UVODNE ODREDBE
POSEBNI USLOVI ZA OSIGURANJE HIRURŠKIH INTERVENCIJA (OPERACIJA)
PU-HI-01/21
Član 1.
UVODNE ODREDBE
(1) Ovi Posebni uslovi za osiguranje hirurških intervencija (operacija) (u daljem tekstu: Posebni uslovi) i Opšti uslovi za dobrovoljno zdravstveno osiguranje (u daljem tekstu: Opšti uslovi) sastavni
su deo Ugovora o osiguranju za slučaj nastupanja hirurških intervencija (operacija) (u daljem tekstu: Ugovor o osiguranju).
(2) Izrazi upotrebljeni u ovim uslovima imaju sledeća značenja: Ponuda dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: Ponuda) - predlog za zaključenje Ugovora o osiguranju koji Xxxxxxxxxx daje licu koje želi da zaključi Xxxxxx o osiguranju; List pokrića - predstavlja dokument koji privremeno zamenjuje polisu, a u koji se unose bitni elementi Ugovora o osiguranju;
Polisa dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja (u daljem tekstu: polisa) - dokaz o zaključenom Ugovoru o osiguranju sa Osiguravačem;
Premija osiguranja - novčani iznos koji Ugovarač osiguranja/ Osiguranik plaća davaocu osiguranja za osiguranje na osnovu Ugovora o osiguranju;
Osigurana suma – maksimalna obaveza Osiguravača za isplatu naknade štete;
Naknada iz osiguranja - novčana naknada u vezi sa ostvarivanjem prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, iznos koji Osiguravač isplaćuje po osnovu Ugovora o osiguranju.
Član 2.
ZAKLJUČENJE UGOVORA O OSIGURANJU
(1) Ugovor o osiguranju zaključuje se u svemu u skladu sa članom 5,
6. i 7. Opštih uslova.
(2) Ugovor o osiguranju se može zaključiti kao individualni ili kolektivni.
(3) U slučaju ugovaranja kolektivnog osiguranja, osiguranje se odnosi samo na xxxx xxxx se nalaze na spisku, koji je sastavni xxx xxxxxx. Xxxxxx xxxx da sadrži sve podatke navedene u stavu (2) člana 6. Opštih uslova.
(4) Ugovorom o osiguranju mogu se osigurati i bračni/vanbračni drugovi i deca koji ispunjavaju uslove iz člana 3. ovih Posebnih uslova.
Član 3.
SPOSOBNOST ZA OSIGURANJE
(1) Prema ovim Posebnim uslovima može se osigurati bilo koje lice, bez obzira na godine života, pol i zdravstveno stanje, s xxx da u momentu ugovaranja nije bila izvesna potreba za operacijom, već je ta okolnost nastala u toku trajanja osiguranja.
(2) Osiguranici iz stava (1) ovog člana mogu da budu samo xxxx xxxx su već osiguranici obaveznog zdravstvenog osiguranja.
ovim Posebnim uslovima može se ugovoriti i za članove porodice | 2.2. Intrakranijalna transekcija kranijalnog nerva | 100% |
Osiguranika, ukoliko su njihovi lični podaci navedeni u polisi, | 2.3. Ekstrakranijalna ekstirpacija kranijalnog nerva | 95% |
odnosno na spisku su osiguranih lica koji je prilog polisi i ukoliko | 2.4. Ekscizija lezije kranijalnog nerva | 80% |
je plaćena premija za ova lica. | 2.5. Reparacija kranijalnog nerva | 80% |
(3) Kod kolektivnog osiguranja zaposlenih, osiguravajuće pokriće po
(4) Nakon stupanja na snagu Ugovora o osiguranju u osiguravajuće pokriće moguće je uključiti novo lice isključivo ukoliko je:
- u svojstvu novog lica stupilo u radni odnos kod Ugovarača
osiguranja ili postalo član ili korisnik usluga Ugovarača osiguranja;
- u svojstvu supružnika ili vanbračnog partnera Xxxxxxxxxxx, ukoliko je to svojstvo stekao nakon stupanja na snagu Ugovora o osiguranju;
- u svojstvu novorođenog ili usvojenog deteta Osiguranika, za dete rođeno ili usvojeno nakon početka Ugovora o osiguranju.
(5) Isključenje određenog osiguranog lica iz osiguranja pre isteka ugovorenog perioda osiguranja moguće je jedino u slučajevima definisanim stavom (2) člana 10. ovih Posebnih uslova.
Član 4.
OSIGURANI RIZICI
(1) Osiguranjem su pokrivene hirurške intervencije (operacije) koje su izvršene u toku trajanja osiguranja.
(2) Osigurani xxxxx xx nastupio xxxx xx nad Osiguranikom izvršena hirurška intervencija (operacija), navedena u ovim Posebnim uslovima, samo ako je razlog nastao u toku ugovorenog perioda osiguranja.
(3) Hirurške intervencije (operacije), kao i odgovarajući procenat (%) naknade u odnosu na osiguranu sumu iz xxxxxx, koje su pokrivene ovim Posebnim uslovima, navedene su u Tabeli: Procenat osigurane sume koju isplaćuje Xxxxxxxxxx za slučaj operacije.
