PG-NE
TRIGLAV OSIGURANJE, D.D.
A N T U N A H E I N Z A 4 , Z A G R E B
PG-NE
14-10-hr
Opći uvjeti
za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode)
1. članak - OPĆE ODREDBE
(1) Opći uvjeti za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Opći uvjeti) sastavni su dio ugovora o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja, sklopljenog između ugovaratelja osiguranja (u daljnjem tekstu: ugovaratelj) i Triglav osiguranja d.d. (u daljnjem tekstu: Osiguratelj).
(2) Ovim Općim uvjetima uređuju se odnosi između Osiguratelja i ugovaratelja osiguranja za ugovorene oblike osiguranja za slučaj:
• smrti uslijed nesretnog slučaja (nezgode);
• trajnog invaliditeta;
• privremene nesposobnosti za redovan rad;
• boravka i liječenja u bolnici;
• nastanka troškova liječenja.
Ostali se slučajevi uređuju posebnim ili dopunskim uvjetima ili posebnim odredbama na polici osiguranja.
(3) Izrazi navedeni u ovim Općim uvjetima znače:
• ponuditelj
osoba koja želi sklopiti ugovor o osiguranju i s tim ciljem podnese pismenu ili usmenu ponudu Osiguratelju;
• osiguratelj
Triglav osiguranje d.d., koje temeljem sklopljenog ugovora o osiguranju preuzima pokriće osiguranog rizika;
• ugovaratelj osiguranja
fizička ili pravna osoba koja sklopi ugovor o osiguranju s Osigurateljem;
• korisnik
osoba kojoj se isplaćuje osigurani iznos odnosno naknada;
• osiguranik
osoba od čije smrti, invaliditeta ili narušenja zdravlja ovisi isplata osiguranog iznosa ili naknade;
• osigurani iznos
ugovorna obveza Osiguratelja;
• premija osiguranja
iznos kojeg je ugovaratelj dužan platiti po ugovoru o osiguranju;
• ponuda
pisani podnesak ugovaratelja osiguranja na obrascu Osiguratelja, kojom ponuditelj iskazuje svoju volju za sklapanje ugovora o osiguranju;
• polica
isprava o sklopljenom ugovoru o osiguranju;
• invaliditet
potpuni ili djelomični gubitak opće radne sposobnosti kao posljedice nesretnog slučaja;
• osigurnina
iznos koji Osiguratelj isplaćuje i predstavlja obvezu Osiguratelju za određeni osigurani slučaj
• list pokrića
privremeni dokaz o sklopljenom ugovoru o osiguranju, koji sadrži sve bitne sastojke ugovora o osiguranju.
(3) Pisana ponuda učinjena osiguratelju za sklapanje ugovora o osiguranju veže ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od osam dana otkad je ponuda prispjela osiguratelju, a ako je potreban liječnički pregled onda za vrijeme od trideset dana.
(4) Ako je Osiguratelj spreman ponudu prihvatiti samo s posebnim uvjetima, osiguranje započinje onim danom kad je ugovaratelj pristao na posebne uvjete.
(5) Smatra se da je ponuditelj odustao od ponude, ako na posebne uvjete nije pristao u roku od 8 dana po zaprimanju preporučene obavijesti Osiguratelja.
(6) Ugovor o osiguranju je sklopljen kad ugovaratelj i Osiguratelj potpišu policu ili list pokrića.
(7) Ugovor o osiguranju je ništetan, ako je u trenutku njegova sklapanja već nastupio osigurani slučaj ili je bio u nastupanju ili je bilo izvjesno da će nastupiti ili je već tada prestala mogućnost da on nastane.
3. članak - OBLIK UGOVORA O OSIGURANJU
(1) Ugovor o osiguranju, sporazumi o sadržaju ugovora o osiguranju i svi dodaci tom ugovoru su važeći ako su zaključeni u pisanom obliku.
(2) Zahtjevi, obavijesti i izjave dane su pravovremeno, ako su podnesene u rokovima utvrđenim ovim Općim uvjetima, odnosno ukoliko se prije isteka roka pošalju preporučenim pismom. Danom primitka smatra se datum poštanskog žiga.
4. članak - SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE
(1) Moguće je osigurati osobe od 14 do 75 godina života. Osobe mlađe od 14 i starije od 75 godina moguće je osigurati po posebnim ili dopunskim uvjetima.
(2) Osobe kojima je opća radna sposobnost umanjena zbog teže bolesti, težih tjelesnih mana ili nedostataka u smislu članka 8. stavak (1), točka 6., osiguravaju se uz plaćanje povećane premije.
(3) Osobe koje su potpuno lišene poslovne sposobnosti u svakom su slučaju isključene iz osiguranja, osim ako zakonskim propisima nije drukčije određeno.
5. članak - POJAM NESRETNOG SLUČAJA
(1) Nesretnim slučajem smatra se nenadan, nepredviđen i o osiguranikovoj volji neovisan događaj koji djeluje izvana i naglo na tijelo osiguranika te uzrokuje njegovu smrt, trajni invaliditet, privremenu nesposobnost za rad, boravak i liječenje u bolnici ili nastanak troškova liječenja.
(2) Nesretni slučaj u smislu prethodnog stavka predstavljaju posebice:
pregaženost, sudar, udarac predmetom ili o kakav predmet, udar električnom strujom ili udar groma, pad, pokliznuće, ranjavanje oružjem, drugim predmetima ili eksplozivnim tvarima, ubod kakvim predmetom, udarac ili ugriz životinje.
(3) Nesretnim slučajem smatraju se i sljedeći nenadani, nepredviđeni i o volji osiguranika neovisni događaji:
2. članak - SKLAPANJE UGOVORA O OSIGURANJU
(1) Ugovor o osiguranju može se sklopiti na temelju usmene ili pismene ponude.
(2) Osiguratelj ima pravo zahtijevati da ponuditelj za sklapanje ugovora o osiguranju podnese pismenu ponudu na posebnom obrascu.
