UNPU2
UNPU2
POSEBNI UVJETI ZA GRUPNO OSIGURANJE UČENIKA I STUDENATA OD POSLJEDICA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
I OPĆE ODREDBE
Članak 1.
(1) Xxx Xxxxxxx uvjeti za grupno osiguranje učenika i studenata od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Posebni uvjeti) sastavni su dio ugovora o grupnom osiguranju učenika osnovnih i srednjih škola i studenata viših i visokih škola te fakulteta, od posljedica nezgode, kojeg ugovaratelj osiguranja sklopi s MERKUR OSIGURANJEM d.d. (u daljnjem tekstu: MERKUR).
(2) Ovim Posebnim uvjetima utvrđuju se odnosi između ugovaratelja osiguranja, osiguranika i MERKUR-a prema ugovorenim oblicima osiguranja za slučaj:
- trajnog invaliditeta nastalog od posljedica nesretnog slučaja (nezgode),
- naknade troškova liječenja,
- dnevne naknade za prolaznu nesposobnost za pohađanje nastave ili pohađanje nastave s imobiliziranim udovima uslijed nezgode,
- naknade za prijelom kosti,
- troškova pogreba u slučaju smrti uslijed nezgode.
(3) Pojedini pojmovi u ovim Posebnim uvjetima znače:
UGOVARATELJ OSIGURANJA je osoba koja s MERKUR-om sklapa ugovor o osiguranju; može biti jedino osoba s prebivalištem ili sjedištem u RH;
OSIGURANIK je fizička osoba na koju se odnosi sklopljeno osiguranje od posljedica nesretnog slučaja (nezgode); može biti jedino osoba s prebivalištem u RH;
PONUDITELJ je osoba koja podnosi ponudu za osiguranje; KORISNIK je osoba u čiju korist se osiguranje ugovara i kojoj se isplaćuje osigurnina;
PREMIJA OSIGURANJA je novčani iznos koji naplaćuje MERKUR za preuzeti rizik;
OSIGURANI SLUČAJ je nastup događaja s obzirom na koji se sklapa osiguranje;
OSIGURANA SVOTA je novčani iznos na koji je sklopljeno osiguranje od posljedica nesretnog slučaja (nezgoda); osnovica iz koje se izračunava osigurnina;
POLICA OSIGURANJA je isprava koju izdaje MERKUR o sklopljenom ugovoru o osiguranju;
PONUDA je pisani podnesak ugovaratelja osiguranja na tiskanici MERKUR-a ili u elektronskom obliku, kojom ponuditelj iskazuje svoju volju za sklapanje ugovora o osiguranju;
OSIGURNINA je iznos koji je MERKUR dužan platiti temeljem ugovora o osiguranju ukoliko nastane osigurani slučaj.
(4) U slučaju neslaganja neke odredbe ovih Posebnih uvjeta i neke odredbe police, primijenit će se odredbe police, a u slučaju neslaganja neke tiskane odredbe police i neke na polici rukom pisane odredbe, primijenit će se rukom pisane odredbe.
(5) Sastavni dio ovih Posebnih uvjeta je Tablica za određivanje postotka trajnog invaliditeta kao posljedica nesretnog slučaja (nezgode) (u daljnjem tekstu: Tablica invaliditeta).
(6) Premija osiguranja i osigurana svota ugovaraju se u hrvatskoj valuti/hrvatskoj valuti u protuvrijednosti €.
II SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE
Članak 2.
(1) U pravilu se mogu osigurati grupe osoba od 6. do navršenih 28. godina života. Grupom se smatra skupina od 10 ili više osiguranika.
(2) Učenici i studenti osiguravaju se bez obzira na njihovo zdravstveno stanje i opću radnu sposobnost.
(3) Duševno bolesne osobe i osobe potpuno lišene poslovne sposobnosti u svakom su slučaju isključene iz osiguranja.
Članak 3.
(1) U ponudi moraju biti istinito, točno i potpuno navedeni svi traženi podaci za sklapanje ugovora o osiguranju i rizici koje MERKUR preuzima.
(2) Ugovaratelj osiguranja može obavijestiti MERKUR o odustajanju od ugovora u roku 14 dana od primitka obavijesti MERKUR-a o sklapanju ugovora i u tom slučaju ne snosi obveze koje proizlaze iz tog ugovora.
(3) Ako MERKUR u roku 8 dana od prispijeća ponude u sjedište MERKUR- a izričito ne odbije ponudu koja ne odstupa od uvjeta pod kojima sklapa predmetno osiguranje i o tome ne izvijesti ponuditelja, te ukoliko je ponuditelj uplatio premiju ili njezin prvi obrok predviđen ponudom, smatrat će se da je MERKUR prihvatio ponudu. Ugovor o osiguranju zaključen je kad obje strane potpišu policu.