Tabela: Procenat osigurane sume koju isplaćuje Xxxxxxxxxx za slučaj operacije
1. Operacije u endokranijumu
1.1. Ekscizija moždanog tkiva - Hemisferektomija, totalna
i parcijalna 100%
1.2. Ekscizija lezije moždanog tkiva 100%
1.3. Stereotaktična ablacija moždanog tikiva 90%
1.4. Odstranjenje tumora moždanog tkiva 100%
1.5. Evakuacija hematoma ili apcesa moždanog tkiva 80%
1.6. Operacije na subarahnoidalnom prostoru 80%
1.7. Ekstirpacija lezija moždanice 80%
1.8. Reparacija dure 80%
1.9. Evakuacija sadržaja i drenaža ekstraduralnog
i subduralnog prostora 80%
1.10. Ekscizija hipofize - hipofizektomija 80%
1.11. Operacije na epifizi 80%
1.12. Operacija moždane aneurizme 80%
2. Kranijalni nervi
2.1. Mikrohirurške operacije presađivanja kranijalnog nerva 100%
09/2021
SAVA NEŽIVOTNO OSIGURANJE a.d.o. Xxxxxxx, Xxx. xxxxxxx Xxxxxx 00, 00000 Xxxxxxx, xxx.xxxx-xxxxxxxxxx.xx TR: 000-0000-00 Komercijalna banka a.d. Beograd, MB: 17407813, PIB: 100002516, član Osiguravajuće xxxxx Xxxx
2.6. Dekompresija kranijalnog nerva 80%
3. Kičmena moždina
3.1. Ekstirpacija lezije kičmene moždine, parcijalna
hordektomija 100%
3.2. Druge otvorene operacije na kičmenoj moždini 95%
4. Periferni nervi
4.1. Transplantacija perifernog nerva | 70% |
4.2. Ekscizija perifernog nerva | 30% |
4.3. Destrukcija perifernog nerva | 30% |
4.4. Ekstirpacija lezije perifernog nerva | 30% |
4.5. Mikrohirurška reparacija perifernog nerva | 30% |
4.6. Oslobađanje od ukleštenja perifernog nerva | 30% |
4.7. Ekscizija simpatičkog nerva – cervikalna, torakalna, |
lumbalna simpatektomija 30%
5. Larinks
5.1. Ekscizija larinksa – totalna i parcijalna laringektomija, laringofisura i hordektomija 70%
5.2. Ekstirpacija lezije larinksa – otvorene operacije rekonstrukcijom larinksa 60%
5.3. Rekonstrukcija larinksa – laringotrahealna rekonstruckija, laringotraheo – plastika, implatacija veštačkih glasnih žica 60%
5.4. Terapeutske endoskopske operacije larinksa 20%
6. Traheja i bronh
6.1. Parcijalna ekscizija traheje 40%
6.2. Rekonstrukcija traheje 40%
6.3. Otvorene operacije na traheji 40%
6.4. Otvorene operacije na karini 40%
6.5. Parcijalna ekstirpacija bronha 40%
7. Pluća i medijastinum
7.1. Transplantacija pluća | 100% |
7.2. Totalna lobektomija | 60% |
7.3. Ekscizija plućnog segmenta | 40% |
7.4. Otvorena ekstirpacija lezije pluća | 30% |
7.5. Drenaža grudnog koša kod pneumotoraksa |
i hematotoraksa 20%
7.6. Otvorene operacije medijastinuma – ekscizija lezije,
drenaža 20%
8. Srce
8.1. Transplantacija srca 100%
8.2. Otvorena inzicija zalistaka srca – mitralna, aortna,
pulmonalna valvotomija 90%
8.3. Reparacija mitralne, aortne, trikuspidne
i pulmonalne valvule, valvuloplastika, veštački zalisci 90%
8.4. Bajpas operacije koronarnih arterija 80%
8.5. Implantacija xxxxxx 25%
8.6. Implantacija pejsmejkera 20%
9. Krvni sudovi
9.1. Bajpas segmenta aorte 80%
9.2. Operacija aneurizme aorte 80%
9.3. Rekonstrukcija karotidne arterije – ekstrakranijalni ili intrakranijalni bajpas 70%
9.4. Aneurizma ilijačne arterije i bajpas operacije | 70% |
9.5. Druge otvorene operacije na ilijačnoj arteriji | 70% |
9.6. Aneurizma femoralne arterije i bajpas operacije | 50% |
9.7. Druge otvorene operacije na femoralnoj arteriji | 70% |
10. Jednjak 10.1. Ekscizija ezofagusa – ezofagogastroektomija, totalna |
ekscizija ezofagusa, parcijalna ekscizija ezofagusa 75%
10.2. Otvorena ekstirpacija lezije ezofagusa 50%
10.3. Otvorene operacije na ezofagusu 50%
10.4. Reparacija hernije dijafragme, antirefluks operacije | 50% |
11. Želudac | |
11.1. Ekscizija želuca – totalna | 70% |
11.2. Parcijalna gestroektomija | 50% |
11.3. Otvorena ekstirpacija lezije želuca | 30% |
11.4. Bajpas želudac – duodenum ili želudac – jejunum | 50% |
11.5. Operacija perforacije ulkusa i zatvaranje |
perforiranog ulkusa 30%
11.6. Incizija pilorusa – piloromiotomija, piloroplastika 30%
12. Tanko crevo – duodenum, jejunum, ileum
12.1. Ekscizija duodenuma – gastroduodenektomija, totalna
ekscizija duodenuma, parcijalna ekscizija duodenuma 70%
12.2. Otvorena ekstirpacija lezije duodenuma 30%
12.3. Operacija perforacije ulkusa duodenuma – zatvaranje perforiranog ulkusa 30%
