Contract
Pred Vama je obrazac za opisni i financijski izvještaj o provedbi projekata/programa u zdravstvu i socijalnoj skrbi. Temeljem ugovora između vas kao provoditelja i Grada Rijeke, Odjel gradske uprave za zdravstvo i socijalnu skrb, dužni ste ga točno i u cijelosti ispuniti. Molimo Vas da
se pri odgovaranju usmjerite isključivo na projekt/program za provedbu kojega ste s Odjelom sklopili ugovor, te na razdoblje na koje se izvještaj odnosi.
Napominjemo da je kod pitanja označenih zvjezdicom (*) odgovor obvezan (upišite broj 0, ako se ne odnosi na vas), te da je na neka pitanja moguće odgovoriti s više odgovora, a xx xxxxx isključivo jednim odgovorom.
od | do |
ustanova fizička osoba
udruga građana ostalo strukovna udruga
zdravstvena zaštita djelatnost vjerskih organizacija socijalna skrb ostalo
psihološka djelatnost
KLASA URBROJ
socijalna/psihosocijalna zaštita djece i mladih socijalna/psihosocijalna zaštita žrtava nasilja socijalna/psihosocijalna zaštita beskućnika
socijalna/psihosocijalna zaštita osoba s invaliditetom i djece s teškoćama u razvoju
socijalna/psihosocijalna zaštita teško i kronično bolesnih osoba socijalna/psihosocijalna zaštita osoba starije životne dobi socijalna/psihosocijalna zaštita branitelja i ratnih stradalnika promicanje zdravlja, zdravstveni odgoj i prosvjećivanje građana prevencija ovisnosti
prevencija i suzbijanje kroničnih masovnih bolesti palijativna skrb
Izvještaj o
provedbi projekata
i programa u zdravstvenoj zaštiti i socijalnoj skrbi
Izvještajno razdoblje
Naziv provoditelja*
Formalni status provoditelja*
Djelatnost ponuditelja (prema upisu u registar)*
Naziv provedenoga projekta/programa*
Broj ugovora s Gradom Rijeka o provedbi projekta/programa (npr. S-07 xxxxxx)*
Klasa i urudžbeni broj ugovora s Gradom Rijeka o provedbi projekta/programa
Koliko xxxxxx xx provodi projekt/program?*
Glavni cilj(evi) provedenog projekta/programa je (su) (moguće više odgovora)*
prevencija i suzbijanje zaraznih bolesti prevencija i suzbijanje ozljeda i invaliditeta zaštita životinja
Specifični cilj(evi) provedenog projekta/programa je (su) (moguće više odgovora)*
senzibiliziranje javnosti za probleme određene socijalno osjetljive skupine stanovništva
osnaživanje određene socijalno osjetljive skupine stanovništva
osiguranje pristupačne fizičke okoline za određenu socijalnu osjetljivu skupinu stanovništva
pružanje socijalnih usluga određenoj socijalno osjetljivoj skupini stanovništva
promocija zdravlja (aktivnosti usmjerene na osposobljavanje ljudi da preuzmu kontrolu nad svojim zdravljem i unaprijede ga)
primarna prevencija bolesti (aktivnosti kojima se sprečava nastanak/pojava bolesti)
sekundarna prevencija bolesti (aktivnosti usmjerene na rano otkrivanje bolesti, sprečavanje napredovanja/pogoršanja bolesti)
tercijarna prevencija bolesti (aktivnosti kojima se smanjuju negativne posljedice bolesti, odnosno ponovno uspostavlja funkcionalnost i reduciraju komplikacije povezane s bolešću)
zaštita životinja
Ciljna/e skupina/e provedenog projekta/
programa bila/e je (su) (moguće više odgovora)*
djeca (do 15 god.) xxxxx (do 29 god.) žene
žrtve nasilja beskućnici
osobe s invaliditetom
djeca s teškoćama u razvoju
osobe starije životne dobi
teško bolesne i kronično bolesne osobe ovisnici
branitelji i ratni stradalnici građani općenito životinje
drugo
Ukupan broj izravnih korisnika* Ukupan broj korisnika muškog spola* Ukupan broj korisnika ženskog spola* Broj korisnika u dobi od 0 do 6 god.* Broj korisnika u dobi od 7 do 14 god.* Broj korisnika u dobi od 15 do 18 god.* Broj korisnika u dobi od 19 do 29 god.*
Broj korisnika u dobi od 30 do 64 god.*
Broj korisnika u dobi od 65 i više god.* Pretpostavljeni broj neizravnih
korisnika*
Koje su se aktivnosti i koliko često provodile u okviru projekta/programa?