1) trovanje zbog konzumacije otrova u hrani ili kemijskih sredstava;
2) trovanje zbog udisanja plinova ili otrovnih para, osim profesionalnih oboljenja;
3) infekcija ozljede koja je nastala kao posljedica nesretnog slučaja;
PG-NE/14-10-hr
4) opekline vatrom ili električnom energijom, vrućim predmetima, tekućinama ili parom, kiselinom i lužinama;
5) davljenje i utapanje;
6) gušenje ili ugušenje uslijed zatrpavanja (zemljom, pijeskom i slično), kao i zbog udisanja pare ili plinova – osim profesionalnih oboljenja;
7) prekomjerni tjelesni napori, nagli tjelesni pokreti do kojih dođe bez vanjskog događaja, međutim samo ako uzrokuju najmanje istegnuće mišića, iščašenje zgloba, rupturu ligamenata, utvrđenih UZ pretragom, artroskopijom ili MRI-om, prijelom zdravih kostiju, lom stalnih – zdravih zuba (zubiju koji nisu bili liječeni) koji su bili neposredno nakon ozljede utvrđeni u bolnici ili zdravstvenoj ustanovi;
8) djelovanje svjetlosti, sunčevih zraka ili temperature, ako je osiguranik bio izložen takvom djelovanju zbog nesretnog slučaja koji se neposredno prije toga dogodio ili zbog spašavanja ljudskog života.
(4) Nesretnim slučajevima po istim uvjetima ne smatraju se:
1) sve obične, zarazne i profesionalne bolesti, kao i bolesti koje se prenose ugrizom ili ubodom životinje (krpeljni meningitis, borelioza, malarija i slično);
2) stanja psihičkih disfunkcija (posttraumatski stresni poremećaj, depresivna i anksiozna stanja, organski poremećaj osobnosti i slično), bez obzira na uzrok;
3) trbušne kile, kile na pupku, vodene ili ostale kile, osim onih koje nastanu zbog izravnog oštećenja trbušne stijenke pod neposrednim djelovanjem vanjske mehaničke sile, ukoliko je nakon ozljede pored traumatske kile bila klinički ustanovljena ozljeda mekih dijelova trbušne stijenke u tom području;
4) infekcije i oboljenja koja nastanu kao posljedice raznih oblika alergija, rezanja ili kidanja žuljeva ili drugih izraslina kože te aktinski uzrokovane bolesti;
5) anafilaktički šok, osim ako je nastao prilikom liječenja posljedica nesretnog slučaja;
6) prekomjerni tjelesni napori, nagli tjelesni pokreti do kojih dođe bez vanjskog događaja koji ne uzrokuju posljedice, navedene u točki
7. stavak (3) istog članka;
7) intervertebralne kile (hernie disci intervertebralis), bez obzira na uzrok, sve vrste lumbalgija, diskopatija, sakralgija, cervikobrahialgija te ostalih oblika iritacija korijena živaca, miofascijalnih sindroma, kokcigodinija, ishialgija, fibrositisa i sve promjene slabinsko-križnog predjela koji su označeni analognim terminima te repetitivno (habitualno ili rekurentno) iščašenje ili istegnuće na istom zglobu bez obzira na uzrok;
8) odlijepljenje mrežnice (ablatio retinae) osim onog koje nastane prilikom izravnog udarca, odnosno ozljede zdravog oka i ista je utvrđena u bolnici neposredno nakon nesretnog slučaja;
9) posljedice koje nastanu zbog delirium tremensa i djelovanja opojnih droga, drugih psihoaktivnih tvari ili psihoaktivnih lijekova;
10) posljedice medicinskih zahvata koji se izvode zbog liječenja ili sprječavanja bolesti;
11) patološke promjene na kostima, zubima, hrskavici i patološke epifiziolize;
12) zaraza virusima ili salmonelom te zaraza zbog konzumacije ostalih patogenih bakterija.
6. članak - TRAJANJE OSIGURANJA I JAMSTVA
(1) Osiguranje počinje u 00:00 sata onog dana koji je na polici označen kao dan početka osiguranja i prestaje u 24:00 sata onog dana koji je na polici označen kao dan prestanka osiguranja.
(2) Ako je na polici naveden samo početak osiguranja, osiguranje se produžava iz godine u godinu, dok ga jedna od ugovornih strana ne otkaže.
(3) Osiguranje prestaje za svakog pojedinog osiguranika bez obzira na to je li i koliko trajanje bilo ugovoreno, u 24:00 sata onoga dana, kad:
1) osiguranik umre ili se kod njega ustanovi 100% invaliditet;
2) osiguranik postane radno nesposoban, duševno bolestan ili potpuno lišen poslovne sposobnosti;
3) istekne godina osiguranja u kojoj je osiguranik navršio 75 godina života;
4) istekne rok po članku 10. stavak (3) ovih Općih uvjeta, a premija ili premijski obrok nije bio plaćen;
5) otkazan ugovor o osiguranju u smislu članka 16. ovih Općih uvjeta.
(4) Jamstvo Osiguratelja počinje u 00:00 sata onog dana koji je na polici naveden kao početak osiguranja, ali ipak ne prije nego u 24:00 sata onog dana kad je bila plaćena prva premija ili premijski obrok.
(5) Jamstvo Osiguratelja prestaje najkasnije u 24:00 sata dana prestanka osiguranja.
7. članak - OPSEG OBVEZE OSIGURATELJA
(1) U slučaju preuzimanja jamstva za nesretne slučajeve u smislu ovih Općih uvjeta Osiguratelj isplaćuje:
1) osigurani iznos za smrt, ako je uslijed nesretnog slučaja osiguranik umro, odnosno osigurani iznos za invaliditet, ako je uslijed nesretnog slučaja nastupio potpuni invaliditet osiguranika;
2) postotak osiguranog iznosa za invaliditet, koji odgovara postotku djelomičnog invaliditeta, ako je osiguranik zbog nesretnog slučaja postao djelomični invalid;
3) dnevnu naknadu po članku 14., stavak (7), ovih Općih uvjeta, ako je osiguranik zbog nesretnog slučaja bio privremeno nesposoban za obavljanje svojih redovnih radnih zadataka;
4) naknadu troškova liječenja po članku 14., stavak (8) i (9), ovih Općih uvjeta;
5) naknadu za bolnički dan po članku 14., stavak (10), ovih Općih uvjeta;
6) ostale ugovorne obveze po posebnim ili dopunskim uvjetima.
