OPĆA BOLNICA VARAŽDIN

OPĆA BOLNICA VARAŽDIN

I. Meštrovića 1 42000 Varaždin

Centrala tel.:	xx000 00 00 00 00	IBAN XX0000000000000000000	Mat. br.:00000000
Ravnatelj tel.:	xx000 00 00 00 00	Zagrebačka banka d.d.	šifra djel.: 85110

Telefax: xx000 00 00 00 00 OIB 59638828302

xxxx://xxx.xxx.xx e-mail:xxxxxxx@xxx.xx

Broj: 02/1-2188/1-2022.

Varaždin, 27.07.2022.

SVIM ZAINTERESIRANIM GOSPODARSKIM SUBJEKTIMA

PREDMET: Poziv za dostavu ponude za predmet nabave: Redoviti godišnji servisi i popravci klima uređaja po grupama

- dostavlja se Poštovani,

S obzirom je predmet nabave: Redoviti godišnji servisi i popravci klima uređaja po grupama podijeljen na grupe u ovom postupku nabave provodi se nabava za Grupu 2. Redoviti godišnji servisi klima uređaja za potrebe lokacije Klenovnik i Grupu 3. Redoviti godišnji servisi klima uređaja za potrebe lokacije Novi Marof.

Stoga Vas Naručitelj Opća bolnica Varaždin, ovim putem poziva dostaviti ponudu za predmet nabave: Redoviti godišnji servisi i popravci klima uređaja po grupama, i to za Grupu 2. Redoviti godišnji servisi klima uređaja za potrebe lokacije Klenovnik i Grupu 3. Redoviti godišnji servisi klima uređaja za potrebe lokacije Novi Marof, a sukladno opisima i tehničkim specifikacijama navedenim u Troškovniku sa tehničkim specifikacijama predmeta nabave (u daljnjem tekstu: Troškovnik), kao Prilogu 2.1.-2.2. ovom Pozivu te svim ostalim uvjetima, koji su ovim Pozivom s prilozima traženi.

1. Evidencijski broj nabave: 9.46.-22-J

2. CPV oznaka: 45331220-4

3. Procijenjena vrijednost nabave: Procijenjena vrijednost nabave cjelokupnog predmeta nabave Redoviti godišnji servisi i popravci klima uređaja po grupama iznosi 90.000,00 kuna bez PDV-a

4. Opis, tehničke specifikacije i količina predmeta nabave:

U sklopu Grupe 2. i Grupe 3. predmeta nabave vršit će se redoviti godišnji servis klima uređaja i to unutarnjih i vanjskih jedinica na lokaciji Klenovnik i lokaciji Novi Marof, sukladno vrsti, količini, opisima i tehničkim specifikacijama predmeta nabave navedenim u Troškovniku, kao Prilogu 2.1.-

2.2. ovom Pozivu te svim ostalim uvjetima, koji su ovim Pozivom s prilozima traženi.

Izvršitelj predmetne usluge obavezan se pridržavati važeće Uredbe o tvarima koje oštećuju ozonski sloj i fluoriranim stakleničkim plinovima, sukladno istoj izraditi svu potrebnu dokumentaciju i nakon

izvršenog servisa dostaviti je Naručitelju, kao i svih zakonski propisanih uvjeta koji se primjenjuju na predmetnu uslugu.

Nije dopušteno mijenjati izvorni tekst Troškovnika, kao niti ispravljati, niti dodavati stupce, niti na bilo koji način mijenjati sadržaj ovog Poziva, kao ni Troškovnika.

Gospodarski subjekt koji podnosi ponudu za pojedinu grupu predmeta nabave obavezan je popuniti sva polja Troškovnika sa tehničkim specifikacijama predmeta nabave obojana žutom bojom, kako je i u Napomeni istog navedeno.

Dozvoljeno je nuđenje jedne ili obiju grupa predmeta nabave. Za predmetne usluge sklopit će se ugovor o nabavi.

5. Mjesto izvršenja ugovora:

Mjesto izvršenja ugovora za Grupu 2. je Opća bolnica Varaždin, lokacija Klenovnik, Klenovnik 1, a za Grupu 3. Opća bolnica Varaždin, lokacija Novi Marof, Varaždinska 2.

6. Rok početka i završetka izvršenja ugovora:

Rok početka izvršenja ugovora počinje teći odmah nakon sklapanja ugovora, a rok završetka izvršenja Ugovora je godinu dana od dana sklapanja ugovora. Usluge redovitog godišnjeg servisa klima uređaja vršit će se sukcesivno tijekom godine dana, a sve temeljem poziva i dogovora s Naručiteljem.

7. Način određivanja cijene ponude:

Cijena ponude je nepromjenjiva, izražava se u kunama i piše se u brojkama, u apsolutnom iznosu. Ponuditelj je u Troškovniku sa tehničkim specifikacijama predmeta nabave obavezan upisati sve jedinične i ukupne cijene za sve u Troškovniku tražene stavke, kao i iznos PDV-a, iskazano i izračunato na dvije decimale. Cijena ponude izražava se za cjelokupni predmet nabave.

U cijenu ponude bez poreza na dodanu vrijednost moraju biti uračunati svi troškovi i popusti.

8. Rok, način i uvjeti plaćanja:

Predujam je isključen kao i traženje sredstava osiguranja plaćanja. Plaćanje u roku od 60 dana, od dana primitka e-računa kod Naručitelja, za svaku lokaciju posebno. Plaćanje se obavlja na navedeni IBAN i naziv banke ponuditelja ili podugovaratelja (u slučaju da ponuditelj ima podugovaratelja/e).

9. Rok valjanosti ponude:

Minimalno 90 dana od dana isteka roka za dostavu ponude

10. Sposobnost za obavljanje profesionalne djelatnosti:

U svrhu obavljanja profesionalne djelatnosti, gospodarski subjekt obavezan je dokazati:

- svoj upis u sudski, obrtni, strukovni ili drugi odgovarajući registar koji se vodi u državi njegovog poslovnog nastana te

- da mu se dozvoljava servisiranje rashladnih klimatizacijskih uređaja i opreme te je tu svrhu u svojoj ponudi obavezan dostaviti

- Izvadak iz sudskog, obrtnog, strukovnog ili drugog odgovarajućeg registra koji se vodi u državi njegovog poslovnog nastana

- Dozvolu Ministarstva zaštite okoliša i energetike za obavljanje djelatnosti prikupljanja, provjere propuštanja, ugradnje i servisiranja rashladnih i klimatizacijskih uređaja i opreme koji sadrže kontrolirane tvari ili fluorirane stakleničke plinove ili o njima ovise

11. Kriterij za odabir ponude: Kriterij za odabir ponude je ekonomski najpovoljnija ponuda s ponderom cijene u iznosu od 100%.

12. Ostali bitni uvjeti za nabavu, kojih se ponuditelj obavezan pridržavati:

Odabrani ponuditelj obvezuje se izvršiti predmet nabave sukladno roku, kvaliteti i cijeni navedenoj u ponudi ponuditelja, ponudbenom troškovniku te svim zakonskim i podzakonskim propisima i stručnim pravilima koja vrijede za predmetnu nabavu, kao i ostalim uvjetima koji su ovim Pozivom za dostavu ponude s prilozima traženi.

13. Sadržaj i način izrade ponude: Gospodarski subjekt koji podnosi ponudu za svaku pojedinu grupu predmeta nabave, obavezan je popuniti sve podatke tražene Ponudbenim listom, kao

Prilogom 1.1-1.2. ovom Pozivu, kao i Troškovnik sa tehničkim specifikacijama predmeta nabave, koji se kao Prilog 2.1.-2.2. nalazi u privitku ovog Poziva, a sve ovisno za koju grupu predmeta nabave se ponuda dostavlja.

Gospodarski subjekt koji podnosi ponudu, obavezan je u svojoj ponudi dostaviti slijedeće dokumente:

- Popunjen, potpisan i ovjeren Ponudbeni list (Prilog 1.1.-1.2. Pozivu, ovisno za koju grupu se dostavlja ponuda)

- Popunjen, potpisan i ovjeren Troškovnik sa tehničkim specifikacijama predmeta nabave (Prilog 2.1.-2.2. Pozivu ovisno za koju grupu se dostavlja ponuda)

- Dokaz sposobnosti za obavljanje profesionalne djelatnosti:

Izvadak iz sudskog, obrtnog, strukovnog ili drugog odgovarajućeg registra te Dozvolu Ministarstva zaštite okoliša i energetike)

14. Rok za dostavu ponuda:

Rok za dostavu ponuda je 29.07.2022. godine do 12,00 sati, putem elektroničke pošte, na e-mail adresu: xxxxx.xxxxxx@xxx.xx

Podnošenjem svoje ponude gospodarski subjekt prihvaća sve uvjete koji su ovim Pozivom za dostavu ponuda traženi.

Naručitelj zadržava pravo poništiti ovaj postupak nabave.

S poštovanjem,

Ravnatelj:

Xxxxx Xxxxxx, mag.soc.geront.,v.r.

Privitak:

• Obrazac Ponudbenog lista za Grupu 2. i Grupu 3. – Prilog 1.1.-1.2.

• Troškovnik sa tehničkim specifikacijama predmeta nabave za Grupu 2. i Grupu 3. – Prilog 2.1.-2.2.

Dostaviti:

1. Naslovu

2. Pismohrana

Prilog 1.1.

(Obrazac I)

PONUDBENI LIST

I Naziv, sjedište, adresa i ostali podaci Naručitelja:

Naziv, sjedište, MB i OIB naručitelja: Opća bolnica Varaždin, Xxxxx Xxxxxxxxxx 1, 42 000 Varaždin, MB: 3376982, OIB: 00000000000

Broj telefona: 042/393-000, broj telefaksa: 042/213-241 Internetska adresa: xxx.xxx.xx

Adresa elektroničke pošte: xxxxxxx@xxx.xx

II Naziv, sjedište, adresa i ostali podaci ponuditelja:

Naziv, sjedište i adresa ponuditelja:                     

OIB ponuditelja:                                         Broj računa, IBAN i naziv banke te poziv na broj ponuditelja:           

Da li je ponuditelj u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):              Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba ponuditelja:                                     Broj telefona:                                             Broj faksa:                              

III Podaci o zajednici ponuditelja (ukoliko ponudu daje zajednica ponuditelja, potrebno je uz ovaj ponudbeni list, popuniti i priložiti Dodatak I Ponudbenom listu - Obrazac II)

IV Predmet nabave: Redoviti godišnji servisi i popravci klima uređaja po grupama, Grupa 2. Redoviti godišnji servisi klima uređaja za potrebe lokacije Klenovnik

V Podaci o podugovarateljima (ukoliko ponuditelj ima podugovaratelje, potrebno je uz ovaj ponudbeni list, popuniti i priložiti Dodatak II Ponudbenom listu - Obrazac III)

VI Cijena ponude:

Cijena ponude, bez PDV-a:

( cijena ponude u brojkama )

Iznos PDV-a:

( u brojkama )

Cijena ponude, s PDV-om:

( cijena ponude u brojkama )

VII Rok valjanosti ponude:                          

VIII Rok početka i završetka izvršenja ugovora:                  

IX Mjesto izvršenja ugovora:                         

X Rok, način i uvjeti plaćanja:                          

XI Broj ponude:                              

XII Datum izrade ponude:                          

ime, prezime i potpis ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja

M.P.

U            ,     2022. godine

(Obrazac II)

Dodatak I Ponudbenom listu

(popunjava se za svakog člana zajednice ponuditelja, u slučaju kad ponudu daje zajednica ponuditelja i prilaže se potpisano i ovjereno od strane ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja ponudbenom listu – Xxxxxxx I)

I Naziv, sjedište, adresa i ostali podaci člana zajednice ponuditelja (ispuniti dolje traženo samo ukoliko je ponudu dostavila zajednica ponuditelja i to za svakog člana zajednice ponuditelja pojedinačno):

1. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:             

OIB člana zajednice ponuditelja:                                  Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:           

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):     Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                             Broj telefona:                                             Broj faksa:                                              Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će isporučiti član zajednice ponuditelja:            Vrijednost predmeta nabave koji će isporučiti član zajednice ponuditelja:           Postotni dio predmeta nabave koji će isporučiti član zajednice ponuditelja:       

2. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:                      OIB člana zajednice ponuditelja:                                  Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:           

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):    Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                            Broj telefona:                                            Broj faksa:                                             Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:             Vrijednost predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:            Postotni dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:        

3. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:                      OIB člana zajednice ponuditelja:                                  Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:            

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):    Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                             Broj telefona:                                             Broj faksa:                                              Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:              Vrijednost predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:             Postotni dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:        

4. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:                      OIB člana zajednice ponuditelja:                                  Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:           

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):     Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                             Broj telefona:                                             Broj faksa:                                              Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:              Vrijednost predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:            Postotni dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:        

Član zajednice ponuditelja koji je ovlašten za komunikaciju s naručiteljem:       

ime, prezime i potpis ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja

M.P.

U              ,      2022. god.

(Obrazac III)

Dodatak II Ponudbenom listu

(popunjava se u slučaju kada ponuditelj ima podugovaratelj-a/e i to za svakog podugovaratelj-a/e pojedinačno te prilaže potpisano i ovjereno od strane ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja ponudbenom listu – Xxxxxxx I)

I Podaci o podugovarateljima (naziv ili tvrtka, sjedište, OIB ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo, broj računa i IBAN) i podaci o dijelu ugovora o nabavi, ako se dio ugovora o nabavi daje u podugovor (ispuniti dolje traženo samo ako ponuditelj ima podugovaratelje i to za svakog podugovaratelja pojedinačno):

1. Naziv ili tvrtka:                                            Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                             Broj računa i IBAN/naziv banke:                       

Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:               

Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj:                    Vrijednost podugovora:                                      Postotni dio ugovora o nabavi koji se daje u podugovor:             

2. Naziv ili tvrtka:                                            Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                              Broj računa i IBAN/naziv banke:                                   Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:                       Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj :                    Vrijednost podugovora:                                       Postotni dio ugovora o nabavi koji se daje u podugovor:              

3. Naziv ili tvrtka:                                            Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                              Broj računa i IBAN/naziv banke:                                     Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:                       Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj:                     Vrijednost podugovora:                                       Postotni dio ugovora o javnoj nabavi koji se daje u podugovor:            

4. Naziv ili tvrtka:                                           Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                              Broj računa i IBAN/naziv banke:                                     Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:                       Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj:                    Vrijednost podugovora:                                       Postotni dio ugovora o nabavi koji se daje u podugovor:              

ime, prezime i potpis ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja

M.P.

U              ,      2022. god.

Prilog 1.2.

(Obrazac I)

PONUDBENI LIST

I Naziv, sjedište, adresa i ostali podaci Naručitelja:

Naziv, sjedište, MB i OIB naručitelja: Opća bolnica Varaždin, Xxxxx Xxxxxxxxxx 1, 42 000 Varaždin, MB: 3376982, OIB: 00000000000

Broj telefona: 042/393-000, broj telefaksa: 042/213-241 Internetska adresa: xxx.xxx.xx

Adresa elektroničke pošte: xxxxxxx@xxx.xx

II Naziv, sjedište, adresa i ostali podaci ponuditelja:

Naziv, sjedište i adresa ponuditelja:                     

OIB ponuditelja:                                         Broj računa, IBAN i naziv banke te poziv na broj ponuditelja:           

Da li je ponuditelj u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):              Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba ponuditelja:                                     Broj telefona:                                             Broj faksa:                              

III Podaci o zajednici ponuditelja (ukoliko ponudu daje zajednica ponuditelja, potrebno je uz ovaj ponudbeni list, popuniti i priložiti Dodatak I Ponudbenom listu - Obrazac II)

IV Predmet nabave: Redoviti godišnji servisi i popravci klima uređaja po grupama, Grupa 3. Redoviti godišnji servisi klima uređaja za potrebe lokacije Novi Marof

V Podaci o podugovarateljima (ukoliko ponuditelj ima podugovaratelje, potrebno je uz ovaj ponudbeni list, popuniti i priložiti Dodatak II Ponudbenom listu - Obrazac III)

VI Cijena ponude:

Cijena ponude, bez PDV-a:

( cijena ponude u brojkama )

Iznos PDV-a:

( u brojkama )

Cijena ponude, s PDV-om:

( cijena ponude u brojkama )

VII Rok valjanosti ponude:                          

VIII Rok početka i završetka izvršenja ugovora:                  

IX Mjesto izvršenja ugovora:                         

X Rok, način i uvjeti plaćanja:                          

XI Broj ponude:                              

XII Datum izrade ponude:                          

ime, prezime i potpis ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja

M.P.