12.4. Ekscizija jejunuma – totalna i parcijalna je junektomija 60%
12.5. Ekstirpacija lezije jejunuma 60%
12.6. Druge otvorene operacije na jejunumu 50%
12.7. Ekscizija ileektomija 60%
12.8. Ekstirpacija lezije ileuma 40%
13. Debelo crevo – kolon, rektum, anus
13.1. Totalna ekscizija kolona – panproktokolektomija, Ekscizija kolona – totalna kolektomija 70%
13.2. Desna hemikolektomija, ekscizija transverzalnog kolona, leva hemikolektomija, 50%
13.3. Ekstirpacija lezije kolona 40%
13.4. Endoskopske operacije na kolonu 20%
13.5. Ekscizija rektuma – abdominoperinealna ekscizija, proktektomija, prednja resekcija rektuma, rektosigmoidektomija 60%
13.6. Otvorena ekstirpacija lezije rektuma 40%
13.7. Operacija rektuma usled prolapsa 30%
13.8. Druge operacije rektuma i anusa (osim operacije
hemoroida) 15 %
13.9. Ekscizija anusa – ekscizija analnog sfinktera, ekscizija lezije anusa 30%
13.10.Ekscizija apendiksa – apendektomija 15%
14. Žučna kesica i žučni putevi
14.1. Ekscizija žučne kesice – totalna i parcijalna
Holecistektomija 15%
14.2. Druge operacije na žučnoj kesici – zatvaranje fistule,
Incizija 25%
14.3. Operacije na žučnim putevima 20%
15. Jetra
15.1. Transplantacija xxxxx 100%
15.2. Parcijalna ekscizija xxxxx – xxxxx x xxxx hemihepatektomija, resekcija segmenta xxxxx 60%
15.3. Ekstirpacija lezije xxxxx 30%
15.4. Reparacija xxxxx xx otklanjanjem laceracije 30%
16. Pankreas
16.1. Totalna ekscizija pankreasa – pankreatektomija 60%
16.2. Parcijalna ekscizija pankreasa (90%), ankreatikoduodenektomija, subtotalna pankreatektomija, ekscizija repa pankreasa 60%
16.3. Ekstirpacija lezije pankreasa 60%
17. Slezina
17.1. Splenektomija 20%
18. Tiroidna i paratiroidna žlezda
18.1. Ekscizija tiroidne žlezde – totalna i subtotalna tiroidektomija,hemitiroidektomija,lobektomija, istmektomija, parcijalna tiroidektomija 30%
18.2. Ekscizija lezije i tiroidne žlezde 25%
18.3. Ekscizija paratiroidne žlezde 25%
19. Xxxxx
19.1. Odstranjenje dojke zbog malignog tumora sa čišćenjem axile Žene mlađe od 45 xxxxxx 40%
Ako obe dojke bilo u jednom aktu ili dva dodatnih 20%
Žene starije od 45 xxxxxx 30%
Ako obe dojke bilo u jednom aktu ili dva dodatnih 15%
19.2.Odstranjenje dobroćudnog tumora dojke 20%
19.3. Parcijalna mastektomija – kvadrantektomija, ekscizija lezije20%
19.4. Punkcija ciste 20%
20. Bubreg
20.1. Presađivanje bubrega 100%
20.2. Totalna ekscizija bubrega – bilateralna i unilateralna efrektomija 50%
20.3. Ekscizija odbačenog transplantata, nefroureterektomija 50%
20.4. Parcijalna ekscizija bubrega 40%
20.5. Otvorena ekstirpacija lezije bubrega 30%
21. Ureter
21.1. Ekscizija uretera – ureterektomija 50%
21.2. Druge otvorene operacije na ureteru 30%
21.3. Endoskopsko uklanjanje kalkulusa iz uretera 10%
22. Bešika
22.1. Totalna ekscizija bešike – cistoprostatektomija, cistouretrektomija, cistektomija 50%
22.2. Parcijalna ekscizija bešike 30%
23. Prostata
23.1. Otvorena ekscizija prostateretropubična, transvezikalna, perinealna 25%
23.2. Terapeutske endoskopske operacije na prostati 20%
24. Materica
24.1. Odstranjenje totalno
Žene mlađe od 45 xxxxxx 40%
Žene starije od 45 xxxxxx 30%
24.2. Odstranjenje materice usled karcinoma
Žene mlađe od 45 xxxxxx 50%
Žene starije od 45 xxxxxx 40%
24.3. Carski rez – ako je medicinski indikovan 20%
24.4. Odstranjenje mioma i fibroma uterusa 20%
24.5. Ekscizija cerviksa uterusa 20%
24.6. Konizacija grlića materice 10%
24.7. Serklaž 5%
24.8. Revizija materice postpartum 5%
24.9.Konizacija 8%
24.10.Konizacija sa komplikacijama 10%
24.11.Skidanje kondiloma 5%
25. Jajnik
25.1. Bilateralna ekscizija adneksa – bilateralna salpingektomija, bilateralna salpingooferektomija, bilateralna
oforektomija 50%
25.2. Unilateralna ekscizija adneksa – unilateralna salpingoektomija, unilateralna salpingooforektomija,
unilateralna oforektomija 20%
25.3. Parcijalna ekscizija jajovoda 20%
25.4. Otvorena okluzija jajovoda 20%
25.5. Parcijalna ekscizija jajnika 20%
Ukoliko je uklanjanje jajnika i jajovoda učinjeno u istom operativnom aktu sa uklanjanjem materice, smatraće se da se radi o istom osiguranom slučaju i Osiguravač će vršiti isplatu samo po jednom osnovu i to onom koji je povoljniji po Osiguranika.