(2) Obveza Osiguratelja po prethodnom stavku vrijedi za nesretne slučajeve koji nastanu pri onoj djelatnosti koja je u polici izričito navedena.
(3) Obveza Osiguratelja priznata je za nesretne slučajeve nastale tijekom trajanja osigurateljnog jamstva i to samo za one posljedice nesretnog slučaja što su nastupile i bile utvrđene u medicinskoj dokumentaciji u prvoj godini po nesretnom slučaju.
8. članak - OGRANIČENJA OBVEZE OSIGURATELJA
(1) Ako nije posebno ugovoreno i ako nije plaćena odgovarajuća veća premija, ugovoreni osigurani iznosi umanjuju se u omjeru između stvarno plaćene premije i premije koju bi trebalo platiti kad nesretni slučaj nastane:
1) pri obavljanju posebno opasnih poslova kao što su: demontiranje mina, granata i drugih eksplozivnih sredstava, gonjenje pri lovu, kaskaderstvo i nastupanje u posebno opasnim filmskim ulogama, izvođenje profesionalnih i vrhunskih sportskih aktivnosti, profesionalno ronjenje;
2) pri upravljanju i vožnji letjelicama i letećim napravama svih vrsta, osim za putnike u javnom prometu;
3) na utrkama motornim vozilima bez obzira na kategoriju vozila i na treninzima za njih;
4) pri sportskom sudjelovanju na individualnim ili organiziranim treninzima i javnim sportskim natjecanjima, na kojima osiguranik sudjeluje kao registrirani član sportske organizacije ili društva;
5) zbog vojnih operacija ili ustanaka što su zatekli osiguranika izvan granica države ugovaratelja osiguranja, ako u njima nije aktivno sudjelovao;
6) kod osoba koje su preboljele kakvu težu bolest, ili su pri sklapanju ugovora o osiguranju teže bolesne, ili imaju prirođene
PG-NE/14-10-hr
ili stečene teže tjelesne mane ili nedostatke, zbog čega je njihova opća radna sposobnost po ovim Općim uvjetima umanjena za više od 50%.
(2) Zbog nesretnog slučaja što se osiguraniku dogodio kao suputniku pri
vožnji vozilom čiji je vozač u trenutku nesreće vozio pod utjecajem alkohola, opojnih ili drugih psihoaktivnih tvari, Osiguratelj isplaćuje 75% osiguranog iznosa. Jednaki dio osiguranog iznosa isplaćuje Osiguratelj i onda kad osiguranik prilikom nesretnog slučaja nije koristio zaštitnu kacigu ili nije bio vezan sigurnosnim pojasom, u skladu sa Zakonom o sigurnosti prometa na cestama. U slučaju ispunjenja dviju od gore navedenih radnji, Osiguratelj isplaćuje 65% osiguranog iznosa.
(3) Ako se osiguranik ne pridržava uputa liječnika, Osiguratelj nije dužan isplatiti osigurani iznos, odnosno naknadu u cijelosti nego u razmjernom dijelu u odnosu na povećane posljedice što su zbog toga nastale.
(4) Ako su na pogoršanje zdravlja uzrokovanog nesretnim slučajem utjecala i druga oboljenja, degenerativne promjene odnosno stanja ili mane, obveza Osiguratelja se umanjuje u odgovarajućem dijelu utjecaja oboljenja, degenerativnih promjena odnosno stanja ili mana koje se nisu prethodno manifestirale, Osiguratelj isplaćuje 75% naknade iz osiguranje, a u slučaju kada su ta stanja bila već prethodno utvrđena Osiguratelj isplaćuje 50% naknade iz osiguranja.
9. članak - ISKLJUČENJE OBVEZE OSIGURATELJA
(1) Isključene su sve obveze Osiguratelja koje nastanu:
1) zbog potresa;
2) zbog vojnih operacija ili pobuna u državi ugovaratelja osiguranja;
3) zbog aktivnog sudjelovanja u oružanim akcijama, osim ako je osiguranik u njima sudjelovao pri obavljanju svojih radnih zadataka ili na poziv ovlaštenih tijela države ugovaratelja osiguranja;
4) pri upravljanju letjelicama i letećim napravama svih vrsta, plovnih objekata, motornih i drugih vozila, bez propisane važeće dozvole za upravljanje vrstom, tipom, kategorijom i snagom letjelice, plovnog objekta, motornog i drugog vozila. Smatra se da osiguranik ima propisanu vozačku dozvolu kad zbog pripreme i pri polaganju ispita za dobivanje službene dozvole vozi pod neposrednim nadzorom osobe, koja po važećim propisima može podučavati. Posljedica po ovoj točki nema, kad neposjedovanje propisane važeće isprave nije imalo utjecaja na nastanak nesretnog slučaja;
5) zbog poremećaja svijesti, epileptičkog napada, kapi, infarkta ili
bolesnog stanja osiguranika;
6) zbog pokušaja ili izvršenja samoubojstva;
7) zbog namjerno izazvanog nesretnog slučaja od strane ugovaratelja, osiguranika ili korisnika osiguranja. Ako ima više korisnika osiguranja, Osiguratelj nema nikakve obveze prema korisniku osiguranja koji je namjerno prouzročio nesretan slučaj;
8) zbog pripremanja, pokušaja ili izvršenja kaznenog djela, kao i pri bijegu nakon takvog djela;
9) kad je osiguranik sudjelovao u fizičkom obračunavanju ili ga je prouzročio verbalnim izazivanjem;
10) zbog djelovanja alkohola, opojnih ili drugih narkotika na osiguranika u trenutku nesretnog slučaja.
