PRIJAVA PROMENA OSNOVNIH ELEMENATA NA POLISI ŽIVOTNOG OSIGURANJA
Sava životno osiguranje a.d.o. Xxxxxxx xxxxxxx Xxxxxx 00 00000 Xxxxxxx, Xxxxxx
Tel.: + 000 (00) 0000 000
Fax.: + 000 (00) 0000 000
xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxx-xxxxx.xx
PRIJAVA PROMENA OSNOVNIH ELEMENATA NA POLISI ŽIVOTNOG OSIGURANJA
Broj xxxxxx: Početak osiguranja:
OSNOVNI PODACI UGOVARAČA OSIGURANJA (obavezno popuniti):
Ime i prezime/naziv:
Datum i mesto rođenja:
Adresa (ulica i broj):
Broj ličnog dokumenta:
Datum i mesto izdavanja ličnog dokumenta: Telefon i email:
*popunjava se samo ukoliko je ugovarač pravno lice
JMBG:
*PIB:
Poštanski broj, mesto: Vrsta ličnog dokumenta:
*MB:
PROMENA PODATAKA O UGOVARAČU
(lični podaci o fizičkom ili pravnom licu, preduzetniku, licu stranog prava, licu građanskog prava, novi ugovarač i sl.)
Ime i prezime/naziv:
Datum i mesto rođenja:
Adresa (ulica i broj):
Broj ličnog dokumenta:
Datum i mesto izdavanja ličnog dokumenta: Telefon i email:
*popunjava se samo ukoliko je ugovarač pravno lice
JMBG:
*PIB:
Poštanski broj, mesto: Vrsta ličnog dokumenta:
*MB:
PROMENA OSNOVNIH PODATAKA O OSIGURANIKU
(Novo) Ime i prezime: (Nova) Adresa (ulica i broj): Telefon i e-mail:
Poštanski broj, mesto:
PROMENA KORISNIKA
DODAVANJE PODATAKA:
Korisnik u slučaju smrti (ime i prezime): Korisnik u slučaju teže bolesti (ime i prezime): Korisnik u slučaju doživljenja (ime i prezime):
BRISANJE PODATAKA:
Korisnik u slučaju smrti (ime i prezime): Korisnik u slučaju teže bolesti (ime i prezime):
Korisnik u slučaju doživljenja (ime i prezime):
JMBG: JMBG:
JMBG:
JMBG: JMBG:
JMBG:
PROMENA DINAMIKE PLAĆANJA (Obeležiti izbor nove dinamike plaćanja)
godišnje polugodišnje
kvartalno
mesečno
PROMENA OSIGURANE SUME
PROMENA OSIGURANE SUME OSNOVNOG OSIGURANJA
Novi iznos osigurane sume (EUR):
PROMENA OSIGURANE SUME/DODAVANJE/BRISANJE POKRIĆA DOPUNSKOG OSIGURANJA (nova osigurana suma)
Dopunsko osiguranje:
a) Xxxx usled nezgode
b) Invaliditet
c) Dnevna naknada – karenca xxxx
d) Xxxxxxxx lečenja
e) Mesečna renta
f) Hirurške intervencije
g) Drugo lekarsko mišljenje
h) Genetska (DNK) analiza
i) Lom kosti usled nezgode
j) Teže bolesti (rak ili moždani udar)
k) Medicinska asistencija
Osigurana suma (EUR)
NE DA
NE DA
NE DA
NE DA
NE DA
Saglasan xxx da elektronskim putem na e-mail adresu navedenu u zahtevu dobijam obaveštenjau vezi sa ovim zahtevom. NE XX
XXXXXX POTREBNIH DOKUMENATA:
— Fotokopija validnog identifikacionog dokumenta (LK ili pasoš) Ugovarača osiguranja, sa izvršenom identifikacijom - ukoliko xx xxxx- ment sa elektronskim čipom potrebno je da bude očitan;
Osiguravač zadržava pravo da zahteva dodatnu dokumentaciju.
Ukoliko je zahtev predat poštom, bez prisustva predstavnika Osiguravača, potrebno je priložiti fotokopiju ličnog dokumenta na kome se nalazi potvrda notara da je izvršio identifikaciju lica.
OBAVEŠTENJE O OBRADI PODATAKA O LIČNOSTI
Rukovalac podataka Sava životno osiguranje a.d.o. Beograd (u daljem tekstu: Društvo), ul. Bulevar vojvode Xxxxxx br. 51, 11000 Beograd, MB 00000000, tel: 011/0000-000, fax: 011/0000-000, internet stranica: xxx.xxxx-xxxxx.xx, adresa e-pošte: xxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxx-xxxxx.xx, daje sledeće obaveštenje:
― Za sva pitanja i zahteve u vezi sa obradom Vaših podataka o ličnosti možete se obratiti licu za zaštitu podataka o ličnosti na sledeće adrese: E-mail: xxxxxxx.xxxxxxxx.xxx@xxxx-xxxxx.xx, Pošta: Xxxxxxx xxxxxxx Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxxx.
― Društvo prikuplja i obrađuje: opšte identifikacione podatke i kontakt podatke, podatke navedene u ugovoru o osiguranju, podatke o osiguranim slučajevima, posebne vrste podataka o ličnosti kao što su podaci iz medicinske dokumentacije, podatke o zdravstvenom stanju, druge podatke ukoliko za to postoji pravni osnov.
― Društvo podatke xxxx u elektronskom obliku, kao i fizički, kao poslovnu tajnu, uz primenu svih raspoloživih tehničkih i organizacionih mera zaštite podataka u skladu sa zakonskim propisima i internim aktima Društva.
― Svrha i pravni osnov obrade podataka o ličnosti: izvršavanje ugovora o osiguranju, izvršavanja zakonskih obaveza Društva u skladu sa relevantnim propisima kojima se uređuje poslovanje Društva i saglasnost da Društvo podatke o ličnosti korisika osiguranja obrađuje u cilju rešavanja odštetnog zahteva.
Društvo ima pravo da podatke o ličnosti, dokumentaciju koja se odnosi na lice, kao i podatke o obavezama po ugovorima o osiguranju zaključenim između Društva i lica na koje se podaci odnose, kao i načinu njihovog izmirivanja, prosledi: članovima svojih organa, svojim akcionarima, zaposlenima u Društvu, članicama Sava osigu- ravajuće xxxxx, Zavarovalnici Sava d.d. Cankarjeva ulica 3, SI-2000 Maribor, eksternom revizoru, reosiguravaču, Narodnoj banci Srbije, drugim državnim organima i licima koji zbog prirode posla koji obavljaju moraju imati pristup takvim podacima, trećim licima xx xxxxxx Društvo ima zaključen ugovor o poslovnoj saradnji. Podaci o ličnosti mogu se iznosti iz Republike Srbije u druge države ili međunarodne organizacije samo u skladu sa pravilima koja uređuju ovu oblast uz obezbeđenje primerenog nivoa zaštite.
Društvo će podatke o ličnosti koji su prikupljeni u cilju izvršenja prava i obaveza iz poslovnog odnosa obrađivati sve dok traje poslovni odnos Društva sa licem na koje se podaci odnose, osim u slučajevima xxxx xx Društvo u obavezi da podatke xxxx i nakon okončanja poslovne saradnje sa licem na koje se podaci odnose, a na osnovu zakona, saglasnosti lica na koje se podaci odnose ili legimtimnog odnosa (npr. u slučaju eventualnog spora lica na koje se podaci odnose i Društva).
U slučajevima predviđenim regulativom u oblasti zaštite podataka o ličnosti, lice na koje se podaci odnose ima sledeća prava: pravo na pristup svojim ličnim podacima, pravo na ispravku i dopunu ili brisanje svojih ličnih podataka, prava na ograničenje obrade, pravo na prigovor na obradu podataka o ličnosti koji se na njega/nju odnose, pravo na prenosivost podataka, pravo na obaveštavanje o povredi podataka o ličnosti.
Lice na koje se podaci odnose ima pravo da opozove pristanak koji xx xxx (osim za zaključenje i izvršenje ugovora o osiguranju), u bilo koje vreme. Opoziv pristan- ka ne utiče na dopuštenost obrade na osnovu pristanka pre opoziva.
Lice na koje se podaci odnose ima pravo da podnese pritužbu Povereniku za informacije od javnog značaja i zaštitu podataka o ličnosti.
UPITNIK U VEZI SA AMERIČKIM PROPISOM PROTIV UTAJE POREZA (FATCA)
Popunjava stranka - fizičko lice:
1) Da li imate državljanstvo SAD?
DA NE
Popunjava stranka - pravno lice:
1) Da li ste registrovano pravno lice u SAD?
DA NE
2) Da li ste poreski obveznik SAD? DA NE
2) Da li ste poreski obveznik SAD? DA NE
3) Da li ste xxxxxxx xxxx učestvuje u vlasništvu pravnog
lica sa udelov većim od 10% poreski obveznik SAD? DA NE
4) Da li ste finansijska institucija? DA NE
Stranka (fizičko ili pravno lice) svojim potpisom potvrđuje da se pribavljeni podaci mogu proslediti nadležnoj poreskoj upravi u skladu sa zahtevom i važećim zakonodavstvom, kao i da će osiguravača obavestiti o svakoj promeni u ličnim podacima koji su u vezi sa SAD.
Izjavljujem da xxx obavešten o obradi podataka o ličnosti i da osiguravač obrađuje lične podatke u skladu sa propisima iz oblasti zaštite ličnih podataka i osiguranja, kao i sa drugim važećim propisima. Saglasan xxx i dajem pristanak na obradu podataka o ličsnosti i da osiguravač moje lične podatke iz prijave osiguranog slučaja i dostavljene dokumentacije može čuvati, obrađivati, koristiti i prenositi svojim zaposlenima i trećim licima xx xxxxxx ima zaključen ugovor o pružanju usluga u postupku likvidacije šteta i trećim licima koja po zakonu i prirodi posla koji obavljaju moraju imati xxxxxxx xxx podacima, u svrhu izvršenja prava i obaveza iz ugovora o osiguranju i zakonom propisanih obaveza.
