HZZO VODIČ

HZZO VODIČ

ZA KONTROLU UGOVORNIH OBVEZA

ISPORUČITELJA ORTOPEDSKIH I DRUGIH POMAGALA

UVOD

Pravo i obveza Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (dalje u tekstu: Zavod) da provodi kontrolu nad izvršavanjem ugovornih obveza isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala (dalje u tekstu: Isporučitelj) temelji se na odredbama Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (dalje u tekstu: Zakon), Ugovoru o isporuci ortopedskih i drugih pomagala osiguranim osobama Zavoda (dalje u tekstu: Ugovor) utvrđenih u Popisu pomagala prema cijenama iz Popisa pomagala koji je sastani dio Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima (dalje u tekstu: Pravilnik o pomagalima).

1. Prava i obveze ugovornih subjekata

Ugovorima o isporuci ortopedskih i drugih pomagala osiguranim osobama Zavoda isporučitelj se obvezuje isporučivati pomagala isključivo u skladu s klasom medicinskog proizvoda iz rješenja Agencije za lijekove i medicinske proizvode (dalje u tekstu: Agencija) o obavljanju prometa na malo medicinskim proizvodima, odnosno u skladu s rješenjem Agencije o upisu u očevidnik proizvođača medicinskih proizvoda.

U slučaju ne pridržavanja odnosno kršenja obveza preuzetih Ugovorom, Zavod je:

- ovlašten izreći ugovorom predviđene mjere,

- obvezan o utvrđenim nepravilnostima koje predstavljaju povredu propisa iz nadležnosti drugih državnih tijela ili institucija obavijestiti ta tijela,

- obvezan podnijeti kaznenu prijavu kada utvrđena nepravilnost ima obilježja kaznenog djela prema odredbama Kaznenog zakona.

2. Svrha i cilj kontrole ugovornih obveza

Zavod u okviru svojih zakonskih ovlasti provodi kontrolu nad izvršavanjem ugovornih obveza kako bi:

- osigurao pružanje zdravstvene zaštite osiguranim osobama Zavoda u punom opsegu u skladu s odgovarajućim propisima, kako bi se zaštitila prava osiguranih osoba koja proizlaze iz obveznog zdravstvenog osiguranja (dalje u tekstu: OZO) i dopunskog zdravstvenog osiguranja (dalje u tekstu: DZO),

- osigurao namjensko i racionalno korištenje sredstava predviđenih za provođenje zdravstvene zaštite iz OZO i DZO s ciljem zaštite interesa Zavoda, osiguranih osoba Zavoda i proračuna Zavoda, kako bi osigurana sredstva bila dostatna za provođenje zdravstvene zaštite utvrđene Planom i programom mjera zdravstvene zaštite,

- osigurao podjednake uvjete poslovanja svim ugovornim subjektima,

- osigurao da svi ugovorni subjekti u potpunosti postupaju u skladu s važećim zakonskim i podzakonskim propisima, međunarodnim ugovorima i općim aktima Zavoda s ciljem osiguranja jednakopravne primjene svih propisa na sve sudionike, korisnike i pružatelje usluga u okviru zdravstvene djelatnosti kao djelatnosti od posebnog interesa za Republiku Hrvatsku.

3. Postupak i način provođenja kontrole

Postupak provođenja kontrole utvrđen je Pravilnikom o načinu provođenja nadzor i kontrole.

Poslovi kontrole kod isporučitelja ortopedskih i drugih pomagala obuhvaćaju kontrolu:

1. izvršavanja ugovornih obveza,

2. zakonitog i pravodobnog ostvarivanja prava osiguranih osoba Zavoda iz OZO,

3. točnosti podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz

OZO.

Postupkom nadzora i kontrole provjerava se da li se u provedbi preuzetih ugovornih obveza poduzimaju radnje koje su u bilo kojem dijelu protivne odredbama Zakona o medicinskim proizvodima, Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju, Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima, drugih općih akata Zavoda i odredbama sklopljenog ugovora.

Postupak kontrole provodi se neposrednim uvidom u rad i dokumentaciju pojedinog ugovornog subjekta Zavoda, u pravilu, u prostorijama ugovornog subjekta Zavoda, u cilju utvrđivanja činjenica vezanih uz ispunjavanje ugovorom preuzetih obveza, kao i načina te uvjeta ostvarivanja prava osiguranih osoba Zavoda na zdravstvenu zaštitu iz OZO.

Postupkom kontrole utvrđuje se točnost podataka i činjenica o kojima ovisi ostvarivanje prava osiguranih osoba iz OZO, a obuhvaća i postupak kontrole i nadzora poslovnih knjiga, financijske i druge dokumentacije i drugih evidencija obveznika uplate doprinosa za obvezno zdravstveno osiguranje.

