OPĆI UVJETI
OPĆI UVJETI
DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA
DOP-ZDR
12-19
OPĆE ODREDBE
Članak 1.
OSIGURANE OSOBE
Članak 3.
1) Opći uvjeti dopunskog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: Opći uvjeti) sastavni su dio ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju kojeg sklapaju ugovaratelj osiguranja i Društvo za osiguranje, (u nastavku: TRIGLAV osiguranje d.d.) te njime uređuju međusobna prava i obveze. Ovi uvjeti temelje se na Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: ZOZO), Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: ZDZO) i Zakonu o zdravstvenoj zaštiti (u daljnjem tekstu: ZZZ) kao i ostalim propisima donesenim na temelju tih zakona, te se na odgovarajući način primjenjuju na ugovor o osiguranju kojeg sklapaju ugovaratelj osiguranja i TRIGLAV osiguranje d.d.
2) Dopunskim zdravstvenim osiguranjem osigurava se pokriće troškova zdravstvene zaštite iz obveznoga zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: doplate) kako je definirano zakonima iz područja zdravstva kao i na podzakonskim aktima donesenim na temelju istih.
3) Međusobna prava i obveze iz ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju uređuju se ugovorom između TRIGLAV osiguranja d.d. i ugovaratelja osiguranja, odnosno osiguranika.
4) Dopunsko zdravstveno osiguranje mogu sklopiti samo osobe koje temeljem Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju imaju status osigurane osobe obveznog zdravstvenog osiguranja i koje nisu oslobođene plaćanja doplate.
5) Opći uvjeti sastavni su dio ponude i/ili ugovora o osiguranju i kada se dopunsko zdravstveno osiguranje sklopi uz jedan od osnovnih programa dodatnog zdravstvenog osiguranja, osiguranja automobilske odgovornosti kojeg ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik sklopi s TRIGLAV osiguranjem d.d.
Članak 2.
Izrazi navedeni u ovim Općim uvjetima imaju sljedeće značenje:
a) Društvo za osiguranje - TRIGLAV osiguranje d.d.;
b) ugovaratelj osiguranja je fizička ili pravna osoba koja s TRIGLAV osiguranjem d.d. sklapa ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju i koja se obveže plaćati premiju;
c) osiguranik je fizička osoba koja je osigurana u obveznom zdravstvenom osiguranju sukladno važećim odredbama ZOZO i čiji je interes osiguran ugovorom o osiguranju i koja temeljem nastalog osiguranog slučaja ima pravo na ispunjenje ugovorne obveze; osiguranikom se smatra fizička osoba koja je sklopila ili za koju je, na temelju njezine suglasnosti, sklopljen ugovor o osiguranju koji je predmet ovih Općih uvjeta;
d) osigurani slučaj je događaj prouzročen osiguranim rizikom na temelju kojeg osiguranik ostvaruje pravo iz dopunskog zdravstvenog osiguranja;
e) premija je ugovorno dogovoreni iznos koji je ugovaratelj osiguranja dužan platiti TRIGLAV osiguranju d.d. za svaku osigurateljnu godinu;
f) polica je isprava o sklopljenom ugovoru o osiguranju;
g) osigurateljno razdoblje je razdoblje na koje je sklopljen ugovor o osiguranju, a ne može biti kraće od jedne godine;
h) osigurateljna godina je razdoblje od dvanaest mjeseci koje se računa od datuma početka ugovora o osiguranju do isteka datuma sljedeće godine;
i) osigurani iznos je obveza TRIGLAV osiguranja d.d. prema ugovoru o osiguranju;
j) osigurateljno pokriće je obveza TRIGLAV osiguranja d.d. da će pod ugovorno dogovorenim uvjetima ispuniti obveze iz naslova osiguranog iznosa;
k) iskaznica dobrovoljnog (dopunskog) zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: iskaznica DZO) je isprava kojom se osiguranik identificira u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi TRIGLAV osiguranja d.d. te primarnoj zdravstvenoj zaštiti i ljekarnama, odnosno dokazuje svoj status osiguranika dopunskog zdravstvenog osiguranja;
l) zavod je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (HZZO);
m) karenca je razdoblje na početku ugovorenog trajanja osiguranja za vrijeme kojeg TRIGLAV osiguranje d.d. nije u obvezi ako nastupi osigurani slučaj.
Osiguranik po ovim Uvjetima može biti osoba od navršene 18. (osamnaeste) godine koja ima utvrđen status osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) i koje nisu oslobođene plaćanja doplate.
Pristupna dob osiguranika računa se kao razlika između kalendarske godine početka osiguranja i kalendarske godine rođenja osiguranika.
SKLAPANJE UGOVORA
Članak 4.
1) Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju sklapa se temeljem usmene ili pisane ponude odnosno potpisom police osiguranja i/ili uplatom premije ili ugovorenog obroka premije.
2) Ukoliko se Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranja sklapa na temelju pisane ponude, pisana ponuda učinjena TRIGLAV osiguranju
d.d. za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju obvezuje ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od 8 dana od dana kada je ponuda prispjela u TRIGLAV osiguranje d.d., odnosno, ako je potreban liječnički pregled, za vrijeme od 30 dana. Ako TRIGLAV osiguranje d.d. u navedenom roku ne odbije ponudu koja je sukladna uvjetima pod kojima se sklapa osiguranje, smatrat će se da je ponuda prihvaćena i da je ugovor sklopljen na dan kad je ponuda prispjela u TRIGLAV osiguranju d.d.
3) Ako se ugovor sklapa potpisom ponude/police osiguranja, u slučaju da ponuda/polica nije izdana sukladno uvjetima pod kojima se sklapa ovo osiguranje, TRIGLAV osiguranje d.d. ima pravo o tome pisanim putem obavijestiti ugovaratelja osiguranja te mu dostaviti novu ispravljenu ponudu/policu u roku od 15 dana od dana izdavanja ponude/police.