Smatra se da je nesretni slučaj nastao zbog djelovanja alkohola na osiguranika:
• ako je kao vozač motornoga vozila prilikom nesretnog slučaja
imao u krvi više od 10,8 mil. mola (0,5‰) alkohola ili više od 21,6 mil. mola (1‰) alkohola pri drugim nesretnim slučajevima;
• ako je alkotest pozitivan ako onemogući ili izbjegne ustanovljavanje stupnja njegove alkoholiziranosti.
Smatra se da je nesretni slučaj nastao zbog djelovanja opojnih ili drugih narkotika na osiguranika:
• ako se stručnim pregledom utvrdi da iskazuje znakove poremećenosti zbog uživanja opojnih ili drugih narkotika;
• ako onemogući ili izbjegne ustanovljavanje prisutnosti opojnih ili drugih narkotika u njegovom organizmu.
10. članak - PLAĆANJE PREMIJE I POSLJEDICE NEPLAĆANJA
(1) Premija se plaća unaprijed, odjednom za cijelu godinu osiguranja. Ako je ugovoreno da se godišnja premija plaća u polugodišnjim, tromjesečnim ili mjesečnim obrocima, Osiguratelju pripada premija za cijelu godinu osiguranja. Osiguratelj ima pravo da od bilo koje isplate iz temelja predmetnog osiguranja naplati sve neplaćene obroke osiguranja, te neplaćene obroke tekuće godine osiguranja bez obzira da li su dospjeli.
(2) Premija se uplaćuje preko banke, pošte, FINA-e ili blagajne podružnice, a u iznimnim slučajevima plaća se ovlaštenom predstavniku Osiguratelja ili administrativnom zabranom na plaću. Ako se premija uplaćuje preko banke, pošte ili FINA-e, smatra se da je premija Osiguratelju plaćena u 24:00 sati onoga dana kada je uplata provedena na žiroračunu Osiguratelja. Ugovaratelj osiguranja dužan je Osiguratelju plaćati premiju, a Osiguratelj je dužan prihvatiti premiju od svake osobe koja za to ima pravni interes. Premija se plaća u punom iznosu, bez umanjenja za troškove platnog prometa. Za svaki dan prekoračenja roka Osiguratelj zaračunava zakonske zatezne kamate.
(3) Ako ugovaratelj osiguranja dospjelu premiju ne plati do ugovorenog roka i to također ne učini neka druga osoba kojoj je to u interesu, ugovor o osiguranju prestaje nakon proteka roka od 30 dana, računajući od dana kad je ugovaratelju bilo uručeno preporučeno pismo Osiguratelja s obavijesti o dospjelosti premije, pri čemu taj rok ne može proći prije isteka 30 dana od dospjelosti premije. U svakom slučaju ugovor o osiguranju prestaje ako premija nije plaćena u godini dana od njene dospjelosti.
(4) Premija ugovorena za cijelu godinu osiguranja pripada Osiguratelju
ako je osiguranje prestalo prije ugovorenog isteka zbog isplate osiguranog iznosa za smrt ili potpuni invaliditet.
(5) U ostalim slučajevima prestanka važenja ugovora o osiguranju prije
ugovorenog roka, Xxxxxxxxxxxx pripada premija samo do kraja dana do kojega je trajalo njegovo jamstvo.
11. članak - PROMJENA ZANIMANJA TIJEKOM TRAJANJA OSIGURANJA
(1) Ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik, dužan je prijaviti Osiguratelju promjenu svojih redovnih radnih zadataka i poslova, odnosno zanimanja. Ugovaratelj osiguranja je dužan bez odgađanja obavijestiti Osiguratelja o povećanju rizika, ako je rizik povećan nekim njegovim postupkom, a ako se povećanje rizika dogodilo bez njegova sudjelovanja, dužan je obavijestiti ga u roku od četrnaest dana otkad je za to saznao ili mogao znati.
(2) Ako je povećanje rizika toliko da Osiguratelj ne bi sklopio ugovor da je takvo stanje postojalo u trenutku njegova sklapanja, on može raskinuti ugovor. Ali ako je povećanje rizika toliko da bi Osiguratelj sklopio ugovor samo uz veću premiju da je takvo stanje postojalo u trenutku sklapanja ugovora, on može ugovaratelju osiguranja predložiti novu stopu premije.
(3) Ako ugovaratelj osiguranja ne pristane na novu stopu premije u roku od četrnaest dana od primitka prijedloga nove stope, ugovor prestaje po samom zakonu.
12. članak - PRIJAVA OSIGURANOG SLUČAJA
(1) Osiguranik koji je ozlijeđen zbog nesretnog slučaja dužan je:
1) po mogućnosti bez odgađanja otići liječniku, odnosno pozvati liječnika zbog pregleda i pružanja pomoći, bez odgađanja poduzeti sve potrebno za liječenje te da se glede načina liječenja
11)
PG-NE/14-10-hr
držati liječnikovih uputa i savjeta;
2) osigurati odgovarajuće dokaze o nastanku i tijeku nezgode;
3) Osiguratelju pisanim putem prijaviti nesretni slučaj, čim prije mu zdravstveno stanje to omogući;
4) u prijavi nesretnog slučaja Osiguratelju dati sve potrebne
obavijesti i podatke koje Osiguratelj zahtijeva za rješavanje osiguranog slučaja, naročito o mjestu i vremenu kada se nesretni slučaj dogodio, potpuni opis nesretnog slučaja, ime liječnika koji ga je pregledao ili ga liječi, liječničke nalaze, fotokopiju evidencije bolesti kod osobnog liječnika i drugu dokumentaciju o tijeku liječenja, vrsti tjelesnih ozljeda, o nastalim i eventualnim posljedicama, kao i podatke o tjelesnim manama, nedostacima i
prijema i otpusta iz bolnice, dijagnozu i tijek liječenja.
