POSEBNI UVJETI ZA OSIGURANJE DJECE, UČENIKA I STUDENATA OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
POSEBNI UVJETI ZA OSIGURANJE DJECE, UČENIKA I STUDENATA OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
UVODNE ODREDBE
Članak 1.
(1) Xxx Xxxxxxx uvjeti za osiguranje djece, učenika i studenata od posljedica nesretnog slučaja - nezgode (u daljnjem tekstu: Posebni uvjeti) sastavni su dio ugovora o osiguranju djece predškolske dobi, učenika osnovnih, srednjih i drugih škola i studenata viših, visokih škola i fakulteta od posljedica nesretnog slučaja kojeg ugovaratelj osiguranja sklopi s ADRIATIC osiguranjem d.d. (u daljnjem tekstu: osiguratelj).
(2) Ovim Posebnim uvjetima određuju se odnosi između ugovaratelja, osiguranika i osiguratelja prema ugovorenim oblicima osiguranja za slučaj:
- smrti uslijed nesretnog slučaja
- nadoknade troškova pogreba
- trajnog gubitka opće radne sposobnosti (trajnog invaliditeta)
- prolazne nesposobnosti za rad (dnevna naknada),
- narušenja zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć (troškovi liječenja)
- naknade troškova spašavanja
- dnevne naknade za boravak u bolnici zbog liječenja odposljedica nesretnog slučaja (bolnička naknada).
(3) Pojedini izrazi u ovim Posebnim uvjetima znače:
- ugovaratelj je osoba koja s osigurateljem sklopi ugovor o osiguranju. Ugovaratelj može biti roditelj ili staratelj djeteta, kao i svaka druga fizička ili pravna osoba koja ima interes sklopiti osiguranje i koja će plaćati premiju
- ponuditelj je osoba koja u namjeri da sklopi osiguranje podnese pisanu ili usmenu ponudu osiguratelju
- osiguranik je osoba od čije smrti, invaliditeta ili narušenja zdravlja ovisi isplata osiguranog iznosa odnosno naknade
- korisnik je osoba kojoj se isplaćuje osigurani iznos odnosno naknada
- polica je isprava o sklopljenom ugovoru o osiguranju
- osigurani iznos je najveći iznos do kojega je osiguratelj u obvezi
- premija je iznos koji je ugovaratelj dužan platiti osiguratelju po ugovoru o osiguranju
- list pokrića je privremeni dokaz o sklopljenom osiguranju i sadrži bitne elemente ugovora o osiguranju.
(4) Ugovorom o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja (u daljnjem tekstu: ugovor o osiguranju) mogu se, na temelju ovih Posebnih uvjeta, Cjenika i programa osiguratelja ugovoriti i drugi oblici osiguranja odnosno modaliteti obujma pokrića propisanih posebnim klauzulama odnosno odredbama o osiguranju.
(5) Ovi Xxxxxxx uvjeti s priloženom pripadajućom Tablicom AD 2019/01-2 za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta) sastavni su dio ugovora o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja, a na odnose između sudionika ugovora o osiguranju koji nisu propisani ovim Posebnim uvjetima, primjenjuju se odredbe Zakona o obveznim odnosima.
(6) U slučaju neslaganja neke odredbe ovih Posebnih uvjeta i neke ugovorene odredbe na polici, primijenit će se odredbe otiskane na polici, a u slučaju neslaganja neke tiskane odredbe, primijenit će se rukom pisana odredba.
SKLAPANJE UGOVORA O OSIGURANJU
Članak 2.
(1) Ugovor o osiguranju od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) sklapa se na temelju pisane ili usmene ponude.
(2) Osiguratelj može prethodno tražiti pisanu ponudu od ponuditelja na posebnoj tiskanici. Ako ugovaratelj i osiguranik nisu jedna te ista osoba, osiguratelj može tražiti da ponudu potpiše i osoba koja treba biti osigurana na temelju te ponude.
(3) Ako osiguratelj nije odbio ponudu koja ne odstupa od ovih Posebnih uvjeta, smatra se da je osiguranje sklopljeno u 24,00 sata onoga dana kada je ponuda predana na pošti.
(4) Ako osiguratelj ne prihvati pisanu ponudu, dužan je u roku od 8 dana od dana njenog primitka o tome pismom izvijestiti ponuditelja.
(5) Ako osiguratelj izjavi da prihvaća ponudu samo pod posebnim uvjetima, osiguranje se smatra sklopljenim danom kada je ugovaratelj pristao na izmijenjene uvjete.
(6) Smatra se da je ponuditelj odustao od sklapanja ugovora ako na izmijenjene uvjete ne pristane u roku od 8 dana od dana primitka preporučenog pisma osiguratelja.
(7) Ugovor o osiguranju sklopljen je kad ugovaratelj i osiguratelj potpišu policu osiguranja ili list pokrića.
(8) Osiguranje se po ovim Posebnim uvjetima može ugovoriti kao individualno i grupno. Grupnim osiguranjem razumijeva se skupina od 3 i više osiguranika.
OBLIK UGOVORA
Članak 3.
(1) Ugovor o osiguranju i svi dodaci ugovoru važe ako su sklopljeni u pisanom obliku.
(2) Svi zahtjevi ili izjave podnijete su pravovremeno, ako su u roku iz odredaba ovih Posebnih uvjeta. Kao dan primitka smatra se datum poštanskog žiga.
SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE
Članak 4.
(1) U pravilu se mogu osigurati osobe do navršene 28. (dvadesetosme) godine života.
(2) Djeca predškolske dobi, učenici i studenti osiguravaju se bez obzira na njihovo zdravstveno stanje i opću radnu sposobnost.
