16-1-hr
16-1-hr
XXXXXX XXXXXX 4, ZAGREB
PG-lij
Opći uvjeti osiguranja liječenja nakon ozljeda u prometnoj nezgodi
1. članak - Uvodne odredbe
(1) Opći uvjeti osiguranja liječenja nakon ozljeda u prometnoj nezgodi (u nastavku: Opći uvjeti) sastavni su dio ugovora o osiguranju kojeg sklapaju ugovaratelj osiguranja i Triglav osiguranje d.d., (u nastavku: osiguratelj) te njime uređuju međusobna prava i obveze. Ovi uvje- ti temelje se na Zakonu o obveznom zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu ZOZO), Zakonu o dobrovoljnom zdravstvenom osi- guranju (u daljnjem tekstu ZDZO) i Zakonu o zdravstvenoj zaštiti (u daljnjem tekstu ZZZ), kao i ostalim propisima donesenim na temelju tih zakona, te se na odgovarajući način primjenjuju na ugovor o osi- guranju kojeg sklapaju ugovaratelj osiguranja i osiguratelj.
(2) Osiguranje se može ugovoriti isključivo uz osiguranje osobnog au- tomobila (u nastavku: vozilo) osiguranog kod Triglav osiguranja d.d. (osiguranje automobilske odgovornosti odnosno osiguranje automo- bilskog kaska).
(3) Dobrovoljnim (dodatnim) zdravstvenim osiguranjem osigurava se veći opseg prava u odnosu na prava iz obveznog zdravstvenog osi- guranja te viši standard zdravstvene zaštite u odnosu na standard zdravstvene zaštite iz obveznog zdravstvenog osiguranja.
(4) Dobrovoljno (dodatno) zdravstveno osiguranje može se sklopiti samo za osobe koje temeljem Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju imaju utvrđen status osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju.
(5) Sastavni dio Općih uvjeta je i popis zdravstvenih usluga koje osigu- ranje pokriva (u nastavku: popis zdravstvenih usluga).
(6) Izrazi korišteni u Općim uvjetima u muškom rodu vrijede za osobe ženskog i muškog spola.
2. članak - Značenje izraza
(1) Izrazi navedeni u ovim Općim uvjetima imaju sljedeće značenje:
1. ambulantna rehabilitacija su usluge ambulantne terapije, utvr- đene u 4. članku Uvjeta
2. izvođač zdravstvene usluge je osoba, koja ima valjanu dozvo- lu za pružanje zdravstvene zaštite ili sa zdravstvenom zaštitom povezanim uslugama, ili dozvolu za rad samostalnog liječnika ili stomatologa, te je prepoznata od strane osiguratelja (u daljnjem tekstu: izvođač);
3. ugovorni izvođač je izvođač s kojim osiguratelj ima sklopljen ugovor za pružanje zdravstvenih usluga odnosno izvođenje osiguranja;
4. iznos osiguranja je najviši iznos osigurnine do kojeg jamči osi- guratelj za vrijeme trajanja osiguranja i koji je naveden na polici osiguranja;
5. mirovanje osiguranja je razdoblje u kojem ugovaratelj osigura- nja nema obvezu plaćanja premije osiguranja, a osiguratelj ne pruža osigurateljno pokriće;
6. uputnica je obrazac osiguratelja, koji definira opseg zdravstve- nih usluga, koje ne terete osiguratelja; istu može izdati i izvođač;
7. liječenje je zahtjevni dijagnostički postupak, ambulantna reha- bilitacija, liječenje u toplicama, psihološka pomoć i zubno-prote- tička rehabilitacija.
8. član uže obitelji je bračni drug, partneri koji žive zajedno, par- tner neregistrirane ili registrirane istospolne zajednice i djeca; roditelji, ako nije netko od ranije navedenih osoba;
9. posljedica prometne je tjelesna ozljeda i psihološke posljedice;
10. tjelesna ozljeda je promjena ili oštećenje tkiva, organa odno- sno organizma, koji ne sadrži elemente bolesti ili degenerativ- nih procesa, koji povećavaju sklonost ozljedama, uzrokovanih iznenadnim, nepredvidivim i od osiguranikove volje neovisnog djelovanja vanjskih sila na tijelo osiguranika u prometnoj nezgo- di s osiguranim vozilom;
11. psihološka posljedica je stanje slabog mentalnog stanja na- kon smrti osiguranika u prometnoj nezgodi, koja zahtijeva psi- hološku pomoć;
12. psihološka pomoć su usluge ambulantne terapije, navedene u 4. članku Uvjeta;
13. prometna nezgoda je nezgoda koja po sadržaju odgovara za- konskoj definiciji prometne nezgode, a dogodila se na bilo kojoj površini na kojoj se obavlja promet s osiguranim vozilom;
14. polica osiguranja je isprava o sklopljenom ugovoru o osigu- ranju;
15. popis zdravstvenih usluga liječenja u toplicama je popis zdravstvenih usluga liječenja u toplicama, koje pokriva osigura- nje, te je sastavni dio Uvjeta;
16. smrt osiguranika u prometnoj nezgodi je smrt osiguranika, koja je nastala u prometnoj nezgodi ili je njezina posljedica ili smrt osiguranika, koja nastupi kasnije a njezini su uzroci ošte- ćenja, koje osiguranik zadobije u prometnoj nezgodi;
17. korisnik osiguranja je član uže obitelji osiguranika, koji u slu- čaju smrti osiguranika u prometnoj nezgodi ima pravo na psiho- lošku pomoć, a nije osiguranik;
18. zubno-protetička rehabilitacija su usluge iz članka 4. Uvjeta;
19. složeni dijagnostički postupci su složene dijagnostičke pre- trage iz članka 4. Uvjeta;
20. ugovaratelj osiguranja je fizička ili pravna osoba koja s osigu- rateljem sklapa ugovor o osiguranju;
21. premija osiguranja je ugovorno dogovoreni iznos koji je ugo- varatelj osiguranja dužan platiti osiguratelju;
22. osigurani slučaj je događaj na temelju kojeg je nastala obveza osiguratelja iz ugovora o osiguranju;
23. osiguratelj je Triglav osiguranje d.d.;
24. osigurnina je iznos zdravstvenih usluga, koje osiguratelje pla- ća po nastupu osiguranog slučaja pod uvjetima određenim Op- ćim uvjetima;
25. osigurateljno pokriće je obveza osiguratelja da će pod ugo- vorno dogovorenim uvjetima ispuniti obveze iz naslova osigur- nine;
26. osiguranik je fizička osoba čiji je interes osiguran ugovorom o osiguranju; osiguranikom se smatra fizička osoba koja je sklopi- la ili za koju je, na temelju njezine suglasnosti, sklopljen ugovor o osiguranju koji je predmet ovih općih uvjeta. Osiguranici su (a) osoba koja voljom vlasnika osiguranog vozila upravlja vozilom (vozač), te (b) osobe koje se prevoze osiguranim vozilom vo- ljom njegovog vlasnika (suputnici). Smatra se da je ukupan broj osiguranika najviše jednak broju registriranih putničkih mjesta u osiguranom vozilu
27. osigurano vozilo je vozilo, za koje vlasnik ima valjanu obvezno osiguranje od automobilske odgovornosti (AO) te osiguranje automobilskog kaska (AK) iz 2. stavka 1. članka Općih uvjeta.
28. zdravstvena točka je uslužna služba osiguratelja putem koje osiguranici ostvaruju prava iz sklopljenog ugovora;
29. ugovorna zdravstvena ustanova je specijalizirana medicin- ska ustanova koja pruža usluge liječenja i s kojim osiguratelj ima sklopljen ugovor o pružanju zdravstvenih usluga;
30. liječenje se sastoji od usluga medicinske rehabilitacije uz ko- rištenje prirodnih ljekovitih sredstava po standardima liječenja u ugovornim zdravstvenim ustanovama te usluge smještaja i prehrane u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi;
31. ovlašteni liječnik je osoba koja u ime i za račun osigurate- lja određuje osiguraniku način korištenja medicinskih usluga ili obujam prava iz ugovora o osiguranju;
32. osigurateljno razdoblje je razdoblje od najmanje jedne godi- ne;
33. iskaznica dobrovoljnog (dodatnog) zdravstvenog osigura- nja (u daljnjem tekstu iskaznica DZO) je isprava čiji je vlasnik ugovaratelj osiguranja te na osnovu koje osiguranici ostvaruje pravo iz sklopljenog ugovora te koja samo uz policu predstavlja dokaz njihovog statusa.
3. članak - Dokumenti ugovora o osiguranju
Sastavni dijelovi ugovora o osiguranju su Opći uvjeti, klauzule i druge pisane izjave ili dokumenti ugovornih stranaka.
PG-lij/16-1-hr
Predmet i opseg osiguranja
4. članak - Predmet osiguranja
(1) Osiguranje pokriva troškove složenih dijagnostičkih postupa koji se provode radi utvrđivanja odgovarajućeg daljnjeg liječenja i reha- bilitacije ozljeda u prometnoj nezgodi, koje na podlozi utemeljene medicinske indikacije nastanu kod izvođača zdravstvenih usluga. Složeni dijagnostički postupak je računalna tomografija (CT, CTA) ili magnetska rezonancija (MR, MRA).
