Podaci o ponuđaču

ANEKS 1

Podaci o ponuđaču

1. Tačan naziv ponuđača:

2. Sjedište ponuđača - Adresa:

3. Direktni kontakt telefon osobe zadužene za komunikaciju:

4. Direktna e-mail adresa osobe zadužene za komunikaciju:

5. Broj žiro-računa i naziv banke ponuđača:

6. Ovlašteno lice za potpisivanje ugovora (stručno zvanje, ime, prezime, funkcija):

Podaci se daju u svrhu učestvovanja u postupku ugovaranja farmaceutskih usluga za 2022. godinu.

M.P. Ovlašteno lice ponuđača

ANEKS 2

IZJAVA

IZ ČLANA 52. ZAKONA O JAVNIM NABAVKAMA

Ja,                       (Ime i prezime), sa ličnom kartom broj:      izdatoj od       , u svojstvu predstavnika               

(Zdravstvena ustanova), ID broj:   čije sjedište se nalazi u

              (Grad/općina) na adresi                           (Ulica i broj), kao kandidat/ponuđač u postupku ugovaranja farmaceutskih usluga za 2022. godinu, kojeg provodi Zavod zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona na osnovu objavljenog Javnog poziva, a u skladu sa članom 52. stav (2) Zakona o javnim nabavkama pod xxxxx materijalnom i kaznenom odgovornošću:

IZJAVLJUJEM

1.Nisam ponudio mito nijednom licu uključenom u proces javne nabavke, u bilo kojoj xxxx xxxxxxx javne nabavke.

2.Nisam dao, niti obećao dar, ili neku drugu povlasticu službenom ili odgovornom licu u ugovornom organu, uključujući i xxxxxx službeno lice ili međunarodnog službenika, u cilju obavljanja u okviru službene ovlasti, radnje koje ne bi trebalo da izvrši, ili se suzdržava od vršenja djela koje treba izvršiti on, ili neko ko posreduje pri takvom podmićivanju službenog ili odgovornog lica.

3.Nisam dao ili obećao dar ili neku drugu povlasticu službenom ili odgovornom licu u ugovornom organu uključujući i xxxxxx službeno lice ili međunarodnog službenika, u cilju da obavi u okviru svoje službene ovlasti, radnje koje bi trebalo da obavlja, ili se suzdržava od obavljanja radnji, koje ne treba izvršiti.

4.Nisam bio uključen u bilo kakve aktivnosti koje za cilj imaju korupciju u javnim nabavkama. 5.Xxxxx sudjelovao u bilo kakvoj radnji xxxx xx za cilj imala korupciju u toku predmeta

postupka javne nabavke.

Davanjem ove izjave, svjestan xxx kaznene odgovornosti predviđene za krivična djela primanja i davanja mita i krivična djela protiv službene i druge odgovornosti i dužnosti utvrđene u Krivičnim zakonima Bosne i Hercegovine.

Izjavu dao:

Mjesto i datum davanja izjave:

M.P.

Potpis i pečat nadležnog organa:

ANEKS 3

(naziv ponuđača) (adresa i sjedište ponuđača)

(mjesto) (datum)

I Z J A V A.

Izjavljujemo da prihvatamo vrijednost jedinice farmaceutske usluge koja iznosi 1,50 KM sa PDV-om po realizovanom receptu.

Izjava se daje u svrhu učestvovanja u postupku ugovaranja farmaceutskih usluga za 2022. godinu.

M.P. Ovlašteno lice ponuđača