(3) Duševno bolesne osobe i osobe potpuno lišene poslovne sposobnosti u svakom su slučaju isključene iz osiguranja.
POJAM NESRETNOG SLUČAJA
Članak 5.
(1) Nesretnim slučajem u smislu ovih Posebnih uvjeta smatra se svaki iznenadni i od volje osiguranika nezavisni događaj koji, djelujući uglavnom izvana i naglo na tijelo osiguranika, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomični invaliditet, prolaznu nesposobnost za rad ili narušenje zdravlja koje zahtijeva liječničku pomoć.
(2) U smislu prethodnog stavka smatraju se nesretnim slučajevima naročito sljedeći događaji: gaženje, sudar, udar kakvim predmetom ili o kakav predmet, udar električne struje ili groma, pad, okliznuće, survavanje, ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima ili eksplozivnim materijama, ubod kakvim predmetom, ubod ili ujed životinje i ubod insekta, osim ako je takvim ubodom prouzročena kakva infektivna bolest.
(3) Kao nesretni slučaj smatra se i sljedeće:
1) trovanje hranom ili kemijskim sredstvima iz neznanja osiguranika osim profesionalnih bolesti
2) infekcija ozljede prouzročene nesretnim slučajem
3) trovanje uslijed udisanja plinova ili otrovnih para, osim profesionalnih bolesti
4) opekotine vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetom, tekućinama ili parom, kiselinama, lužinama i sl.
5) davljenje i utapanje
6) gušenje ili ugušenje uslijed zatrpavanja (zemljom, pijeskom i sl.) kao i uslijed udisanja plinova i otrovnih para
7) istegnuće mišića, iščašenje, uganuće, prijelom kostiju, koji nastanu uslijed naglih tjelesnih pokreta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepredviđenim vanjskim događajima ukoliko je to nakon ozljede utvrđeno u bolnici ili drugoj zdravstvenoj ustanovi
8) djelovanje svjetlosti, sunčevih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako im je osiguranik bio izložen neposredno radi jednog prije toga nastalog nesretnog slučaja ili se našao u takvim nepredviđenim okolnostima koje nije mogao spriječiti ili im je bio izložen radi spašavanja ljudskog života
9) djelovanje rendgenskih ili radijskih zraka, ako nastupe naglo ili iznenada, osim u slučaju profesionalnih bolesti.
(4) Ne smatraju se nesretnim slučajevima u smislu ovih Posebnih uvjeta:
1) zarazne, profesionalne i ostale bolesti kao i posljedice psihičkih utjecaja;
2) trbušne kile, kile na pupku, vodene ili ostale kile, osim onih koje nastanuuslijedizravnog oštećenja trbušnog zida pod neposrednim djelovanjem vanjske mehaničke sile na trbušni zid, ukoliko je nakon ozljede utvrđena traumatska kila kod koje je klinički uz kilu utvrđena ozljeda mekih dijelova trbušnog zida u tom području;
3) infekcije i bolesti koje nastanu uslijed raznih alergija, rezanja ili kidanja žuljeva ili drugih izraslina tvrde kože;
4) anafilaktički šok, osim ako nastupi pri liječenju radi nastalog nesretnog slučaja;
5) hernija disci intervertebralis, sve vrste lumbalgija, diskopatija, sakralgija, miofascitis, kokcigodinija, išialgija, fibrozitis, fascitis i sve patoanatomske promjene slabinsko krstačne regije označene analognim terminima;
6) odljepljenje mrežnice(ablatio retinae) prethodno bolesnog ili degenerativno promijenjenog oka, a izuzetno se priznaje odljepljenje mrežnice prethodno zdravog oka, ukoliko postoje znakovi izravne vanjske ozlijede očne jabučice utvrđene u zdravstvenoj ustanovi;
7) posljedice koje nastanu uslijed delirijum tremensa i djelovanja droga;
8) posljedice medicinskih, naročito operativnih zahvata, koji se poduzimaju radi liječenja ili preventivno radi sprečavanja bolesti, osim ako je do tih posljedica došlo uslijed dokazane greške medicinskog osoblja (vitium artis);
9) patološke promjene kostiju ipatološke epifiziolize;
10) sustavne neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti.
POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA
Članak 6.
(1) Osiguranje počinje u 24,00 sata onoga dana koji je označen u polici kao početak osiguranja, ako drukčije nije ugovoreno i prestaje u 24,00 sata onoga dana koji je u polici naveden kao dan prestanka osiguranja.
(2) Obveza osiguratelja za svakog pojedinog osiguranika počinje u 24,00 sata onoga dana kada je uplatio premiju, a u grupnom osiguranju ne prije 0,00 sati onoga dana koji je službeno određen za početak nove pedagoške odnosno školske ili akademske godine, osim za učenike koje prvi put ulaze u osiguranje, kada osigurateljna obveza počinje najranije s danom početka nastavne godine.
(3) Obveza osiguratelja prestaje u 24,00 sata onoga dana koji je naveden na polici ili kada je osiguranik prestao biti učenik, odnosno student ili prestane pohađati ustanovu za predškolski odgoj (kada završi pedagoška, školska ili akademska godina, ispiše se ili bude isključen iz obrazovne ustanove ili vrtića itd.).
(4) Ako je u polici naveden samo početak osiguranja, osiguranje se produžuje iz godine u godinu sve dok ga koja ugovorna strana ne otkaže.
(5) Obveza po osiguraniku traje do onoga dana do kojeg je osiguranik platio premiju za osiguranje za tekuću osigurateljnu godinu.
(6) Ako osiguranik iz protekle školske godine ne plati premiju osiguranja za novu školsku godinu, obveza osiguratelja prestaje najkasnije u 24,00 sata šezdesetog dana poslije službenog početka školske godine u odgovarajućoj školi. Odredbe ovoga stavka primjenjuju se i u slučaju ako je osiguranik iz protekle školske godine prešao u drugu školu istog ili višeg stupnja.