(4) Ako MERKUR odbije ponudu za osiguranje, za što zadržava pravo ne navodeći razloge za isto, ponuda s priloženim dokumentima se ne vraća ponuditelju.
(5) Sastavni dijelovi ugovora jesu: ponuda, svi pisani dodaci ponudi, polica, klauzule ako su navedene na polici i ovi Posebni uvjeti. Potpis ponuditelja u svojstvu ugovaratelja ili osiguranika po ponudi smatra se potpisom na polici osiguranja.
IV POJAM NEZGODE
Članak 4.
(1) Nesretnim slučajem (nezgodom) u smislu ovih Posebnih uvjeta smatra se svaki iznenadan i o volji osiguranika nezavisan događaj koji djelujući uglavnom izvana i naglo na tijelo osiguranika, ima za posljedicu njegovu smrt, potpuni ili djelomični trajni invaliditet, prolaznu nesposobnost za pohađanje nastave, lom kosti ili narušenje zdravlja koji zahtjeva liječničku pomoć.
(2) U smislu prethodnog stavka nesretnim slučajem (nezgodom) smatraju se: gaženje, sudar, udar kakvim predmetom ili o kakav predmet, udar električne struje ili groma, pad, okliznuće, survavanje, ranjavanje oružjem ili raznim drugim predmetima, udar ili ujed životinje i ubod insekta osim ako je takvim ubodom prouzročena kakva infektivna bolest.
(3) Pod nesretnim slučajem (nezgodom) smatra se sljedeće:
1. trovanje hranom ili kemijskim sredstvima iz osiguranikova neznanja, osim zaraznih bolesti;
2. infekcija ozljede uzrokovana nesretnim slučajem;
3. trovanje zbog udisanja plinova ili otrovnih para;
4. opekline vatrom ili elektricitetom, vrućim predmetom, tekućinama ili parom, kiselinama, lužinama i sl.;
5. davljenje i utapanje;
6. gušenje ili ugušenje zbog zatrpavanja (zemljom, pijeskom i sl.);
7. istegnuće mišića, iščašenje, uganuće, prijelom kostiju koji nastane zbog naglih tjelesnih pokreta ili iznenadnih naprezanja izazvanih nepredviđenim vanjskim događajima, ako je to nakon ozljede utvrđeno od odgovarajućeg liječnika specijalista;
8. djelovanje svjetlosti, sunčevih zraka, temperature ili lošeg vremena, ako im je osiguranik bio izložen neposredno zbog jednog nesretnog slučaja (nezgode) nastalog prije toga ili se našao u takvim nepredviđenim okolnostima koje nije mogao spriječiti ili im je bio izložen radi spašavanja ljudskog života;
9. djelovanje rendgenskih ili radioaktivnih zraka, ako nastupe naglo ili iznenada, osim profesionalnih bolesti.
(4) Ne smatraju se nesretnim slučajem (nezgodom) u smislu ovih Posebnih uvjeta:
1. zarazne, profesionalne i ostale bolesti ni posljedice psihičkih utjecaja;
2. trbušne kile, kile na pupku, vodene ili ostale kile, osim onih kila koje nastaju zbog izravnog oštećenja trbušne stjenke pod neposrednim djelovanjem vanjske mehaničke sile na trbušnu stjenku ako je nakon ozljede utvrđena traumatska kila kod koje je klinički uz nju utvrđena ozljeda mekih dijelova trbušne stjenke u tom području;
3. infekcije i bolesti koje nastaju zbog raznih alergija, rezanja ili kidanja žuljeva ili drugih izraslina tvrde kože;
4. anafilaktički šok, osim ako nastupi pri liječenju zbog nastalog nesretnog slučaja;
5. hernija disci intervertebralis, sve vrste lumbalgija, diskopatija, spondiloza, spondilolisteza, spondiloliza, sakralgija, miofascitisa, kokcigodinija, ishialagija, fibrozitisa i sve patoanatomske promjene slabinsko-krstačne regije označene analognim terminima, kao i bolni sindromi vratne kralješnice;
6. odljepljenje mrežnice (ablatio retinae) prethodno bolesnog ili degenerativno promijenjenog oka, a iznimno se priznaje odljepljenje mrežnice prethodno zdravog oka, ako postoje znakovi izravne vanjske ozljede očne jabučice utvrđene bolnički stacionarnom obradom u roku od 24 sata od nezgode;
7. nezgode koje nastanu zbog delirium tremensa i djelovanja droga;
8. posljedice nastale osiguranikovim ugrožavanjem samoga sebe ili drugih
9. posljedice medicinskih, posebice operativnih zahvata, koji se poduzimaju radi liječenja ili preventive radi sprečavanja bolesti, osim ako su te posljedice nastupile zbog dokazane pogreške medicinskog osoblja (vitium artis);
10. ozljeda uzrokovane prijelomom patološki izmijenjene strukture kosti;
11. duševne smetnje (neuroze, psihoneuroze) i smetnje živčanog sustava, osim smetnji nastalih zbog nezgodom prouzrokovane organske povrede;
12. sustavne neuromuskularne bolesti i endokrine bolesti;
13. nezgode izazvane poremećajem uma ili svijesti osim kada je poremećaj uma ili svijesti posljedica nezgode;
14. nezgode izazvane moždanim udarom ili infarktom.
V POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA
Članak 5.
(1) Osiguranje počinje u 00 sati dana označenog u polici kao početak osiguranja, ako nije drukčije ugovoreno, te prestaje u 24 sata dana koji je u polici naveden kao istek osiguranja.
(2) Obveza MERKUR-a za svakog pojedinog učenika, odnosno studenta postoji, ako je za njega premija plaćena.
(3) Osigurateljno pokriće za osiguranike koji su MERKUR-u naknadno, po početku osiguranja, prijavljeni počinje od dana primitka prijave od strane MERKUR-a.
(4) Obveza MERKUR-a prestaje u 24 sata dana kada je osiguranik prestao biti učenik, odnosno student (kada završi školovanje, diplomira, napusti školu ugovaratelja osiguranja itd.).
VI OPSEG OBVEZE MERKUR-a
Članak 6.
(1) Kada nastane nezgoda u smislu ovih Posebnih uvjeta, MERKUR isplaćuje iznose ugovorene ugovorom o osiguranju i to:
a. 150% osigurane svote za slučaj trajne invalidnosti, ako je uslijed nezgode nastupila potpuna trajna (100%) invalidnost osiguranika,
b. postotak od osigurane svote za slučaj trajne invalidnosti koji odgovara postotku trajne djelomične invalidnosti, ako je uslijed nezgode nastupila trajna djelomična invalidnost osiguranika manja od 50%, a ako ukupan postotak invalidnosti iznosi preko 50%, tada se za svaki dio postotka invalidnosti koji iznosi preko 50% priznaje dvostruki iznos naknade sukladno članku 13. ovih Posebnih uvjeta,
c. troškove liječenja sukladno članku 14. ovih Posebnih uvjeta,
d. dnevnu naknadu sukladno članku 15. ovih Posebnih uvjeta, ako je uslijed nezgode kod osiguranika nastupila prolazna nesposobnost za pohađanje nastave ili je nezgoda uzrokovala pohađanje nastave s imobiliziranim udovima,
e. naknada za prijelom kostiju sukladno članku 16. ovih Posebnih uvjeta,
f. pogrebne troškove maksimalno do visine osigurane svote za pogrebne troškove navedene na polici, ako je uslijed nezgode nastupila smrt, sukladno članku 17. ovih Posebnih uvjeta.
VII OGRANIČENJE OBVEZE MERKUR-a
Članak 7.
(1) MERKUR je u obvezi isplatiti 50% od iznosa kojeg bi morao platiti sukladno prema ovim Posebnim uvjetima, ako je nesretni slučaj (nezgoda) nastao pri upravljanju i vožnji avionom ili letjelicama svih vrsta, osim u svojstvu putnika u javnom prometu, pri sportskim skokovima padobranom, pri automobilskim, motociklističkim brzinskim utrkama, motokrosu, reliju i pri treningu za njih.
(2) MERKUR je u obvezi isplatiti 50% od iznosa kojeg bi morao platiti sukladno prema ovim Posebnim uvjetima, ako je nesretni slučaj (nezgoda) nastao pri treningu i sudjelovanju osiguranika u sportskim takmičenjima u svojstvu registriranog člana sportske organizacije i to: nogometa, rukometa, ronjenja, planinarenja preko stupnja V, svih moto sportova, skijanja i skijaških skokova, hokeja na ledu, skateboarda, sanjkanja, boba, skeletona, džuda, boksa i sl, košarke, tenisa i squasha i jahanja .
(3) Obveza MERKUR-a umanjuje se za 50% u odnosu na onu koju bi prema ovim Posebnim uvjetima trebao platiti ako je nesretni slučaj (nezgoda) nastao u prometu u kojoj osigurana osoba nije koristila Zakonom o sigurnosti u prometu propisana zaštitna sredstva.