Kontrola ugovornih subjekata Zavoda provodi se, u pravilu, uz prethodnu najavu, a iznimno bez najave u poslovnom prostoru ugovornog subjekta Zavoda uz obveznu nazočnost predstavnika ugovornog subjekta.

Ugovorni subjekti Zavoda, obvezni su omogućiti provedbu kontrole, odnosno pregleda uvjeta rada, opreme, prostora i kadrova, pravne i medicinske dokumentacije, dokumentacije o računovodstveno-financijskom poslovanju radi utvrđivanja poštivanja ugovornih obveza te zakonitosti i svrhovitosti korištenja sredstava Zavoda za prava iz OZO, kao i ostvarivanja prava osiguranih osoba Zavoda iz OZO.

Kontrolu provode radnici Zavoda koji rade na radnim mjestima kontrolora, inspektora i viših inspektora, odnosno radnici Zavoda s posebnim ovlastima ravnatelja Zavoda ili po njemu ovlaštenih osoba, koji su se, na zahtjev nadziranog subjekta, obvezni identificirati službenom iskaznicom odnosno pisanom ovlasti.

Poslovi kontrole provode se kao planirana kontrola (redovna) i izvanredna kontrola.

Poslovi redovne kontrole planiraju se Planom i programom rada za kalendarsku godinu kojeg donosi ravnatelj Zavoda, a izvanredne kontrole provode se u slučaju pokazatelja i saznanja koja zahtijevaju izvanredne kontrole.

Kontrola se provodi temeljem naloga kojeg ovlaštenim radnicima Zavoda izdaje ravnatelj ili po njemu ovlaštene osobe. Nalogom se obvezno određuje subjekt kontrole, predmet kontrole, vrijeme i mjesto kontrole, izvršitelji kontrole i rok do kojeg se mora dostaviti zapisnik/izvješće o kontroli te podatak kome se zapisnik/izvješće dostavlja.

Provedba kontrole usklađuje se s obvezama koje ugovorni subjekt ima u obavljanju svoje djelatnosti, odnosno provodi se na način da se što manje ometa izvršavanje redovnog rada ugovornog subjekt.

Kontrolori Zavoda u postupku kontrole ocjenjuju koje je radnje potrebno poduzeti radi utvrđivanja istinitog činjeničnog stanja u predmetu kontrole.

Postupak kontrole započinje pripremnim radnjama koje provode kontrolori Zavoda uvidom i provjerom dostavljene dokumentacije u ustrojstvenim jedinicama Zavoda, odnosno analizom podataka i činjenica vezanih uz predmet kontrole, a nastavlja se neposrednim uvidom u način rada ugovornog isporučitelja.

Tablica 1.: Radnje koje provode kontrolori Zavoda kod ugovornih subjekata

KONTROLA ISPORUČITELJA ORTOPEDSKIH I DRUGIH POMAGALA	SADRŽAJ
PRIPREMA KONTROLE	- uvid u sklopljeni ugovor, prema potrebi i ponudbenu dokumentaciju, - uvid u rješenje Agencije za lijekove i medicinske proizvode o obavljanju prometa na malo medicinskim proizvodima, te u rješenje Agencije o upisu u očevidnik proizvođača medicinskih proizvoda, - uvid u Izvješća o ranije provedenoj kontroli kako bi se kontrolom utvrdilo jesu li otklonjeni ranije utvrđeni nedostaci, - pregled dostavljene dokumentacije (ispostavljene potvrde- računi za pomagala), - financijski pokazatelji poslovanja Zavoda s ugovorenim isporučiteljem ortopedskih i drugih pomagala
PROVEDBA KONTROLE	- naziv isporučitelja, sjedište isporučitelja, šifra sjedišta isporučitelja, - da li je ugovorni isporučitelj upisan u sudski registar i koji je njegov predmet poslovanja prema izvatku iz Sudskog registra - na koliko maloprodajnih lokacija posluje, za koliko maloprodajnih lokacija ima sklopljen ugovor sa Zavodom o isporuci ortopedskih i drugih pomagala, - da li na svim ugovorenim lokacijama ima istaknut natpis s logotipom Zavoda „Ugovorni subjekt Zavoda“ i radno vrijeme - da li isporučitelj na svim ugovorenim lokacijama vodi ispravno materijalno i financijsko knjigovodstvo, - da li isporučitelj, sukladno odredbama Pravilnika o uvjetima za obavljanje prometa na malo i davanje dozvole specijaliziranim prodavaonicama za promet na malo medicinskim proizvodima, ima zaposlene osobe odgovarajuće stručne spreme ovisno o klasi rizika medicinskih proizvoda za čiji promet na malo obavlja, - da li isporučitelj osiguranim osobama Zavoda isporučuje pomagala odgovarajuće kvalitete i količine sukladno klasi medicinskih proizvoda iz rješenja Agencije za lijekove i medicinske proizvode o obavljanju prometa na malo medicinskim proizvodima (dalje u tekstu: Agencija), odnosno, u skladu s rješenjem Agencije o upisu u očevidnik proizvođača medicinskih proizvoda, - da li isporučitelj osiguranim osobama Zavoda ispravno naplaćuje sudjelovanje u dijelu troškova odobrenog pomagala i za to izdaje maloprodajni račun sukladno članku 19. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima, - da li isporučitelj ispostavlja račune za isporučena pomagala Regionalnim uredima/Područnim službama Zavoda prema sjedištu isporučitelja, odnosno, prema sjedištu podružnice