26. Testis
26.1. Ekscizija testis bilateralna i unilateralna orhidektomija 15%
26.2. Ekstirpacija lezije testisa 15%
26.3. Operacija hidrocele i varikocele 15%
26.4. Operacije na epididimusu 15%
27. Kosti i zglobovi kičmenog stuba
29.1. Dekompresija – cervikalni, torakalni i lumbalni
kičmeni stub 50%
29.2. Ekscizija cervikalnog, torakalnog ili lumbalnog intervertebralnog diskusa 50%
29.3. Fuzija zglobova kičmenog stuba 50%
29.4. Fraktura kičmenog stuba – dekompresija, fiksacija 60%
28. Šaka i stopalo
28.1. Kompleksna rekonstrukcija palca šake 60%
28.2. Kompleksna rekonstukcija šake 60%
28.3. Kompleksna rekonstrukcija stopala 50%
29. Zglob kuka
29.1. Zamena zgloba kuka protezom 50%
30. Kosti lobanje i lica
30.1. Operacije na kranijumu 50%
30.2. Ekscizija kosti lica 40%
30.3. Operacije kod frakture maksile ili drugih kostiju lica 20%
30.4. Druge operacije na kostima lica – osteotomija,
fiksacija kostiju 10%
31. Zglob kolena
31.1. Zamena zgloba kolena protezom 40%
31.2. Antroskopija:
dijagnostika 5%
interventna 8%
sa komplikacijama 12%
32. Vilična xxxx
32.1. Ekscizija mandibule 20%
32.2. Druge operacije na mandibuli – kod frakture, fiksacija 20%
32.3. Rekonstrukcija temporomandibularnog zgloba 20%
32.4. Druge operacije na temporomandibularnom zglobu 20%
33. Druge kosti i zglobovi
33.1. Ekscizija kosti 10%
33.2. Ekstirpacija lezije kosti 10%
33.3. Druge operacije na kostima 10%
33.4. Otvorene operacije kod frakture kostiju 10%
33.5. Zatvorene operacije kod frakture kostiju 15%
33.6. Fiksacija epifize, interna i eksterna fiksacija kostiju 15%
34. Sočivo
34.1. Ekstrakcija sočiva – ekstrakapsularna ili intrakapsularna ekstrakcija, incizija kapsule 20%
34.2. Veštačko sočivo 15%
35. Mrežnjača
35.1. Operacija na retini 20%
35.2. Hirurška korekcija strabizma 20%
36. Srednje i unutrašnje uvo
36.1. Timpanoplastika 20%
36.2. Rekonstrukcija lanca slušnih kostiju 20%
36.3. Operacija na kohlei 20%
36.4. Operacije na vestibularnom aparatu 20%
37. Koža
37.1. Operacija malignih tumora 20%
37.2. Incizija apcesa, zagnojenih cista i steatoma 5%
37.3. Operacije dobroćudnih tumora 5%
Član 5.
OGRANIČENJA I ISKLJUČENJE OBAVEZA OSIGURAVAČA
(1) U toku trajanja osiguranja, novčana naknada se može isplatiti po osnovu više hirurških intervencija, ali na različitim organima i to maksimalno do 100% ugovorene sume osiguranja.
(2) Ukoliko osigurano lice ima više hirurških intervencija na jednom istom organu, može ostvariti pravo na naknadu samo za prvu hiruršku intervenciju u toku perioda trajanja osiguranja, osim
u slučaju operacija na parnim organima i u slučaju xxxx xx izvršena operacija dovela do gubitka dela organa, a nakon toga odstranjen ceo organ, kada Osiguranik ima pravo na isplatu razlike do naknade xxxx xx predviđena za gubitak celog organa, a maksimalno do 100% osigurane sume.
(3) Ako se prilikom jedne operacije obavlja više od jedne intervencije iz Tabele hirurških intervencija, kroz više različitih rezova, isplatiće se pun iznos naknade za hiruršku intervenciju sa najvećim procentom. Za svaku sledeću obavljenu hiruršku intervenciju isplatiće se ½ od procenta predviđenog Tabelom Procenat osigurane sume koju isplaćuje Osiguravač za slučaj operacije za tu vrstu hirurške intervencije, ali ukupan iznos ne može preći 100% osigurane sume.
(4) Ako se obavlja više od jedne hirurške intervencije kroz isti rez (npr. odstranjivanje jajnika i slepog creva), Osiguravač će isplatiti naknadu iz osiguranja samo za hiruršku intervenciju sa najvećim procentom.