4) Ukoliko ugovaratelj osiguranja u roku od 14 dana od dana primitka nove ponude ne prihvati ponudu s drugačijim uvjetima osiguranja, ugovor se raskida i ugovaratelju osiguranja se vraća sva uplaćena premija osiguranja.
5) Temeljem sklopljenog ugovora o osiguranju i plaćene premije, TRIGLAV osiguranje d.d. izdaje iskaznicu DZO, kojom se davatelju usluge dokazuje status osiguranika. Iskaznica DZO glasi na ime osiguranika i neprenosiva je. Iskaznica DZO se izdaje i vrijedi temeljem sklopljenog ugovora i plaćene premije. Do dana izdavanja iskaznice dopunskog zdravstvenog osiguranja, osiguranik dopunskog zdravstvenog osiguranja svoj status dokazuje ponudom. Triglav osiguranje d.d. iskaznicu DZO šalje osiguraniku zajedno s policom osiguranja preporučenom pošiljkom na adresu iz ugovora navedenu kao korespondencijska adresa, nakon uplate prvog obroka premije. Ako se pošiljka ne uruči osiguraniku te se ista kao neisporučena vrati Xxxxxxx osiguranju d.d. pošiljka će biti još jednom poslana osiguraniku. Ako se i nakon drugog slanja iskaznica DZO ne uruči osiguraniku jer ju isti nije podigao ista se više neće slati, već se ulaže u službenu arhivu Triglav osiguranja d.d. te se šalje osiguraniku na njegov zahtjev o njegovom trošku.
6) U slučaju gubitka, krađe i oštećenja iskaznice DZO, ugovaratelj
osiguranja dužan je pisanim putem obavijestiti TRIGLAV osiguranje
d.d. o gubitku iskaznice DZO i podmiriti trošak u visini 25,00 kuna za izdavanje nove iskaznice DZO.
SKLAPANJE UGOVORA NA DALJINU
Članak 5.
1) Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju sklapa se temeljem usmene ili pisane ponude odnosno potpisom police osiguranja i/ili uplatom premije ili ugovorenog obroka premije.
2) Ukoliko se Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranja sklapa na temelju pisane ponude, pisana ponuda učinjena TRIGLAV osiguranju d.d. za sklapanje ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju obvezuje ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od osam dana od dana kada je ponuda prispjela u TRIGLAV osiguranje d.d., odnosno, ako je potreban liječnički pregled, za vrijeme od 30 dana. Ako TRIGLAV osiguranje d.d. u navedenom roku ne odbije ponudu koja je sukladna
uvjetima pod kojima se sklapa osiguranje, smatrat će se da je ponuda prihvaćena i da je ugovor sklopljen na dan kad je ponuda prispjela TRIGLAV osiguranju d.d.
3) Ako pisana ponuda odstupa od uvjeta pod kojima se sklapa ovo osiguranje TRIGLAV osiguranje d.d. u roku od 8 dana ima pravo odbiti ponudu. U tom slučaju TRIGLAV osiguranje d.d. o tome pisanim putem obavještava ugovaratelja osiguranja te mu dostavlja novu izmijenjenu ponudu, najkasnije u roku od 8 dana od dana primitka ponude.
4) Ako ugovaratelj osiguranja u roku od 14 dana ne odbije ponudu s predloženim drugačijim uvjetima osiguranja, smatrati će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor sklopljen istekom 14 dana od dana primitka nove ponude TRIGLAV osiguranja d.d.
5) Kada je ugovor o osiguranju sklopljen izvan poslovnih prostorija ili posredstvom sredstava daljinske komunikacije ugovaratelj osiguranja može jednostrano raskinuti ugovor o osiguranju, ne navodeći razloge za to, u roku od 14 dana od dana sklapanja ugovora o osiguranju, ako do tada nije koristio prava iz osiguranja.
6) Ako se tako ugovori, ugovor o osiguranju može biti sklopljen samim plaćanjem premije ili ugovorenog obroka premije.
7) Temeljem sklopljenog ugovora o osiguranju i plaćene premije, TRIGLAV osiguranje d.d. izdaje iskaznicu DZO, kojom se davatelju usluge dokazuje status osiguranika. Iskaznica DZO glasi na ime osiguranika i neprenosiva je. Iskaznica DZO se izdaje i vrijedi temeljem sklopljenog ugovora i plaćene premije. Do dana izdavanja iskaznice dopunskog zdravstvenog osiguranja, osiguranik dopunskog zdravstvenog osiguranja svoj status dokazuje ponudom. TRIGLAV osiguranje d.d. iskaznicu DZO šalje osiguraniku zajedno s policom osiguranja preporučenom pošiljkom na adresu iz ugovora navedenu kao korespondencijska adresa, nakon uplate prvog obroka premije. Ako se pošiljka ne uruči osiguraniku te se ista kao neisporučena vrati Xxxxxxx osiguranju d.d. pošiljka će biti još jednom poslana osiguraniku. Ako se i nakon drugog slanja iskaznica DZO ne uruči osiguraniku jer ju isti nije podigao ista se više neće slati, već se ulaže u službenu arhivu TRIGLAV osiguranja d.d. te se šalje osiguraniku na njegov zahtjev o njegovom trošku.
8) U slučaju gubitka, krađe i oštećenja iskaznice DZO, ugovaratelj osiguranja dužan je pisanim putem obavijestiti TRIGLAV osiguranje
d.d. o gubitku iskaznice DZO i podmiriti trošak u visini 25,00 kuna za izdavanje nove iskaznice DZO.
OPSEG OSIGURATELJNOG POKRIĆA
Članak 6.
1) Ugovorom o osiguranju, TRIGLAV osiguranje d.d. osiguranicima osigurava pokriće troškova zdravstvene zaštite utvrđene ZOZO u visini utvrđenoj u određenom postotku u odnosu na proračunsku osnovicu, sukladno pozitivnim propisima RH i to za sljedeće usluge zdravstvene zaštite:
• specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, uključivo i dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim ambulantne fizikalne medicine i rehabilitacije,
osiguranja odnosno u iznosu koji predstavlja razliku između pune cijene lijeka utvrđene dopunskom listom lijekova Zavoda i cijene ekvivalentnog lijeka utvrđene osnovnom listom lijekova Zavoda, za lijekove na dopunskoj listi Zavoda.