(2) Osiguranje pokriva troškove ambulantne rehabilitacije, koja na temelju utemeljene medicinske indikacije proizlazi kod izvođača zdravstvenih usluga radi liječenja ozljeda u prometnoj nezgodi. Ambulantna rehabilitacija uključuje usluge ambulantne fizioterapije, uključujući pregled specijaliste fizijatra, terapiju protiv boli, radnu te- rapiju i govornu terapiju.
(3) Osiguranje pokriva troškove liječenja u ugovornoj zdravstvenoj usta- novi nakon ozljeda u prometnoj nezgodi, a posljedice kojih su:
1. ozljeda (prijelom, uganuće, iščašenje) zgloba ekstremiteta (rame, lakat, kuk, koljeno, nožni zglob) gdje je posljedica sma- njena pokretljivost zgloba;
2. crush ozljeda (kontuzijski sindrom) gdje je posljedica smanje- na pokretljivost zgloba ekstremiteta (rame, lakat, kuk, koljeno, nožni zglob);
3. ozljeda zdjelice gdje su posljedice skraćenje ekstremiteta te sta- tički poremećaji odnosno smanjena aktivna pokretljivost kuka;
4. ozljeda (prijelom) duge kosti s izuzetkom goljenice, gdje je po- sljedica smanjena aktivna pokretljivost susjednog zgloba;
5. ozljeda kralježnice, gdje su posljedice smanjena pokretljivost i neurološka oštećenja;
6. ozljeda (prijelom) trupova kralježaka koja za posljedicu ima smanjenu pokretljivost u vratnom i slabinskom predjelu, odno- sno serijski kompresijski prijelom trupova kralježaka, ako su za- hvaćena tri ili više kralješka;
7. ozljeda brahijalnog spleta, femoralnog živca odnosno ishijadič- nog živca, gdje je posljedica smanjena pokretljivost ekstremi- teta;
8. ozljeda mozga gdje je posljedica smanjena pokretljivost ekstre- miteta;
9. opekline odnosno ozebline gdje je posljedica smanjena pokret- ljivost zglobova ekstremiteta (rame, lakat, kuk, koljeno, nožni zglob).
(4) Osiguranje pokriva troškove psihološke pomoći osiguraniku ili ko- risniku osiguranja u slučaju smrti u prometnoj nezgodi. Xxxxxxxxxx pomoć su usluge kliničke psihologije i psihoterapije kod pružatelja zdravstvene usluge.
(5) Osiguranje pokriva troškove zubno-protetičke rehabilitacije za ozlje- de zuba u prometnoj nezgodi.
5. članak - Opseg osiguranja
(1) Osiguranje ima za svako pojedino osigureteljno pokriće iz članka 4. Općih ujeta, za svakog pojedinog osiguranika osigurani iznos, koji je naveden na polici osiguranja.
(2) Osiguratelj pokriva troškove psihološke pomoći za osiguranika i ko- risnika. Osiguratelj plaća korisniku troškove psihološke pomoći mak- simalno do visine jednokratnika osigurnine za pokriće iz 4. stavak članka 4. Općih uvjeta umrlog osiguranika.
(3) Osiguranje pokriva samo troškove koji nastanu ostvarivanjem prava osiguranika u ugovornim zdravstvenim ustanovama i putem ugovor- nih liječnika osiguratelja.
(4) Osiguranje po pojedinačnom osiguraniku pokriva troškove liječenja do iznosa osiguranja koji je naveden na polici osiguranja.
(5) Ako jedna prometna nezgoda ima za posljedicu više ozljeda kod istog osiguranika, one se smatraju jednim događajem.
(6) Osiguranje pokriva troškove liječenja u ugovornoj zdravstvenoj usta- novi do deset dana po osiguranom slučaju po osiguraniku, ali najvi- še do visine iznosa osiguranja.
(7) Osiguranje pokriva prosječno najviše šest medicinski osnovanih zdravstvenih usluga po danu liječenja u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, a koje za vrijeme trajanja liječenja u ugovornoj zdravstve- noj ustanovi odredi nadležni liječnik u ugovornoj zdravstvenoj usta- novi.
(8) Osiguranje pokriva usluge smještaja i prehrane u ugovornoj zdrav- stvenoj ustanovi koje obuhvaćaju puni pansion i smještaj osigura- nika na bolničkom odjelu odnosno u jednokrevetnoj ili dvokrevetnoj sobi kategorije 3 zvjezdice (***). Osiguratelj može osiguraniku ponu- diti i smještaj u sobama niže smještajne kategorije.
Uvjeti i način ostvarivanja prava iz osiguranja
6. članak – Korištenje Zdravstvene točke
Osiguranik ili korisnik osiguranja ostvaruju prava iz osiguranja putem Zdravstvene točke.
7. članak – Najava liječenja
Osiguranik, odnosno korisnik najavljuje liječenje pri izvođaču putem Zdravstvene točke i s osigurateljem koordinira provedbu tretmana.
8. članak – Podloga za ostvarenje prava iz osiguranja
(1) Osiguranik, odnosno korisnik osiguranja ostvaruje prava iz osigura- nja na temelju kopije police osiguranja vozila, kopije važeće zdrav- stvene iskaznice osnovnog zdravstvenog osiguranja, policijskog zapisnika o prometnoj nezgodi, ukupne medicinske dokumentacije koja se odnosi na dotadašnje liječenje ozljede i sljedeće dokumen- tacije:
1. za složeni dijagnostički postupak s uputnicom svog liječnika opće prakse i dijagnozom liječnika specijaliste izvođača;
2. za ambulantnu rehabilitaciju s uputnicom svog liječnika opće prakse i dijagnozom liječnika specijaliste izvođača;
3. za liječenje u toplicama s medicinskom dokumentacijom koja dokazuje potrebu za liječenjem ozljeda u toplicama, te ako je potrebno, s mišljenjem ovlaštenog liječnika kod nositelja ob- veznog zdravstvenog osiguranja i stručnog mišljenja vještaka invalidske komisije kod nositelja obveznog mirovinskog i inva- lidskog osiguranja odnosno druga službena zabilješka;
4. za psihološku pomoć osiguranik sa smrtovnicom, iz koje je vid- ljiva smrt drugog osiguranika u prometnoj nezgodi; korisnik sa smrtovnicom iz koje je vidljiva smrt osiguranika, koji je bliski član obitelji korisnika, te ispisom iz službenih evidencija, s koji- ma korisnik dokazuje status člana uže obitelji ili potpisanu pisa- nu izjavu neudana partner o postojanju suživota s osiguranikom ili istospolnog partnera o postojanju neregistrirane istospolnie zajednica s osiguranikom u vrijeme prije osiguranikove smrti u prometnoj nezgodi;
5. za zubno-protetičku rehabilitaciju rendgenskom snimkom (or- topan), dijagnozom kliničkog pregleda izabranog stomatologa, iz koje je vidljivo status zuba, oštećenih u prometnoj nezgodi, prethodno pripremljeni plan terapije zubno-protetične rehabilita- cije i predračun izvođača te druge medicinske dokumentacije, iz koje je vidljivo, da je šteta na zubima posljedica prometne nezgode.
(2) Za utvrđivanje okolnosti koje su značajne za odlučivanje o pravu na liječenje u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, ugovaratelj osiguranja, osiguranik i korisnik osiguranja ovlašćuju osiguratelja na pribavu svih potrebnih podataka, dodatne medicinske dokumentacije i do- datnih pojašnjenja od pravnih i fizičkih osoba.
9. Članak - Način ostvarivanja prava iz osiguranja
(1) Osiguranik ili korisnik osiguranja ostvaruje pravo na liječenje iz član- ka 4. Općih uvjeta kod izvođača.
(2) Osiguranik ili korisnik osiguranja prima zdravstvene usluge iz član- ka 4. Općih uvjeta:
1. nakon prethodnog dobivanja suglasnosti Osiguretelja sukladno s
10. člankom Uvjeta ili
2. bez prethodnog pridobivanja suglasnosti Osiguratelja, pri čemu troškove zdravstvenih usluga koje pruža izvođač plaća sam izrav- no izvođaču, a osiguratelj mu na temelju zahtjeva za naknadom troškova isplaćuje troškove u skladu s 14. člankom Općih uvjeta.
10. Članak - Suglasnost osiguratelja za obavljanje liječenje
(1) Osiguranik ili korisnik osiguranja po prethodno dobivenoj suglasnost osiguratelja za obavljanje liječenje, ostvaruje pravo na liječenje kod izvođača:
1. s uputnicom ili
2. bez uputnice, unaprijed dogovoreno s osigurateljem povrat troš- kova liječenja na podlozi zahtjeva za povrat troškova, pri čemu osiguratelj za davanje suglasnosti dostavlja svu potrebnu do- kumentaciju iz 1. stavka 8. članka Općih uvjeta te u dogovoru s osigurateljem izabire izvođača.
(2) Osiguranje o suglasnosti za obavljanje liječenja obavještava osigu- ranika ili korisnika osiguranja.
11. Članak - Organizacija termina liječenje
(1) Osiguranik ili korisnik osiguranja dogovara s osigurateljem termin li- ječenja pri ugovornom izvođaču najkasnije petnaest (15) dana od dana primitka suglasnosti za liječenje odnosno u najkraćem mogu- ćem roku ovisno o mogućnostima izvođača.