isporučitelja u roku od 5 dana od dana kada je osigurana osoba preuzela pomagala,

- da li isporučitelj osiguranim osobama Zavoda isporučuje pomagala isključivo na lokacijama koje su ugovorene sa Zavodom,

- da li isporučitelj osiguranim osobama Zavoda isporučuje pomagala utvrđena u Popisu pomagala prema cijenama iz Popisa pomagala,

- da li isporučitelj u slučaju isporuke pomagala veće vrijednosti od vrijednosti utvrđene u Popisu pomagala pod uvjetom i na način propisan člankom 17. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima, ima priloženu pisanu izjavu osigurane osobe o prihvaćanju isporuke i plaćanju razlike u cijeni pomagala, a koja je sastavni dio Potvrde o pomagalima,

- da li isporučitelj prilikom svake isporuke pomagala osiguranoj osobi Zavoda daje upute o načinu korištenja pomagala, izdaje pisane upute na hrvatskom jeziku o uporabi i održavanju pomagala, predaje ovjeren i potpisan jamstveni list uz upute za slučaj reklamacije i popravka isporučenog pomagala,

- da li isporučitelj poštuje rok isporuke pomagala, odnosno da li obavlja isporuku pomagala odmah, odnosno, najkasnije 30 dana od zaprimanju ovjerene Potvrde o pomagalu,

- da li isporučitelj dostavlja pomagala na kućnu adresu osiguranih osoba i snosi li troškove prijevoza pomagala do kućne adrese osigurane osobe, odnosno, zdravstvene ustanove,

- da li ugovorni isporučitelj kada propisuje rezervne ili ostale sastavne dijelove i potrošni materijal postupa u skladu s odredbama članka 73. Pravilnika o pomagalima,

- da li isporučitelj unutar jamstvenog roka o svom trošku obavlja potrebne popravke pomagala u roku od 15 dana

- da li isporučitelj obavlja popravke pomagala na teret sredstva Zavoda samo nakon isteka jamstvenog roka pomagala, sukladno odredbama članka 74. Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima,

- da li ovlašteni isporučitelj pomagala za smetnje respiratornog sustava obavlja potrebne popravke navedenih pomagala najkasnije u roku od 24 sata, a u protivnom osigurava istovrsno zamjensko pomagalo do završetka popravka.

Kontrolori Zavoda obvezni su odmah na mjestu nadzora sačiniti zapisnik o provedenim radnjama i utvrđenom činjeničnom stanju ukoliko će se sastavljati izvješće o provedenoj kontroli.

Zapisnik obvezno sadrži podatak o:

- subjektu kontrole,

- ovlaštenim osobama Zavoda koje provode kontrolu,

- predmetu kontrole,

- vremenu i mjestu kontrole,

- osobama koje su nazočne kontroli i njihovoj funkciji kod kontroliranog subjekta,

- točnom i kratkom opisu tijeka i sadržaja u postupku nadzora izvršenih radnji, danim izjavama, priloženim dokumentima, predmetima i sl.,

- primjedbama danim na zapisnik od strane subjekta kontrole.

U zapisniku o provedenim radnjama u postupku kontrole navodi se što je bio predmet kontrole, na koji način je kontrola obavljena te se utvrđuje je li uzeta određena dokumentacija i eventualna izjava osobe.

Ako se tijekom provođenja kontrole ukaže potreba za hitnim poduzimanjem mjera, kontrolor Zavoda daje usmeni zahtjev za otklanjanje uočenih nepravilnosti, što se obvezno evidentira u zapisniku.