VIII ISKLJUČENJE OBVEZE MERKUR-a
Članak 8.
(1) Isključene su u cijelosti sve obveze MERKUR-a, ako je nesretni slučaj (nezgoda) nastao uslijed:
a. potresa;
b. rata ili ratnih događaja, terorizma odnosno u ustancima, pobunama i neredima;
c. nuklearnih katastrofa odnosno uslijed izloženosti osiguranika djelovanju ionizirajućih zračenja;
d. stradavanja u obilježenom minskom polju;
e. upravljanja letjelicama, plovnim objektima, motornim i drugim vozilima bez propisane službene isprave koja daje ovlaštenja vozaču za upravljanje i vožnju tom vrstom i tipom letjelice, plovnog objekta, motornog i drugog vozila.
Smatra se da osoba nema odgovarajuće ovlaštenje i kada joj je pravo upravljanja određenim vozilom, unatoč imanja odgovarajuće dozvole, privremeno oduzeto ili joj je zabranjeno upravljanje. Također se smatra da osoba nema propisanu službenu ispravu ako je isteklo njeno važenje;
f. pokušaja ili izvršenog samoubojstva osiguranika;
g. djelovanja alkohola ili narkotičkih sredstava na osiguranika, ali samo ako je djelovanje alkohola ili narkotičkih sredstava na osiguranika bilo u uzročno posljedičnoj vezi s nastankom nesretnog slučaja. Smatra se da je osiguranik bio pod utjecajem alkohola, ako je utvrđena koncentracija alkohola u krvi osiguranika u trenutku nastanka nesretnog slučaja (nezgode) bila više od 0,50‰ pri upravljanju motornim sredstvom, a u ostalim slučajevima više od 1,00‰ alkohola u krvi; odnosno utvrđeno je da je bio pod utjecajem narkotičkih sredstava;
h. uslijed aktivnog sudjelovanja u fizičkom obračunavanju (tučnjave), osim u dokazanom slučaju samoobrane što se dokazuje pravomoćnim aktom tijela državne vlasti.
(2) Osim isključenja navedenih u prethodnom stavku isključene su u cijelosti sve obveze MERKUR-a, ako je nesretni slučaj (nezgoda) kod osiguranika starijih od 14 godina nastao uslijed:
a. toga što je osiguranik ili korisnik namjerno prouzročio nesretni slučaj (nezgodu);
b. pripremanja, pokušaja ili izvršenja kaznenog djela kao i pri bijegu poslije takve radnje;
c. zbog nemira i nereda, navijačkih izgreda i sl. ako je osiguranik bio na strani izazivača nereda.
IX PLAĆANJE PREMIJE I POSLJEDICE NJEZINA NEPLAĆANJA
Članak 9.
(1) Ugovaratelj osiguranja dužan je platiti premiju, ako nije drukčije ugovoreno, unaprijed i odjednom za svaku godinu osiguranja.
(2) Premija se plaća MERKUR-u putem pošte, banke ili druge pravne osobe koja obavlja poslove platnog prometa i smatra se da je plaćena onoga dana kad je banka, pošta ili druge pravna osoba koja obavlja poslove platnog prometa, primila uplatu.
(3) Ako ugovaratelj osiguranja ne plati premiju o dospijeću, MERKUR može osim glavnice obračunati i zateznu kamatu.
(4) Ako ugovaratelj osiguranja na poziv MERKUR-a, koji mu mora biti dostavljen preporučenim pismom, ne uplati dospjelu premiju u roku određenim tim pismom, a koji ne može biti kraći od mjesec dana, računajući od dana kad mu je pismo uručeno, niti to učini koja druga zainteresirana osoba, MERKUR će raskinuti ugovor.
X PRIJAVA NESRETNOG SLUČAJA (NEZGODE)
Članak 10.
(1) Osiguranik koje je uslijed nesretnog slučaja (nezgode) ozlijeđen dužan je:
a. odmah obaviti liječnički pregled odnosno pozvati liječnika radi pregleda i pružanja potrebne pomoći i odmah poduzeti sve potrebne mjere radi liječenja i držati se liječničkih savjeta i uputa u pogledu načina liječenja;
b. obavijestiti MERKUR pisanim putem o nastupu nesretnog slučaja (nezgode) odmah kada mu to prema njegovom zdravstvenom stanju bude moguće;
c. u prijavi o nesretnom slučaju pružiti MERKUR-u sva potrebna izvješća i podatke posebice o mjestu i vremenu kad je nesretni slučaj nastao, potpuni opis događaja, ime liječnika koji ga je pregledao i uputio na liječenje ili koji ga liječi, liječnički nalaz, te podatke o manama, nedostacima i bolestima koje je eventualno osiguranik imao prije nastanka nesretnog slučaja nezgode;
d. u slučaju boravka u bolnici podnijeti otpusno pismo iz bolnice.