(2) Osiguranik, odnosno korisnik osiguranja može ugovoreni termin liječenja pri izvođaču otkazati ili predložiti promjenu, samo zbog izvanrednih okolnosti, koje nije mogao predvidjeti, spriječi ili izbje- ći, o čemu je osiguranik odnosno korisnik osiguranja dužan odmah obavijestiti osiguratelja i dostaviti dokaze.
(3) U slučaju otkaza dogovorenog termina liječenja pri ugovornom izvo- đaču od strane osiguratelj, osiguratelj omogućava osiguraniku ili ko- risniku osiguranja zamjenski termin najkasnije osam (8) dana nakon dogovorenog termina, odnosno u najkraćem mogućem roku ovisno o mogućnostima izvođača.
(4) Termin liječenja kod izvođača, koji nije ugovorni, organizira osigura- nik odnosno korisnik osiguranja sam, osim ako nije drugačije dogo- voreno.
12. Članak – Obveza osiguranika ili korisnika osiguranja pri izvo- đenju liječenja
(1) Osiguranik ili korisnik osiguranja je dužan poštovati upute za izvo- đenje liječenja, koje mu prethodno dostavi osiguratelj ili izvođač, i po završetku liječenja dostaviti medicinsku dokumentaciju, sukladno tim uputama.
(2) U slučaju da osiguranik ne postupa u skladu s odredbama prethod- nog stavka ili ne uvažava upute za provođenje liječenja kod izvođa- ča koje su mu prethodno dostavili osiguratelj ili izvođač, dužan je osiguratelju naknaditi nastalu štetu.
(3) Ako osiguranik za vrijeme liječenja kod izvođača oboli i uslijed toga nije moguće provesti program liječenja, liječenje kod izvođača se prekida i nastavlja nakon prestanka razloga za prekid.
(4) Osiguranik ili korisnik osiguranja je po obavljenoj usluzi dužan svojim potpisom na Uputnici potvrditi korištenje ugovorne, odnosno odo- brene, zdravstvene usluge.
13. Članak – Plaćanje troškova liječenja na podlozi uputnice Osiguratelj plaća izvođaču zdravstvene usluge, koje je na podlozi uput- nice napravio osiguraniku ili korisniku osiguranja, u skladu sa Ugovorom.
14. Članak – Zahtjev za povrat troškova liječenja
(1) Zahtjev za povrat troškova liječenja pri izvođaču osiguranik ili korisnik osiguranja dostavlja u roku od jednog (1) mjeseca od datuma obav- ljene zdravstvene usluge.
(2) Zahtjevu za povrat troškova liječenja mora biti, pored dokumentacije iz 1. stavka 8. članka Uvjeta, priložena kopija obavljenog pregleda i original računa izvođača sa specifikacijom obavljenih zdravstvenih usluga.
(3) U slučaju osnovanosti zahtjeva za povrat troškova liječenja osigura- telj će u roku od četrnaest (14) dana izvršiti povrat troškova osigura- niku ili korisniku osiguranja na račun koji je naveden u zahtjevu za povrat troškova liječenja.
15. Članak – Dokumentacija za utvrđivanje prava iz osiguranja Osiguranik ili korisnik osiguranja o svom trošku pridobiva i prilaže osi- guratelju sve informacije i dokumentaciju iz ovog poglavlja te drugu do- kumentaciju na zahtjev osiguratelja za utvrđivanje obveze iz ugovora o osiguranju.
16. članak – Odluka o osnovanosti isplate osigurnine
Osiguratelj u roku od četrnaest (14) dana, odnosno najkasnije u roku od trideset (30) dana po primitku cjelokupne dokumentacije, odštetnog zahtjeva, odlučuje o osnovanosti isplate osigurnine i o tome obavještava osiguranika ili korisnika osiguranja. Ako iznos osigurateljeve obveze ne bude utvrđen u navedenim rokovima, osiguratelj je dužan bez odgađa- nja isplatiti iznos nespornog dijela svoje obveze na ime predujma, odno- sno ako osiguratelj smatra kako odštetni zahtjev nije osnovan dužan je istekom navedenog roka obavijestiti osiguranika o navedenom.
Ograničenja i isključenja iz osiguranja
17. članak - Ograničenja obveze osiguratelja
(1) Osiguratelj nema nikakve obveze prema osiguraniku ukoliko on u trenutku korištenja zdravstvene usluge nema status osigurane oso- be obveznog zdravstvenog osiguranja sukladno ZOZO.
(2) Pravo na liječenje u toplicama postoji:
1. kod smanjenja pokretljivosti zgloba u slučaju kada je pokretlji- vost zgloba u usporedbi sa zdravim zglobom u jednom smjeru smanjena preko 1/3 opsega. Kod procjene ograničene pokretlji- vosti zgloba koristi se goniometrijska metoda mjerenja;
2. kod rendgenološki dokazanih prijeloma u slučaju kada se radi o intraartikularnom prijelomu, odnosno o prijelomu koji u cijelosti obuhvaća zglob;
3. kod rendgenološki dokazanog iščašenja zgloba u slučaju kada se radi o potpunom iščašenju s gubitkom funkcije zgloba, ošte- ćenjem zglobne čahure i okolnih tkiva (mišića, krvnih žila i živa- ca) te prekidom ligamentarnih struktura;
4. kod rendgenolški dokazanog uganuća zgloba u slučaju kada se radi o najtežem obliku uganuća za koji je karakterističan potpun prekid veza (pucanje ligamenata), nestabilnost zgloba te prate- ći jaki bolovi, otekline i potkožna krvarenja;
5. kod smanjene pokretljivosti kralježnice poslije rendgenološki dokazanog prijeloma koštanih dijelova kralježnice ili rendege- nološki dokazanog pomaka između trupova kralježaka većeg od tri milimetra.
(3) Osiguranik ima pravo na liječenje u toplicama u slučaju da mu ono osigurava bitno poboljšanje zdravstvenog stanja za dulje vrijeme ili povratak funkcionalnih i radnih sposobnosti ili pak u duljem vremen- skom razdoblju sprječava pogoršanje zdravstvenog stanja.
(4) Pravo na liječenje u toplicama i usluge ambulantne fizioterapije, uk- ljučujući pregleda specijalist fizijatra, kao dio ambulantne rehabilita- cije se međusobno isključuju.
(5) Liječenje u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi nije moguće odobriti ili u slučaju prethodnog odobrenja ostvariti u slučajevima znakova upalnih procesa kože, neliječenih duševnih smetnji ili poremećaja osobnosti zbog kojih osiguranik nije sposoban sudjelovati u postup- ku liječenja u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, bolesti ovisnosti uk- ljučujući i kronični etilizam, neliječene epilepsije, akutnih i kroničnih (u zaraznom stanju) zaraznih bolesti, aktivnih i evolutivnih oblika tuberkuloze, kronične organske bolesti u fazi akutnog pogoršanja koja može prouzročiti dekompenzaciju vitalnih organa, dijabetičke ketoacidoze i hiperosmolarnog sindroma, čestih i jakih krvarenja, malignih novotvorina koje nisu bile operativno odstranjene ili za- ustavljene u rastu zračenjem ili kemoterapijom, demencije i težih oblika generalizirane ateroskleroze.
(6) U slučaju oštećenja mozga osiguranik mora prije početka osiguranja liječenja u toplicama dovršiti rehabilitaciju u zdravstvenoj ustanovi koja pruža relevantne programe i dostaviti liječničku potvrdu, da ta- kva rehabilitacija nije potrebna.
(7) U slučaju prestanka razloga iz petog (5) odnosno šestog (6) stavka ovog članka, osiguranik može najkasnije u roku tri (3) godine od nastanka ozljede podnijeti zahtjev za ponovnu procjenu prava na liječenje.
(8) Usluge psihološke pomoći ostvaruju se kod specijalista kliničke psi- hologije, specijalista psihijatar ili nekog drugog medicinskog struč- njaka s poslijediplomskim studijem iz područja psihoterapije.
18. članak - Isključenja obveze osiguratelja
(1) Sadržaj, opseg prava, standardi i normativi usluga određeni su pozitivnim propisima koji uređuju obvezno zdravstveno osigura- nje i ovim Općim uvjetima. Ostvarenje prava u suprotnosti s nave- denim odredbama ne obvezuje osiguratelja i osiguratelj neće biti obavezan te troškove nadoknaditi.
(2) Promjene u obveznom zdravstvenom osiguranju uvjetuju i pro- mjene obveza osiguratelja, ukoliko se odnose na sadržaj, opseg, standard ili normative prava osiguranja.
(3) Osiguratelj ne pokriva troškove nužne medicinske pomoći.
(4) Osiguranje ne pokriva troškove estetske stomatologije, sa svr- hom estetske regulacije izgleda zuba i oštećenja koja nisu po- sljedica prometne nezgode.
(5) Osiguranje ne pokriva troškove liječenja u toplicama za ozljede koje su nastale prije početka osiguranja ili su posljedica bolesnih stanja kao npr. smanjena pokretljivost ili bolovi zbog degenerativ- nih promjena (discus hernija, cervicobrahialgija, lumboischialgija)
(6) Ponovno liječenje u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi po istoj oz- ljedi nije pravo iz osiguranja.
(7) Isključene su obveze za posljedice ozljede koje nisu bile pozna- te ili utvrđene u medicinskoj dokumentaciji u prvoj godini nakon ozljede.