3) Obveza TRIGLAV osiguranja d.d. navedena u prethodnom stavku postoji samo do visine ugovorenog osiguranog iznosa za svaku osigurateljnu godinu.
4) TRIGLAV osiguranje d.d. ne pokriva troškove zdravstvene zaštite neutemeljenih zdravstvenih usluga, lijekova i medicinsko-tehničkih pomagala, odnosno troškove doplata koji su nastali protivno pravima iz obveznog zdravstvenog osiguranja te postupcima, indikacijama i standardima u obveznom zdravstvenom osiguranju.
5) Ukoliko je ugovorena karenca, obveza TRIGLAV osiguranja d.d. na isplatu osigurnine započinje idućeg dana nakon isteka ugovorenog razdoblja trajanja karence.
Članak 7.
1) Kada se osiguranik koristio pravom na pokriće troškova zdravstvene zaštite iz članka 6. ovih uvjeta u ugovornim ustanovama TRIGLAV osiguranja d.d., primarnoj zdravstvenoj zaštiti i ljekarnama, uz predočenje iskaznice DZO pravo na naknadu ostvaruje zdravstvena ustanova u kojoj je osiguranik ostvario to pravo, odnosno HZZO.
2) Ako je osiguranik sam platio troškove iz stavka 1. ovog članka, TRIGLAV osiguranje d.d. dužno je isplatiti osigurninu, određenu ugovorom u ugovorenom roku koji ne može biti dulji od 14 dana, računajući otkad je TRIGLAV osiguranje d.d. dobilo obavijest da se osigurani slučaj dogodio (zahtjev s popratnom dokumentacijom dostavlja se isključivo pisanim putem).
3) Ako je za utvrđivanje postojanja obveze TRIGLAV osiguranja d.d. ili njezina iznosa potrebno stanovito vrijeme, TRIGLAV osiguranje d.d. dužan je isplatiti osigurninu određenu ugovorom u roku od 30 dana od dana primitka odštetnog zahtjeva ili ga u istom roku obavijestiti da njegov zahtjev nije osnovan.
4) Ako iznos obveze TRIGLAV osiguranja d.d. ne bude utvrđen u rokovima određenim u stavku 2. ili 3. ovog članka, TRIGLAV osiguranje d.d. dužno je bez odgađanja isplatiti iznos nespornog dijela svoje obveze na ime predujma.
5) Ako je osiguranik u ugovornoj ustanovi predočio iskaznicu DZO za plaćanje usluge na koju prema ovim uvjetima nema pravo, TRIGLAV osiguranje d.d. ima pravo na povrat iznosa isplaćenog ugovornoj ustanovi odnosno HZZO-u, uz naknadu troškova postupka.
Članak 8.
Uz osnovni program dopunskog zdravstvenog osiguranja mogu se, prema posebnim programima TRIGLAV osiguranja d.d. ugovoriti osiguranja s dodatnim pokrićem.
KARENCA
Članak 9.
• specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite,
• ortopedska i druga pomagala određena općim aktom Zavoda,
• specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u ambulantnoj fizikalnoj medicini i rehabilitaciji te fizikalnoj medicini i rehabilitaciji u kući,
• liječenje u drugim državama članicama i trećim državama sukladno propisima Europske unije, međunarodnom ugovoru, direktivi 2011/24/EU, ZOZO i općem aktu Zavoda, ako propisima Europske unije, odnosno međunarodnim ugovorima nije drugačije određeno,
• troškove bolničke zdravstvene zaštite,
• dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe od 18 do 65 godina starosti,
• dentalna pomagala utvrđena osnovnom listom dentalnih pomagala za odrasle osobe starije od 65 godina.
• zdravstvenu zaštitu pruženu kod izabranog doktora primarne
1) Kod sklapanja novog osiguranja ugovara se karenca u trajanju od 15 dana za dopunsko zdravstveno osiguranje i 30 dana za B listu lijekova te se ista računa od dana početka osiguranja navedenog na ponudi/ polici osiguranja.
2) Za vrijeme karence ugovaratelj osiguranja se obvezuje plaćati premiju.
3) Za vrijeme karence osiguranik ne može koristiti pravo iz sklopljenog ugovora o osiguranju.
4) U slučaju prekida osiguranja dužeg od 60 dana ugovara se karenca kao kod novog osiguranja.
5) Odredba ovog članka se ne primjenjuje kod ugovora o osiguranju ako nema prekida osiguranja dužeg od 60 dana utvrđenog prethodnim stavkom niti za osiguranike koji su imali ranije ugovoreno dopunsko zdravstveno osiguranje kod bilo kojeg društva za osiguranje, pod uvjetom da se ugovor o osiguranju kod TRIGLAV osiguranja d.d. sklopi unutar 60 dana od dana isteka prethodne police drugog društva za osiguranje s time da se karenca za B listu lijekova uvijek ugovara.
zdravstvene zaštite: obiteljske (opće) medicine, ginekologije i
dentalne medicine,
PREMIJA OSIGURANJA
Članak 10.
• izdavanje lijeka po receptu.
2) Najviši iznos sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz prethodnog stavka ovog članka kojeg je obvezna snositi osigurana osoba može po jednom ispostavljenom računu za izvršenu zdravstvenu zaštitu iznositi najviše u postotku proračunske osnovice određene Pravilnikom o uvjetima i načinu provođenja dopunskog zdravstvenog
1) Visina premija odnosno ukupni iznos premije i način plaćanja navedeni su u ponudi odnosno polici osiguranja. O visini premije ugovaratelj/ osiguranik je obavješten prije nego je ponudu za sklapanje ugovora o osiguranju uputio TRIGLAV osiguranju d.d., odnosno prije nego je potpisao ponudu/policu, odnosno prije nego je uplatio premiju ili prvi obrok premije.