(10) Za osigurane slučajeve za koje postoji obveza Osiguratelja po ugovoru o osiguranju, osiguraniku ili korisniku osiguranja nadoknadit će se dokazani troškovi za ispunjenje liječničkih uvjerenja što ih je pored dokumenata navedenih u članku 12., stavak (1), točka 3., te članku 13. ovih Općih uvjeta dodatno i izričito zahtijevao Osiguratelj. Osiguratelj ima pravo o svom trošku poduzeti sve potrebno za pregled osiguranika kod liječnika, liječničkih komisija ili zdravstvenih ustanova.
14. članak - ISPLATA OSIGURANOG IZNOSA
bolestima koje je imao prije nesretnog slučaja;
(2) Ako je nesretni slučaj prouzročio smrt osiguranika, nositelj prava na osiguranje dužan je isto bez odgađanja prijaviti Osiguratelju i pobrinuti se o potrebnoj dokumentaciji.
(3) Za utvrđivanje važnih okolnosti povezanih s prijavljenim nesretnim slučajem ugovaratelj osiguranja ovlašćuje, a osiguranik i korisnik osiguranja dužni su ovlastiti Osiguratelja za ishođenje svih potrebnih podataka i pojašnjenja od bilo koje druge pravne ili fizičke osobe.
13. članak - UTVRĐIVANJE PRAVA KORISNIKA OSIGURANJA
(1)
(2)
Kad se dogodi osigurani slučaj, Osiguratelj je dužan isplatiti
osigurninu određenu ugovorom u ugovorenom roku koji ne može biti dulji od četrnaest dana, računajući otkad je Xxxxxxxxxxx dobio obavijest da se osigurani slučaj dogodio.
Ukoliko je za utvrđivanje postojanja Osigurateljeve obveze ili njezina iznosa potrebno stanovito vrijeme, Osiguratelj je dužan isplatiti osigurninu određenu ugovorom u roku od trideset dana od dana primitka odštetnog zahtjeva ili ga u istom roku obavijestiti da njegov zahtjev nije osnovan. Ako se naknada iz osiguranja isplaćuje putem pošte ili banke, smatra se da je isplata izvršena u 24:00 sata onoga dana kad je na pošti ili banci bila potvrđena uplata. Ako Osiguratelj ne
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
Ako je zbog nesretnog slučaja osiguranik umro, korisnik osiguranja
mora Osiguratelju podnijeti na uvid policu i dokaze da je smrt bila posljedica nesretnog slučaja. Ako osoba koja nastupa kao korisnik osiguranja nije kao takva izričito navedena u ugovoru o osiguranju, mora dokazati i svoje pravo na primanje osiguranog iznosa.
U slučaju invaliditeta zbog nesretnog slučaja, osiguranik mora Osiguratelju podnijeti na uvid policu, dokaze o okolnostima nastanka nesretnog slučaja i dokaze o utvrđenim posljedicama za određivanje konačnog stupnja trajnog invaliditeta.
Stupanj invaliditeta određuje se prema Tablici za određivanje trajnog gubitka opće radne sposobnosti zbog nesretnog slučaja (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta). Osiguranikove individualne sposobnosti, socijalni položaj ili djelokrug rada (profesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri određivanju stupnja invaliditeta.
Pri gubitku više udova ili organa zbog jednog nesretnog slučaja, postoci invaliditeta se za svaki pojedini ud ili organ zbrajaju.
Ako zbroj postotaka invaliditeta za gubitak ili oštećenje više udova ili organa zbog jednog nesretnog slučaja po Tablici iznosi više od 100%, Osiguratelj nije dužan isplatiti više nego što iznosi osigurani iznos za potpuni invaliditet.
Za višestruke ozljede na istom udu ili organu Osiguratelj je dužan isplatiti najviše onaj postotak invaliditeta koji je po Tablici određen za potpuni gubitak uda ili organa odnosno dijela uda ili organa.
Ako je osiguranikova opća radna sposobnost već prije nesretnog slučaja bila umanjena, obveza Osiguratelja se određuje po novom invaliditetu neovisno o prijašnjem, osim u slučaju ako osiguranik izgubi ili ošteti već prije oštećeni ud, organ ili zglob. U takvom slučaju Xxxxxxxxxxx isplaćuje samo razliku između prijašnjeg i novog stupnja invaliditeta, no najviše razliku do invaliditeta koji je po Tablici predviđen za nepokretnost zgloba odnosno potpuni gubitak uda ili organa odnosno dijela uda ili organa.
Ako je osiguranik zbog nesretnog slučaja prolazno nesposoban za rad, o tome mora Osiguratelju podnijeti potvrdu liječnika koji ga je liječio. Ta potvrda mora pored liječničkog nalaza prema članku, 12. stavak (1), točka 3., ovih Općih uvjeta sadržavati također i potpunu dijagnozu, točne podatke o tome kada se počeo liječiti zbog nesretnog slučaja i do kojega dana je trajalo liječenje posljedica nesretnog slučaja.
Ako je zbog nesretnog slučaja potreban boravak i liječenje u bolnici, te je ugovorom o osiguranju ugovorena i naknada za bolnički dan, osiguranik je dužan odmah po okončanom liječenju Osiguratelju dostaviti izvornu potvrdu o boravku u bolnici koja mora sadržavati prezime, ime te adresu osiguranika, njegov datum rođenja, datum
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
izvrši isplatu u navedenom roku, korisnik osiguranja ima pravo na zakonske zatezne kamate.
Ako iznos Osigurateljeve obveze ne bude utvrđen u rokovima određenim u stavku 1. i 2. ovog članka, Osiguratelj je dužan bez odgađanja isplatiti iznos nespornog dijela svoje obveze na ime predujma.