(8) Osiguranje ne pokriva troškove telefona te drugih osobnih troš- kova osiguranika za vrijeme trajanja liječenja u ugovornoj zdrav- stvenoj ustanovi.
(9) Osiguratelj ne pokriva troškove liječenja u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi u slučaju neodgovornog postupanja odnosno propušta- nja potrebnog postupanja osiguranika nakon nastanka ozljede te u slučaju ako se osiguranik ne drži uputa liječnika koji ga liječi.
(10) Osiguratelj ne pokriva troškove liječenja u ugovornoj zdravstve- noj ustanovi u slučaju kada je posljedica ozljede isključivo potres mozga i posljedice koje potječu od njega.
(11) Osiguratelj ne pokriva troškove usluga koje, s obzirom na dijagno- zu i važeću doktrinu, nisu medicinski indicirane uz ozljede nastale u prometnoj nezgodi. Ako osiguratelj kontrolom ustanovi da je ta- kvu uslugu već platio, ima pravo od osiguranika zahtijevati povrat.
(12) Isključene su sve obveze osiguratelja kada do ozljede dođe:
1. zbog rata (bez obzira je li objavljen ili ne) ili ratu sličnih doga- đaja, građanskog rata, revolucije, pobune, ustanka, demon- stracije, sabotaža i terorističkih djelovanja bez obzira na to je li osiguranik u njima sudjelovao aktivno ili pasivno;
2. potresa,
3. zbog neposrednog ili posrednog djelovanja nuklearne energi- je te kod prirodnih nepogoda;
4. kod pripreme, pokušaja ili izvršenja kažnjivih radnji kao i pri bijegu nakon takvih radnji;
5. zbog sudjelovanja ili prouzročenja fizičkog obračunavanja, osim u slučaju službeno dokazane samoobrane što osigura- nik mora sam dokazivati;
6. zbog samoozljeđivanja ili pokušaja samoubojstva;
7. prilikom obavljanja posebno opasnih zanimanja, djelatnosti odnosno poslova (kaskaderstvo i slično);
8. zbog uporabe vozila na sportskim priredbama, utrkama ili tre- ninzima vožnje.
(13) Isključene su sve obveze osiguratelja i u slučajevima:
1. ako je vozač vozilo koristio za drukčije namjene nego što je to određeno u ugovoru o osiguranju osiguranja vozila;
2. ako vozač nije imao važeću vozačku dozvole one odnosno onih kategorija u koje spada vozilo koje je vozio, osim ako je vozilo vozio kandidat za vozača motornih vozila ili skupine vozila prilikom učenja vožnje uz poštivanje svih propisa koji uređuju tu poduku;
3. ako je vozaču bila oduzeta ili privremeno oduzeta vozačka do- zvola, odnosno mu se izvršavala izrečena kazna ili sigurnosna mjera zabrane upravljanja motornim vozilom određene vrste ili kategorije odnosno zaštitna mjera zabrane uporabe inozemne vozačke dozvole na teritoriju Republike Hrvatske, sigurnosna mjera oduzimanja vozačke dozvole ili prestanka važenja vo- začke dozvole;
4. ako je vozač vozilom upravljao pod utjecajem alkohola, narko- tika, psihoaktivnih lijekova ili drugih psihoaktivnih tvari; Smatra se da je vozač pod utjecajem alkohola u sljedećim slučajevima:
a) ako se analizom krvi ili drugom metodom mjerenja koncentracije alkohola u organizmu utvrdi da količina alkohola u tijelu odnosno krvi iznosi 0,5 g/kg i više (0,5 promila i više) ili do uključivo 0,24 miligrama alkohola u litri ispuhanog zraka, pod uvjetom, da se čak i na nižim koncentracijama alkohola ne pokazuju znakovi poreme- ćaja u ponašanju, što može dovesti do nepouzdanog ponašanja sudionika u prometu;
b) ako je alkotest pozitivan, a vozač se ne pobrine da analizom krvi bude točno utvrđen stupanj njegove alko- holiziranosti, osim ako uzimanje krvi ugrožava njegovo zdravlje (npr. hemofilija);
c) ako nakon prometne nezgode izbjegne ustanovljavanje svoje alkoholiziranosti odnosno je odbije ili konzumira alkohol tako da onemogući utvrđivanje prisutnosti alko- hola u krvi, odnosno stupnja alkoholiziranosti u trenutku nastanka prometne nezgode.
Smatra se da je vozač pod utjecajem narkotika, psihoaktivnih lijekova ili drugih psihoaktivnih tvari:
a) ako se stručnim pregledom utvrdi da pokazuje znakove poremećaja u ponašanju koji uzrokuju nesigurno postu- panje u prometu zbog uživanja narkotika, psihoaktivnih lijekova ili drugih psihoaktivnih tvari ili ako nakon pro- metne nezgode uživa narkotike, psihoaktivne lijekove ili druge psihoaktivne tvari te tako onemogući utvrđivanje prisutnosti navedenih tvari u organizmu u trenutku na- stanka prometne nezgode;
b) ako nakon prometne nezgode izbjegne pretragu ili je odbije, odnosno odbije mogućnost utvrđivanja prisut- nosti narkotika, psihoaktivnih lijekova ili drugih psiho- aktivnih tvari u njegovom organizmu;
5. ako je vozač xxxxx xxxxxxxxxx namjerno;
6. ako vozilo koje je vozač vozio nije bilo tehnički besprijekorno; Smatra se da vozilo nije bilo tehnički besprijekorno ako nije imalo važeći tehnički pregled;
7. ako je vozač nakon nezgode napustio mjesto događaja, a da nije dao svoje osobne podatke i podatke o osiguranju.
(14) Osiguranik ne gubi svoja prava po odredbama prethodnog stavka ako dokaže:
1. da nije kriv za postojanje okolnosti iz toč. 2., 6. i 7. stavka 13. ovog članka ;
2. da nastanak štete nije u uzročnoj vezi s njegovom alkoho- liziranošću ili uživanjem narkotika, psihoaktivnih lijekova ili drugih psihoaktivnih tvari;
3. da nije znao odnosno nije mogao znati za postojanje okolno- sti iz 1., 2., 3., 4. i 6. točke stavka 13. ovog članka
(15) Obveza osiguratelja je isključena u slučaju davanja neistinih po- dataka, prijevare, krivotvorenja ili zlouporabe od strane ugovara- telja osiguranja ili osiguranika. Osiguratelj može u tom slučaju ra- skinuti ugovor o osiguranju i zahtijevati povrat isplaćene osigurni- ne, pri čemu osiguratelj nema obvezu povrata premije osiguranja.
(16) Osiguratelj također ne pokriva troškove:
1. liječničkog pregleda i medicinske dokumente, uključujući pre- vođenje i kopije dokumentacije ili drugu dokumentacije, koju je osiguranik dužan dostaviti kao dokaz o nastanku i postoja- nju predmeta osiguranja,
2. Troškove pravnog ili drugog zastupanja osiguranika ili korisni- ka u procesu rješavanja osiguranog slučaja.
19. članak - Teritorijalna valjanost osiguranja
Osiguranje vrijedi na području Republike Hrvatske i država Europe koje se nalaze u Sustavu zelene karte, odnosno koje su članice podsustava registarskih pločica.
Sklapanje, trajanje i prestanak osiguranja Članak 20. - Sklapanje ugovora o osiguranju i osiguranje
(1) Osiguranje se može ugovoriti samo uz prethodno sklopljeno i va-
žeće obvezno osiguranje od automobilske odgovornosti ili osigu- ranje automobilskog kaska.
(2) Ugovaratelj osiguranja potpisom police izjavljuje da je prije skla- panja ugovora o osiguranju bio upoznat s uvjetima, opsegom i na- činom ostvarivanja prava iz osiguranja i da su ugovorne odredbe u skladu s voljom ugovornih stranaka.
(3) Ugovor o osiguranju je sklopljen kada ga potpišu obje ugovorne strane.
(4) Ugovor o osiguranju sklapa se bez liječničkog pregleda osigu- ranika.
(5) Temeljem sklopljene police i plaćene premije može se izdati iska- znica DZO kojom se osiguranik može identificirati pružaocu uslu- ga, a polica osiguranja dokazuje status osiguranika.
21. članak - Trajanje ugovora o osiguranju i osiguranja
(1) Osiguranje počinje nakon isteka 24. sata onog dana koji je na po- lici osiguranja naveden kao datum početka osiguranja i prestaje po isteku 24. sata onog dana koji je na polici osiguranja naveden kao datum isteka osiguranja; oboje vrijedi ako na polici osiguranja nije ugovoreno drukčije. Osiguranje počinje istodobno ili naknad- no, ali nikad prije stupanja na snagu obveznog osiguranja od au- tomobilske odgovornosti ili automobilskog kaska iz prvog stavka članka 20. Općih uvjeta.
(2) Trajanje ugovora o osiguranju određeno je na polici osiguranja i ne može biti duže od jedne (1) godine.
22. članak - Prestanak ugovora o osiguranju
(1) Ugovor o osiguranju prestaje istekom vremena na koje je osigu- ranje sklopljeno, odnosno u slučaju prestanka osiguranja vozila zbog promjene vlasnika vozila, odjave vozila zbog uništenja, ras- hodovanja, stavljanja izvan prometa (mirovanja) ili krađe vozila na dan promjene vlasnika vozila ili odjave.
