Naručitelj / Client: DIV grupa d.o.o., Bobovica 10/A, Samobor, Croatia Evidencijski broj nabave / Procurement file reference number: IR-500-27 PRILOG I / ANNEX I PONUDBENI LIST / BID SHEET

Naručitelj / Client: DIV grupa d.o.o., Bobovica 10/A, Samobor, Croatia

Evidencijski broj nabave / Procurement file reference number: IR-500-27

PRILOG I / ANNEX I

PONUDBENI LIST / BID SHEET

Broj ponude/Bid no, _________________________ Datum ponude/Bid date________________

Podaci o ponuditelju / Bidder info
Naziv ponuditelja / Name of bidder
Zajednica ponuditelja / Group of bidders	DA/YES NE/NO (zaokružiti)*/(circle)*
Sudjelovanje podugovoritelja	DA/YES NE/NO (zaokružiti)** /(circle)**
Adresa sjedišta/ Seat address:
OIB*** /VAT number		IBAN/ Bank account no.
Adresa za dostavu pošte / Mailing address		E-pošta/ e-mail
Telefon / Phone no.		Telefax/ Fax no.
Ponuditelj je u sustavu PDV-a / Bidder is in the VAT system	DA/YES NE/NO (zaokružiti)/(circle)
Kontakt osoba (ime i prezime, funkcija) / Contact person (name, surname, function)
Podaci o ponudi / Bid info
Cijena ponude bez PDV-a (EUR) / Bid price without VAT (EUR)
Iznos poreza na dodanu vrijednost (EUR) / VAT amount (EUR)
Cijena ponude s PDV-om (EUR) / Total price with VAT (EUR)
Rok valjanosti ponude od dana isteka roka za dostavu ponuda (broj dana – minimalno 45) Bid validity period from the deadline for submission of bids (number of days – 45 minimum)

Ako ponuditelj nije u sustavu PDV-a ili nema nastan na području Republike Hrvatske, mjesto iznosa PDV-a u Ponudbenom listu i Troškovniku ostavlja prazno ili upisuje nulu, a cijena s PDV-om je ista kao i cijena bez PDV-a.

If the bidder is not in the VAT system or is not established in the territory of the Republic of Croatia, in Bid Sheet and Cost Sheet the position of the VAT amount should be left blank or zero should be entered, and the price with VAT is the same as the price without VAT.

ZA PONUDITELJA / FOR THE BIDDER __________________________________________

^{(Ime i prezime, funkcija ovlaštene osobe ) /}

^{(First and last name, function of authorized person)}

Potpis ovlaštene osobe /

Signature of authorized person _______________________________________

MP/LS

* u slučaju zajednice ponuditelja, obavezno ispuniti prilog I.a ponudbenom listu

** u slučaju sudjelovanja podugovaratelja, obavezno ispuniti prilog I.b ponudbenom listu

*** ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji poslovnog nastana gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo

/

* in the case of a group of bidders, it is required to fill in Annex I to the Bid Sheet

** in case of participation of subcontractors, it is required to fill in Xxxxx X.x to the Bid Sheet

*** or national identification number according to the country of business residence of the economic operator, if applicable

Prilog I.a Ponudbenom listu – Podaci o članovima zajednice ponuditelja / Xxxxx X to the Bid Sheet – Goup of bidders info

(Popunjava se samo ako se dostavlja zajednička ponuda) / (only filled in in the case of group of bidders)

Podaci o članu zajednice ponuditelja / Member of the group info
Naziv, sjedište i adresa člana zajednice / Name, headquarters and address of the community member
OIB* / VAT number*			IBAN / Bank account no.
Adresa za dostavu pošte / Mailing address
Adresa e-pošte / e-mail address			Telefon / Phone no.			Telefaks/Fax
Član zajednice je u sustavu PDV-a / Member of the group is in the VAT system	DA/YES NE/NO (zaokružiti) / (circle)
Kontakt osoba (ime i prezime, funkcija) / Contact person (name, function)
Dio ugovora o nabavi koji će izvršiti član zajednice ponuditelja (po potrebi dodati redove) / Part of the procurement contract to be performed by the member of group (add rows if needed)
Predmet (naziv stavke troškovnika) / Subject (Item name from the Cost Sheet)		Redni broj stavke troškovnika / Ordinal number from the Cost Sheet			Količina / Quantity	Ukupna cijena stavke / Total price
UKUPNA VRIJEDNOST KOJU ĆE IZVRŠITI ČLAN ZAJEDNICE PONUDITELJA (BEZ PDV-a) / TOTAL VALUE TO BE PERFORMED BY THE MEMBER OF THE GROUP OF BIDDERS (EXCLUDING VAT)
POSTOTNI UDIO VRIJEDNOSTI KOJU ĆE IZVRŠITI ČLAN ZAJEDNICE PONUDITELJA (U %) / PERCENTAGE OF THE TOTAL VALUE TO BE PERFORMED BY THE MEMBER OF THE GROUP OF BIDDERS (IN%)

Za člana zajednice ponuditelja / For group member __________________________________________

^{(ime i prezime, funkcija ovlaštene osobe)}

^{(First and last name, function of authorized person)}

Potpis ovlaštene osobe /

Signature of authorized person _______________________________________

MP/LS

*ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji poslovnog nastana gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo/

* or national identification number according to the country of business residence of the economic operator, if applicable

Prilog I.b Ponudbenom listu – Podaci o podugovaratelju / Xxxxx X.x to the Bid Sheet – Subcontractor info

(Popunjava se samo ako se dio ugovora o nabavi daje u podugovor) / (only filled in in the case of subcontracting)

Podaci o podugovaratelju / Subcontractor info
Naziv, sjedište i adresa podugovaratelja/ Name, headquarters and address of the subcontractor
OIB* / VAT number			IBAN / Bank account no.
Adresa za dostavu pošte / Mailing address
Adresa e-pošte / e-mail address			Telefon / Phone no.			Telefaks / Fax no.
U sustavu PDV-a / In the VAT system	DA/YES NE/NO (zaokružiti) / (circle)
Kontakt osoba (ime i prezime, funkcija) / Contact person (name, function)
Dio ugovora o nabavi koji će izvršiti podugovaratelj (po potrebi dodati redove) / Part of the procurement contract to be performed by the subcontractor (add rows if needed)
Predmet (naziv stavke troškovnika) / Subject (Item name from the Cost Sheet)		Redni broj stavke troškovnika / Ordinal number from the Cost Sheet			Količina / Quantity	Ukupna cijena stavke / Total price
UKUPNA VRIJEDNOST UGOVORA O NABAVI KOJU ĆE IZVRŠITI PODUGOVARATELJ (BEZ PDV-a) / TOTAL VALUE TO BE PERFORMED BY THE SUBCONTRACTOR (EXCLUDING VAT)
POSTOTNI UDIO UGOVORA O NABAVI KOJI ĆE IZVRŠITI PODUGOVARATELJ (U %) / PERCENTAGE OF THE TOTAL VALUE TO BE PERFORMED BY THE SUBCONTRACTOR (IN%)

Za člana podugovaratelja / For subcontractor __________________________________________

^{(ime i prezime, funkcija ovlaštene osobe)}

^{(First and last name, function of authorized person)}

Potpis ovlaštene osobe /

Signature of authorized person _______________________________________

MP/LS

*ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji poslovnog nastana gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo

**U slučaju da ponuditelj želi angažirati više podugovoritelja, tablicu je potrebno ispuniti za svakog od njih

* or national identification number according to the country of busness residence of the economic operator, if applicable

**in case the bidder wants to hire more subcontractors, the table must be filled in for each of them