(2) Ako je nesretni slučaj (nezgoda) imao za posljedicu smrt osiguranika, korisnik osiguranja dužan je o tome pisano izvijestiti MERKUR i pribaviti potrebnu medicinsku i ostalu dokumentaciju te dostaviti sve originale računa troškova pogreba.
(3) Troškovi liječničkog pregleda, izvješća (početno, zaključno liječničko izvješće, ponovni liječnički pregled i nalaz specijaliste) te ostali troškovi koji se odnose na dokazivanje okolnosti nastanka nesretnog slučaja (nezgode) i prava iz ugovora o osiguranju, padaju na teret podnositelja zahtjeva.
(4) MERKUR je ovlašten i ima pravo od osiguranika, ugovaratelja, korisnika, zdravstvene ustanove ili bilo koje druge pravne ili fizičke osobe tražiti naknadna objašnjenja i dokaze te na svoj trošak poduzimati radnje u svrhu liječničkog pregleda osiguranika od svojih liječnika ili liječničkih komisija, da bi se utvrdile važne okolnosti o prijavljenom nesretnom slučaju (nezgodi).
(5) Ako ugovaratelj, osiguranik ili korisnik osiguranja ne prijavi nesretni slučaj (nezgodu) MERKUR-u, niti dostavi cjelokupnu medicinsku i ostalu dokumentaciju iz članka 11. ovih Posebnih uvjeta već odmah pokrene sudski spor protiv MERKUR-a, takva tužba nema značaj prijave i smatra se da je preuranjena. Svi troškovi ovakvog sudskog postupka (sudske takse, troškovi vještačenja, nagrada i troškovi odvjetnika svjedoka i drugo), bez obzira na ishod sudskog spora padaju na teret tužitelja. Tužitelj u ovakvim sporovima nema pravo na naknadu kamata na presuđeni iznos.
XI UTVRĐIVANJE PRAVA KORISNIKA
Članak 11.
(1) Ako je nesretni slučaj (nezgoda) imao za posljedicu trajni invaliditet, trošak liječenja, lom kosti i/ili prolaznu nesposobnost za pohađanje nastave, osiguranik je dužan podnijeti:
a. prijavu o nastanku osiguranog slučaja ovjerenu od strane ugovaratelja osim ako je osiguranje sklopljeno prema popisu;
b. dokaz o okolnostima nastanka nesretnog (slučaja nezgode);
c. medicinsku dokumentaciju (uključujući RTG snimke) s utvrđenim posljedicama radi određivanja konačnog postotka trajnog invaliditeta;
d. originalne račune za troškove liječenja;
e. IBAN.
(2) Konačni postotak invaliditeta osiguranika određuje MERKUR prema Tablici invaliditeta. Ovaj se postotak utvrđuje nakon uredno provedenog liječenja i rehabilitacije, a na osnovi nalaza dobivenih kontrolnom dijagnostičkom obradom. Individualne sposobnosti, socijalni položaj ili zanimanje osiguranika (profesionalna sposobnost) ne uzimaju se u obzir pri određivanju postotka invalidnosti.
(3) Kod višestrukih ozljeda pojedinog uda ili organa ukupna invalidnost na određenom udu ili organu ne može prijeći postotak koji je određen Tablicom invaliditeta za potpuni gubitak tog uda ili organa.
(4) U slučaju gubitka ili oštećenja više udova ili organa zbog jednog nesretnog slučaja (nezgode), postotci invalidnosti za svaki pojedini ud ili organ se zbrajaju.
(5) Zbroj postotaka invalidnosti prema Tablici invaliditeta zbog gubitka ili oštećenja više udova ili organa uslijed jednog nesretnog slučaja (nezgode) ne može iznositi više od 100% i isplata ne može biti veća od osigurane svote koja se ugovara za slučaj potpune trajne invalidnosti analogno članku 6. stavak (1) točka a) ovih Posebnih uvjeta.
(6) Ako je kod osiguranika postojao invaliditet zbog ranije ozljede, bolesti ili degenerativne promjene prije nastanka nesretnog slučaja (nezgode), obveza MERKUR-a određuje se prema razlici između ukupnog postotka invaliditeta nakon i postotka invaliditeta prije nastanka nesretnog slučaja (nezgode).