2) Premija osiguranja utvrđuje se za svaku osigurateljnu godinu posebno, na temelju važećeg premijskog sustava sukladno opsegu pokrića po pojedinom programu, a ovisi o visini ugovorenog osiguranog iznosa, pristupnoj dobi osiguranika na početku osigurateljne godine, zdravstvenom stanju i obliku osiguranja.
3) Visina premije može se promijeniti u toku godine ukoliko dođe do promjene zakona ili zakonskih propisa koji se odnose na opseg i sadržaj dopunskog zdravstvenog osiguranja, visinu doplata ili drugih elemenata koji su značajni za utvrđivanje visine premije, kako je definirano zakonom i zakonskim propisima iz područja zdravstva.
4) Ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik dužan je platiti premiju osiguranja za svaku osigurateljnu godinu unaprijed u ugovorenom roku. Iznimno se plaćanje premije može ugovoriti obročno, s time da se prvi obrok premije plaća potpisom ponude, odnosno police, ako se drugačije ne ugovori.
5) Ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik dužan je odmah pisanim putem izvijestiti TRIGLAV osiguranje d.d. o promjeni zaposlenja (ili radnog mjesta), adresi stanovanja i mjestu plaćanja premije.
6) TRIGLAV osiguranje d.d. može raskinuti ugovor ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik neredovito plaća premiju.
7) TRIGLAV osiguranje d.d. može obračunati zateznu kamatu na svako zakašnjenje plaćanja ugovorene premije.
POČETAK I PRESTANAK OBVEZE TRIGLAV OSIGURANJA d.d.
Članak 11.
1) Ako je ugovoreno da se premija plaća obročno nakon sklapanja ugovora, obveza TRIGLAV osiguranja d.d. prema osiguraniku počinje od dana koji je u ponudi/polici osiguranja označen kao dan početka osiguranja ako ugovorom nije ugovorena karenca, ali ne prije uplate prve premije.
2) Prije nastupa dana koji predstavlja početak obveze TRIGLAV osiguranja d.d., kako je naznačeno u stavku 1. ovog članka TRIGLAV osiguranje d.d. ne pokriva troškove ugovorenih usluga.
3) Premija se uplaćuje preko banke, pošte, FINA-e ili blagajne podružnice odnosno ugovaranjem SEPA izravnog terećenja, standardnog trajnog naloga, trajnog naloga putem kreditnih kartica, obustavom od mirovine, a u iznimnim slučajevima plaća se ovlaštenom predstavniku TRIGLAV osiguranja d.d. ili administrativnom zabranom na plaću. Ako se premija uplaćuje preko banke, pošte ili FINA-e, smatra se da je premija TRIGLAV osiguranju d.d. plaćena u 24.00 sata onog dana kad je uplata provedena na žiroračun TRIGLAV osiguranja d.d. Ukoliko se premija osiguranja plaća ugovaranjem SEPA izravnog terećenja ista dospijeva 20-tog u mjesecu odnosno prvi sljedeći radni dan ako je 20-ti dan neradni dan. Ugovaratelj osiguranja dužan je TRIGLAV osiguranju
x.x. xxxxxxx premiju, a TRIGLAV osiguranje d.d. je dužno prihvatiti premiju od svake osobe koja za to ima pravni interes. Premija se plaća u punom iznosu, bez umanjenja za troškove platnog prometa. Za svaki dan prekoračenja roka TRIGLAV osiguranje d.d. može zaračunavati zakonske zatezne kamate.
4) Ako ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik premiju koja je dospjela nakon sklapanja ugovora ne plati do dospjelosti, niti to učini koja druga zainteresirana osoba, ugovor o osiguranju prestaje po samom zakonu nakon isteka roka od trideset dana od kada je ugovaratelju osiguranja odnosno osiguraniku uručeno preporučeno pismo TRIGLAV osiguranja
d.d. s obaviješću o dospjelosti premije, ali s tim da taj rok ne može isteći
NETOČNA PRIJAVA ILI PREŠUĆIVANJE
Članak 12.
1) Ugovaratelj osiguranja odnosno ponuditelj dužan je prilikom sklapanja ugovora o osiguranju prijaviti TRIGLAV osiguranju d.d. sve okolnosti i podatke koji su od značaja za ocjenu rizika i sklapanje ugovora, a koje su mu poznate ili mu nisu mogle ostati nepoznate.
2) Ako je ugovaratelj osiguranja namjerno učinio netočnu prijavu ili namjerno prešutio neku okolnosti takve naravi da TRIGLAV osiguranje
d.d. ne bi sklopilo ugovor da je znao za pravo stanje stvari, TRIGLAV osiguranje d.d. može zahtijevati poništaj ugovora. U slučaju poništaja ugovora TRIGLAV osiguranje d.d. ima pravo zadržati i naplatiti premiju za razdoblje od dana podnošenja zahtjeva za poništaj ugovora, ali je u obvezi plaćanja osigurnine ako do toga dana nastupi osigurani slučaj. TRIGLAV osiguranje d.d. gubi pravo da zahtjeva poništaj ugovora o osiguranja ako u roku od 3 mjeseca od dana saznanja za netočnost prijave ili za prešućivanje ne izjavi ugovaratelju osiguranja da se namjerava koristiti tim pravom.