(7) Iznimno od odredbi ovog članka, u slučaju grupnog osiguranja djece predškolske dobi, učenika i studenata, u razdoblju od zaprimanja ponude odnosno početka pedagoške ili školske (nastavne) ili akademske godine do početka osiguranja prema ovim Posebnim uvjetima, osiguranik ima privremenu osigurateljnu zaštitu za ugovorene osigurane rizike, a koja odgovara osigurninama navedenim u ponudi. Privremena
osigurateljna zaštita je na snazi samo ako je osiguranik u vrijeme podnošenja ponude bio u potpunosti sposoban zapohađanje obrazovne odnosno ustanove za predškolski odgoj i ako nije bio na liječenju ili liječničkoj kontroli ili bolovao od neke bolesti te ako premija bude plaćena u roku do 60 dana od dana početka pedagoške ili školske (nastavne) odnosno akademske godine.
OPSEG OBVEZE OSIGURATELJA
Članak 7.
(1) Kad nastane nesretni slučaj u smislu ovih Posebnih uvjeta, osiguratelj isplaćuje iznose ugovorene u ugovoru o osiguranju i to:
1) ako je smrt osiguranika nastupila uslijed nesretnog slučaja:
- osigurani iznos za slučaj smrti osobe starije od 14 godina života, odnosno
- nadoknadu troškova pogreba za slučaj smrti osobe mlađe od 14 godina života
2) osigurani iznos za slučaj invaliditeta ako je uslijed nesretnog slučaja nastupio potpuni (100%) invaliditet osiguranika, odnosno postotak od osiguranog iznosa za slučaj invaliditeta koji odgovara postotku djelomičnog invaliditeta, ako je uslijed nesretnog slučaja nastupio djelomični invaliditet osiguranika
3) ako ukupan postotak invaliditeta iznosi preko 50%, tada se na svaki dio postotka invaliditeta koji iznosi preko 50% priznaje dvostruki iznos naknade
4) dnevnu naknadu prema članku 13. stavku 7. ovih Posebnih uvjeta, ako je osiguranik bio privremeno nesposoban za školski rad
5) dnevnu naknadu za boravak u bolnici zbog liječenja od posljedica nesretnog slučaja prema članku 13. stavku 8. ovih Posebnih uvjeta
6) naknadu troškova liječenja prema članku 13. stavcima 10. i 11. ovih Posebnih uvjeta, ako je osiguraniku uslijed nesretnog slučaja bila potrebna liječnička pomoć i ako je uslijed toga imao troškove liječenja. Osiguraniku koji nema obvezno zdravstveno osiguranje, osiguratelj priznaje 50% troškova liječenja.
(2) Obveza osiguratelja iz prethodnog stavka postoji kad je nesretni slučaj nastao tijekom trajanja osiguranja i to u svakodnevnom životu (kod kuće, u vrtiću, školi, fakultetu, za vrijeme izleta, za vrijeme sportskih nastupa za i u ime škole itd.).
(3) Kad se osiguraniku dogodi nesretni slučaj u našoj državi, osiguratelj isplaćuje nastale troškove spašavanja osiguranika helikopterom ili zrakoplovom, ali najviše do 50% od osiguranog iznosa za slučaj smrti uslijed nesretnog slučaja.
OGRANIČENJE OBVEZE OSIGURATELJA
Članak 8.
(1) Osiguratelj je u obvezi isplatiti 50% od iznosa kojeg bi morao platiti po odredbama prethodnog članka, ako nesretni slučaj:
- nastane pri upravljanju i vožnji zrakoplovom i letjelicama svih vrsta kao i pri sportskim skokovima padobranom (osim u svojstvu putnika u javnom prometu), pri automobilskim, motociklističkim brzinskim utrkama, motokrosu, reliju i pri treningu za njih,
- nastane pri treningu i sudjelovanju osiguranika u javnim i školskim sportskim natjecanjima u svojstvu registriranog člana sportske udruge ili školskog kluba. U slučajevima kada je osiguranje ugovoreno kao individualno i kada je plaćena doplatna premija za sport ovo ograničenje se ne primjenjuje,
- ako osiguranik u trenutku nastupa nesretnog slučaja nije koristio zaštitnu kacigu ili nije bio vezan sigurnosnimpojasom sukladno odredbama Zakona o sigurnosti prometa na cestama.
ISKLJUČENJE OBVEZE OSIGURATELJA
Članak 9.
