjava ne smije biti starija od tri mjeseca računajući od dana početka postupka nabave.

IZJAVA O NEKAŽNJAVANJU

IV. POPIS UGOVORA RB	NAZIV DRUGE UGOVORNE STRANE	PREDMET UGOVORA	IZNOS (kn)	DATUM ISPORUKE ROBE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

U , 2014. godine

(potpis ovlaštene osobe ponuditelja)

MP

Napomena: popisu se kao dokaz mora priložiti njegova potvrda

V. IZJAVA O ISPORUCI REZERVNIH DIJELOVA S BER CERTIFIKATOM

Naziv ponuditelja:

Adresa ponuditelja:

MB / JMBG ponuditelja:

Datum:

Izjavljujemo da svi ponuđeni dijelovi koji nisu originalni, imaju BER certifikat, kojim se potvrđuje istovjetnost
karakteristika određenog neoriginalnog rezervnog dijela u odnosu na originalni rezervni dio, a u skladu sa
Uredbom o skupnom izuzeću sporazuma o distribuciji i servisiranju motornih vozila (NN 105/2004).

Ime i prezime ovlaštene osobe ponuditelja:

Potpis ovlaštene osobe ponuditelja:

Pečat ponuditelja :

VI. IZJAVA O JAMSTVENOM ROKU

Naziv ponuditelja/proizvođača:

Adresa ponuditelja/proizvođača:

MB / JMBG ponuditelja/proizvođača:

Datum:

Izjavljujemo da roba ponuđena na ovom javnom nadmetanju ima jamstveni rok od mjeseci (minimalno

12 mjeseci).

Ime i prezime ovlaštene osobe ponuditelja/proizvođača:

Potpis ovlaštene osobe ponuditelja/proizvođača:

Pečat ponuditelja/proizvođača: