Obrazac 4.2

PODNOSITELJ:

Obrazac 4.2

Broj

Ime i prezime/Naziv:

Adresa stanovanja/ Sjedište:

OIB:

Šifra korisnika mreže:

Kontakt telefon: E-mail adresa:

Osoba za kontakt:

dostavlja

HEP-Operatoru distribucijskog sustava d.o.o.

(naziv distribucijskog područja)

ZAHTJEV ZA SKLAPANJE UGOVORA

Ugovor o korištenju mreže Ugovor o opskrbi krajnjeg kupca

broj od

broj od

za sljedeća obračunska mjerna mjesta :

Broj obračunskog mjernog mjesta	Adresa mjernog mjesta	Broj brojila	Očitano stanje brojila
			Datum VT		NT

Razlog sklapanja :

promjena vlasništva na građevini promjena vlasništva na djelu građevine

Adresa za dostavu računa:

Mjesto:

Ulica i kućni broj:

Priložena dokumentacija :

ugovor o kupoprodaji ugovor o darovanju izvadak iz zemljišnih knjiga

ugovor o dosmrtnom uzdržavanju

izjava suvlasnika ovjerena kod javnog bilježnika

Prije sklapanja Ugovora podnositelj zahtjeva se obvezuje HEP-Operatoru distribucijskog sustava d.o.o. omogućiti očitanje brojila električne energije.

Mjesto Datum Potpis podnositelja zahtjeva*

* Svojim potpisom potvrđujem točnost i potpunost podataka navedenih u ovom zahtjevu te potvrđujem da sam upoznat s Općim uvjetima za korištenje mreže i opskrbu električnom energijom te ih u cijelosti prihvaćam.

* Svojim potpisom, pod punom kaznenom i materijalnom odgovornošću, potvrđujem da sam vlasnik mjernog mjesta navedenog u ovom zahtjevu.

*Svojim potpisom dopuštam HEP-Operatoru distribucijskog sustava d.o.o. korištenje navedenih podataka u svrhu obrade ovog zahtjeva te za pružanje usluga navedenih u Općim uvjetima za korištenje mreže i opskrbu električnom energijom.

* Svojim potpisom potvrđujem da su mi uručeni Opći uvjeti za korištenje mreže i opskrbu električnom energijom, odnosno da ću iste preuzeti s Interneta, odnosno na drugi odgovarajući način.