U            ,     2022. godine

(Obrazac II)

Dodatak I Ponudbenom listu

(popunjava se za svakog člana zajednice ponuditelja, u slučaju kad ponudu daje zajednica ponuditelja i prilaže se potpisano i ovjereno od strane ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja ponudbenom listu – Xxxxxxx I)

I Naziv, sjedište, adresa i ostali podaci člana zajednice ponuditelja (ispuniti dolje traženo samo ukoliko je ponudu dostavila zajednica ponuditelja i to za svakog člana zajednice ponuditelja pojedinačno):

1. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:              

OIB člana zajednice ponuditelja:                                Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:           

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):     Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                             Broj telefona:                                             Broj faksa:                                              Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će isporučiti član zajednice ponuditelja:            Vrijednost predmeta nabave koji će isporučiti član zajednice ponuditelja:           Postotni dio predmeta nabave koji će isporučiti član zajednice ponuditelja:       

2. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:                      OIB člana zajednice ponuditelja:                                  Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:           

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):    Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                            Broj telefona:                                            Broj faksa:                                             Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:             Vrijednost predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:            Postotni dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:        

3. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:                      OIB člana zajednice ponuditelja:                                  Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:            

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):    Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                             Broj telefona:                                             Broj faksa:                                              Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:              Vrijednost predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:             Postotni dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:        

4. Naziv, sjedište i adresa člana zajednice ponuditelja:                      OIB člana zajednice ponuditelja:                                Broj računa, IBAN i naziv banke člana zajednice ponuditelja:           

Da li je član zajednice ponuditelja u sustavu poreza na dodanu vrijednost (DA/NE):     Adresa za dostavu pošte:                                       Adresa e-pošte:                                             Kontakt osoba člana zajednice ponuditelja:                            Broj telefona:                                             Broj faksa:                                              Dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:           

Količina predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:              Vrijednost predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:            Postotni dio predmeta nabave koji će izvršiti član zajednice ponuditelja:        

Član zajednice ponuditelja koji je ovlašten za komunikaciju s naručiteljem:       

ime, prezime i potpis ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja

M.P.

U              ,      2022. god.

(Obrazac III)

Dodatak II Ponudbenom listu

(popunjava se u slučaju kada ponuditelj ima podugovaratelj-a/e i to za svakog podugovaratelj-a/e pojedinačno te prilaže potpisano i ovjereno od strane ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja ponudbenom listu – Xxxxxxx I)

I Podaci o podugovarateljima (naziv ili tvrtka, sjedište, OIB ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo, broj računa i IBAN) i podaci o dijelu ugovora o nabavi, ako se dio ugovora o nabavi daje u podugovor (ispuniti dolje traženo samo ako ponuditelj ima podugovaratelje i to za svakog podugovaratelja pojedinačno):

1. Naziv ili tvrtka:                                            Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                             Broj računa i IBAN/naziv banke:                       

Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:               

Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj:                    Vrijednost podugovora:                                      Postotni dio ugovora o nabavi koji se daje u podugovor:             

2. Naziv ili tvrtka:                                            Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                              Broj računa i IBAN/naziv banke:                                   Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:                       Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj :                    Vrijednost podugovora:                                       Postotni dio ugovora o nabavi koji se daje u podugovor:              

3. Naziv ili tvrtka:                                            Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                              Broj računa i IBAN/naziv banke:                                     Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:                       Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj:                     Vrijednost podugovora:                                       Postotni dio ugovora o javnoj nabavi koji se daje u podugovor:            

4. Naziv ili tvrtka:                                           Sjedište:                                                  OIB (ili nacionalni identifikacijski broj prema zemlji sjedišta gospodarskog subjekta, ako je primjenjivo):                                              Broj računa i IBAN/naziv banke:                                     Dio predmeta nabave koji će izvršiti podugovaratelj:                       Količina predmeta nabave koju će izvršiti podugovaratelj:                    Vrijednost podugovora:                                       Postotni dio ugovora o nabavi koji se daje u podugovor:              

ime, prezime i potpis ovlaštene osobe za zastupanje ponuditelja

M.P.

U              ,      2022. god.