(1) Isključene su u cijelosti sve obveze osiguratelja, ako je nesretni slučaj nastao:
1) uslijed potresa
2) uslijed objavljenog rata u našoj državi
3) uslijed ratnih događaja, terorizma bilo kojeg oblika, neprijateljstava ili ratu sličnih radnji, građanskog rata, revolucije, pobune, ustanka ili građanskih nemira koji nastanu iz takvih događaja, sabotaže ili drugih sličnih događaja u kojima je sudjelovao osiguranik
4) uslijed ratnih događaja ili ratnih sukoba bilo koje vrste izvan granica naše države, osim ako se nesretni slučaj dogodi u roku od 14 dana od prvog nastupanja takvih događaja u zemlji u kojoj osiguranik boravi i ako su ga tamo ti događaji iznenadili, pod uvjetom da osiguranik nije sudjelovao u tim događajima i sukobima
5) za ozljede koje nisu medicinski dokumentirane unutar 1 (jedne) godine od dana nastanka nezgode
6) pri automobilskim, motociklističkim i drugim brzinskim utrkama, motokrosu, reliju kao i pri treningu za te utrke kao i za nesretni slučaj izvan uređenih i licenciranih staza
7) uslijed aktivnog sudjelovanja u fizičkom obračunavanju (tučnjave), osim u dokazanom
slučaju samooobrane i što se dokazuje pravomoćnim aktom mjerodavnog tijela državne vlasti
8) zbog radioaktivne kontaminacije ako je intenzitet zračenja, izmjeren izvan kruga mikrolokacije izvor zračenja, bio iznad zakonom dopuštene granice
9) zbog prekomjerne upotrebe lijekova, izvan propisanih doza od strane liječnika ili ljekarnika
10) zbog tjelesnih povreda tijekom liječenja ili operacijskih zahvata koje osiguranik sam inicira (uključivo i estetski zahvati, ako nisu posebno ugovoreni)
11) uslijed djelovanja alkohola ili narkotičkih sredstava odnosno opojnih droga na osiguranika, bez obzira na bilo kakvu odgovornost treće osobe za nastanak nesretnog slučaja. Smatra se da je nesretni slučaj nastao uslijed djelovanja alkohola:
- ako je poslije nastanka nesretnog slučaja, kod osiguranika kao vozača utvrđena koncentracija viša od 0,50 promila, a kod ostalih osiguranika više od 1,00 promila alkohola u krvi
- ako osiguranik onemogući, izbjegne ili odbije ustanovljavanje stupnja njegove alkoholiziranosti
- ako bez obzira na koncentraciju alkohola pokazuju znakove poremećaja u ponašanju, što rezultira nepouzdanim ponašanjem
- ako je alkotest pozitivan, a osiguranik ne osigura analizom krvi jasno utvrđen stupanj alkoholiziranosti, osim ako test krvi ugrožava njegovo zdravlje (npr. hemofilija)
- Ako nakon nesretnog slučaja izbjegava ispitivanje svoje alkoholiziranosti odnosno odbija je ili konzumira alkohol, tako da onemogući otkrivanje alkohola u krvi odnosno razinu alkoholiziranosti u trenutku nesretnog slučaja.
Smatra se da je nesretni slučaj nastao uslijed djelovanja narkotičkih sredstava, droga, psihoaktivnih lijekova ili drugih psihoaktivnih tvari na osiguranika ako se stručnim pregledom utvrdi da uslijed konzumacije droge, psihoaktivnih lijekova ili drugih psihoaktivnih tvari pokazuje znakove poremećaja u ponašanju, što rezultira nepouzdanim ponašanjem ili nakon nesretnog događaja konzumira droge, psihoaktivne lijekove ili druge psihoaktivne tvari i time spriječiti otkrivanje navedenih tvari u tijelu u trenutku nesretnog događaja ili ako nakon nesretnog
događaja izbjegava ili odbija odnosno odbije priliku otkriti prisutnost droga, psihoaktivnih lijekova ili drugih psihoaktivnih tvari u njegovom tijelu.
(2) Isključene su u cijelosti sve obveze osiguratelja, ako je nesretni slučaj nastao kod osiguranika starijih od 14 godina:
1) uslijed uzroka navedenih u prethodnom stavku 1. ovog članka
2) pri upravljanju odnosno sudjelovanju u upravljanju bilo kojom vrstom prometnih sredstava te uređajima koji imaju prijevoznu namjenu (npr. automobil, motocikl, brodica, zrakoplov itd.) bez posjedovanja propisane i važeće javne isprave o pravu na upravljanje (npr. vozačka dozvola itd.) kao i za vrijeme pravomoćno izrečene sigurnosne ili zaštitne mjere zabrane upravljanja tim prometnim sredstvomi/ili pri vožnji odnosnosudjelovanju u vožnji bez posjedovanja propisane i važeće javne isprave kojom je od mjerodavnog tijela utvrđena tehnička ispravnost toga prometnog sredstva (npr. prometna dozvola itd.), kao i pri uporabi prometnog sredstva na protupropisan način ili način koji nije predviđen od strane proizvođača toga sredstva, uključujući i počinjenje administrativnog prekršaja ili kaznenog djela iz područja ugrožavanja sigurnosti prometa
3) Iznimno od točke 2. ovog stavka, smatra se da osiguranik posjeduje propisanu službenu ispravu za upravljanje prometnim sredstvom (npr. vozačka dozvola) kada u svrhu pripremanja i polaganja ispita za dobivanje službene isprave za upravljanje prometnim sredstvom (npr. vozačka dozvola), poduzima vožnju uz izravni nadzor službeno ovlaštenog instruktora i ako za vrijeme takve vožnje nastupi nesretni slučaj
4) uslijed toga što je osiguranik ili korisnik namjerno prouzročio nesretni slučaj
5) pri pripremanju, pokušaju ili izvršenju kaznenog djela s umišljajem kao i pri bijegu poslije takve radnje
6) zbog nemira i nereda, navijačkih izgreda i sl. ako je osiguranik bio na strani izazivača nereda
7) uslijed pokušaja ili počinjenja samoubojstva osiguranika.
(3) Ugovor o osiguranju je ništetan ako je u trenutku njegovog sklapanja već nastao osigurani slučaj ili je bio u nastupanju ili je bilo izvjesno da će nastupiti, a uplaćena premija vraća se ugovaratelju, umanjena za troškove osiguratelja.
PLAĆANJE PREMIJE I POSLJEDICE NEPLAĆANJA PREMIJE
Članak 10.
(1) Osiguranik plaća premiju ugovaratelju odjednom za svaku godinu osiguranja.
(2) Ugovaratelj je dužan voditi evidenciju o uplaćenim premijama s točnim datumom uplate za pojedinog osiguranika i premiju uplatiti osiguratelju zajedno s popisom osiguranika.
(3) Premija za cijelu godinu osiguranja pripada osiguratelju i u slučaju ako je obveza osiguratelja prestala prije isteka tekuće godine osiguranja.