3) Ako je ugovaratelj osiguranja učinio netočnu prijavu ili je propustio dati dužnu obavijest a to nije učinio namjerno, TRIGLAV osiguranje d.d. može, po svom izboru, u roku od 1 mjeseca od saznanja za netočnost ili nepotpunost prijave izjaviti da raskida ugovor ili predložiti povećanje premije razmjerno povećanom riziku. Ugovor u tom slučaju prestaje nakon isteka 14 dana otkad je TRIGLAV osiguranje d.d. svoju izjavu o raskidu priopćio ugovaratelju osiguranja, a u slučaju prijedloga TRIGLAV osiguranja d.d. da se premija poveća, raskid nastupa po samom zakonu ako ugovaratelj osiguranja ne prihvati prijedlog u roku od 14 dana otkad ga je primio. U slučaju raskida TRIGLAV osiguranje d.d. je dužan vratiti dio premije koji otpada na vrijeme do kraja razdoblja osiguranja. Ako se osigurani slučaj dogodio prije nego što je utvrđena netočnost ili nepotpunost prijave ili nakon toga, ali prije raskida ugovora, odnosno prije postizanja sporazuma o povećanju premije, naknada se smanjuje u razmjeru između stope plaćenih premija i stope premija koje bi trebalo platiti prema stvarnom riziku.
Članak 13.
1) Ako je ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik učinio netočnu prijavu ili je propustio dati dužnu obavijest, a to nije učinio namjerno, TRIGLAV osiguranje d.d. može, po svom izboru, u roku od 1 mjeseca od saznanja za netočnost ili nepotpunost prijave izjaviti da raskida ugovor ili predložiti povećanje premije razmjerno većem riziku.
2) Ukoliko ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik ne prihvati prijedlog TRIGLAV osiguranja d.d. o razmjernom povećanju premije ugovor prestaje po isteku 14 dana nakon što je ugovaratelj primio preporučeno pismo TRIGLAV osiguranja d.d. s prijedlogom za povećanje premije.
3) U slučaju raskida, TRIGLAV osiguranje d.d. dužno je vratiti dio premije koji otpada na vrijeme do kraja razdoblja osiguranja.
4) Ako se osigurani slučaj dogodio prije nego što je utvrđena netočnost ili nepotpunost prijave ili nakon toga, ali prije raskida ugovora, odnosno prije postizanja sporazuma o povećanju premije, naknada se smanjuje u razmjeru između stope plaćenih premija i stope premije koje bi trebalo platiti prema stvarnom riziku.
POČETAK I TRAJANJE OSIGURANJA
Članak 14.
5)
6)
7)
8)
9)
10)
prije nego što protekne trideset dana od dospjelosti premije.
U svakom slučaju ugovor prestaje, ako premija ne bude plaćena u roku od godine dana od dospjelosti.
Ugovaratelj osiguranja, odnosno platitelj, dužan je u slučaju kašnjenja s plaćanjem premije osiguranja, TRIGLAV osiguranju d.d. uplatiti sve troškove koji su mu time bili naneseni te zatezne kamate.
Protiv ugovaratelja osiguranja koji kasni s plaćanjem premije osiguranja TRIGLAV osiguranje d.d. može kod nadležnog suda pokrenuti postupak naplate neplaćene premije osiguranja zajedno sa zakonskim zateznim kamatama.
TRIGLAV osiguranje d.d. ima pravo da, kod bilo kakvog plaćanja iz naslova osiguranja, podmiri sve dospjele neplaćene premije osiguranja. Ukoliko je ugovorena karenca obveza TRIGLAV osiguranja d.d. na isplatu osigurnine započinje idućeg dana nakon isteka ugovorenog razdoblja trajanja karence.
U slučaju da osiguranik ima dugovanje po premiji osiguranja duže od 90 dana, ostvaruje pravo na pokriće troškova zdravstvene zaštite iz članka 7. stavka 2. ovih uvjeta uz prethodnu naplatu dužne premije osiguranja.
1) Ako nije u polici drukčije ugovoreno, osiguranje počinje u 00,00 sati onog dana koji je označen kao početak osiguranja i prestaje u 24,00 sati onog dana koji je u polici naveden kao dan isteka osiguranja.
2) Ako je u polici naveden samo početak osiguranja, ugovor se sklapa na najmanje 1 godinu i automatski se produžava iz godine u godinu sve dok ga jedna od ugovornih strana ne otkaže u smislu odredbe članka
15. ovih Uvjeta.
3) Ako je ugovor o osiguranju sklopljen samim plaćanjem premije ili ugovorenog obroka premije, osiguranje počinje u 00,00 sati onog dana kada je plaćena premija ili obrok premije.
Osiguranje prestaje kod svakog osiguranika na dan:
• nastupa smrti osiguranika
• raskida ugovora o osiguranju
• prestanka postojanja zakonske osnove za osiguranje.
4) Ugovaratelj osiguranja je u obvezi pisanim putem obavijestiti TRIGLAV osiguranje d.d. odmah po saznanju činjenice iz stavka 3. ovog članka, a najkasnije u roku od 30 dana od saznanja. U slučaju da ugovaratelj osiguranja ne obavijesti Triglav osiguranje d.d. o svim relevantnim činjenicama za prestanak osiguranja u obvezi je plaćanja premije osiguranja do dana podnošenja pisane obavijesti TRIGLAV osiguranju d.d.
RASKID UGOVORA MJERODAVNO PRAVO
Članak 15.
Članak 20.
1) Svaka ugovorna strana, ako ugovor nije prestao iz ugovorenih razloga, može raskinuti ugovor s neodređenim trajanjem. Raskid ugovora obavlja se pisanim putem najmanje 3 mjeseca prije isteka tekuće osigurateljne godine.
2) Ako je osiguranje sklopljeno na rok dulji od 5 godina, svaka strana može nakon proteka tog roka, uz otkazni rok od 6 mjeseci, pisano izjaviti drugoj strani da otkazuje ugovor.
3) Ako je osiguranje sklopljeno na rok kraći od 5 godina, svaka strana može nakon proteka tog roka, uz otkazni rok od 3 mjeseca prije isteka osigurateljne godine, pisano izjaviti drugoj strani da otkazuje ugovor.