(moguće više odgovora)*
edukativne aktivnosti (npr. radionice, tečaj, seminar, predavanje)
svakodnevno nekoliko puta tjedno jednom tjedno
kulturno-zabavne aktivnosti (npr. ples, zbor)
radno-okupacijske aktivnosti (npr. čišćenje okoliša)
organizacija javnih manifestacija (npr. tribine, izložbe, koncerti, akcije dragovoljnog darivanja krvi, sportski događaji, xxxxxx, odavanje počasti umrlim članovima i posjet obitelji, polaganje vijenaca povodom blagdana, posjet svetištima, nastupi na festivalima, obilježavanje prigodnih blagdana, obilježavanje osnutka udruge)
medijske aktivnosti/kampanje
izrada i/ili distribucija edukativno-promotivnog tiskanog materijala (npr. časopis, knjiga, monografija, leci i sl.)
nabava didaktičkog materijala
sportska rekreacija/izleti u prirodu
nekoliko puta mjesečno jednom mjesečno nekoliko puta u proteklom razdoblju
jednokratno
kreativne aktivnosti (npr. likovne, dramske, plesne radionice)
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno |
organizacija pružanja materijalne pomoći (npr. podjela poklon-paketa) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
organizacija prijevoza | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
organizacija/distribucija prehrane | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
organizacija stanovanja/dnevnog boravka | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
pružanje pomoći u kući (npr. održavanje osobne higijene, obavljanje kućanskih poslova, nabava lijekova i hrane i sl.) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
pružanje laičke pomoći i podrške (npr. organiziranje skupina za samopomoć, kućni posjeti nemoćnima, druženje, pratnja pri izlascima na javna mjesta, pružanje pomoći pri učenju, ostvarivanju prava i sl.) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
pružanje pravne pomoći | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
pružanje zdravstvenih usluga (npr. zdravstveni pregled, zdravstvena njega, liječenje, analiza čimbenika povezanih sa zdravljem, zdravstvena/ medicinska rehabilitacija i sl.) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
pružanje psiholoških usluga (npr. psihološka dijagnostika, psihološki tretman i savjetodavni rad, edukacijske aktivnosti, psihološka stručna istraživanja, psihološka evaluacija) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
pružanje drugih oblika stručnoga terapijskog rada (npr. radna terapija, likovna terapija, glazbena terapija, logopedski i defektološki tretman isl.) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
organizacija skrbi za životinje (npr. veterinarska zaštita, udomljavanje životinja) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
koordinacija rada volontera | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
nešto drugo (što?) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
u zdravstvenoj ustanovi | u Gradskoj vijećnici |
u ustanovi socijalne skrbi | u prostoru udruge |
u odgojno-obrazovnoj ustanovi (vrtić, škola) | u privatnom kućanstvu |
u visokoškolskoj ustanovi | u prirodi |
u sportskom objektu | na otvorenom javnom prostoru (npr. Korzo, Gradska groblja...) |
u mjesnom odboru | medijski prostor |
negdje drugdje (gdje?) | |
individualno | grupno |
stručnjaci | laici |
zdravstveni radnici | |
psiholozi | |
socijalni radnici | |
pedagozi | |
edukacijski-rehabilitatori/defektolozi/logopedi | |
odgojitelji predškolske djece/učitelji/nastavnici/profesori | |
sportski treneri/kineziolozi/kineziterapeuti | |
ostali stručnjaci (koji?) | |
u provedbi nisu sudjelovali stručnjaci | |
Gdje su se provodile navedene aktivnosti (moguće više odgovora)?
Na koje su se načine provodile projektne/programske aktivnosti? (moguće više odgovora)*
Tko je provodio projektne/programske aktivnosti? (moguće više odgovora)*
Koji su stručnjaci sudjelovali u provedbi projektnih/programskih aktivnosti? (moguće više odgovora)*
Koliko xx xxxxx profesionalno (za plaću ili naknadu) provodilo aktivnosti?*
Koliko xx xxxxx volonterski provodilo
aktivnosti?*
Koliko je novih osoba zaposleno za potrebe provedbe projekta/programa?