(7) Ako je osiguranik uslijed nezgode privremeno nesposoban za pohađanje nastave ili pohađa nastavu s imobiliziranim udovima, dužan je o tome podnijeti potvrdu škole o izostanku s nastave zbog navedene nezgode ili potvrdu liječnika koji ga je liječio. Potvrda (izvješće) liječnika mora sadržavati liječnički nalaz s potpunom dijagnozom, točne podatke kada je i radi čega započeto liječenje i od kojeg do kojeg dana osiguranik nije bio sposoban obavljati svoje redovita školske ili studentske dužnosti uslijed nezgode.
(8) Ako je uslijed nesretnog slučaja (nezgode) osiguranik preminuo što je uzrokovalo troškove pogreba, korisnik je dužan podnijeti:
a. prijavu o nastupu smrti osiguranika ovjerenu od ugovaratelja osim ako je osiguranje sklopljeno prema popisu;
b. originalne račune o troškovima pogreba;
c. dokaz da je smrt nastupila kao posljedica nezgode;
d. Zapisnik nadležnih tijela ukoliko je sačinjen kao i druge dokaze nužno potrebne za utvrđivanje obveze MERKUR-a;
e. IBAN.
(9) Xxxxxxxx koji nije ugovorom o osiguranju izričito ili imenom predviđen, dužan je podnijeti i dokaz o svojem pravu na primanje osigurnine.
XII ISPLATA OSIGURNINE S OBZIROM NA UGOVORENA POKRIĆA
Isplata osigurnine Članak 12.
(1) Kad se dogodi osigurani slučaj, MERKUR je dužan isplatiti osigurninu u roku koji ne može biti dulji od četrnaest dana, računajući otkad je MERKUR dobio obavijest da se osigurani slučaj dogodio.
(2) Xxx ako je za utvrđivanje postojanja obveze MERKUR-a ili njezina iznosa potrebno stanovito vrijeme, MERKUR je dužan isplatiti osigurninu u roku od trideset dana od dana primitka odštetnog zahtjeva ili korisnika u istom roku obavijestiti da njegov zahtjev nije osnovan.
(3) Ako iznos obveze MERKUR-a ne bude utvrđen u rokovima određenim u stavku (1) i (2) ovoga članka, MERKUR je dužan bez odgađanja isplatiti iznos nespornog dijela svoje obveze na ime predujma.
(4) MERKUR je dužan isplatiti osigurninu samo ako je nesretni slučaj (nezgoda) nastupio za vrijeme trajanja osiguranja i ako su posljedice nezgode predviđene u članku 6. ovih Posebnih uvjeta nastupile tijekom godine dana od nastanka nezgode.
(5) Osigurnina se isplaćuje u kunama odnosno kunskoj protuvrijednosti EUR-a, obračunatoj po srednjem tečaju tečajne liste Hrvatske narodne banke na dan obračuna ovisno u kojoj valuti je sklopljen ugovor.
c. bez obzira na uzrok nakon što je prošlo 3 (tri) godine od dana nastupa nesretnog slučaja (nezgode), naknada se isplaćuje prema postotku trajnog invaliditeta uzetog u obzir na temelju posljednjeg liječničkog nalaza unutar 3 (tri) godine od nastupa nesretnog slučaja.
Troškovi liječenja Članak 14.
(1) Ako nesretni slučaj ima za posljedicu pogoršanje zdravlja osiguranika koje zahtijeva liječničku pomoć, a ugovoreno je pokriće troškova liječenja, MERKUR isplaćuje osiguraniku naknadu svih stvarnih i nužnih troškova liječenja nastalih najdulje tijekom godine dana od nastanka nesretnog slučaja, ali najviše do ugovorenog iznosa osigurane svote.
(2) U troškove liječenja iz prethodnog stavka spada i nabava umjetnih udova, ali samo ako je to potrebno prema ocjeni liječnika specijalista.
(3) MERKUR je u obvezi naknaditi samo onaj dio troškova liječenja koji je plaćen za liječenje osiguranika, uz uvjet da osiguranik posjeduje obvezno zdravstveno osiguranje i liječenje se provodi u Republici Hrvatskoj.
(4) Za osobe koje nemaju obvezno zdravstveno osiguranje MERKUR priznaje 50% nastalih troškova liječenja uz uvjet da se liječenje provodi u Republici Hrvatskoj.
(5) Osiguranjem nisu pokriveni troškovi liječenja niti lijekova koji su pokriveni obveznim zdravstvenim osiguranjem kao niti dopunskim zdravstvenim osiguranjem (participacija).
(6) Ne postoji obveza MERKUR-a za isplatu naknade troškova liječenja u toplicama i sličnim zdravstvenim ustanovama, ni za lijekove koji nisu registrirani za prodaju u Republici Hrvatskoj.