4) Kada je ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik zatražio raskid ugovora o osiguranju, kada je ugovor raskinut, na zahtjev TRIGLAV osiguranja d.d. ili je prestao po sili Xxxxxx, ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik dužan je TRIGLAV osiguranju d.d. vratiti iskaznicu DZO ili je uništiti. Za posljedice neovlaštenog korištenja iskaznice DZO nakon odobrenog raskida ugovora, osiguranik odgovara prema zakonu, a TRIGLAV osiguranje d.d. ima pravo na regres (povrat) iznosa isplaćenog zdravstvenoj ustanovi, pravo na naknadu štete, te pravo na naknadu kamata i svih troškova nastalih zbog takvog postupanja.
PODRUČJE NA KOJEM VRIJEDI OSIGURANJE
Članak 16.
1) Osiguranjem su obuhvaćeni troškovi obveznog sudjelovanja u punoj cijeni zdravstvene zaštite koji su nastali na teritoriju Republike Hrvatske.
2) Troškovi nastali u drugim državama članicama i trećim državama obuhvaćeni su osiguranjem samo ako su nastali sukladno propisima Europske unije, međunarodnom ugovoru, Direktivi 201/247EU, Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i općem aktu Zavoda, pod uvjetom da je dostavljena odluka, odnosno rješenje Zavoda kojim se odobrava liječenje izvan Republike Hrvatske.
1) Za ugovor o osiguranju mjerodavno pravo je pravo Republike Hrvatske.
2) Kod ugovora o osiguranju s međunarodnim elementom, na koje se primjenjuje Uredba (EZ) br. 593/2008 Europskog parlamenta i Vijeća (Rim I), ugovorne strane ovlaštene su izabrati, kao mjerodavno, jedno od sljedećih prava:
• pravo države članice u kojoj ugovaratelj osiguranja ima prebivalište ili uobičajeno boravište
• ako je ugovaratelj osiguranja pravna osoba, pravo države članice gdje se nalazi rizik odnosno pravo države članice u kojoj se nalazi poslovni nastan ugovaratelja osiguranja na koji se ugovor odnosi.
3) Na ugovor o osiguranju, kada strane imaju pravo izbora, TRIGLAV
osiguranje d.d. predlaže da se kao mjerodavno pravo izabere pravo Republike Hrvatske.
RJEŠAVANJE PRITUŽBI I IZVANSUDSKO RJEŠAVANJE SPOROVA
Članak 21.
1) Strane su suglasne sve sporove proizašle iz odnosa osiguranja nastojati rješavati mirnim putem sukladno pravilima postupka TRIGLAV osiguranja d.d. o rješavanju pritužbi i izvansudskom rješavanju sporova.
2) Ugovaratelj osiguranja, osiguranik, korisnik osiguranja, platitelj osiguranja te treća osoba s dokazanim pravnim interesom mogu podnijeti pritužbu koja se odnosi na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršenje obaveza iz ugovora o osiguranju i to u roku od 15 dana od dana zaprimanja odluke TRIGLAV osiguranja d.d. ili od dana saznanja za razlog pritužbe.
3) Pritužba je izjava nezadovoljstva upućena TRIGLAV osiguranju d.d. od
strane osiguranika, ugovaratelja osiguranja, korisnika iz ugovora o osiguranju te treće osobe s dokazanim pravnim interesom.
4) Pritužbom se ne smatra izraz nezadovoljstva upućen TRIGLAV osiguranju d.d. vezano za odluke u postupku rješavanja odštetnih zahtjeva oštećenih osoba, osim ako taj izraz nezadovoljstva iz ugovora o
ODŠTETNI ZAHTJEV
Članak 17.
osiguranju izjavi osiguranik, ugovaratelj osiguranja, korisnik iz ugovora o osiguranja te treća osoba s dokazanim pravnim interesom.
1) Temelj za pokriće sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja predstavlja račun koji se priznaje isključivo ukoliko je izdan na ime osiguranika temeljem izdane uputnice, recepta ili doznake liječnika iz obveznog zdravstvenog osiguranja i s utvrđenim datumom pružanja zdravstvene usluge ili kupnje lijeka.
2) Za ostvarenje pokrića sudjelovanja u troškovima zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja osiguranik koristi iskaznicu DZO TRIGLAV osiguranja d.d. na način i pod uvjetima definiranim ovim Uvjetima osiguranja.
5) Pritužba može biti podnesena zbog:
• postupanja TRIGLAV osiguranja d.d. odnosno osobe koja za TRIGLAV osiguranje d.d. obavlja poslove zastupanja u osiguranju,
• odluke TRIGLAV osiguranja d.d. u vezi s ugovorom o osiguranju ili izvršenjem ugovora o osiguranju,
• postupanja TRIGLAV osiguranja d.d. u vezi s rješavanjem zahtjeva iz ugovora o osiguranju.
6) Pritužba se dostavlja u pisanom obliku s naznakom „PRITUŽBA“ i to na:
• adresu sjedišta TRIGLAV osiguranja d.d.: Zagreb, X. Xxxxxx 4,
• adresu najbližeg prodajnog ureda,
ISKLJUČENJE OBVEZA TRIGLAV OSIGURANJA d.d.
Članak 18.
Isključuju se u cijelosti obveze TRIGLAV osiguranja d.d. za sve bolesti i stanja nastala uslijed:
1) Rata, neprijateljstva, ratnih operacija ili ratu sličnih radnji, građanskog rata, terorizma iz političkih pobuna, revolucije, pobuna, ustanka ili građanskih nemira koji nastanu iz takvih događaja,
2) Potresa,
3) Bolesti epidemijskih ili pandemijskih razmjera,
4) Radioaktivne kontaminacije ako je intenzitet zračenja, izmjeren izvan kruga mikrolokacije izvora zračenja, bio iznad zakonom dopuštene granice.
IZMJENE UVJETA OSIGURANJA
Članak 19.
• e-mailom na adresu: xxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
• putem telefaksa na broj: x000 0 0000 000
• usmenom izjavom na zapisnik kod TRIGLAV osiguranja d.d. na adresi sjedišta TRIGLAV osiguranja d.d. u Zagrebu ili na adresu najbližeg prodajnog ureda.
