Obrazac 4.2
PODNOSITELJ:
Obrazac 4.2
Broj
Ime i prezime/Naziv:
Adresa stanovanja/ Sjedište:
OIB:
Šifra korisnika mreže:
Kontakt telefon: E-mail adresa:
Osoba za kontakt:
dostavlja
HEP-Operatoru distribucijskog sustava d.o.o.
(naziv distribucijskog područja)
ZAHTJEV ZA SKLAPANJE UGOVORA
Ugovor o korištenju mreže Ugovor o opskrbi krajnjeg kupca
broj od
broj od
za sljedeća obračunska mjerna mjesta :
Broj obračunskog mjernog mjesta | Adresa mjernog mjesta | Broj brojila | Očitano stanje brojila | ||
Datum VT | NT | ||||
Razlog sklapanja :
promjena vlasništva na građevini promjena vlasništva na djelu građevine
Adresa za dostavu računa:
Mjesto:
Ulica i kućni broj:
Priložena dokumentacija :
ugovor o kupoprodaji ugovor o darovanju izvadak iz zemljišnih knjiga
ugovor o dosmrtnom uzdržavanju
izjava suvlasnika ovjerena kod javnog bilježnika
Prije sklapanja Ugovora podnositelj zahtjeva se obvezuje HEP-Operatoru distribucijskog sustava d.o.o. omogućiti očitanje brojila električne energije.
Mjesto Datum Potpis podnositelja zahtjeva*
* Svojim potpisom potvrđujem točnost i potpunost podataka navedenih u ovom zahtjevu te potvrđujem da sam upoznat s Općim uvjetima za korištenje mreže i opskrbu električnom energijom te ih u cijelosti prihvaćam.
* Svojim potpisom, pod punom kaznenom i materijalnom odgovornošću, potvrđujem da sam vlasnik mjernog mjesta navedenog u ovom zahtjevu.
*Svojim potpisom dopuštam HEP-Operatoru distribucijskog sustava d.o.o. korištenje navedenih podataka u svrhu obrade ovog zahtjeva te za pružanje usluga navedenih u Općim uvjetima za korištenje mreže i opskrbu električnom energijom.
* Svojim potpisom potvrđujem da su mi uručeni Opći uvjeti za korištenje mreže i opskrbu električnom energijom, odnosno da ću iste preuzeti s Interneta, odnosno na drugi odgovarajući način.