Koliko je ukupno sati utrošeno za
provedbu aktivnosti?*
osobni kontakt (npr. razgovori, xxxxxxxx, telefonski pozivi, sms xxxxxx, e-mail, dopisi) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
javna prezentacija (npr. u školama, na stručnim skupovima) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
organizacija konferencija za novinare | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
objavljivanje vijesti na vlastitim web stranicama | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
objave na društvenim mrežama ili blogu | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
distribucija vlastitih promotivnih letaka, brošura, biltena, plakata i sl. | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
priopćenja za tisak | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
sudjelovanje u TV-emisijama ili TV prilozi | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
sudjelovanje u radijskim emisijama ili radio prilozi | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
plaćeno oglašavanje u medijima (npr. reklame na TV; na radiju članci u tiskovinama) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
organizacija javnih događanja (npr. sajam, izložba, konferencija, koncert) | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
objavljivanje članaka u stručnim časopisima | ||
svakodnevno | nekoliko puta tjedno | jednom tjedno |
nekoliko puta mjesečno | jednom mjesečno | nekoliko puta u proteklom razdoblju |
jednokratno | ||
Koje su se od navedenih aktivnosti (moguće više odgovora) i koliko često provodile s ciljem informiranja
potencijalnih korisnika ili šire javnosti?*
tiraža | plakata | kom. | |
letaka, brošura i sl. | kom. | ||
knjiga | kom. | ||
ostalog materijala | kom. |
Ako su za promidžbu projekta/programa korišteni tiskani materijali (letci, plakati i sl.), kolika im xx xxxx tiraža i gdje su distribuirani? (moguće više odgovora)
mjesta distribucije | zdravstvene ustanove | knjižnice |
ustanove socijalne skrbi | prostori udruga | |
odgojno-obrazovne ustanove | otvoreni javni prostori (Korzo i sl.) | |
visokoškolske ustanove | stručni ili znanstveni skupovi | |
mjesni odbori | sajmovi, festivali, koncerti i sl. | |
klubovi za starije osobe | privatna kućanstva | |
klubovi (kafići i sl.) za mlade | turističke agencije | |
sportski klubovi | trgovine | |
negdje drugdje (gdje?) |
Da xx xx na tiskanom materijalu bio istaknut logotip Rijeka – zdravi grad ili Grad Rijeka prijatelj djece?
Koji su se prigodni datumi vezani uz zdravstvo ili socijalnu skrb obilježili u okviru provedbe projekta/programa?
(moguće više odgovora)*
da ne
Svjetski xxx karcinoma (4. veljače) |
Xxx bolesnika (11. veljače) |
Međunarodni xxx invalida rada (21. ožujka) |
Svjetski xxx tuberkuloze (24. ožujka) |
Svjetski xxx zdravlja (7. travnja) |
Međunarodni xxx primalja (5. svibnja) |
Svjetski xxx Crvenoga križa i početak tjedna Hrvatskoga CK (8. svibnja) |
Međunarodni xxx tjelesne aktivnosti (10. svibnja) |
Međunarodni xxx obitelji (15. svibnja) |
Xxx Xxxxxxx gradova (20. svibnja) |
Svjetski xxx nepušenja (31. svibnja) |
Međunarodni xxx djece žrtava nasilja (4. lipnja) |
Svjetski xxx darivanja krvi (14. lipnja) |
Međunarodni xxx xxxxx protiv zlouporabe xxxxx i trgovine ljudima (26. lipnja) |
Svjetski tjedan dojenja (prvi tjedan kolovoza) |
Xxx gluhih (1. rujna) |
Svjetski xxx prve pomoći (9. rujna) |
Svjetski xxx prevencije samoubojstava (10. rujna) |
Svjetski xxx srca (zadnja nedjelja u rujnu) |
Međunarodni xxx starijih osoba (1. listopada) |
Međunarodni xxx životinja (4. listopada) |
Svjetski xxx vida (8. listopada) |
Svjetski xxx mentalnog zdravlja (10. listopada) |