7) Pritužba treba sadržavati:
• ime, prezime i adresu podnositelja pritužbe fizičke osobe ili njegovog zakonskog zastupnika, odnosno tvrtku, sjedište, ime i prezime odgovorne osobe podnositelja pritužbe koji je pravna osoba,
• jasne razloge pritužbe i zahtjeve podnositelja,
• dokaze kojima se potvrđuju navodi iz pritužbe kada ih je moguće priložiti, isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se prigovor podnosi, kao i prijedloge za izvođenje dokaza,
1) U slučaju izmjene zakonskih propisa koji reguliraju opseg osigurateljnog pokrića iz članka 6. ovih uvjeta, TRIGLAV osiguranje d.d. ima pravo izmijeniti uvjete osiguranja ili premijskih cjenika.
2) Ako TRIGLAV osiguranje d.d. izmijeni uvjete osiguranja ili premijski cjenik sukladno točki 1. ovog članka, na temelju čega se mijenja premija osiguranja, obvezuje se o tome pisano izvijestiti ugovaratelja osiguranja ili na neki drugi odgovarajući način najkasnije 30 dana od izvršene promjene.
3) Ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik ima pravo otkazati ugovor o osiguranju u roku od 30 dana od dana primitka obavijesti. U tom slučaju ugovor prestaje istekom tekuće godine osiguranja. Ukoliko u roku od 30 dana od dana primitka obavijesti ne otkaže ugovor pisanim putem smatrat će se da je pristao na promjenu uvjeta i cjenika od datuma naznačenog u obavijesti.
• datum podnošenja pritužbe i potpis podnositelja prigovora, odnosno osobe koja ga zastupa,
• xxxxxxx za zastupanje, kada je prigovor podnesen, po punomoćniku.
8) Pritužba se može podnijeti i na propisanom Obrascu za podnošenje pritužbi TRIGLAV osiguranja d.d.
9) TRIGLAV osiguranje d.d. je dužno u pisanom obliku odgovoriti na pritužbu u najkasnije u roku od 15 (petnaest) dana od dana primitka pritužbe.
10) Kada odgovor na pritužbu ne ispunjava ili ne ispunjava u cijelosti zahtjeve iz pritužbe, podnositelju pritužbe potrebno je objasniti položaj TRIGLAV osiguranja d.d. vezan uz pritužbu, a podnositelj pritužbe ima pravo na:
• podnošenje pritužbe pravobranitelju osiguranja zbog kršenja Kodeksa o poslovnoj osiguravateljnoj i reosiguravateljnoj etici,
• pokretanje postupka za mirno rješavanja spora, primjerice pred Centrom za mirenje pri Hrvatskom gospodarskoj komori i/ili Centrom za mirenje pri Hrvatskom uredu za osiguranje,
• podnošenje tužbe nadležnom sudu.
PRIGOVORI NA RJEŠAVANJE ODŠTETNIH ZAHTJEVA
Članak 22.
1) Strane su suglasne sve sporove proizašle iz odnosa osiguranja rješavati mirnim putem.
2) Ugovaratelj osiguranja, osiguranik te korisnik osiguranja obvezni su o svim spornim pitanjima, pritužbama i nesporazumima proizašlim iz odnosa osiguranja bez odgađanja izvijestiti TRIGLAV osiguranje d.d.
3) Obavijesti iz stavka 2. ovog članka podnositelji dostavljaju u pisanom obliku iz kojeg se sa sigurnošću može utvrditi sadržaj obavijesti, potpis podnositelja obavijesti i vrijeme slanja obavijesti.
4) TRIGLAV osiguranje d.d. će zaprimljeni prigovor iz stavka 2. ovog članka riješiti sukladno svom internom pravilniku o postupanju s pritužbama i prigovorima, u kojem postupku će po potrebi angažirati i drugostupanjsku komisiju, ovisno o sadržaju prigovora i podataka koje podnositelj uz prigovor dostavlja.
5) U slučaju formiranja drugostupanjske komisije TRIGLAV osiguranje d.d., ona se sastoji od najmanje 2 člana, od kojih je najmanje 1 diplomirani pravnik.
6) Odgovor na prigovor koji se odnosi na rješavanje štete, TRIGLAV osiguranje d.d. dostavlja podnositelju prigovora u pisanom obliku bez odgađanja, a najkasnije u roku od 15 dana od dana zaprimanja cjelovitog i jasnog prigovora.
7) Svi sporovi koji proizlaze iz odnosa osiguranja ili u vezi s njim, uključujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog nastanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proistječu, mogu se uputiti na postupak mirenja pred jednom od organizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj (Centar za mirenje Hrvatskog ureda za osiguranje, Hrvatske gospodarske komore ili Hrvatske udruge poslodavaca).
8) U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rješavanja spora ne uspije postići mirno rješenje spora, za sudske sporove ugovara se mjesna nadležnost stvarno nadležnog suda u Zagrebu.
TRIGLAV osiguranje d.d. u roku od 15 dana od dana nastale promjene sukladno prethodnom članku ovih Uvjeta osiguranja.
2) TRIGLAV osiguranje d.d. će kao relevantnu kontakt poštansku adresu ili adresu elektroničke pošte uzeti onu koja mu je posljednja dostavljena sukladno odredbama ovog članka.
3) Ako ugovaratelj osiguranja ne izvijesti TRIGLAV osiguranje d.d. o promjeni iz stavka 1. ovog članka, TRIGLAV osiguranje d.d. zadržava pravo slati obavijesti preporučenim pismom na njegovu posljednju adresu iz stavka 2. ovog članka. Sve odredbe tako poslanih obavijesti stupaju na snagu kao da ih je ugovaratelj primio, a kao dan primitka smatra se dan predaje pošte.
SANKCIJSKA KLAUZULA
Članak 27.