PRIJAVA NESRETNOG SLUČAJA
Članak 11.
(1) Osiguranik koji je uslijed nesretnog slučaja ozlijeđen dužan je:
1) odmah se javiti liječniku odnosno pozvati liječnika radi pregleda i pružanja potrebne pomoći i odmah poduzeti sve potrebne mjere radi liječenja kao i držati se liječničkih savjeta i uputa u pogledu načina liječenja;
2) o nesretnom slučaju pismom izvijestiti osiguratelja ili na tiskanici osiguratelja izvršiti prijavu u propisanom roku, odnosno kada mu to prema njegovom zdravstvenom stanju bude moguće;
3) s prijavom o nesretnom slučaju pružiti osiguratelju sva potrebna izvješća i podatke, naročito o mjestu i vremenu kada je slučaj nastao, potpuni opis događaja, ime i prezime liječnika koji ga je pregledao i uputio na liječenje ili koji ga liječi, nalaz liječnika o vrsti i težini tjelesne ozljede, o nastalim eventualnim posljedicama, kao i podatke o tjelesnim manama, nedostacima i bolestima koje je eventualno osiguranik imao prije nastanka nesretnog slučaja.
(2) Ako je nesretni slučaj imao za posljedicu smrt osiguranika, korisnik osiguranja dužan je o tome pismom izvijestiti osiguratelja i pribaviti potrebnu dokumentaciju.
(3) Troškovi za liječnički pregled i izvješća (početno i zaključno liječničko izvješće, ponovni liječnički pregled i nalaz specijaliste) i ostali troškovi koji se odnose na dokazivanje okolnosti nastanka nesretnog slučaja i prava iz ugovora o osiguranju, padaju na teret podnositelja zahtjeva.
(4) Osiguratelj je ovlašten od osiguranika, ugovaratelja, korisnika, zdravstvene ustanove ili bilo koje druge pravne ili fizičke osobe zatražiti naknadna objašnjenja i dokaze kao i da na svoj trošak
poduzima radnje u svrhu liječničkog pregleda osiguranika putem svojih liječnika ili liječničkih povjerenstava da bi se utvrdile važne okolnosti u svezi s prijavljenim nesretnim slučajem.
je i radi čega započeto liječenje i od kojeg do kojeg dana osiguranik nije bio sposoban obavljati svoje redovne školske ili studentske dužnosti uslijed nesretnog slučaja.
UTVRĐIVANJE PRAVA KORISNIKA
ISPLATA OSIGURANOG IZNOSA
Članak 12.
(1) Ako je uslijed nesretnog slučaja osiguranik umro, korisnik je dužan podnijeti: prijavu, dokaz o uplaćenoj premiji i dokaz da je smrt nastupila kao posljedica nesretnog slučaja. Korisnik koji nije ugovorom o osiguranju izričito ili imenom predviđen, dužan je podnijeti i dokaz o svojem pravu na primanje osiguranog iznosa.
(2) Ako je nesretni slučaj imao za posljedicu invaliditet, osiguranik je dužan podnijeti: prijavu, dokaz o uplaćenoj premiji, dokaz o okolnostima nastanka nesretnog slučaja i medicinsku dokumentaciju s utvrđenim posljedicama radi određivanja konačnog postotka trajnog invaliditeta.
(3) Konačni postotak invaliditeta utvrđuje osiguratelj prema Tablici za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode). Individualne sposobnosti, socijalni položaj ili zanimanje osiguranika (profesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri određivanju postotka invaliditeta.
(4) Kod višestrukih ozljeda pojedinih udova ili organa, ukupni invaliditet na određenom udu ili organu ne može biti veći od postotka koji je određen Tablicom invaliditeta za potpuni gubitak tog uda ili organa.
(5) U slučaju gubitka više udova ili organa uslijed jednog nesretnog slučaja, postoci invaliditeta za svaki pojedini ud ili organ se zbrajaju.
(6) Zbroj postotaka invaliditeta prema Tablici invaliditeta zbog gubitka ili oštećenja više udova ili organa uslijed jednog nesretnog slučaja ne može iznositi više od 100%, ali isplata može biti veća od osiguranog iznosa koji je ugovoren za slučaj potpunog invaliditeta prema odredbi članka 7. stavka 1. točke 3. ovih Posebnih uvjeta.
(7) Ako je opća radna sposobnost osiguranika bila trajno umanjena prije nastanka nesretnog slučaja, obveza osiguratelja određuje se prema novom invaliditetu, odnosno prema razlici između ukupnog postotka invaliditeta nakon nastanka nesretnog slučaja i postotka invaliditeta prije nastanka nesretnog slučaja.
(8) Ako je osiguranik uslijed nesretnog slučaja privremeno nesposoban za školski rad, dužan je o tome podnijeti potvrdu liječnika koji ga je liječio. Ta potvrda (izvješće) mora sadržavati liječnički nalaz s potpunom dijagnozom, točne podatke kada
Članak 13.
(1) Osiguratelj isplaćuje osigurani iznos odnosno njegov odgovarajući dio ili ugovorenu naknadu osiguraniku odnosno korisniku u roku od 14 dana odnosno 30 dana, nakon potpunog utvrđenja osigurateljne obveze, u skladu s odredbama Zakona o obveznim odnosima.
(2) Osiguratelj je dužan isplatiti ugovoreni iznos odnosno naknadu samo ako je nesretni slučaj nastupio za vrijeme trajanja osiguranja i ako su posljedice nesretnog slučaja predviđene u članku
7. ovih Posebnih uvjeta nastupile tijekom godine dana od dana nastanka nesretnog slučaja.