(2) Prijenos osiguranja na drugo vozilo nije moguće.
Osigurateljno pokriće
23. članak - Osigurateljno pokriće
(1) Osigurateljno pokriće počinje s datumom početka osiguranja, ali ne prije plaćanja ukupne dospjele premije osiguranja u skladu s odredbama ugovora o osiguranju.
(2) Osigurateljno pokriće prestaje prestankom ugovora o osiguranju.
24. članak - Mirovanje osiguranja
Mirovanje osiguranja nije moguće ugovoriti.
Premija osiguranja
25. članak - Premija osiguranja
(1) Premija osiguranja je godišnja i plaća se unaprijed u cijelosti pri- likom sklapanja ugovora o osiguranju, osim ako je ugovorom o osiguranju ugovoreno obročno plaćanje kada se prva premija pla- ća prilikom sklapanja ugovora o osiguranju, a preostale suklad- no odredbi na polici osiguranja. Premija osiguranja ugovara se i plaća u kunama. Premija osiguranja za osiguranja koja su kraća od jedne (1) godine, je manja, srazmjerno gledano na trajanje osi- guranja.
(2) Premija je plaćena onim datumom kada su novčana sredstva do- značena na račun osiguratelja. Ako se premija plaća putem pošte ili banke, smatra se da je plaćena onog dana kada je banka ili pošta primila uplatu. Ako se premija plaća karticom, smatra se da je premija plaćena kada je slip predan na blagajnu osiguratelja.
(3) Na premiju osiguranja obračunavaju se porezi sukladno važećim zakonskim odredbama.
(4) U slučaju prestanka osiguranja vozila zbog promjene vlasnika vo- zila, odjave vozila zbog uništenja, rashodovanja, stavljanja izvan prometa (mirovanja) ili krađe vozila, premija osiguranja se vraća u udjelu koji odgovara neiskorištenom vremenu osiguranja, ako do dana odjave ili prodaje nije nastupio osigurani slučaj. Ukoliko je osigurani slučaj nastupio obračunava se i naplaćuje razlika do sada uplaćene premije i ugovorene premije.
(5) Premija se ne vraća, ako je osiguranje sklopljeno za razdoblje kra- će od dvjestočetrdesetjedan (241) dana.
(6) Osiguravatelj može raskinuti ugovor ako ugovaratelj osiguranja neredovito plaća premiju, sukladno odredbama Zakona o obve- znim odnosima.
(7) Osiguratelj može obračunati zateznu kamatu na svako zakašnje- nje plaćanja ugovorene premije.
Osobni podaci
26. članak - Obrada osobnih podataka
(1) Ugovaratelj osiguranja, osiguranik i korisnik osiguranja dozvolja- vaju osiguratelju da u skladu s važećim zakonodavstvom koje se odnosi na osiguranje, zaštitu potrošača i zaštitu osobnih podataka obrađuje njegove osobne podatke iz ugovora o osiguranju i po- nuda u tuzemstvu i inozemstvu. Osiguranik i korisnik osiguranja dozvoljava da osiguratelj za potrebe provođenja ugovora o osigu- ranju pribavlja i obrađuje i podatke o njegovom zdravstvenom sta- nju u tuzemstvu i inozemstvu, uključivo s tim da ovlašteni liječnik osiguratelja u svezi s obvezama osiguratelja obrađuje zdravstve- nu dokumentaciju osiguranika, podatke dostavi osiguratelju te da se točnost i promjene osobnih podataka provjeravaju kod zdrav- stvene ustanove i drugih pravnih i fizičkih osoba koje raspolažu s tim podacima.
(2) Ugovaratelj osiguranja dozvoljava osiguratelju i njegovom ugovor- nom izvršitelju obrade osobnih podataka da u skladu sa zakonom koji uređuje zaštitu osobnih podataka koristi osobne podatke iz 1. stavka ovog članka isključivo u svrhu provođenja ugovora o osigu- ranju. Ugovaratelj osiguranja dozvoljava osiguratelju da u skladu sa zakonom koji uređuje zaštitu osobnih podataka koristi osobne podatke iz 1. stavka ovog članka, osim podataka o zdravstvenom stanju, u svrhu obrade i neposrednog marketinga za sebe i pove- zana društva u tuzemstvu i inozemstvu.
(3) Ugovaratelj osiguranja dozvolu iz prethodnog stavka ovog članka može u bilo koje doba trajno ili privremeno opozvati pisanim za- htjevom poslanim na adresu Xxxxxx Xxxxxx 4, 10 000 Zagreb s naznakom „Opoziv dozvole za obradu osobnih podataka“.
(4) Osobne podatke iz 1. i 2. stavka ovog članka, osim osjetljivih osobnih podataka i podataka o zdravstvenom stanju, mogu obra- đivati i ovlaštene osobe za zastupanje i posredovanje te ugovorni izvršitelji obrade osobnih podataka.
(5) Osiguratelj prikuplja i obrađuje osobne podatke navedene u ovom članku sukladno i u obujmu navedenoj u Izjavi klijenta koja je sa- stavni dio ugovora o osiguranju (Informacija za ugovaratelja osi- guranja/osiguranika (klijenti))
27. Članak - Zaštita osobnih podataka
Osobne podatke će osiguratelj čuvati u skladu sa zakonodavstvom koje uređuje zaštitu osobnih podataka.
Ostala prava i obveze stranaka
28. članak - Ostala prava i obveze osiguratelja
(1) Osiguratelj sa ugovornom zdravstvenim ustanovama ima uspo- stavljene poslovne odnose potrebne za provođenje osiguranja.
(2) Osiguratelj može, u slučaju prijevare, pronevjere ili zlouporabe od strane ugovaratelja ili osiguranika raskinuti ugovor o osiguranju bez najave i poštivanja roka raskida ugovora i potraživati ispla- ćene osigurnine, zajedno sa zakonskim kamatama na zakašnjela plaćanja te s time nastalu štetu i troškove, pri čemu osiguratelj može zadržati već plaćene premije osiguranja te ima pravo za- htijevati plaćanje premije osiguranja za razdoblje osiguranja, u kojem je zahtijevao otkaz ugovora o osiguranju.
(3) Osiguratelj u slučaju promjene uvjeta, koji su bitni za izvođenje osiguranja, na primjeren način (pisanim putem, telefonski, na svo- joj internetskoj stranici ili preko medija i ponaosobno) obavještava ugovaratelja osiguranja, osiguranika odnosno korisnika osigura- nja.
(4) Osiguratelj ne preuzima odgovornost za kvalitetu pružene zdrav- stvene usluge.
29. članak - Obveze ugovaratelja osiguranja i osiguranika te poslje- dice neispunjenja ovih obveza
(1) Ako ugovaratelj osiguranja i osiguranik nisu iste osobe, ugovara- telj osiguranja je dužan pribaviti suglasnost osiguranika za skla- panje ugovora o osiguranju. Smatra se, da je osiguranik upoznat s uvjetima sklapanja i provedbe osiguranja.
(2) Ugovaratelj osiguranja je dužan osigurati plaćanje premije osigura- nja na način i u rokovima kako ih određuje ugovor o osiguranju.
(3) Osiguranik odnosno korisnik dužan je:
1. prava iz osiguranja koristiti na način i pod uvjetima navedenim u ugovoru o osiguranju i
2. na svoj trošak osiguratelju predočiti svu dokumentaciju i pružiti sve informacije, potrebne za utvrđivanje nastanka i postoja- nja osiguranog slučaja i prava do osiguratelja.
(4) Ugovaratelj osiguranja je prilikom sklapanja ugovora o osiguranju dužan prijaviti osiguratelju sve okolnosti koje su nužno potrebne za procjenu rizika i koje su mu poznate ili mu nisu mogle ostati nepoznate. Nužno potrebnim smatraju se okolnosti bez poznava- nja kojih ugovor o osiguranju nije moguće sklopiti, odnosno one koje su takve da bi osiguratelj ugovor o osiguranju sklopio pod posebnim ili izmijenjenim uvjetima odnosno da ugovor o osigura- nju ne bi sklopio.
(5) Osiguranik je prava iz osiguranja dužan ostvarivati pod uvjetima i na način određen u ugovoru o osiguranju.
(6) Za vrijeme trajanja osiguranja je ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik dužan osiguratelju pismeno dostaviti osobne i druge podatke te okolnosti i njihove promjene značajne za provođenje osiguranja.
(7) Ako se osiguranik odnosno korisnik osiguranja ne ponaša u skladu s ugovorom o osiguranju, posebno prava iz osiguranja ne ostvaruju na način i pod uvjetima navedenim u ugovoru o osiguranju, od- nosno ako osiguranik ne poštuje upute za obavljanje zdravstvene usluge, koje mu je prije obavljanja zdravstvene usluge dostavio osiguratelj odnosno izvođač, mora nadoknaditi osiguratelju štetu i troškove, nastale kao rezultat takvog čina ili propusta.
(8) Ako je ugovaratelj osiguranja namjerno netočno prijavio ili na- mjerno prešutio kakvu okolnost takve prirode da osiguratelj ne bi sklopio ugovor o osiguranju ako bi znao za stvarno stanje, osigu- ratelj može zahtijevati poništenje ugovora o osiguranju pri čemu ima pravo zadržati i naplatiti premiju za razdoblje do dana podno- šenja zahtjeva za poništaj ugovora.