TRIGLAV osiguranje d.d. ne pruža pokriće osiguranja te nema obvezu plaćanja potraživanja, plaćanja zahtjeva ili plaćanja bilo kakvih drugih pogodnosti, bez obzira na odredbe ugovora o osiguranju, ako bi takva isplata po zahtjevu ili plaćanje bilo kakvih drugih pogodnosti izložilo TRIGLAV osiguranje d.d. bilo kakvim sankcijama, zabranama ili ograničenjima na osnovu rezolucija Ujedinjenih naroda, trgovinskim ili ekonomskim sankcijama, kršenju zakona te propisa Europske unije, Velike Britanije ili Sjedinjenih Američkih Država.
ZAVRŠNE ODREDBE
Članak 28.
1) Sve prijave, izjave, zahtjevi i ostali dokumenti u vezi s ugovorom o osiguranju moraju biti dani u pisanom obliku i imaju učinak na primatelja od dana prijema. Danom prijema smatra se sljedeći radni dan nakon predaje preporučene pošiljke poslane na zadnju od strane primatelja dostavljenu adresu.
2) Na odnose između ugovaratelja osiguranja, odnosno osiguranika na jednoj strani TRIGLAV osiguranja d.d. na drugoj strani te u dijelu u kojem nisu uređeni ovim Općim uvjetima primjenjuju se odredbe Zakona o obveznim odnosima (ZOO), ZOZO, ZDZO, ZZZ i ostali propisi doneseni na temelju ZOZO, ZDZO, ZZZ, a dispozitivne odredbe samo ako pitanja na koja se iste odnose Općim uvjetima nisu drugačije regulirane.
3) TRIGLAV osiguranje d.d. može popis međusobnih prava i obveza iz trećeg stavka 1. članka Općih uvjeta proširiti tako da izmijenjeni popis objavi na svojoj web stranici.
ZASTARA TRAŽBINE
Članak 23.
4) U slučajevima kada je klauzula police osiguranja u suprotnosti s odredbama Općih uvjeta, vrijedi klauzula police osiguranja.
5) U slučaju promjene ZOZO ili ZDZO ili ZZZ ili ostalih propisa temeljenih
1) Potraživanja ugovaratelja osiguranja, odnosno treće osobe iz ugovora o osiguranju sklopljenih prema ovim Općim uvjetima zastarijevaju za 3 godine, računajući od prvog dana poslije proteka kalendarske godine u kojoj je tražbina nastala.
2) Ako zainteresirana osoba dokaže da do dana određenog u prethodnom stavku nije znala da se osigurani slučaj dogodio, zastara počinje od dana kad je za to saznala, s tim da u svakom slučaju tražbina zastarijeva za 5 godina od dana određenog u prethodnom stavku.
3) Tražbine TRIGLAV osiguranje d.d. iz ugovora o osiguranju zastarijevaju za 3 godine.
NADLEŽNOST U SLUČAJU SPORA
Članak 24.
U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rješavanja spora sukladno gornjem opisu obveznog postupanja ne uspije postići mirno rješenje spora, za sudske sporove mjesno je nadležan stvarno nadležan sud u Zagrebu.
NAČIN OBAVJEŠTAVANJA
Članak 25.
1) Sve obavijesti i prijave koje je ugovaratelj osiguranja obvezan učiniti prema odredbama ovih Uvjeta osiguranja, ugovaratelj osiguranja je dužan potvrditi na trajnom mediju pisanim putem, ako su dostavljene usmeno, telefonom, ili na koji drugi način.
2) Sve obavijesti i prijave koje je TRIGLAV osiguranje d.d. obvezno učiniti prema odredbama ovih Uvjeta osiguranja, TRIGLAV osiguranje d.d. će dostaviti ugovaratelju, osiguraniku ili trećoj osobi pisanim putem ili putem elektroničke pošte na posljednju dostavljenu adresu sukladno članku 25. ovih Uvjeta osiguranja.
na tim zakonima ili bitnih promjena uvjeta na tržištu, TRIGLAV osiguranje d.d. će donijeti potrebne izmjene ovih Općih uvjeta. O donesenim izmjenama iz ovog stavka, TRIGLAV osiguranje d.d. će pisanim putem obavijestiti ugovaratelja osiguranja i pozvati ga na prihvat izmijenjenog ugovora. Ako ugovaratelj osiguranja ne prihvati navedene izmjene ovog ugovora, Ugovaratelj osiguranja može u roku 30 dana nakon primitka obavijesti o navedenim izmjenama, pisanim putem otkazati ovaj ugovor o osiguranju u dijelu koji se odnosi na ovu vrstu osiguranja. Ako ugovaratelj osiguranja ne otkaže ugovor o osiguranju u navedenom roku, odnosno ako se ugovaratelj osiguranja u navedenom roku ne odazove pozivu TRIGLAV osiguranje d.d. na prihvat izmijenjenog ugovora i potpisivanje aneksa postojećem ugovoru, na postojeći ugovor o osiguranju primjenjuju se novi opći uvjeti s pripadajućim izmjenama.
6) TRIGLAV osiguranje d.d. se obvezuje da će čuvati privatnost svih
ugovaratelja odnosno osiguranika. Osiguratelj prikuplja podatke o ugovaratelju/osiguraniku/korisnicima osiguranja u svrhu sklapanja ugovora o osiguranju. Svi se podaci strogo čuvaju i dostupni su samo djelatnicima kojima su ti podaci nužni za obavljanje posla. Svi djelatnici TRIGLAV osiguranja d.d. i poslovni partneri odgovorni su za poštivanje načela zaštite privatnosti.
Članak 29.
Za provođenje nadzora nad TRIGLAV osiguranjem d.d. nadležna je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga (HANFA).
Članak 30.
Ovi Opći uvjeti primjenjuju se od 01.12.2019. godine.
PROMJENA ADRESE - NAZIVA
Članak 26.
1) Ugovaratelj osiguranja obvezan je o promjeni imena, adrese elektroničke pošte ili promjene naziva – tvrtke, sjedišta obavijestiti