(5) Osiguranik koji ima istovremeno ugovoreno i osiguranje težih bolesti, u slučaju da xx x xxxx trajanja osiguranja xxxxxxx xxxx bolest za xxxx xx po prijavi Osiguranika isplaćena naknada
iz osiguranja, a Osiguranik xxxx da se podvrgne hirurškoj intervenciji radi lečenja te teže bolesti, ima pravo na 50% naknade za slučaj hirurške intervencije, u odnosu na procenat naknade koji je opredeljen po Xxxxxx Procenat osigurane sume koju isplaćuje Xxxxxxxxxx za slučaj operacije.
(6) Isključena je svaka obaveza Osiguravača po osnovu Ugovora o osiguranju za hirurške intervencije koje su bile izvesne u momentu sticanja svojstva Osiguranika.
(7) Osiguravač nema obavezu za odštetne zahteve koji su zasnovani na lažnim podacima i iskazima.
(8) Isključene su sve obaveze Osiguravača ako je osigurani slučaj nastao kao posledica ili u vezi xx xxxx kojim od sledećih slučajeva:
- prethodna zdravstvena stanja (Prethodno zdravstveno stanje – podrazumeva svako zdravstveno stanje koje je posledica bilo koje prethodne dijagnostikovane bolesti ili za koju xx xxxx potrebno bolničko lečenje, lečenje ili lekovi pre početka osiguranja, a
za koje je Xxxxxxxxxx znao u momentu zaključenja Ugovora o osiguranju);
- prekida trudnoće;
- sterilitet, veštačka oplodnja, promene pola;
- operacija hemoroida;
- kozmetičke operacije plastične hirurgije, izuzev kada su one posledice nezgode uz uslov da je hirurška intervencija izvršena u roku od maksimalno šest meseci od nezgode. Zahvat rekonstrukcije dojke nakon mastektomije zbog karcinoma uključen je u osiguravajuće pokriće. Zamena postojećeg implantata je isključena;
- AIDS-a. Isključena je svaka bolest xxxx xx direktno ili indirektno uzrokovana ovom dijagnozom ili je povezana sa sero – pozitivnom infekcijom ljudskog virusa imunodeficijencije (HIV-
a), stečenog sindroma imunodeficijencije (AIDS-a) ili bilo kojeg sličnog ili s AIDS-om povezanog sindroma;
- oštećenja pri rođenju i urođene bolesti;
- hirurške intervencije s ciljem smanjenja telesne težine (npr. hirurško smanjenje želuca);
- korekcija refrakcije oka i očna mrena, izuzev ako su posledica nezgode;
- transplatacija organa u svojstvu donatora za treću stranu;
- uklanjanje materijala koji je implantiran u ranijem hirurškom zahvatu obavljenom pre stupanja na snagu osiguravajućeg pokrića;
- lečenja koja nisu medicinski neophodna;
- eksperimentalna lečenja i zahvati dijagnostičke prirode kao što je biopsija, endoskopija, laparoskopija, dijagnostička artoskopija, kolonoskopija;
- ratnih događaja;
- učešća u bilo kom aktu koji u sebi sadrži karakteristike terorizma;
- nuklearne katastrofe;
- učestvovanja u oružanim sukobima, građanskom ratu, pobuni, ustanku ili nemirima na strani podstrekača nemira;
- prirodne katastrofe i elementarne nepogode (vulkanske erupcije, zemljotresa, poplave i sl.), epidemija i pandemija;
- upravljanja vozilima za vožnju na zemlji, u vazduhu ili na vodi bez propisane dozvole koja daje ovlašćenje vozaču za upravljanje
i vožnju xxx vrstom i tipom vozila. Smatra se da Osiguranik poseduje propisanu vozačku ispravu kada u cilju pripremanja ispita za dobijanje službene isprave preuzima vožnju uz neposredni nadzor službe ovlašćenog stručnog lica;
- pripremanja, pokušaja ili izvršenja krivičnog dela, kao i pri begu posle takve radnje;
- profesionalnim bavljenjem sportom;
- bavljenja ekstremnim sportovima, npr. ronjenjenje sa aparatom za kiseonik, vožnja motorom, alpinizam, padobranski skokovi, rafting, zmajarstvo, bungee jumping, speleologija;
- saobraćajne nezgode u kojoj je Osiguranik učestvovao kao vozač ili pešak i bio pod dejstvom alkohola ili narkotičkih sredstava.
Smatra se da je Osiguranik bio pod dejstvom alkohola ako se utvrdi prisustvo alkohola u krvi više od 0,30 ‰. Smatra se da je Osiguranik pod dejstvom narkotičkih sredstava ukoliko se utvrdi prisustvo narkotika u organizmu u bilo kojoj količini.
Član 6.
PRIČEKNI ROK (KARENCA)
(1) Pričekni rok (karenca) primenjuje se na osigurani slučaj nastupanja hirurške intervencije koja nije posledica nesrećnog slučaja ili hitnog medicinskog stanja i to u prva tri meseca počev od prvog xxxx trajanja osiguranja. Za svako novo osigurano lice karenca se primenjuje od xxxx stupanja u osiguranje, odnosno od xxxx xxxx je plaćena prva dospela ugovorena premija.
(2) Kod produžetka osiguravajućeg pokrića, karenca definisana ovim članom će se primenjivati samo na Osiguranike koji su ovo svojstvo stekli u toku trajanja novo zaključenog Ugovora o osiguranju i period od tri meseca xxx uvek nije istekao.