Ako osiguranik umre prije isteka godine dana od dana nastanka nesretnog slučaja od posljedica tog istog nesretnog slučaja, a stupanj invaliditeta je već bio ustanovljen, Osiguratelj isplaćuje osigurani iznos za smrt, odnosno razliku između osiguranog iznosa za smrt i iznosa što ga je već bio prije toga isplatio za invaliditet.
Ako stupanj invaliditeta nije bio određen, a osiguranik umre od posljedica istog nesretnog slučaja, Osiguratelj isplaćuje osigurani iznos za smrt odnosno razliku između tog iznosa i eventualno već prije isplaćene akontacije za invaliditet, ali samo ako je osiguranik umro najkasnije u roku tri godine od dana nastanka nesretnog slučaja.
Ako osiguranik umre u roku od tri godine od nastanka nesretnog slučaja zbog bilo kojeg drugog uzroka osim uzroka navedenog u prethodnom stavku ovog članka, a stupanj invaliditeta još nije bio utvrđen, invaliditet se određuje na temelju postojeće medicinske dokumentacije.
Ako nesretni slučaj ima za posljedicu privremenu nesposobnost za rad osiguranika i prema ugovoru o osiguranju dogovorena je isplata dnevne naknade, Xxxxxxxxxxx isplaćuje osiguraniku istu naknadu u ugovornoj visini od dana određenog u polici (dogovorena xxxxxxx). Ako isti dan nije određen, vrijedi od prvog dana poslije dana kada je počelo liječenje kod liječnika ili u zdravstvenoj ustanovi. Osiguratelj isplaćuje dnevnu naknadu do nastupa prvog od sljedećih slučajeva: posljednji dan trajanja privremene nesposobnosti za rad, smrt osiguranika, utvrđivanja konačnog stupnja invaliditeta, a u svakom slučaju dnevna naknada isplaćuje se najviše za prvih 200 dana privremene nesposobnosti za rad i samo za privremenu nesposobnost za rad koja je nastupila u prve tri godine nakon nesretnog slučaja. Dnevna naknada ne isplaćuje se za vrijeme privremene nesposobnosti za rad nakon utvrđenja konačnog stupnja invaliditeta, osim ako se zdravstveno stanje pogorša prije isteka tri godine od nastupa nesretnog slučaja i promijeni se konačni stupanj invaliditeta. Dnevnu naknadu priznaje odnosno određuje Osiguratelj na temelju medicinske dokumentacije. Dnevna naknada priznaje se samo ako je osiguranik zbog nesretnog slučaja bio privremeno nesposoban za obavljanje svojih redovnih radnih zadataka i ako je podnio potvrdu o opravdanom izostanku s posla. U slučaju
PG-NE/14-10-hr
prisutnosti na radu, unatoč imobilizaciji ili kod drugog oblika liječenja, dnevna se naknada ne priznaje. U slučaju skraćenog radnog vremena osiguranika zbog nesretnog slučaja dnevna se naknada priznaje u proporcionalnom udjelu. Dnevna se naknada ne priznaje za vrijeme čekanja na izvođenje fizikalne terapije, određene pretrage, operacije ili prijma u bolnicu. Ako je osiguranik samozaposlena osoba, privremenom nesposobnošću za rad smatra se samo opravdana spriječenost za rad (otvoreno bolovanje) sukladno zakonu koji uređuje zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje.
(8) Ako je ugovorom o osiguranju ugovoren i povrat troškova liječenja, Osiguratelj će nadoknaditi osiguraniku - bez obzira na to ima li kakvih drugih posljedica - po podnesenim dokazima, sve stvarne i nužne troškove liječenja, ali najviše do iznosa navedenog u polici. U te troškove ubraja se i liječenje u lječilištima, ali samo ako je osiguranik tamo bio upućen u skladu s odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju u svezi s korištenjem prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
(9) U troškove liječenja iz prethodnog stavka ubrajaju se još i troškovi za umjetne udove i zamjenu zuba i troškovi za nabavu drugih pomagala, ako je to po procjeni liječnika potrebno. Osiguratelj je dužan nadoknaditi samo one troškove liječenja koje mora plaćati i sam osiguranik.
(10) Ako je zbog nesretnog slučaja potreban boravak i liječenje u bolnici te je ugovorom o osiguranju ugovorena i naknada za bolnički dan, Osiguratelj isplaćuje ugovoreni iznos za bolnički dan za svaki kalendarski dan boravka osiguranika u bolnici, no najviše za 365 dana u dvije godine od dana nastanka nesretnog slučaja. U bolnice u smislu gornjeg stavka ubrajaju se opće, specijalističke bolnice i klinike, čija je djelatnost produbljena dijagnostika i liječenje. Lječilišta,
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
Ako u polici ili u Dopunskim uvjetima nije drugačije ugovoreno, korisnici osiguranja u slučaju osiguranikove smrti su:
1) osiguranikova djeca i bračni drug u jednakim dijelovima;
2) ako nema bračnog druga, osiguranikova djeca u jednakim dijelovima;
3) ako nema djece, bračni drug i osiguranikovi roditelji. U tom slučaju bračnom drugu pripada polovica osiguranog iznosa, a druga polovica roditeljima odnosno onome od roditelja koji je na životu. Ako su osiguranikovi roditelji umrli prije osiguranika, cijeli osigurani iznos pripada bračnom drugu;
4) ako nema bračnog druga i djece, xxxxxxxxxxxxx roditelji u jednakim dijelovima. Ako je živ samo jedan od roditelja, pripada mu cijeli osigurani iznos;
5) ako nema osoba navedenih u prethodnim točkama ovog stavka, korisnici osiguranja su nasljednici ugovaratelja temeljem pravomoćnog sudskog rješenja.
Korisnici bližeg reda isključuju pravo na osigurani iznos za slučaj smrti korisnika daljeg reda.
Bračnim drugom se smatra osoba koja je bila u braku s osiguranikom u trenutku njegove smrti.
Za slučaj invaliditeta, privremene nesposobnosti za rad, kao i za povrat troškova liječenja, korisnik osiguranja je osiguranik sam, ako nije drukčije ugovoreno.