(9) Ako je ugovaratelj osiguranja odnosno osiguranik što netočno prijavio ili je propustio dužnu obavijest, a to nije učinio namjerno, osiguratelj može po svom izboru u roku od mjesec dana od dana kada je saznao za netočnost ili nepotpunost prijave, raskinuti ugo- vor o osiguranju pri čemu zadržava već plaćenu premiju osigura- nja.
(10) Osiguravatelj je ovlašten provjeriti istinitost korištenja usluga za sve osiguranike za koje davatelj usluga zahtijeva plaćanje. Ukoli- ko se utvrdi da osiguranik nije koristio zaračunate usluge, ugova- ratelj je dužan time nastalu štetu naknaditi osiguratelju.
(11) Ugovaratelj koji je izgubio iskaznicu DZO ili mu je ista bila otuđena dužan je o tome telefonom, telefaksom ili na drugi pogodan način odmah obavijestiti osiguratelja. U slučaju usmenog obavještava- nja o gubitku iskaznice, osiguranik je dužan i pisanim putem oba- vijestiti osiguratelj u daljnjem roku od 8 dana. Troškove izdavanja nove iskaznice snosi ugovaratelj sam.
(12) U slučaju da dođe do raskida ugovora prije isteka trajanja osigu- ranja ugovaratelj osiguranja je dužan vratiti iskaznicu DZO. Za sve troškove nastale nakon prestanka osiguranja, odnosno nakon gubitka iskaznice, teretit će se ugovaratelj osiguranja, odnosno osiguranik osobno.
Ugovor o osiguranju Članak 30. - Ugovor o osiguranju
Ugovorom o osiguranju se ugovaratelj obvezuje, da osiguratelju plaća
premiju osiguranja, osiguratelj se obvezuje, da će nastupom osiguranog slučaja ili po ispunjenju uvjeta osigurateljnog jamstva osiguraniku odno- sno korisniku osiguranja platiti troškove pruženih zdravstvenih usluga do dogovorene visine te pruža asistencu pri ostvarivanju prava iz osiguranja.
Članak 31. - Općih uvjeta
(1) Opći uvjeti osiguranja sastavni su dio ugovora o osiguranju, kojim su uređeni odnosi između ugovaratelja osiguranja, osiguranika i osiguratelja. Sastavni dio Općih uvjeta osiguranja je popis zdrav- stvenih usluga koje pokriva osiguratelj.
(2) Osiguratelj ima opće uvjete objavljene na svojim internetskim stra- nicama.
Članak 32. - Ostali dokumenti ugovora o osiguranju i njihova va- ljanost
(1) Sastavni dio ugovora o osiguranju su pored općih uvjeta osigu- ranja, police osiguranja i medicinske dokumentacije i drugi pisani zahtjevi, izjave ili dokumenti ugovornih strana, ali i posebni uvjeti ako se nalaze na polici osiguranja te klauzule na polici osiguranja.
(2) U slučajevima, u kojima se odredbe posebnih uvjeta u suprotnosti s odredbama Općih uvjeta, važeći su posebni uvjeti. U slučaje- vima, gdje je klauzula na polici osiguranja protivna odredbama Općih uvjeta osiguranja ili posebnih uvjeta, važeća je klauzula na polici osiguranja.
Članak 33. - Oblik ugovora o osiguranju i međusobno informiranje
(1) Dokumentacija ugovora o osiguranju i u vezi s ugovorom o osi- guranju moraju biti na hrvatskom jeziku i u pisanom obliku ili u dogovorenom elektronskom obliku i ima učinak na primatelja od dana prijema.
(2) Danom prijema smatra se sljedeći radni dan nakon preporučene predaje pošiljke poslane na zadnju od strane primatelja dostav- ljenu adresu.
34. Članak - Proširenje opsega zdravstvenih usluga
Popis zdravstvenih usluga osiguratelj može proširiti s objavom na svojoj web stranici.
Završne odredbe
35. Članak - Upotreba prava i zakonodavstva
(1) Za razumijevanje i tumačenje ugovora o osiguranju upotrebljava se pravo Republike Hrvatske.
(2) Na odnose između osiguranja, ugovaratelja osiguranja, osiguranik i korisnika osiguranja koji nisu uređeni ugovorom o osiguranju i ovim Općim uvjetima, primjenjuje se Zakon o obveznim odnosima.
36. članak – Rješavanje sporova
Izvansudsko rješavanje sporova i sudsko riješavanje sporova
(1) Stranke su suglasne da će sve sporove proizašle iz ovog ugovora rješavati mirnim putem.
(2) Ugovaratelj osiguranja i osiguranik suglasni su da će o svim spor- nim pitanjima, pritužbama i nesporazumima proizašlim iz odno- sa s osigurateljem izvijestiti osiguratelja bez odgađanja odnosno najkasnije u roku 15 (petnaest) dana od dana zaprimanja odluke osiguratelja ili od dana saznanja za razlog prigovora.
(3) Pritužba je izjava nezadovoljstva upućena osiguratelju od strane ugovaratelja osiguranja ili osiguranika (dalje u tekstu stranke) koja se odnosi na pružanje usluga osiguranja odnosno izvršenje obve- za iz ugovora o osiguranju. Prigovor može biti podnesen zbog:
• postupanja društva za osiguranje odnosno osobe koja za osi- guratelja obavlja poslove zastupanja u osiguranju
• odluke osiguratelja u vezi s ugovorom o osiguranju ili izvrše- njem ugovora o osiguranju
• postupanju osiguratelja u vezi s rješavanjem zahtjeva iz ugo- vora o osiguranju
(4) Pritužbe iz stavka 2) i 3) ovog članka strane dostavljaju:
1) u pisanom obliku iz kojeg se sa sigurnošću može razaznati sadržaj obavijesti, potpis podnositelja obavijesti te vrijeme slanja obavijesti i to na:
a. adresu sjedišta osiguratelja u Zagrebu, X. Xxxxxx 4
b. adresu najbližeg prodajnog ureda,
c. e-mailom na adresu xxxxxxxx@xxxxxxx-xxxxxxxxxx.xx
d. putem telefaksa na broj: 01 5632 709
2) usmenom izjavom na zapisnik kod osiguratelja na adresi sje- dišta osiguratelja u Zagrebu ili na adresu najbližeg prodajnog ureda,
(5) Prigovor treba sadržavati:
1. ime, prezime i adresu podnositelja prigovora fizičke osobe ili njegovog zakonskog zastupnika odnosno tvrtku, sjedište, ime i prezime odgovorne osobe podnositelja prigovora koji je pravna osoba,
2. jasne razloge prigovora podnositelja prigovora i njegove za- htjeve,
3. dokaze kojima se potvrđuju navodi iz prigovora kada ih je moguće priložiti, dokazne isprave koje nisu bile razmatrane u postupku u kojem je donesena odluka zbog koje se prigovor podnosi kao i prijedloge za izvođenje dokaza,
4. datum podnošenja prigovora i potpis podnositelja prigovora odnosno osobe koja ga zastupa;
5. punomoć za zastupanje, kada je prigovor podnesen po pu- nomoćniku.
(6) O prigovoru odnosno pritužbi u prvom stupnju odlučuju nadležne organizacijske jedinice na koje se prigovor odnosno pritužba od- nosi i to najkasnije u roku 15 (petnaest) dana od dana zaprimanja prigovora. Ako ocjeni potrebnim, ovlaštena osoba koja odlučuje o pritužbi može zahtijevati dostavu dodatnih dokaza.
(7) Po završenom postupku u prvom stupnju, osiguratelj će eventu- alno zaprimljeni prigovor na odluku iz prethodnog stavka ovog članka uputiti drugostupanjskoj komisiji. Drugostupanjska komisi- ja osiguratelja sastoji se od najmanje 3 (tri) člana, od kojih je naj- manje jedan diplomirani pravnik. Odgovor drugostupanjske komi- sije dostavlja se u pisanom obliku bez odgađanja, a najkasnije u roku od 15 (petnaest) dana od dana zaprimanja pritužbe stranke.
(8) Svi sporovi koji proizlaze iz ovog ugovora ili su u vezi s njim, uk- ljučujući i sporove koji se odnose na pitanja njegovog valjanog na- stanka, povrede ili prestanka, kao i na pravne učinke koji iz toga proistječu, stranke mogu uputiti na mirenje pred jednom od orga- nizacija za mirenje u Republici Hrvatskoj (primjerice, a i ne isklju- čivo, pri Hrvatskoj gospodarskoj komori ili Centru za mirenje pri Hrvatskom uredu za osiguranje). Ako ti sporovi ne budu riješeni mirenjem u roku od 60 (šezdeset) dana od dana podnošenja prijed- loga za pokretanje postupka mirenja ili u drugom roku o kojem se stranke dogovore, stranke neće imati nikakvih obveza prema ovoj odredbi. U protivnom stranke su ovlaštene pokrenuti sudski spor.
(9) Ukoliko ti sporovi, koji su suglasnošću volja upućeni na mirenje, ne budu riješeni mirenjem u roku 60 dana (šezdeset) dana od dana podnošenja prijedloga za pokretanje postupaka mirenja ili u drugom roku o kojemu se stranke dogovore, stranke su ovlaštene pokrenuti sudski spor.