Član 7.
PRIJAVLJIVANJE OKOLNOSTI OD ZNAČAJA
(1) Ugovarač osiguranja/Osiguranik xx xxxxx pre zaključenja Ugovora o osiguranju, da Osiguravaču prijavi sve okolnosti koje su važne za procenu rizika i koje su mu bile poznate odnosno nisu mu xxxxx ostati nepoznate. Pre svega važne su one okolnosti na koje je Osiguranik odgovorio u Upitniku o zdravstvenem stanju.
(2) Osiguravač može da traži poništenje Xxxxxxx o osiguranju, odnosno da odbije isplatu naknade iz osiguranja ukoliko je Xxxxxxxxxx namerno prećutao bilo koju okolnost takvog karaktera zbog koje Xxxxxxxxxx ne bi zaključio Ugovor o osiguranju.
(3) Ukoliko je Ugovor o osiguranju bio poništen zbog odredbe iz predhodnog stava ovog člana, Osiguravač ima pravo zadržati već plaćenu premiju.
Član 8.
OSIGURANA SUMA
(1) Maksimalna obaveza Osiguravača je da isplati iznos ugovorene osigurane sume osiguranja Osiguraniku, u skladu sa Ugovorom o osiguranju, odnosno članom 5. ovih Posebnih uslova.
(2) Osigurana xxxx xx naznačena u polisi osiguranja. Ugovorene osigurane sume su fiksne i ne revalorizuju se u toku trajanja osiguranja, ukoliko se to posebno ne ugovori.
Član 9.
TERITORIJALNO VAŽENJE OSIGURANJA
(1) Osiguravajuće pokriće važi za hirurške intervencije obavljene u zdravstvenim ustanovama na teritoriji Republike Srbije, koje imaju dozvolu ministarstva nadležnog za poslove zdravlja za
obavljanje zdravstvene delatnosti u skladu sa zakonom kojim se uređuje zdravstvena zaštita i propisima donetim za sprovođenje tog zakona.
Član 10.
TRAJANJE UGOVORA O OSIGURANJU I OSIGURAVAJUĆE POKRIĆE
(1) Osiguranje počinje od 24,00 časa onog xxxx koji je označen u
polisi kao početak osiguranja, osim ako u polisi nije drugačije ugovoreno, pod uslovom da je plaćena premija osiguranja
i prestaje istekom 24,00 časa onoga xxxx koji xx x xxxxxx osiguranja naveden xxx xxx isteka osiguranja.
(2) Osiguravajuće pokriće prestaje za svakog Osiguranika bez obzira na koliko je ugovoreno trajanje u 24,00 časa onog xxxx xxxx:
- nastupi smrt Xxxxxxxxxxx,
- je raskinut Ugovor o osiguranju u skladu sa članom 14. Opštih uslova,
- je Osiguranik izgubio pravo na osiguranje u sistemu obaveznog osiguranja, osim kada period gubljenja prava nije duži od 60 xxxx (bez prekida ili sa prekidom) u toku kalendarske godine,
- Osiguraniku prestane radni odnos/članstvo/svojstvo korisnika usluge kod Ugovarača osiguranja koji je bio osnov za sticanje svojstva osiguranog lica.
Član 11.
OSIGURANI SLUČAJ
(1) Osiguranim slučajem u smislu ovih Posebnih uslova smatraju se hirurške intervencije (operacije) obavljene nad Osiguranikom kao posledica bolesti ili nezgode, u toku trajanja osiguravajućeg pokrića, a koje nisu bile identifikovane pre početka osiguravajućeg pokrića.
(2) Pod hirurškim intervencijama (operacijama) u smislu ovih Posebnih uslova smatraju se samo one hirurške intervencije (operacije) koje su navedene u članu 4. ovih Posebnih uslova, u tabeli: Procenat osigurane sume koju isplaćuje Xxxxxxxxxx za slučaj operacije.
Član 12.
DUŽNOSTI OSIGURANIKA PRI NASTUPANJU OSIGURANOG SLUČAJA
(1) Po nastupanju osiguranog slučaja Osiguranik xx xxxxx:
- da, ako mu to zdravstveno stanje dozvoli, obavesti Osiguravača o nastupanju osiguranog slučaja, odnosno hirurškoj intervenciji xxxx xx izvršena u toku osiguravajuće godine, a navedena xx x xxxxxx hirurških interevencija u članu 4. ovih Posebnih uslova, najkasnije u roku 3 (tri) xxxx;
- što pre, a najkasnije u roku 3 (tri) xxxx, pismenim putem potvrdi prijavu nastupanja osiguranog slučaja ukoliko je to učinio usmeno, putem telefona ili na bilo koji drugi način;
- da popuni prijavu osiguranog slučaja na obrascu Osiguravača i navede sve relevantne podatke za utvrđivanje osiguravajućeg pokrića, osnova i obima obaveze Osiguravača;
- da priloži uz prijavu kompletnu originalnu medicinsku i drugu dokumentaciju iz koje se nesporno mogu utvrditi relevantne činjenice;
- da priloži uz prijavu kopiju zdravstvenog kartona iz koga se ocenjuje okolnost da hirurška intervencija (operacija) nije bila izvesna u momentu sticanja svojstva Osiguranika;
- da na zahtev Osiguravača dostavi i druge neophodne podatke i dokaze za utvrđivanje navoda u prijavi;
- da po potrebi posebnom punomoći ovlasti Osiguravača za uvid u svu lekarsku dokumentaciju xxxx xx pohranjena u odgovarajućim medicinskim ustanovama u kojima se Osiguranik do tada lečio;
- da se odazove na pregled lekaru ili zdravstvenoj ustanovi koju odredi Xxxxxxxxxx.