Ako je korisnik osiguranja maloljetna osoba, naknada iz osiguranja se isplaćuje njegovim roditeljima odnosno skrbniku. Osiguratelj može od skrbnika zahtijevati da u tu namjenu prethodno pribavi rješenje nadležnog organa skrbništva na prijam osiguranog iznosa, odnosno naknade, koja pripada maloljetnoj osobi.
domovi i ustanove za rekreaciju ili odmor ne ubrajaju se u bolnice.
(11) Ako nesretni slučaj ima za posljedicu osiguranikovu smrt ili invaliditet,
19. članak - IZVANSUDSKO RJEŠAVANJE SPOROVA
Osiguratelj isplaćuje korisniku osiguranja ili osiguraniku osigurani iznos ili njegov dio koji je ugovoren za takve slučajeve, bez obzira na isplaćenu dnevnu naknadu za privremenu nesposobnost za rad, naknadu za bolnički dan i povrat troškova liječenja.
15. članak - PRAVO NA NAKNADU
(1) U osiguranju po ovim Općim uvjetima Osiguratelj koji je isplatio osigurani iznos ne može imati niti po kojim temeljima pravo na naknadu od treće osobe odgovorne za nastupanje osiguranog slučaja.
(2) Pravo na naknadu od treće osobe odgovorne za nastupanje osiguranog slučaja pripada osiguraniku, odnosno korisniku, neovisno od njegovog prava na osigurani iznos po ovim Općim uvjetima.
16. članak - OTKAZ UGOVORA O OSIGURANJU
(1)
(2)
(3)
Stranke su suglasne da će sve sporove proizašle iz ovog ugovora rješavati mirnim putem.
Ugovaratelj osiguranja, osiguranik, te korisnik osiguranja suglasni su da će o svim spornim pitanjima, pritužbama i nesporazumima proizašlim iz odnosa s Osigurateljem izvijestiti Osiguratelja bez odgađanja odnosno najkasnije u roku 15 (petnaest) dana od dana zaprimanja odluke Osiguratelja ili od dana saznanja za razlog prigovora.
Prigovor je izjava nezadovoljstva odnosno pritužba upućena Osiguratelju od strane ugovaratelja osiguranja, osiguranika ili korisnika osiguranja koja se odnosi na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršenje obveza iz ugovora o osiguranju. Prigovor može biti podnesen zbog:
• postupanja društva za osiguranje odnosno osobe koja za Osiguratelja obavlja poslove zastupanja u osiguranju;
• odluke Osiguratelja u vezi s ugovorom o osiguranju ili izvršenjem ugovora o osiguranju;
(1)
Svaka ugovorna strana može otkazati ugovor o osiguranju s neodređenim trajanjem ukoliko ugovor nije prestao po kojem drugom
• postupanju Osiguratelja u vezi s rješavanjem zahtjeva iz ugovora o osiguranju.
(2)
temelju. Osiguranje se otkazuje u pisanom obliku, najmanje tri mjeseca prije isteka tekuće godine osiguranja.
Ako je ugovor o osiguranju sklopljen na više od 5 godina, po isteku tog roka svaka ugovorna strana može otkazati ugovor s otkaznim rokom od šest mjeseci, s tim da to u pisanom obliku priopći drugoj strani.
(4)
Obavijesti iz stavka (2) i (3) ovog članka strane dostavljaju:
1) u pisanom obliku iz kojeg se sa sigurnošću može razaznati sadržaj obavijesti, potpis podnositelja obavijesti te vrijeme slanja obavijesti i to na:
a) adresu sjedišta Osiguratelja u Zagrebu;
b) adresu najbližeg prodajnog ureda;
c) e-mailom na adresu xxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx;
17. članak - ZASTARA
(1) Zahtjevi iz ugovora o osiguranju od posljedica nesretnog slučaja zastarijevaju po odredbama Zakona o obveznim odnosima.
d) putem telefaksa na broj: 01 5632 709;
2) usmenom izjavom na zapisnik kod Osiguratelja na adresi sjedišta Osiguratelja u Zagrebu ili na adresu najbližeg prodajnog ureda.
(5) Prigovor treba sadržavati:
18. članak - ODREĐIVANJE KORISNIKA OSIGURANJA
(1) Korisnik osiguranja za slučaj osiguranikove smrti određuje se na polici.
1) ime, prezime i adresu podnositelja prigovora fizičke osobe ili njegovog zakonskog zastupnika odnosno tvrtku, sjedište, ime i prezime odgovorne osobe podnositelja prigovora koji je pravna osoba;
PG-NE/14-10-hr
2) jasne razloge prigovora podnositelja prigovora i njegove zahtjeve;
3) dokaze kojima se potvrđuju navodi iz prigovora kada ih je moguće priložiti, dokazne isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se prigovor podnosi kao i prijedloge za izvođenje dokaza;
4) datum podnošenja prigovora i potpis podnositelja prigovora odnosno osobe koja ga zastupa;
5) punomoć za zastupanje, kada je prigovor podnesen po punomoćniku.
(1)
Klauzula o obaviještenosti ugovaratelja
Sukladno odredbi članka 89. Zakona o osiguranju (Narodne novine br. 151/05 i 87/08, 82/09, 54/2013,87/08) i Zakona o zaštiti potrošača (Narodne novine br. 79/07, i 125/07, 79/09 ,89/09, 133/09, 78/12 i 56/13,41/2014) Triglav osiguranje d.d. kao Osiguratelj prije sklapanja ugovora o osiguranju obavještava ugovaratelja osiguranja o sljedećim podacima:
Tvrtka Osiguratelja: Triglav osiguranje d.d.
(6) O prigovoru odnosno pritužbi u prvom stupnju odlučuju nadležne organizacijske jedinice na koje se prigovor odnosno pritužba odnosi i to najkasnije u roku 15 (petnaest) dana od dana zaprimanja prigovora. Ako ocjeni potrebnim, ovlaštena osoba koja odlučuje o pritužbi može zahtijevati dostavu dodatnih dokaza.