(3) Konačni postotak invaliditeta određuje se prema Tablici invaliditeta poslije završenog liječenja u vrijeme kad je kod osiguranika u odnosu na pretrpljene ozljede i nastale posljedice nastupilo stanje ustaljenosti, tj. kada se prema liječničkom predviđanju ne može očekivati da će se stanje pogoršati ili poboljšati. Ako to stanje ne nastupi ni po isteku treće godine od dana nastanka nesretnog slučaja, kao konačno uzima se stanje po isteku toga roka i prema njemu se utvrđuje postotak invaliditeta.
(4) Ako nije moguće poslije nastanka nesretnog slučaja utvrditi konačni postotak invaliditeta, osiguratelj je dužan na zahtjev osiguranika isplatiti iznos koji nesporno odgovara postotku invaliditeta za koji se već tada može na temelju medicinske dokumentacije utvrditi da će trajno ostati.
(5) Ako osiguranik umre prije isteka godine dana od dana nastanka nesretnog slučaja od posljedica toga nesretnog slučaja, a konačni postotak invaliditeta je bio već utvrđen, osiguratelj isplaćuje iznos koji je određen za slučaj smrti, odnosno razliku između osiguranog iznosa za slučaj smrti i iznosa koji je bio prije toga isplaćen na ime invaliditeta, ukoliko takva razlika postoji.
(6) Ako konačni postotak invaliditeta nije bio utvrđen, a osiguranik umre uslijed istog nesretnog slučaja, osiguratelj isplaćuje osigurani iznos određen za slučaj smrti, odnosno samo razliku između tog iznosa ili eventualno već isplaćenog dijela (predujma), ali samo tada ako je osiguranik umro najkasnije u roku od 3 (tri) godine od dana nastanka nesretnog slučaja. Ako prije utvrđenja konačnog postotka invaliditeta u roku od 3 (tri)
godine od dana nastanka nesretnog slučaja nastupi smrt osiguranika iz bilo kojeg drugog uzroka, visinu obveze osiguratelja iz osnova invaliditeta utvrđuje liječnik na temelju postojeće medicinske dokumentacije.
(7) Ako nesretni slučaj ima za posljedicu osiguranikovu prolaznu nesposobnost za pedagoški ili školski/ nastavni rad, a ugovorena je isplata dnevne naknade, osiguratelj isplaćuje osiguraniku naknadu u ugovorenoj visini od dana označenog u polici, a ukoliko taj dan nije određen, od prvog dana koji slijedi danu kada je započeto liječenje kod liječnika ili zdravstvene ustanove pa do posljednjeg dana trajanja nesposobnosti za rad, odnosno dana smrti ili utvrđenog invaliditeta, ali najviše za
200 dana. Za vrijeme odmora odnosno školskih praznika (ferija) mjerodavna je ocjena liječnika - cenzora bi li osiguranik bio sposoban za pohađanje jaslica ili vrtića odnosno redovite nastave. Dnevna naknada se ne isplaćuje za dane vikenda (subota i nedjelja), a osiguratelj nije u obvezi ukoliko privremena nesposobnost nastupi nakon 5 dana od dana nastanka nesretnog slučaja.
(8) Ako nesretni slučaj ima za posljedicu boravak osiguranika u bolnici radi liječenja, a ugovorena je dnevna naknada za liječenje u bolnici, osiguratelj isplaćuje ugovorenu naknadu od prvog do zadnjeg dana boravka u bolnici, ali najviše do 365 dana. Naknada se isplaćuje samo za bolničko liječenje, a ne za ambulantno liječenje i dnevnu bolnicu. Danom boravka u bolnici razumijeva se 24-satni boravak u bolnici.
(9) Ako nesretni slučaj ima za posljedicu narušavanje zdravlja osiguranika koji zahtijeva liječničku pomoć, a ugovorena je i naknada troškova liječenja, osiguratelj isplaćuje osiguraniku, bez obzira na to ima li ikakvih drugih posljedica, prema podnesenim dokazima naknadu svih stvarnih i nužnih troškova liječenja učinjenih najduže tijekom godine dana od dana nastanka nesretnog slučaja, ali najviše do ugovorenog iznosa. Nadoknađuju se samo troškovi liječenja nastali u sustavu Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, a isključeni su troškovi liječenja nastali u privatnim ustanovama. Predviđeni troškovi liječenja, osim u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći, moraju prethodno biti odobreni od strane osiguratelja. Osiguratelj je u obvezi naknaditi samo onaj dio troškova liječenja koje je stvarno snosio sam osiguranik na temelju izdanog originalnog računa i medicinske dokumentacije koja potvrđuje opravdanost i nužnost nastalog troška. Osiguratelj nije u obvezi za troškove koje prethodno nije
odobrio. Osiguranicima koji na temelju propisa iz područja obveznog zdravstvenog osiguranja do
18. godine života ne sudjeluju u pokriću troškova liječenja, troškovima liječenja koje osiguratelj pokriva razumijevaju se nužni i s medicinskog stajališta opravdani troškovi nastali do dolaska osiguranika u zdravstvenu ustanovu i to za nabavu isključivo:
- Schanzova ovratnika ili
- elastičnog zavoja i drugog zavojnog materijala za prvu pomoć ili
- lijekova protiv bolova, oteklina ili opeklina i to u količini dostatnoj za početno liječenje.
Troškovima liječenja razumijevaju se i troškovi koje osiguranik kao osigurana osoba u obveznom zdravstvenom osiguranju nakon navršene 18. godine života stvarno snosi sam kroz sudjelovanje u troškovima liječenja (participacije).