(2) Osiguravač ima pravo provere verodostojnosti dostavljene dokumentacije iz stava 1. ovog člana.
Član 13.
OBAVEZE OSIGURAVAČA
(1) Osiguravač je u obavezi da Osiguraniku obezbedi ostvarivanje Ugovorom o osiguranju utvrđenih prava iz dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, kao i prava utvrđenih ovim Posebnim uslovima.
(2) Osiguravač xx xxxxx da Osiguraniku isplati troškove ili deo troškova koji su xxxxxxx, xxx i iznos ugovorenih novčanih naknada, nastale ostvarivanjem prava iz Ugovora o osiguranju u celosti ili delimično, u skladu sa xxx ugovorom, odnosno polisom, na račun, u roku od 14 xxxx od xxxx podnošenja zahteva Osiguranika Osiguravaču, odnosno u roku od 14 xxxx od xxxx xx Osiguravač utvrdio postojanje svoje obaveze.
Osiguravač xx xxxxx da u slučaju povećanja visine premije osiguranja, u skladu sa zakonom, u pismenoj formi obavesti Ugovorača o povećanju visine premije najmanje 30 xxxx pre isteka tekuće godine osiguranja, sa obrazloženjem.
(3) Prava naknade iz osiguranja po osnovu Posebnih uslova ne mogu se prenostiti na xxxxx xxxx niti se mogu nasleđivati. Izuzetno, novčane naknade koje su dospele za isplatu, a koje su ostale neisplaćene usled smrti Xxxxxxxxxxx, Osiguravač xx xxxxx da isplati naslednicima u skladu sa zakonom.
(4) Osigurana xxxx xxx i ugovorena visina usluga iskazana u polisi osiguranja predstavljaju maksimalni iznos obaveze Osiguravača.
Član 14.
PRIGOVOR OSIGURANIKA
(1) Ukoliko Osiguranik nije zadovoljan odlukom Osiguravača po odštetnom zahtevu ili ako je nezadovoljan pružanjem usluga
Osiguravača, a naročito u vezi sa Ugovorom o osiguranju, može podneti prigovor Xxxxxxxxxxx.
(2) Prigovor se podnosi isključivo pismenim putem. Podnetim prigovorom pokreće se ponovni postupak razmatranja predmeta, ukoliko se prigovor odnosi na odštetni zahtev.
(3) Prigovor treba da sadrži sledeće elemente:
- ime, prezime i adresu podnosioca prigovora ako je reč o fizičkom licu, odnosno poslovno ime i sedište pravnog lica i ime i prezime zakonskog zastupnika pravnog lica, odnosno ovlašćenog lica
ako se prigovor podnosi u ime i za račun pravnog lica, kontakt telefon i e-mail adresu podnosioca prigovora;
- razloge za prigovor i zahteve njegovog podnosioca;
- dokaze kojima se potkrepljuju navodi iz prigovora;
- datum podnošenja prigovora;
- potpis podnosioca prigovora, odnosno njegovog zastupnika ili punomoćnika, osim u slučaju da se prigovor podnosi u elektronskoj formi;
- punomoćje za zastupanje ako je prigovor podneo punomoćnik;
- poziv na broj štete, ukoliko se prigovor odnosi na rešenje štete.
(4) Osiguravač xx xxxxx da podnosiocu prigovora pismeno odgovori najkasnije u roku od 15 xxxx od xxxx prijema prigovora. Odgovor sadrži izjašnjenje na navode iz prigovora, uz obrazloženje, ocenu osnovanosti prigovora i potpis ovlašćenog lica.
(5) Ako Osiguravač prigovor oceni kao osnovan, obavestiće podnosioca prigovora o tome da xx xx razlozi zbog kojih je prigovor uložen otklonjeni, odnosno o roku za njihovo otklanjanje i o merama koje će biti preduzete za njihovo otklanjanje.
(6) Ukoliko je prigovor dostavljen elektronskom poštom ili podnosilac prigovora zahteva da mu se elektronskom poštom dostavi odgovor, odgovor se može poslati u elektronskom obliku, potpisan kvalifikovanim elektronskim potpisom, u smislu zakona kojim se uređuje elektronski potpis.
(7) Izuzetno, ako Xxxxxxxxxx ne može da dostavi odgovor u roku od 15 xxxx od xxxx prijema prigovora, iz razloga koji ne zavise od njegove volje, taj rok može se produžiti za najviše 15 xxxx, o čemu je društvo za osiguranje dužno da pismeno obavesti korisnika usluge osiguranja u roku od 15 xxxx od xxxx prijema prigovora. Obaveštenje sadrži razloge zbog kojih nije moguće
dostaviti odgovor u roku od 15 xxxx od xxxx prijema prigovora, kao i krajnji rok u kome će odgovor biti dostavljen.
Član 15.
POSTUPAK VEŠTAČENJA I ŽALBENI POSTUPAK
(1) Svaka ugovorna strana može da zahteva da određene sporne činjenice ustanove veštaci.