Zapisnik se sastavlja u dva primjerka, od kojih se jedan uručuje subjektu kod kojeg je provedena kontrola, a potpisuju ga kontrolori Zavoda i ovlaštena osoba nadziranog subjekta.

U slučaju da ovlaštena osoba nadziranog subjekta ne želi potpisati zapisnik, o tome se stavlja službena bilješka u zapisnik, a jedan primjerak zapisnika ostavlja se u poslovnoj prostoriji nadziranog subjekta.

Prije zaključenja zapisnik mora biti pročitan i na njega druga strana može dati primjedbe.

4. Postupanje kontrolora Zavoda po provedenoj kontroli

Nakon provedene kontrole kontrolori Zavoda sastavljaju zapisnik, odnosno izvješće o provedenoj kontroli.

Zapisnik o provedenoj kontroli mora sadržavati sve dijelove iz Izvješća.

Izvješće o provedenoj kontroli sadrži: uvod, utvrđeno činjenično stanje, zaključke, zahtjev za otklanjanje utvrđenih nepravilnosti, prijedlog primjene ugovorne ili druge odgovarajuće mjere, uputu kome i u kojem roku se može dostaviti očitovanje na izvješće, imena i prezimena te potpise ovlaštenih osoba koje su provele kontrolu i sastavile izvješće. U Izvješću se nalaže i obveza naknade štete počinjene Zavodu ukoliko je šteta utvrđena.

5. Kriteriji prema kojima se izriču mjere

Nakon što je osnovom utvrđenog činjeničnog stanja po kontroloru Zavoda utvrđena nepravilnost u radu ugovornog subjekta, ovisno o težini povrede ugovornih obveza, kontrolor Zavoda predložit će izricanje ugovornom subjektu mjere pisane opomene, pisane opomene pred raskid ugovora, odnosno pokretanje postupka raskida ugovora. Zavod uz ugovornu mjeru ima pravo Isporučitelju ustegnuti od prve slijedeće obveze plaćanja Zavoda iznos do 5% vrijednosti plaćenih računa u prethodnoj kalendarskoj godini.

Pri izricanju ugovornih mjera Zavod postupa po načelu ujednačenih kriterija, polazeći od posljedica povrede ugovornih obveza i činjenice ponavljaju li se povrede ugovornih obveza.

Temeljni cilj Zavoda u postupanju, prije izricanja ugovornih mjera, je da se utvrđene nepravilnosti od strane ugovornog subjekta odmah otklone. Izrečene mjere imaju za cilj spriječiti daljnje kršenje ugovornih obveza.

6. Postupak Zavoda u slučaju kršenja odredaba zakona za koje Zavod nema nadležnost poduzimanja radnji odnosno pokretanja postupaka

Obveza Zavoda je da, u slučaju kada utvrđeno kršenje ugovornih obveza Ugovornog subjekta pretpostavlja i kršenje drugih zakonskih i/ili podzakonskih normi, o tome obavijesti nadležna tijela i to:

- iz razloga da se intervencijom nadležnih tijela uspostavi postupanje sukladno propisima,

- da nadležna tijela spriječe nastanak štete odnosno poduzmu radnje za naknadu štete,

- radi provedbe načela odgovornosti te sustava kažnjavanja od strane ovlaštenih tijela, ako se utvrdi postojanje kaznene odgovornosti.

Ako se provedenom kontrolom utvrde radnje koje imaju obilježja kaznenog djela Zavod će podnijeti prijavu nadležnom državnom odvjetništvu, odnosno optužni prijedlog nadležnom tijelu.

7. Naknada štete

Od ugovornog subjekta koji je svojim radom Zavodu prouzročio štetu, Zavod je obvezan zahtijevati naknadu štete.

Zaključak

Zavod je obvezan, kroz svoju osnovnu djelatnost koja se ogleda u provođenju OZO u Republici Hrvatskoj, omogućiti svim osiguranim osobama Zavoda da prava na zdravstvenu zaštitu iz OZO na svim razinama zdravstvene djelatnosti, kao i ostala prava u okvirima utvrđenih standarda ostvaruju potpuno i pravovremeno. Ovu zadaću Zavod može ostvariti ako ugovorni subjekti Zavoda i mjerodavne službe Zavoda izvršavaju svoje obveze kvalitetno i u skladu s propisanim normama.

U cilju boljeg razumijevanja i učinkovitije suradnje između kontrolora Zavoda i ugovornih subjekata Zavoda, u ovom su Vodiču na pregledan način prikazana prava i obveze ugovornih subjekata, svrha i cilj kontrole ugovornih obveza, postupak i način provođenja kontrole te postupanja nakon provedene kontrole.

Vaš HZZO