(10) Troškovima liječenja uslijed nesretnog slučaja, pored troškova liječenja iz stavka 9. ovog članka razumijevaju se i:
- nabava umjetnih udova, ali samo ako je to potrebno prema prethodnoj ocjeni liječnika cenzora osiguratelja
- tijekom jedne osigurateljne godine ostvarivanje prava kod osiguratelja na drugo liječničko mišljenje jednog od nabrojanih osigurateljevih liječnika specijalista i to: interniste, kirurga, neurologa, fizijatara, specijaliste medicine rada (profesionalna orijentacija), ortopeda, neurokirurga ili psihijatra, a sve na temelju postojeće medicinske dokumentacije.
Zahtjev za liječničkim mišljenjem podnosi se osiguratelju na posebnoj tiskanici s cjelokupnom medicinskom dokumentacijom.
Ne postoji obveza osiguratelja isplate naknade troškova liječenja u toplicama i sličnim zdravstvenim ustanovama, kao ni za lijekove koji nisu na važećoj listi koju utvrđuje nadležno državno tijelo za zdravstveno osiguranje. Osiguratelj nije u obvezi za lijekove koji se rabe bez recepta liječnika, osim u slučaju iz stavka 9. ovog članka za nabavu lijekova za osobe do 18. godine života koje ne sudjeluju u pokriću troškova liječenja.
(11) Ako kao daljnja posljedica nesretnog slučaja nastupi smrt osiguranika ili invaliditet, osiguratelj isplaćuje korisniku, odnosno osiguraniku osigurani iznos predviđen za takve slučajeve bez obzira na isplaćenu dnevnu naknadu za prolaznu nesposobnost za rad ili isplaćenu naknadu troškova liječenja.
(12) U slučaju nesretnog slučaja i spašavanja osiguranika helikopterom ili zrakoplovom osiguratelj naknađuje samo nužne i dokazane troškove koji su nastali radi spašavanja života osiguranika na nepristupačnim mjestima ili radi pružanja neophodne i hitne medicinske pomoći. Troškovi za spašavanje u pravilu se isplaćuju osobi koja dokaže da je snosila te troškove.
(13) Ako je smrt osiguranika mlađeg od 14 godina nastupila zbog nesretnog slučaja, osiguratelj isplaćuje stvarne troškove pogreba prema priloženim računima, ali najviše do visine ugovorene nadoknade za troškove pogreba.
PRAVO NA NAKNADU
Članak 14.
(1) U osiguranju po ovim Posebnim uvjetima osiguratelj koji je isplatio osigurani iznos ne može imati ni po kojim temeljima pravo na naknadu od treće osobe odgovorne za nastupanje osiguranog slučaja.
(2) Pravo na naknadu od treće osobe odgovorne za nastupanje osiguranog slučaja pripada osiguraniku odnosno korisniku nezavisno od njegovog prava na osigurani iznos po ovim Posebnim uvjetima.
(3) Xxxxxxx prethodnih stavaka ne odnose se na slučaj kad je osiguranje od posljedica nesretnog slučaja ugovoreno kao osiguranje od odgovornosti.
KORISNICI OSIGURANJA
Članak 15.
(1) U slučaju osiguranikove smrti nadoknada za pogrebne troškove isplaćuje se njegovim roditeljima, odnosno osobi koja dokaže da je platila troškove pogreba.
(2) Korisnik za slučaj invaliditeta, dnevne naknade i troškovaliječenja i drugeugovorene troškove i naknade je sam osiguranik, ukoliko nije drukčije ugovoreno. Ako je maloljetna osoba korisnik osiguranja, isplatu osiguranih iznosa odnosno naknada, izvršit će osiguratelj njegovim roditeljima odnosno staratelju. U ovakvom slučaju osiguratelj ima pravo od ovih osoba zahtijevati da prethodno pribave rješenje tijela mjerodavnog za poslove skrbi o isplati osigurnine, odnosno naknade, koja pripada maloljetnoj osobi.
(2) Svaka strana plaća troškove vještaku kojeg je imenovala, a trećem vještaku svaka strana plaća polovicu troškova.
(3) Sve osobe koje svoj pravni interes crpe iz ugovora o osiguranju zaključenom prema ovim Posebnim uvjetima, prvenstveno će sve svoje eventualne sporove sa osigurateljem, koji proizlaze ili su u vezi s predmetnim ugovorom o osiguranju, nastojati riješiti sporazumno, sukladno pravilima postupka osiguratelja o izvansudskom rješavanju sporova. Ukoliko osiguranik nije zadovoljan odlukom osiguratelja, može podnijeti prigovor Povjerenstvu osiguratelja za rješavanje prigovora, koje je dužno podnositelju prigovora u roku od petnaest radnih dana dostaviti pisanu odluku o prigovoru. Ukoliko spor nije riješen u izvansudskom postupku kod osiguratelja, svaka od stranaka u sporu može predložiti drugoj strani pokretanje postupka mirenja pri Centru za mirenje pri Hrvatskom uredu za osiguranje ili drugoj organizaciji za mirenje.
Prijedlog za mirenje dostavlja se Centru za mirenje pri Hrvatskom uredu za osiguranje ili drugoj organizaciji za mirenje u pisanom obliku.
OTKAZ UGOVORA O OSIGURANJU
Članak 17.
(1) Svaka ugovorna strana može otkazati ugovor o osiguranju s neodređenim trajanjem ukoliko ugovor nije prestao po kojem drugom temelju. Otkaz se obavlja pisanim putem najkasnije 3 mjeseca prije isteka tekuće godine osiguranja.
(2) Ako je osiguranje sklopljeno na rok duži od 5 godina, svaka strana može nakon isteka toga roka, uz otkazni rok od 6 mjeseci, pismom izjaviti drugoj strani da raskida ugovor.
ZASTARA
Članak 18.
Tražbine iz ugovora o osiguranju osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) zastarijevaju prema odredbama Zakona o obveznim odnosima.