(2) Svaka strana pismeno imenuje veštaka iz redova lica, koja sa ugovornim stranama nisu u radnom odnosu. Imenovani veštaci pre početka rada imenuju trećeg veštaka, koji daje svoje mišljenje samo kada su zaključci prva dva veštaka različiti i samo u granicama onoga, što su oni zaključili.
(3) Svaka ugovorna strana snosi troškove za svog veštaka. Troškove za trećeg veštaka snose xxx xxxxxx po pola.
(4) Zaključci veštaka su obavezni za xxx xxxxxx.
(5) Protiv rešenja ili odbijanja odštetnog zahteva dozvoljena je pismena žalba komisiji za žalbe Osiguravača.
(6) Osiguravač razmatra i žalbe u kojima se tvrdi da xx xxxxx do kršenja poslovnog morala, u okviru internog postupka žalbe.
Član16.
NADLEŽNOST U SLUČAJU SPORA
(1) U slučaju spora između Osiguranika, odnosno Ugovarača osiguranja i Osiguravača, nadležan je isključivo stvarno nadležni sud prema mestu sedišta Osiguravača.
Član 17.
NAČIN OBAVEŠTAVANJA
(1) Svi dogovori između Ugovarača osiguranja, odnosno Osiguranika i Osiguravača, o sadržaju Ugovora o osiguranju su važeći ukoliko su zaključeni u pismenom obliku.
(2) Sva obaveštenja i izjave, koji se moraju dati prema odredbama Ugovora o osiguranju, moraju biti u pismenom obliku.
(3) Obaveštenje ili izjava su dati pravovremeno, ukoliko se pre kraja roka pošalju preporučenim pismom.
(4) Izjava koja xx xxxx dati drugome, važi samo onda xxxx xx on primi.
Član 18.
XXXXXX XXXXXX OSIGURANJA I TARIFA PREMIJA
(1) Osiguravač xx xxxxx da obavesti Ugovarača o izmenama opštih ili posebnih uslova dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja najmanje 30 xxxx pre isteka tekuće godine osiguranja, sa obrazloženjem, osim ukoliko nisu povoljniji za Ugovarača osiguranja.
(2) Ugovarač osiguranja ima pravo da otkaže Xxxxxx o osiguranju po prijemu obaveštenja. U xxx slučaju ugovor o osiguranju prestaje da važi istekom tekuće godine osiguranja.
(3) Ako Ugovarač osiguranja ne otkaže Ugovor o osiguranju, Ugovor se početkom sledećeg perioda osiguranja menja u skladu sa izvršenim izmenama u uslovima osiguranja, odnosno premijskog sistema.
Član 19.
PROMENA LIČNIH PODATAKA
(1) Ugovarač osiguranja, odnosno Osiguranik, xxxxx xx da Osiguravača pismeno obavesti o promeni adrese stanovanja ili sedišta, promeni imena i prezimena ili naziva pravnog lica,
promeni telefona, najkasnije u roku od 15 xxxx od xxxx xxxxxxx promene.
(2) Ako Ugovarač osiguranja, odnosno Osiguranik, ne postupi po obavezi iz prethodnog stava, smatraće se da je uredno obavešten ako mu Osiguravač preporučeno pismeno pošalje na naziv i adresu iz zaključenog Xxxxxxx o osiguranju.
(3) Obaveštenja iz prethodnog stava smatraju se važećim od onog xxxx u kojem bi, prema redovnom toku stvari, postala punovažna da nije došlo do promena o kojima Xxxxxxxxxx nije obavešten.
Član 20.
ZAŠTITA LIČNIH PODATAKA
(1) Ugovarač osiguranja i Osiguranik ovlašćuju Osiguravača da prikuplja, proverava, obrađuje, xxxx i koristi lične podatke Xxxxxxxxx osiguranja, odnosno Osiguranika, neophodne za zaključenje Xxxxxxx o osiguranju, kao i prilikom utvrđivanja prava na naknadu štete a u skladu sa propisima kojima se uređuje zaštita podataka o ličnosti.
(2) Xxxxxxxxxx se obavezuje da podatke iz prethodnog stava xxxx xxx službenu tajnu u skladu sa važećim zakonom.
(3) Osiguravač prilikom zaključenja Ugovora o osiguranju ne može tražiti genetske podatke, odnosno rezultate genetskih testova
za određene nasledne bolesti za lice koje iskaže jasnu nameru da želi da zaključi Xxxxxx o osiguranju, kao ni za njegove srodnike, bez obzira na liniju i xxxxxx srodstva.
Član 21.
NADLEŽNI ORGAN
(1) Nadležni organ zadužen za nadzor nad poslovanjem društva za osiguranje je Narodna banka Srbije, Sektor za nadzor nad obavljanjem delatnosti osiguranja.
Član 22.
ZAVRŠNE ODREDBE
(1) Na sve odnose ugovornih strana koji nisu regulisani ovim Posebnim uslovima primenjuju se odredbe Opštih uslova i odredbe Zakona o obligacionim odnosima i propisa kojima se uređuje dobrovoljno zdravstveno osiguranje.
(2) Ovi Posebni uslovi stupaju na snagu osmog xxxx od xxxx objavljivanja na oglasnoj tabli Društva, a primenjuju se počev od 15.08.2021. godine.