(10) Podnositelj pritužbe ovlašten je u slučaju kršenja Kodeksa po- slovne osigurateljne i reosigurateljne etike podnijeti pritužbu pra- vobranitelju osiguranja.
PRIGOVORI NA RJEŠAVANJE ODŠTETNIH ZAHTJEVA
U slučaju prigovora protiv odluke povodom rješavanja odštetnog zahtje- va isti se podnosi u pisanom obliku putem pošte, korištenjem ostalih telekomunikacijskih sredstava odnosno neposredno kod osiguratelja. Za rješavanje pritužbe stranaka nadležne su pritužbene komisije u služ- bama za rješavanje šteta. Pritužbena komisija sastoji se od tri (3) člana, a odluku po pritužbi komisija je dužna donijeti u roku od osam (8) dana po kompletiranju prigovora u pisanom obliku.
U slučaju daljnjeg nezadovoljstva s odlukom pritužbene komisije pod- nosioc prigovora ima pravo daljnji postupak odvijati sukladno članku 36. stavku 8. do 10.
NADLEŽNOST U SLUČAJU SPORA
U slučaju da se unatoč nastojanju sporazumnog rješavanja spora su- kladno gornjem opisu obveznog postupanja ne uspije postići mirno rje- šenje spora, za sudske sporove mjesno je nadležan stvarno nadležan sud u Zagrebu.
37. članak – Ustupanje i prijeboj zahtjeva
(1) Osiguratelj može izvršiti prijeboj potraživanja na osnovi dospjele nenaplaćene premije i drugih dospjelih potraživanja nastalih izme- đu osiguratelja i ugovaratelja osiguranja i / ili osiguranika i/ili ko- risnika , skupa s zakonskom zateznom kamatom te s tim nastalu štetu i troškove.
(2) Ako ugovaratelj osiguranja ili osiguranik primi naknadu koja se odnosi na povrat troškova liječenja u ugovornoj zdravstvenoj usta- novi koji su predmet Osiguranja po Općim uvjetima od osobe od- govorne za štetu, osiguratelj može od osigurnine odbiti iznos te naknade.
(3) Potraživanja protiv osiguratelja, ugovaratelja osiguranja ili osigu- ranika ne mogu se niti založiti niti ustupiti.
38. članak - Nadzor nad osigurateljem
Nadzor nad osigurateljem izvodi Hrvatska agencija za nadzor financij- skih institucija, Xxxxxxxxxx 00x, 00000 Xxxxxx
39. članak - Valjanost Uvjeta osiguranja
Uvjeti osiguranja stupaju na snagu i upotrebljavaju se od 01.01.2016. godine.
40. članak - Završne odredbe
(1) Sve prijave, izjave, zahtjevi i ostali dokumenti u vezi s ugovorom o osiguranju moraju biti dani u pisanom obliku i imaju učinak na primatelja od dana prijema. Danom prijema smatra se sljedeći radni dan nakon preporučene predaje pošiljke poslane na zadnju od strane primatelja dostavljenu adresu.
(2) Na odnose između ugovaratelja osiguranja, odnosno osiguranika na jednoj strani i osiguratelja na drugoj strani, u dijelu u kojem nisu uređeni ovim Općim uvjetima primjenjuju se odredbe Zakona o obveznim odnosima (ZOO), ZOZO, ZDZO, ZZZ, i ostali propisi doneseni na temelju ZOZO, ZDZO i ZZZ, a dispozitivne odredbe samo ako pitanja na koja se iste odnose Općim uvjetima nisu dru- gačije regulirane.
(3) Ugovaratelj osiguranja/osiguranik je dužan obavijestiti osiguratelja o promjeni adrese svog prebivališta ili promjeni svoga imena u roku od 15 dana od dana promjene. Ako je ugovaratelj/ osiguranik promijenio adresu prebivališta ili svoje ime, a o promjeni nije oba- vijestio osiguratelja, dovoljno je da osiguratelj obavijest koju mora dostaviti osiguraniku pošalje na adresu njegove zadnje poznate adrese prebivalište ili je naslovi na posljednje poznato ime.
(4) Osiguratelj može popis iz trećeg stavka 1. članka Općih uvjeta proširiti tako da izmijenjeni popis objavi na svojoj web stranici.
(5) U slučajevima kada je klauzula police osiguranja u suprotnosti s odredbama Općih uvjeta, vrijedi klauzula police osiguranja.
(6) U slučaju promjene ZOZO ili ZDZO ili ZZZ ili ostalih propisa teme- ljenih na tim zakonima ili bitnih promjena uvjeta na tržištu, osigu- ratelj će donijeti potrebne izmjene ovih Općih uvjeta. O donesenim izmjenama iz ovog stavka, osiguratelj će pisanim putem obavije- stiti ugovaratelja osiguranja i pozvati ga na prihvat izmijenjenog ugovora, odnosno pozvati ga na potpisivanje aneksa ugovora. Ako ugovaratelj osiguranja ne prihvati navedene izmjene ovog ugovora, Ugovaratelj osiguranja može u roku 30 dana nakon pri- mitka obavijesti o navedenim izmjenama, pisanim putem otkaza- ti ovaj ugovor o osiguranju u dijelu koji se odnosi na ovu vrstu osiguranja. Ako ugovaratelj osiguranja ne otkaže ugovor o osigu- ranju u navedenom roku, odnosno ako se ugovaratelj osiguranja u navedenom roku ne odazove pozivu osiguravatelja na prihvat izmijenjenog ugovora i potpisivanje aneksa postojećem ugovoru, na postojeći ugovor o osiguranju primjenjuju se novi opći uvjeti sa pripadajućim izmjenama.
KLAUZULA O OBAVIJEŠTENOSTI UGOVARATELJA
Sukladno odredbama Zakona o osiguranju i Zakona o zaštiti potrošača Triglav osiguranje d.d. kao osiguratelj prije sklapanja ugovora o osigu-
ranju obavještava ugovaratelja osiguranja/osiguranika/korisnika o slje- dećim podacima
(1) Informacije koje se odnose na osiguratelja
Tvrtka osiguratelja:Triglav osiguranje d.d.
Pravno-organizacijski oblik: dioničko društvo za osiguranje Sjedište društva: Zagreb, Ulica Xxxxxx Xxxxxx 4
Dozvola za sklapanje i ispunjenje ugovora o životnom i neživotnom osi- guranju, Rješenje Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga, kla- sa: UP/I-453-02/07-30/33, Ur.broj: 000-000-00-00, od dana 17. srpnja 2008., na neodređeno vrijeme
Podružnica koja sklapa ugovor (ako sklapa podružnica): podataka se tada nalazi na informativnoj ponudi i/ili polici.
(2) Uvjeti osiguranja i mjerodavno pravo
Opći uvjeti pod kojima se zaključuje ovo osiguranje navedeni su u pri- loženoj Ponudi/Polici osiguranja, čiji je sastavni dio i ova Klauzula o obaviještenosti ugovaratelja osiguranja (dalje: Xxxxxxxx). Mjerodavno pravo navedeno je u uvjetima o osiguranju koji su sastavni dio ugovo- ra o osiguranju. Ako u uvjetima nije navedeno mjerodavno pravo, na ugovor o osiguranju primjenjuje se pozitivno pravo Republike Hrvatske. Uvjeti za prestanak i raskid ugovora o osiguranju propisani su u prilože- noj Ponudi/Polici osiguranja, odnosno u Općim uvjetima.
(3) Vrijeme trajanja ugovora o osiguranju
Vrijeme trajanja ugovora o osiguranju navedeno je u priloženoj Ponudi/ Polici osiguranja, čiji je sastavni dio ova Klauzula.
Ugovor o osiguranju može prestati prije isteka vremena na koji je sklo- pljen zbog uništenja predmeta osiguranja, raskida ugovora ili u drugim slučajevima predviđenim ugovorom o osiguranju i Zakonom o obveznim odnosima.
(4) Uvjeti za odstupanje od ugovora o osiguranju
Pravila i uvjeti za odstupanje od ugovora navedeni su u priloženoj Ponu- di/Polici osiguranja čiji je sastavni dio ova Klauzula.
(5) Premija osiguranja i porezi
Visina premije osiguranja i način plaćanja navedeni su u priloženoj Po- nudi/Polici osiguranja čiji je sastavni dio ova Klauzula. Porez na dodanu vrijednost (PDV) se ne obračunava, temeljem odredbe članka 11. Zako- na o porezu na dodanu vrijednost.
(6) Rok vezanosti ponudom
Pisana ponuda učinjena osiguratelju za sklapanje ugovora o osiguranju veže ponuditelja, ako on nije odredio kraći rok, za vrijeme od 8 dana otkad je ponuda prispjela osiguratelju.
(7) Opoziv ponude
Ponuditelj ima pravo opoziva ponude u roku iz prethodne točke. Ako osiguratelj u roku iz prethodne točke ne odbije ponudu koja ne odstu- pa od njegovih uvjeta za predloženo osiguranje, smatrat će se da je prihvatio ponudu i da je ugovor o osiguranju sklopljen,tom slučaju se smatra kako je ugovor o osiguranju sklopljen kada je ponuda prispjela osiguratelju.