Dnevna naknada
Trajni invaliditet zbog nezgode Članak 13.
(1) Trajni invaliditet je potpuni ili djelomični gubitak dijelova tijela ili organa, trajni, potpuni ili djelomični gubitak funkcije organa, tijela ili pojedinih dijelova organa nakon završenog liječenja (u vrijeme kada je kod osiguranika s obzirom na ozljede i nastale posljedice nastupilo stanje ustaljenosti).
(2) Konačni postotak invaliditeta određuje se prema Tablicama invaliditeta koja je sastavni dio ugovora o osiguranju, poslije završenog liječenje u vrijeme kad je kod osiguranika, s obzirom na ozljede i nastale posljedice nastupilo stanje ustaljenosti, tj. kada se prema nalazima odgovarajućeg liječnika specijaliste ne može očekivati da će se stanje pogoršati ili poboljšati. Ako to stanje ne nastupi ni nakon 3 godine od dana nastanka nezgode, kao konačno stanje uzima se stanje po isteku toga roka i prema njemu se određuje postotak invalidnosti.
(3) MERKUR će umanjiti konačan postotak invaliditeta za 1/3 ako osiguranik ne provodi ili zanemaruje liječničke upute.
(4) Ako nakon nastanka nezgode nije moguće utvrditi konačni postotak invalidnosti, MERKUR je dužan na zahtjev osiguranika isplatiti dio osigurnine u iznosu koji neosporno odgovara postotku invalidnosti za koji se već tada na temelju medicinske dokumentacije može utvrditi da će trajno ostati.
(5) U slučaju smrti osiguranika:
a. od posljedica istog nesretnog slučaja (nezgode) u razdoblju od 3 (tri) godine, ne postoji obveza MERKUR-a na temelju invaliditeta, odnosno:
i. ukoliko je konačni postotak invaliditeta bio utvrđen i isplaćen, MERKUR isplaćuje iznos koji je određen za slučaj smrti zbog nezgode umanjene za do tada isplaćen iznos na ime invaliditeta;
ii. ukoliko nije utvrđen konačan postotak invaliditeta isplaćuje se iznos određen za slučaj smrti zbog nezgode umanjen za eventualno već isplaćenu osigurninu na ime invaliditeta;
b. u razdoblju do 3 (tri) godine nakon nezgode zbog uzroka koji nije povezan s nezgodom, naknada se isplaćuje prema postotku trajnog invaliditeta uzetog u obzir na temelju posljednjeg liječničkog nalaza;
Članak 15.
(1) Ako nesretni slučaj (nezgoda) ima za posljedicu osiguranikovu prolaznu nesposobnost za pohađanje nastave ili ima za posljedicu pohađanje nastave s imobiliziranim udovima ili boravak u bolnici, a ugovorena je isplata dnevne naknade, MERKUR isplaćuje osiguraniku naknadu u ugovorenoj visini od prvog do posljednjeg dana prolazne nesposobnosti odnosno imobilizacije ili boravka u bolnici, ali najviše 200 dana po osiguranom slučaju.
Naknada za slučaj prijeloma kosti Članak 16.
(1) Ukoliko je ugovoreno i ukoliko je kao posljedica nesretnog slučaja (nezgode) nastupio prijelom kosti (puknuće u cijelosti s dislokacijom koštanih ulomaka ili bez dislokacije istih, a iz navedenog se isključuju svi oblici infrakcija, fisura ili abrupcija kosti), osiguraniku se isplaćuje ugovorena naknada za prijelom kosti naznačena na polici osiguranja.
(2) Naknada se za vrijeme trajanja osiguranja isplaćuje samo jednom za nesretni slučaj (nezgodu), čak i ako je posljedica jednog nesretnog slučaja (nezgode) više različitih prijeloma kostiju.
Troškovi pogreba Članak 17.
(1) Ukoliko je ugovoreno osigurateljno pokriće za trošak pogreba za slučaj smrti osiguranika zbog nesretnog slučaja (nezgode) i ukoliko osiguranik umre od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) unutar 3 (tri) godine od dana nastanka nesretnog slučaja (nezgode), isplaćuju se stvarni i opravdani pogrebni troškovi.
(2) Iznos pogrebnih troškova umanjuje se za izvršene isplate za trajni invaliditet uslijed posljedice istog nesretnog slučaja (nezgode) ako je smrt nastupila unutar 3 (tri) godine od dana nastanka nesretnog
slučaja (nezgode). MERKUR ne može tražiti povrat preplaćene naknade za trajni invaliditet.
XIII KORISNICI OSIGURANJA
Članak 18.