(7) Po završenom postupku u prvom stupnju, Osiguratelj će zaprimljeni prigovor na odluku iz prethodnog stavka ovog članka uputiti drugostupanjskoj komisiji. Drugostupanjska komisija Osiguratelja sastoji se od najmanje 3 (tri) člana, od kojih je najmanje jedan diplomirani pravnik. Odgovor drugostupanjske komisije dostavlja se u pisanom obliku bez odgađanja, a najkasnije u roku od 15 (petnaest) dana od dana zaprimanja prigovora suprotnoj strani.
(8) U svezi sa svim sporovima koji proizlaze iz ovog ugovora ili su u vezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji
iz toga proistječu, podnositelj pritužbe uputit će se o pravu na:
Pravno-organizacijski oblik: dioničko društvo za osiguranje
Sjedište društva: Zagreb, Ulica Xxxxxx Xxxxxx 4 xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
Dozvola za sklapanje i ispunjenje ugovora o životnom i neživotnom osiguranje, Rješenje Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga, klasa: UP/I-453-02/07-30/33, Ur.broj: 000-000-00-00, od dana 17. srpnja 2008., na neodređeno vrijeme.
(2) Opći uvjeti pod kojima se zaključuje ovo osiguranje navedeni su u priloženoj Ponudi/Polici osiguranja, čiji je sastavni dio i ova Klauzula o obaviještenosti ugovaratelja osiguranja (dalje: Xxxxxxxx). Mjerodavno pravo utvrđeno je Ponudom/Policom osiguranja i pripadajućim uvjetima osiguranja, čiji je sastavni dio ova Klauzula.
(3) Vrijeme trajanja ugovora o osiguranju navedeno je u priloženoj Ponudi/Polici osiguranja, čiji je sastavni dio ova Klauzula.
(4) Pravila i uvjeti za odstupanje od ugovora navedeni su u priloženim Uvjetima osiguranja čiji je sastavni dio ova Klauzula.
a) podnošenje pritužbe pravobranitelju osiguranja zbog kršenja kodeksa o poslovnoj osigurateljnoj i reosigurateljnoj etici;
b) pokretanje postupka za mirno rješavanje spora, primjerice pred Centrom za mirenje pri Hrvatskoj gospodarskoj komori i/ili Centrom za mirenje pri Hrvatskom uredu za osiguranje;
c) podnošenje tužbe nadležnom sudu. Ako ti sporovi ne budu riješeni mirenjem u roku od 60 (šezdeset) dana od dana podnošenja prijedloga za pokretanje postupka mirenja ili u drugom roku o kojem se stranke dogovore, stranke neće imati nikakvih obveza prema ovoj odredbi.
(9) Ukoliko ti sporovi ne budu riješeni mirenjem u roku 60 dana
(šezdeset) dana od dana podnošenja prijedloga za pokretanje postupaka mirenja ili u drugom roku o kojemu se stranke dogovore, stranke su ovlaštene pokrenuti sudski spor.
20. članak - NADLEŽNOST U SLUČAJU SPORA
(1) Za sudske sporove mjesno je nadležan stvarno nadležan sud u Zagrebu.
21. članak - ZAVRŠNE ODREDBE
(1) Sastavni dio Općih uvjeta za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja je Tablica invaliditeta za određivanje trajnog gubitka opće radne sposobnosti zbog nesretnog slučaja.
(2) Na odnose između Osiguratelja i ugovaratelja osiguranja koji nisu uređeni ovim Općim uvjetima, primjenjuju se odredbe Zakona o obveznim odnosima.
(3) Osiguratelj se obvezuje da će zdravstvene podatke osiguranika
brižno čuvati, sukladno Zakonu o zaštiti osobnih podataka, Zakonu o osiguranju te Zakonu o zdravstvenoj zaštiti. Na osnovu članka 21. Općih uvjeta za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode), Tablica invaliditeta za određivanje trajnog gubitka opće radne sposobnosti zbog nesretnog slučaja (nezgode) sastavni je dio Općih uvjeta i svakog pojedinačnog ugovora za osiguranje od posljedica nesretnog slučaja (nezgode).
Za određivanje stupnja trajnog gubitka opće radne sposobnosti za sva osiguranja od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) koriste se isključivo odredbe ove Tablice.
(5) Visina premije osiguranja i način plaćanja navedeni su u priloženoj Ponudi/Polici osiguranja čiji je sastavni dio i ova Klauzula. Porez na dodanu vrijednost (PDV) se ne obračunava, temeljem odredbe članka 40. Zakona o porezu na dodanu vrijednost (Narodne novine br. 47/95, 106/96, 164/98, 105/99, 54/00, 73/00, 48/04, 82/04, 90/05 i 76/07, 73/13).
(6) Pisana ponuda učinjena Osiguratelju za sklapanje ugovora o osiguranju veže ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od 8 dana otkad je ponuda prispjela Osiguratelju.
(7) Ponuditelj ima pravo opoziva ponude u roku iz prethodne točke. Ako
Osiguratelj u roku iz prethodne točke ne odbije ponudu koja ne odstupa od njegovih uvjeta za predloženo osiguranje, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor o osiguranju sklopljen.
(8) Način rješavanja sporova osiguranika, posebice izvansudsko rješavanje sporova navedeno je u priloženim Uvjetima osiguranja čiji je sastavni dio ova Klauzula.
(9) Ne postoji pravo potrošača na jednostrani raskid ugovora propisan Zakonom o zaštiti potrošača.
(10) Nadzorno tijelo nadležno za nadzor društava za osiguranje je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga.
Za izvođenje nadzora nad osiguravajućim društvom nadležna je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga (HANFA). Ovi Opći uvjeti s oznakom PG-NE/14-10-hr primjenjuju se od 1. listopada 2014. godine.