Međunarodni xxx bijelog štapa (15. listopada) |
Međunarodni xxx xxxxx protiv siromaštva (17. listopada) |
Svjetski xxx osteoporoze (20. listopada) |
Xxx dobrovoljnih darivatelja krvi (25. listopada) |
Mjesec borbe protiv raka (mjesec studeni) |
Svjetski xxx dijabetesa (14. studenoga) |
Mjesec borbe protiv xxxxx (15. studenoga - 15. prosinca) |
Svjetski xxx sjećanja na žrtve prometnih nesreća (16. studenoga) |
Svjetski xxx kronične opstruktivne bolesti pluća (19. studenoga) |
nije korišten tiskani materijal
Univerzalni dječji xxx (20. studenoga) |
Međunarodni xxx xxxxx protiv nasilja nad ženama (25. studenoga) |
Svjetski xxx AIDS-a (1. prosinca) |
Međunarodni xxx xxxxx s invaliditetom (3. prosinca) |
Međunarodni xxx volontera (5. prosinca) |
neki drugi xxx (koji?) |
da (priložiti rezultate evaluacije u privitku) |
ne |
nezavisna evaluacija (angažirani vanjski nezavisni stručnjaci) |
samoevaluacija (samostalno provedena evaluacija) |
provoditelj iz vlastitih sredstava (članarine, naplate usluga i sl.) |
Odjel gradske uprave za zdravstvo i socijalnu skrb Grada Rijeke |
drugi Odjeli gradske uprave Grada Rijeke |
druge jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave (npr. PGŽ, druge općine i gradovi) |
ministarstva RH |
privatni domaći (tuzemni) donatori |
xxxxxxx (inozemni) donatori |
ostali (tko?) |
Xx xx provedena evaluacija projekta/programa? *
Na koji xx xxxxx provedena evaluacija
projekta/programa?
Tko je proveo nezavisnu evaluaciju projekta/
programa (naziv provoditelja)?
Koliko je ukupno financijskih sredstava ugovoreno za provedbu projekta/programa
(u kunama)?
Tko je financirao provedbu projekta/programa? (moguće više odgovora)*
Ako je prethodne godine ovaj projekt/program bio financiran iz proračuna Odjela gradske uprave za zdravstvo i socijalnu skrb Grada Rijeke, koliko je financijskih sredstava koje vam je Odjel doznačio ostalo nepotrošeno (u kunama)?
Koliko je ukupno financijskih sredstava u ovoj godini ugovoreno s Odjelom gradske uprave za zdravstvo i socijalnu skrb Grada Rijeke za provedbu projekta/programa
(u kunama)?
Koliko vam je ukupno financijskih sredstava u ovoj godini uplatio Odjel gradske uprave za zdravstvo i socijalnu skrb Grada Rijeke za provedbu projekta/programa (u kunama)?
Troškovi projekta/programa
IZRAVNI TROŠKOVI
(Utrošeni iznos iz sredstava dodijeljenih iz proračuna Grada Rijeke )
iznos u kunama
Plaće (bruto) voditelja projekta i provoditelja pojedinih aktivnosti (za svaku osobu posebno) | |
Autorski honorari/ugovori o djelu (bruto) vanjskim suradnicima (za svaku osobu posebno) | |
Putni troškovi za zaposlenike i vanjske suradnike po stavkama (npr. javni prijevoz, gorivo, dnevnice, hotelski smještaj) | |
Ostale usluge (npr. promidžba, intelektualne i slične usluge) po stavkama | |
Radni/potrošni materijal i oprema po stavkama | |
Ostali troškovi po stavkama | |
Ukupno izravni troškovi | |
NEIZRAVNI TROŠKOVI
(Utrošeni iznos iz sredstava dodijeljenih iz proračuna Grada Rijeke)
iznos u kunama
Uredski i organizacijski troškovi po stavkama (npr. režije, usluge komunikacije, knjigovodstvene usluge) | |
Plaće (bruto) ostalih zaposlenika (npr. plaće tajnika) (za svaku osobu posebno) | |
Ostali troškovi po stavkama | |
Ukupno neizravni troškovi | |
Ukupno izravni i neizravni troškovi | |
Izvještaj pripremio/la *
Funkcija osobe xxxx xx pripremila izvještaj
Kontakt za dodatne upite u vezi s izvještajem
(telefon, adresa e-pošte i sl.)*
Napomene provoditelja vezane uz eventualna značajnija odstupanja u odnosu na projektni plan (npr. razlozi odstupanja, u kojoj je mjeri odstupanje utjecalo na ostvarenje projektnih/ programskih aktivnosti i ciljeva i sl.)