(8) Odustanak od ugovora
Ugovaratelj osigranja može odustati od ugovora o osiguranju skloplje- nog izvan poslovnih prostorija ili sklopljenog na daljinu, ne navodeći za to razloge, u roku od 14 radnih dana računajući od dana sklapanja ugovora, odnosno od dana kada su istom dostavljene ugovorne odred- be, uvjeti i ova klauzula. O odustanku ugovora ugovaratelj osiguranja pismenom, upućenim preporučeno poštom, obavještava osiguratelja na adresu sjedišta Društva, odnosno podružnice u kojoj je sklopljen ugovor o osiguranju.
(9) Način rješavanja sporova i pritužbi
Način rješavanja sporova i pritužbi ugovaratelja osiguranja/ osiguranika/ korisnika posebice izvansudsko rješavanje sporova navedeno je u ovim Općim uvjetima čiji je sastavni dio ova Klauzula.
(10) Nadzor nad društvom za osiguranje
Nadzorno tijelo nadležno za nadzor društava za osiguranje je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga (HANFA).
Za provođenje nadzora nad osiguravajućim društvom nadležna je Hrvatska agencija za nadzor financijskih usluga (HANFA). Ovi Opći uvjeti s oznakom PG-lij /16-1-hr primjenjuju se od 1. siječnja 2016. godine.
Popis zdravstvenih usluga koje osiguranje pokriva
Šifra | Opis zdravstvene usluge | |
85500 | HIDROTERAPIJA I AEROTERAPIJA | |
1 | 85501 | Hidroterapija teško pokretnih bolesnika (Xxxxxxx kada) |
2 | 85510 | Hidrogimnastika u bazenu ili u kadi (normalna, termalna ili morska voda). Individualna. Terapeutska tehnika za pridobivanje gibljivosti i ili mišićne snage. Vježbe su prilagođene bolesnikovoj bolesti ili ozljedi. |
3 | 85520 | Hidrogimnastika u bazenu ili u kadi (normalna, termalna ili morska voda). Grupna. Terapeutska tehnika za pridobivanje gibljivosti i ili mišićne snage. Vježbe su prilagođene bolesnikovoj bolesti ili ozljedi |
85530 | TERAPIJA S PODVODNOM MASAŽOM | |
4 | 85531 | Terapija s podvodnom masažom. Fizioterapeutska tehnika masaže vodenim mlazom pod pritiskom - cijelog tijela. |
5 | 85532 | Terapija s podvodnom masažom. Fizioterapeutska tehnika masaže vodenim mlazom pod pritiskom - pojedinih dijelova tijela. |
86000 | DRUGE TERAPIJE S FIZIKALNIM AGENSIMA GRIJANJE ILI OHLAĐIVANJE | |
6 | 86001 | Lokalno grijanje (IC). Terapeutska tehnika površinskog zagrijavanja pojedinih dijelova tijela s IC svjetiljkom |
7 | 86010 | Opće zagrijavanje tijela (grijaći luk, hipertermija cijelog tijela). Terapeutska tehnika površinskog zagrijavanja tijela jastukom, grijaćim lukom i sl. |
8 | 86020 | Omoti, oblozi. Terapeutska tehnika za lokalno zagrijavanje ili ohlađivanje tijela omotima i oblozima, (kriopak, termopak - bez obzira na broj) |
9 | 86021 | Omoti, oblozi. Terapeutska tehnika za lokalno zagrijavanje ili ohlađivanje tijela. Prirodni faktori organski i anorganski, peloidi, CO2 kupelji, fango oblozi, jodni, omoti, parafinski oblozi - bez obzira na broj |
10 | 86050 | Dijatermija. Terapeutska tehnika lokalnog dubinskog zagrijavanja tijela visokofrekventnim strujama (UKW, KV, MV, itd.) |
11 | 86051 | Magnetoterapija fiksna ili impulsna |
86200 | ZRAČENJE I FOTOTERAPIJA | |
12 | 86213 | Helij - argon laser |
86300 | ELEKTRIČNA STIMULACIJA ŽIVČANOG SUSTAVA | |
13 | 86310 | Elektrostimulacija. Terapeutska tehnika za umjetno pobuđivanje mišićne kontrakcije pomoću nisko frekventnih elek.struja jedne funkcionalne skupine i kotzove struje. |
14 | 86311 | Terapija protiv bolova (diadinamske struje, interferentne struje, TENS i ultra podražajne struje. Metoda fizikalne terapije koja s nisko- frekventnim strujama utječe na smanjenje boli, poboljšava prokrvljenost. |
93300 | LOKOMOTORNO POMAGALO | |
15 | 93301 | Fiziološka pomoć za kretanje. Učenje hodanja sa štakama s potpornim longetama i drugim privremenim pomagalima. |
94300 | MUSKULARNA REEDUKACIJA | |
16 | 94301 | Reedukacija neuromuskularnog sustava. Fizioterapeutska metoda proprioceptivne žičano-mišićne facilitacije – kompletna |
17 | 94302 | Reedukacija neuromuskularnog sustava. Fizioterapeutska metoda proprioceptivne žičano-mišićne facilitacije – djelomična |
18 | 94320 | Trening koordinacije i ravnoteže. Terapeutska tehnika za uspostavljanje usklađenih pokreta i držanja |
94400 | LOKOMOTORNI TRENING | |
19 | 94401 | Trening hodanja. Upute za hodanje i trening različitih tehnika s protezom ili ortozom (uputa, trening) |
20 | 94402 | Trening upotrebe pomagala za gornji ud. Uputa za upotrebu i trening s različitim tehnikama - s protezom ili s ortozom |
21 | 94403 | Trening upotrebe pomagala i tehničkih sredstava za kretanje i komunikacije kod tjelesno teže pogođenih korisnika (vožnja s invalid- skim kolicima, upotreba komunikacijskih pomagala i sl.) |
22 | 94420 | Namještanje i prilagođavanje štake. Određivanje prilagođavanja visine štake do lakta ili pod pazuhom |
23 | 94430 | Učenje stajanja. Postavljanje na noge i stajanje, samostalno i/ili s potporom (prečke, i sl.). Trening hodanja po stepenicama. Uče- nje stajanja ili hodanja kroz prepreke. Upute za hodanje i trening po stepenicama s držanjem ili bez njega. Učenje sjedenja i ustajanja. Uputa za sjedanje i ustajanje te trening sjedanja na različito visoku podlogu i ustajanje s nje (stolica, klupa, krevet) |
24 | 94460 | Učenje padanja i ustajanja. Upute za bezopasan pad i trening bezopasnog pada i ustajanja s protezom ili ortozom |
94500 | TJELESNE VJEŽBE | |
25 | 94501 | Terapeutske vježbe. Terapeutska tehnika vođenja vježbi, kojima utječemo na pokretljivost zglobova, snagu mišića, izdržljivost i spretnost – GRUPNE |
26 | 94502 | Terapeutske vježbe. Terapeutska tehnika vođenja vježbi, kojima utječemo na pokretljivost zglobova, snagu mišića, izdržljivost i spretnost - INDIVIDULANE aktivne, pasivne, asistirane |
27 | 94503 | Terapija s audiovizualnom EMG biofeedback, metodom koja koristi EMG signal za poboljšanje aktivnosti mišića u smislu inhibicije i facilitacije |
28 | 94530 | Individualne vježbe za razgibavanje zglobova, za jačanje mišića i vježbe za izdržljivost. Upotreba raznih pomagala i tehnika opte- rećenja. Vremenska jedinica 10 je u prosjeku namijenjena za razgibavanje jednog prsta, većeg zgloba. Ako se kod istog pacijenta razgibava više prstiju ili više većih zglobova postupak se može evidentirati u pravilu 3 puta. |
29 | 94551 | Vježbe za opuštanje. Fizioterapeutska tehnika za postizanje opuštanja cijelog tijela |
30 | 94552 | Vježbe za opuštanje. Fizioterapeutska tehnika za postizanje opuštanja dijelova tijela. |
94600 | ||
31 | 94640 | Mobilizacija zglobova. Terapeutska tehnika mišićno pasivnog pokretanja zgloba do dozvoljene granice pokretljivosti |
94700 | FIZIKALNA TERAPIJA DRUGIH ORGANA, MASAŽA I AKUPRESURA | |
32 | 94711 | masaža - cijelog tijela - ručna Fizioterapeutska metoda koja manualnim pritiskom izvodimo na različite načine i utječemo na djelovanje organskih sustava. |
33 | 94712 | masaža - djelomična - ručna Fizioterapeutska metoda koja manualnim pritiskom izvodimo na različite načine i utječemo na djelovanje organskih sustava. |
34 | 94720 | Respiracijski trening. Terapeutska metoda kojom postižemo bolju ventilaciju, jednakomjernu raspodjelu udahnutih plinova, ekono- mičnost i opuštenost disanja |
35 | 94730 | Kardiovaskularni retrening. Terapeutska metoda za ponovnu stabilizaciju kardiovaskularnog sustava |
36 | 94740 | Fizioterapija za smanjivanje edema. Fizioterapeutska metoda koja s različitim tehnikama utječe na smanjenje edema (različiti po- ložaji, pomagala) |
37 | 94770 | Vibracijska masaža. Fizioterapeutska tehnika sustavnog i ritmičkog tresenja - s vibratorom |
38 | 94780 | Terapija UZ. Fizioterapeutska metoda koja koristi UZ valove odgovarajuće frekvencije za unutarnju masažu tkiva |
39 | 94790 | Intermitentna masaža žila. Terapeutska metoda za izvođenje masaže udova u ritmu srčanog otkucaja |