PODACI POTREBNI PREMA ODREDBAMA ZAKONA U VEZI SA SPREČAVANJEM PRANJA NOVCA I FINANSIRANJA TERORIZMA
STRANKA PODNOSI PRIJAVU PREKO DRUGOG LICA (obeležiti):
NE
DA
Lice koje podnosi prijavu u ime stranke (popunjava se samo ako je odgovor DA) Zakonski zastupnik Punomoćnik Staratelj Prokurista
Ime i prezime lica koje podnosi prijavu u ime stranke: Datum i mesto rođenja:
Adresa (ulica i broj):
Broj ličnog dokumenta:
Datum i mesto izdavanja ličnog dokumenta: Telefon i email:
Period obavljanja funkcije: (upisati na crti oznaku iz Napomena ako je odgovor DA)
DA
NE
POLITIČKA IZLOŽENOST STRANKE (obeležiti)
Stranka je funkcioner, član uže porodice ili bliski saradnik funkcionera:
JMBG:
Poštanski broj, mesto: Vrsta ličnog dokumenta:
SVRHA I NAMENA POSLOVNOG ODNOSA I DELATNOST STRANKE Štednja Zaštita porodice ili briga o zaposlenima (pravno lice, preduzetnik i sl.) Socijalna sigurnost Drugo (navesti šta): Delatnost koju obavlja stranka je: | PODACI O POREKLU IMOVINE XXXX XX PREDMET POSLOVNOG ODNOSA Dohodak od nesamostalnog rada (zarada, penzija, otpremnima...) Dohodak od samostalne delatnosti Naknada iz osiguranja Drugo (navesti šta): | |
POTVRĐUJEM ISPRAVNOST I ISTINITOST PODATAKA Mesto i datum: Šifra zastupnika osiguravača: Potpis ugovarača: Potpis predstavnika osigravača: Potpis novog Potpis osiguranika: ugovarača: | ||
NAPOMENE
1. Funkcioner je funkcioner druge države, funkcioner međunarodne organizacije i funkcioner Republike Srbije:
a) Funkcioner druge države je fizičko lice koje obavlja ili je u poslednje četiri godine obavljalo visoku javnu funkciju u drugoj državi, i to:
(1) šef države i/ili vlade, član vlade i njegov zamenik,
(2) izabrani predstavnik zakonodavnog tela,
(3) sudija vrhovnog i ustavnog suda ili drugog sudskog organa na visokom nivou, protiv čije presude, osim u izuzetnim slučajevima, nije moguće koristiti redovni ili vanredni pravni lek,
(4) član računskog suda, odnosno vrhovne revizorske institucije i članovi organa upravljanja centralne banke,
(5) ambasador, otpravnik poslova i visoki oficir oružanih snaga,
(6) član upravnog i nadzornog organa pravnog lica koje je u većinskom vlasništvu strane države,
(7) član organa upravljanja političke stranke;
b) Funkcioner međunarodne organizacije je fizičko lice koje obavlja ili je u poslednje četiri godine obavljalo visoku javnu funkciju u međunarodnoj organizaciji, kao što je: direktor, zamenik direktora, član organa upravljanja, ili drugu ekvivalentnu funkciju u međunarodnoj organizaciji;
c) Funkcioner Republike Srbije je fizičko lice koje obavlja ili je u poslednje četiri godine obavljalo visoku javnu funkciju u zemlji, i to:
(1) predsednik države, predsednik Xxxxx, ministar, državni sekretar, posebni savetnik ministra, pomoćnik ministra, sekretar ministarstva, direktor xxxxxx u sastavu ministarstva i njegovi pomoćnici, i direktor posebne organizacije, kao i njegov zamenik i njegovi pomoćnici,
(2) narodni poslanik,
(3) sudije Vrhovnog kasacionog, Privrednog apelacionog i Ustavnog suda,
(4) predsednik, potpredsednik i član saveta Državne revizorske institucije,
(5) guverner, viceguverner, član izvršnog odbora i član Saveta guvernera Narodne banke Srbije,
(6) lice na visokom položaju u diplomatsko-konzularnim predstavništvima (ambasador, generalni konzul, otpravnik poslova),
(7) član organa upravljanja u javnom preduzeću ili privrednom društvu u većinskom vlasništvu države,
(8) član organa upravljanja političke stranke;
2. Član uže porodice funkcionera jeste bračni ili vanbračni partner, roditelji, braća i sestre, xxxx, usvojena deca i pastorčad, i njihovi bračni ili vanbračni partneri.
3. Bliži saradnik funkcionera jeste fizičko lice koje ostvaruje zajedničku dobit iz imovine ili uspostavljenog poslovnog odnosa ili xxx xxxx koje xxxxx xxxxxx poslovne odnose sa funkcionerom (npr.: fizičko lice koje je formalni vlasnik pravnog lica ili lica stranog prava, a stvarnu dobit ostvaruje funkcioner).