POSTUPAK VJEŠTAČENJA I RJEŠAVANJE SPOROVA
Članak 16.
(1) U slučaju da ugovaratelj, osiguranik ili korisnik i osiguratelj nisu suglasni u pogledu vrste, uzroka ili posljedica nesretnog slučaja, kaoiupogleduvisine obveze osiguratelja, utvrđivanje spornih činjenica povjerit će vještacima. Jednog imenuje osiguratelj, a drugog suprotna strana. Prije vještačenja imenovani vještaci određuju trećeg vještaka, koji će dati svoje stručno mišljenje samo u pogledu onih činjenica koje su među njima sporne i u granicama njihovih nalaza i mišljenja.
Članak 19.
(1) Moguće je policom posebno ugovoriti naknadu za:
1) lom kosti i/ili lom 1 rebra
2) gubitak stalnog zuba
3) nošenje gipsa
4) ugriz psa
5) estetske operacije uslijed nezgode.
Osigurateljna obveza definirana je sljedećim Klauzulama:
1) Klauzula lom kosti / 1 rebra: Ukoliko osigurani slučaj ima za posljedicu prijelom kosti/1 rebra osiguranika, a nije nastupila smrt osiguranika niti djelomični/potpuni trajni invaliditet, osiguratelj isplaćuje ugovorenu naknadu po štetnom događaju neovisno o broju slomljenih kostiju. Osigurateljno pokriće kosti/rebra ne postoji kod bolesnih stanja poremećaja u čvrstoći i građi kosti (osteoporoza, osteomalacija te ostale osteopatije) kao niti kod drugih patoloških prijeloma kostiju/ rebara. Iznos naknade obavezno mora biti upisan u polici osiguranja
2) Klauzula gubitak stalnog zuba: Ukoliko nesretni slučaj ima za posljedicu gubitak stalnog zuba, osiguraniku se isplaćuje ugovoreni osigurani iznos za gubitak svakog izgubljenog stalnog zuba sukladno točki 30. Tablice AD 2019/01-2 za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedice nesretnog slučaja (nezgode) od 1.1.2013. Gubitak zuba se definira kao gubitak stalnog zuba u razini zubnog mesa (gingive) ili gubitak stalnog zuba u cijelosti
3) Naknada za nošenje gipsa (ne i longete) u situaciji kada zbog nesretnog slučaja nije došlo do prolazne nesposobnosti osiguranika za pedagoški ili školski/nastavni rad. Naknada se utvrđuje na sljedeći način:
- I - nošenje gipsa preko 25 dana - ugovoreni osigurani iznos
- II - nošenje gipsa preko 45 dana - ugovoreni osigurani iznos x2
- III - nošenje gipsa preko 60 dana - ugovoreni osigurani iznos x3
Iznos naknade obvezno mora biti upisan u polici osiguranja
4) Naknada za ugriz psa - Osiguratelj se obvezuje isplatiti korisniku osiguranja naknadu za svaki dokazani ugriz psa uz obvezno javljanje liječniku i kiruršku obradu rane. Iznos naknade obvezno mora biti upisan u polici osiguranja
5) Osiguratelj se obvezuje isplatiti korisniku osiguranja naknadu za estetsku operaciju osiguranika, ako se uslijed nesretnog slučaja (nezgode) površina tijela osiguranika ošteti ili izobliči na način da je po završetku liječenja vanjski izgled osiguranika time trajno narušen te ako se osiguranik odluči podvrći estetskoj operaciji u svrhu otklanjanja tog
nedostatka. Osiguratelj je obvezan isplatiti stvarno učinjene troškove liječenja, lijekova, zavojnog materijala i ostalih sredstava koje propiše liječnik u svezi s operacijom i kliničkim liječenjem te troškove smještaja i prehrane u bolnici do maksimalnog iznosa navedenog u polici osiguranja.
Operacija i kliničko liječenje moraju biti obavljeni do isteka 3. godine od dana nastanka nesretnog slučaja.
Isključeni su troškovi prehrambenih namirnica i osvježavajućih sredstava (sokovi, kava i sl.), boravci u kupkama ili oporavilištima te bolesničke njege, osim ako je angažman profesionalnih njegovatelja propisan od strane liječnika.
Osiguratelj nije u obvezi isplatiti naknadu s osnova estetske operacije osiguranika, ako uzrok trajnog narušenja vanjskog izgleda ne proizlazi iz osiguranog slučaja prilikom kojeg je kod osiguranika nastupio invaliditet.
(2) Moguće je ugovoriti i zakonsku odgovornost učenika definiranu člankom 1051. Zakona o obveznim odnosima i Uvjetima za osiguranje od odgovornosti Adriatic osiguranja d.d.
ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 20.
(1) Ugovaratelj je dužan, uz ugovorenu premiju, platiti i sve doprinose i poreze koji budu uvedeni propisima.
(2) Ako nisu u suprotnosti s ovim Posebnim uvjetima, na osiguranja zaključena po ovim Uvjetima primjenjuju se i Opći uvjeti za osiguranje osoba od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) te odredbe Zakona o obveznim odnosima.
Ovi posebni uvjeti (01.03.-3-1.2) stupaju na snagu danom donošenja, a primjenjuju se od 1.7.2013. Stupanjem na snagu ovih Uvjeta, prestaju vrijediti Posebni uvjeti za osiguranje učenika i studenata od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) od 15.3.1998. godine i Xxxxxxxx uvjeti za osiguranje djece od posljedica nesretnog slučaja od 28.10.1993.
Zbog zakonske regulative i promjene naziva tvrtke Jadransko osiguranje d.d. u Adriatic osiguranje d.d. - oznaka Uvjeta 01.03.-3-1.2 postaje AD 2019/01.03-1