(1) Za slučaj invalidnosti, dnevne naknade i loma kosti korisnik osiguranja je osiguranik, ako nije drukčije ugovoreno.
(2) Korisnik osiguranja za slučaj troškova liječenja je osoba koja je platila račun za navedene troškove liječenja.
(3) U slučaju osiguranikove smrti troškovi pogreba isplaćuju se osobi koja dokaže da je platila troškove pogreba.
(4) Ako je korisnik osiguranja maloljetna osoba, isplata naknade izvršit će se njegovim roditeljima, odnosno starateljima osim kad je propisano da naknada mora biti isplaćena na račun djeteta.
XIV POSTUPAK VJEŠTAČENJA
Članak 19.
(1) Ako ugovaratelj, osiguranik ili korisnik nisu suglasni u pogledu vrste, uzroka ili posljedica nesretnog slučaja (nezgode), ni u pogledu opsega obveze MERKUR-a, utvrđivanje spornih činjenica povjerit će se vještacima određene specijalizacije, a u skladu s predmetnim slučajem, koji je među strankama sporan. Jednog imenuje MERKUR, a drugog suprotna strana. Ako njihovi nalazi nisu suglasni, imenovani vještaci određuju trećeg vještaka, koji će dati svoje stručno mišljenje samo u pogledu činjenica koje su među njima sporne i granicama njihovih nalaza i mišljenja.
(2) Svaka strana plaća troškove vještaka kojeg je imenovala, a trećem vještaku svaka strana plaća polovicu troškova.
XV POSTUPAK IZVANSUDSKOG RJEŠAVANJA SPOROVA
Članak 20.
(1) Ugovorne strane suglasne su da će sve sporove koji proizađu iz ovog ugovora o osiguranju, u vezi s njim ili u vezi s njegovim naknadnim izmjenama i dopunama, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede, prestanka ili tumačenja, prvenstveno pokušati riješiti sporazumno u izvansudskom postupku kod MERKUR-a, a prema pravilima MERKUR-a o internom postupku rješavanja pritužbi stranaka.
(2) Ugovorne strane suglasne su da će o svim pritužbama, prigovorima, zahtjevima ili spornim pitanjima proizašlim iz ugovora o osiguranju osobe ovlaštene za njihovo podnošenje, odnosno koje imaju pravni interes za njihovo podnošenje sukladno stavku (1) ovog članka izvijestiti MERKUR u roku od 15 dana od kad su primile odluku s kojom su nezadovoljne odnosno saznale za činjenicu koja je razlog prigovora ili zahtjeva.
(3) Podnesci iz stavka (2) ovog članka dostavljaju se na adresu sjedišta MERKUR-a u pisanom obliku, putem pošte, telefona i telefax uređaja ili elektroničke pošte ili usmeno na zapisnik uz naznaku osobnog imena, ili ako je pravna osoba: naziva tvrtke, te imena odgovorne osobe podnositelja, adrese odnosno sjedišta podnositelja, predmeta i jasnih razloga podnošenja, jasnog sadržaja zahtjeva, dokaza kada ih je moguće priložiti, kao i isprava ako nisu bile razmatrane, potpisa podnositelja i nadnevka te punomoći ako je podnositelj zastupan po punomoćniku.
(4) O odlukama postupka rješavanja pritužbi stranaka, MERKUR će pismeno izvijestiti podnositelja u propisanim rokovima.
(5) Ako ugovorne strane ne uspiju sporazumno riješiti sporna pitanja mogu nastaviti postupak mirenja u okviru izvansudskog rješavanja sporova pri Centru za mirenje Hrvatskog ureda za osiguranje. Ako sporovi ne budu riješeni mirenjem pred Centrom za mirenje u roku od 60 dana od dana podnošenja prijedloga za pokretanje postupka mirenja ili u drugom roku koji stranke dogovore, stranke neće imati nikakvih obveza prema ovoj odredbi.
(6) U slučaju sudskog spora stranke ugovaraju nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu i primjenjuje se hrvatsko pravo.
XVI ZASTARA
Članak 21.
(1) Potraživanja iz ugovora o osiguranju od posljedica nesretnog slučaja (nezgode) zastarijevaju prema odredbama Zakona o obveznim odnosima.
XVII ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 22.
(1) Za odnose između MERKUR-a, ugovaratelja osiguranja, osiguranika i korisnika te ostalih osoba kojih se tiče, a koji nisu uređeni ovim Uvjetima ili ugovorom o osiguranju, primjenjuju se odredbe Zakona o obveznim odnosima.
(2) Nadzorno tijelo koje je nadležno za nadzor nad MERKUR-om je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga (HANFA).
U primjeni od 01.09.2018. godine